Kindliche Bindungsstörung

Was ist eine Bindungsstörung bei Kindern?

Bindungsstörungen beschreiben Verhaltensmuster, die das Ergebnis einer fehlenden Entwicklung normaler Bindungen zu einer primären Bezugsperson in der frühen Kindheit sind. Eine normale Bindung führt zu einer Sicherheit, die die Grundlage dafür bildet, dass ein Kind seine Umgebung erkunden, Beziehungen aufbauen, lernen kann, mit Gefühlen umzugehen und Stresssituationen zu bewältigen. Bindungsschwierigkeiten treten vor allem bei Kindern auf, die aufgrund von Vernachlässigung, Missbrauch, Heimunterbringung oder Unterbrechung der Betreuung keine normale Bindung zu einer Elternfigur hatten.

Arten der Bindungsstörung^{1 2}

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten, 11. Auflage (ICD-11), stuft die reaktive Bindungsstörung und die Störung des enthemmten sozialen Engagements als zwei speziell mit Stress verbundene Störungen ein, die in der Kindheit beginnen.

Reaktive Bindungsstörung (RAD)

RAD tritt im Zusammenhang mit grob unzureichender Kinderbetreuung auf (z. B. schwere Vernachlässigung, Misshandlung, institutionelle Deprivation) und ist durch grob abnormes Bindungsverhalten in der frühen Kindheit gekennzeichnet. Selbst wenn eine adäquate primäre Betreuungsperson zur Verfügung steht, wendet sich das Kind nicht an diese, um Trost, Pflege und Unterstützung zu erhalten. Sie zeigen nur selten ein sicherheitssuchendes Verhalten gegenüber einem Erwachsenen und reagieren nicht, wenn ihnen Trost angeboten wird. RAD kann nur bei Kindern diagnostiziert werden, und die Merkmale der Störung entwickeln sich in den ersten 5 Lebensjahren. Sie kann nicht vor dem Alter von 1 Jahr oder im Zusammenhang mit einer Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert werden.

Enthemmte Bindungsstörung

Diese Störung wird auch als Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED) bezeichnet und wurde früher als Unterform der Bindungsstörung kategorisiert, ist aber jetzt sowohl im ICD-11 als auch im DSM-5 als eigenständige Störung anerkannt.

Wie RAD tritt es im Zusammenhang mit einer grob unzureichenden Kinderbetreuung auf. Das Kind geht wahllos auf Erwachsene zu, hat keine Scheu, sich zu nähern, geht mit unbekannten Erwachsenen weg und zeigt gegenüber Fremden ein übermäßig vertrautes Verhalten. Sie kann nur bei Kindern diagnostiziert werden, und die Merkmale der Störung entwickeln sich innerhalb der ersten 5 Lebensjahre. Sie kann nicht vor dem Alter von 1 Jahr oder im Zusammenhang mit einer Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert werden.

Es werden auch vier Bindungsmuster beschrieben, die nicht Teil der Diagnose einer Bindungsstörung sind, aber mit "Bindungsschwierigkeiten" in Verbindung gebracht werden können:³

• Geborgenheit: Kinder sind in der Lage, sich von ihrer primären Bezugsperson trösten zu lassen und nutzen diese Person als sichere Basis, von der aus sie ihre Umgebung erkunden können.

• Unsicherer Vermeider: Das Bindungsverhalten wird von diesen Kindern heruntergespielt, und sie geben keine Signale für ihr Bedürfnis nach Trost.

• Unsicherer Widerstand (ambivalent): Es kommt zu einer "Hochregulierung" des Bindungsverhaltens mit übermäßigem Leidensdruck und/oder Wut über die Trennung von der Bezugsperson und Schwierigkeiten, das Kind nach dem Wiedersehen zu beruhigen.

• Desorganisiert: Die Verhaltensmuster sind desorganisiert. Die Betreuungsperson kann sowohl die Quelle des Stresses als auch die vermeintlich sichere Basis sein. Die Verhaltensmuster können widersprüchlich und unvorhersehbar sein.

Was sind die Ursachen von Bindungsstörungen? (Ätiologie)

Bindungsstörungen treten fast ausschließlich dort auf, wo es eine pathogene Betreuung gegeben hat. Zu den Ursachen gehören daher:

• Misshandlung von Kindern, z. B. Vernachlässigung oder Missbrauch.

• Mehrere Pflegeplätze.

• Institutionalisierung.

• Trennung von der Hauptbezugsperson (durch Krankheit, Tod, Krieg usw.).

• Drogen- und Alkoholmissbrauch durch die Eltern.

• Bedingungen, die Kinder veranlassen, Asyl zu suchen.

Es gibt Hinweise darauf, dass genetische Faktoren keine Rolle spielen und Bindungsstörungen in erster Linie durch das Betreuungsumfeld, dem das Kind ausgesetzt ist, entstehen.³

Wie häufig ist die Bindungsstörung? (Epidemiologie)

Bindungsstörungen sind in der Allgemeinbevölkerung selten, aber bei Kindern und Jugendlichen im Betreuungssystem oder am Rande der Betreuung häufiger. Im Jahr 2019 gab es im Vereinigten Königreich 102.000 betreute Kinder.⁴ Eine dänische Studie schätzt die Prävalenz bei Säuglingen im Alter von 18 Monaten auf 0,9 %.⁵ Es ist auch bekannt, dass die Prävalenz von Bindungsstörungen in benachteiligten Bevölkerungsgruppen höher ist. In einer britischen Studie wurde eine Prävalenz von reaktiven Bindungsstörungen von 1,4 % bei Kindern im Alter von 6-8 Jahren in einem benachteiligten Gebiet festgestellt.⁶

Symptome einer Bindungsstörung (Darstellung)

Eindeutige spezifische Bindungen treten normalerweise zwischen dem 6. und 9. Lebensmonat auf. Bei normalen Säuglingen zeigt sich dies dadurch, dass das Baby eine bestimmte Person bevorzugt, um sich trösten zu lassen, und dass es sich bedrückt fühlt, wenn es von dieser Person getrennt wird.

Normalerweise beginnt in dieser Phase auch eine gewisse Scheu vor Fremden. Damit sich diese Bindung entwickeln kann, sind normale Eltern-Kind-Interaktionen von Geburt an erforderlich. Ab dem Alter von 6-9 Monaten kann man Anzeichen einer Bindungsstörung erkennen.

Zu den Anzeichen einer möglichen Bindungsstörung im Gesundheitswesen gehören:

• Auffälliges vernachlässigendes Verhalten der primären Betreuungsperson, wie z. B. das Nichttrösten des Babys oder Kindes in Not oder das Nichtreagieren auf Bedürfnisse wie Hunger oder eine schmutzige Windel.

• Unangemessene Interaktion zwischen dem Baby oder Kind und der primären Betreuungsperson; feindselig, unsensibel, vernachlässigend oder unempfänglich.

• Das Baby oder Kind lächelt nicht oder ist nicht ansprechbar. Es sucht nicht nach Aufmerksamkeit oder Trost oder greift zu extremen Maßnahmen, um Aufmerksamkeit zu erlangen. Ablehnung von Demonstrationen von Trost. Vermeiden von Berührungen oder Gesten der Zuneigung.

• Kein Leidensdruck in Situationen, die erwartungsgemäß Leidensdruck verursachen würden.

• Willkürliche, übermäßige Freundlichkeit gegenüber dem Gesundheitspersonal.

• Verbale oder physische Verletzung von sozial angemessenen physischen und verbalen Grenzen.

• Untröstliches Weinen.

• Emotionale und Verhaltensschwierigkeiten: Angst, Depression, sozialer Rückzug, Somatisierung, Aggression, herausfordernde Verhaltensweisen.

Bewertung³

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Verwendung der folgenden Beurteilungsinstrumente zur Diagnose von Bindungsstörungen, je nach Alter des Kindes:

• Strange Situation Procedure für Kinder im Alter von 1-2 Jahren. Das Verhalten gegenüber der Bezugsperson wird während und nach einer kurzen Trennung beurteilt.

• Modifizierte Versionen der Strange Situation Procedure für Kinder im Alter von 2-4 Jahren (entweder das Cassidy Marvin Preschool Attachment Coding System oder das Preschool Assessment of Attachment). Beobachtet wird das Verhalten nach längerer Trennung. Die Situation muss für das Kind ein gewisses Maß an Stress bedeuten, damit es eine Reaktion zeigt.

• Attachment Q-sort für Kinder im Alter von 1-4 Jahren. Die Kinder werden in einer Reihe von Umgebungen beobachtet.

• Manchester Child Attachment Story Task, McArthur Story Stem Battery und Story Stem Attachment Profile für Kinder im Alter von 4-7 Jahren. Es werden Geschichten mit stressigen Szenarien, in die ein Kind und seine Eltern verwickelt sind, begonnen und die Kinder vervollständigen sie verbal oder mit Hilfe von Spielzeug, um die Geschichte nachzuspielen.

• Child Attachment Interview für Kinder und Jugendliche im Alter von 7-15 Jahren. Das Kind wird gebeten, seine Beziehung zu Bezugspersonen in verschiedenen Situationen zu beschreiben.

• Adult Attachment Interview für junge Menschen (ab 15 Jahren) und ihre Eltern oder Betreuer.

Behandlung und Management von Bindungsstörungen³

Der wichtigste Teil der Behandlung besteht darin, die Beziehung zwischen Kind und Betreuer zu verbessern, die zu der Bindungsstörung geführt hat, sofern dies möglich und sinnvoll ist. Bei Kindern, die in missbräuchlichen Situationen waren und dann in stabile Pflegefamilien verlegt wurden, gibt es Hinweise darauf, dass sich das abnorme Bindungsverhalten auflösen kann, wobei etwa die Hälfte dieser Jugendlichen eine sichere Bindung zu ihren Pflegeeltern zeigt.⁷

Es ist wichtig, stabile Unterbringungsmöglichkeiten für betreute Kinder zu finden und zu unterstützen. Es wird davon ausgegangen, dass es oft besser ist, wenn dies in der Großfamilie des Kindes geschieht, wenn die Umstände es erlauben.⁸ Erziehungsprogramme sowohl für Eltern als auch für Pflegeeltern können die Bindungssicherheit des Kindes verbessern. Es gibt keine Belege für eine individuelle psychologische Therapie für das Kind.

Zu den Strategien zur Unterstützung der damit verbundenen Verhaltensweisen, die sich daraus ergeben können, gehören die Therapien, die bei allen Personen mit diesen Verhaltensweisen eingesetzt werden, unabhängig von Bindungsproblemen. Dazu gehören zum Beispiel kognitive Verhaltenstherapie (CBT), interpersonelle Therapie, Familientherapie, Desensibilisierung und Wiederaufarbeitung durch Augenbewegungen (EMDR) oder dialektische Verhaltenstherapie.

Bislang gibt es nur wenige Untersuchungen zu diesen Therapien, insbesondere bei Kindern mit Bindungsstörungen, und es ist nicht bekannt, ob die Strategien für diese Gruppe von Kindern angepasst werden müssen. Es gibt keinen Platz für Pharmakotherapie bei Bindungsstörungen.

In den NICE-Richtlinien empfohlene Grundprinzipien der Pflege

• Gleicher Zugang zu einer einheitlichen Versorgung unabhängig von Lebenssituation, ethnischer Gruppe, Nationalität und Gesundheitszustand.

• Stabile und konsistente Managementprozesse und -strukturen.

• Stabile, möglichst langfristige Unterbringungen, wobei Verwandtschaftsunterbringungen genutzt werden sollten, wenn dies im Interesse des Kindes oder des Jugendlichen liegt. Dies sollte eine Ausbildung und Schulung für angehende Betreuer umfassen, die speziell auf die Bedürfnisse von Personen mit Bindungsschwierigkeiten ausgerichtet ist, sowie eine kontinuierliche Unterstützung und Beratung nach der Vermittlung.

• Sorgfältige Aufklärung des Kindes oder des Jugendlichen vor einem Wechsel der Betreuungsperson und Einbeziehung des Kindes oder des Jugendlichen in diesen Prozess.

• Verbesserung der Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Unterbringung, z. B. durch Adoption.

• Geschwister sollten nach Möglichkeit zusammenbleiben.

• Bewahrung der persönlichen Geschichte des Kindes oder des jungen Menschen.

• Schutz und Überwachung während der Interventionen.

• Unterstützung von Kindern in Schulen und anderen Bildungseinrichtungen. Es sollte Schulungen für Bildungsanbieter geben und Unterstützung durch Schulpsychologen und Anbieter von Gesundheits- und Sozialleistungen.

Vom NICE genehmigte spezifische Maßnahmen

• Für Kinder im Vorschulalter:

  • Ein Video-Feedback-Programm für Eltern, Pflegeeltern, Vormünder oder Adoptiveltern.

  • Elterliche Sensibilität und Verhaltenstherapie. (Auch für Eltern, Pflegeeltern, Vormünder, Adoptiveltern.)

  • Programme für Hausbesuche.

  • Eltern-Kind-Psychotherapie für Personen, die misshandelt wurden oder von Misshandlung bedroht sind.

• Für Kinder und Jugendliche im schulpflichtigen Alter:

  • Elterliche Sensibilität und Verhaltenstherapie.

  • Intensive Schulung und Unterstützung für Pflegeeltern, Vormünder und Adoptiveltern.

  • Therapeutische Gruppensitzungen zum Spielen (Kinder im Grundschulalter).

  • Gruppensitzungen für Betreuer und Kinder/Jugendliche (Ende der Grundschulzeit oder Anfang der Sekundarstufe).

  • Traumafokussierte CBT für Menschen, die misshandelt wurden.

Prognose³

Bei Kindern mit einer Bindungsstörung kann es zu Entwicklungsverzögerungen kommen. Die schulischen Leistungen können sich aufgrund einer Reihe von Faktoren wie Rückzug, störendes Verhalten und Schwierigkeiten in den Beziehungen zu Gleichaltrigen und Autoritätspersonen verschlechtern.

Bei Menschen mit reaktiver Bindungsstörung treten häufiger Ängste und Phobien auf. Menschen mit enthemmter Bindungsstörung/enthemmter sozialer Bindungsstörung haben aufgrund ihrer Enthemmung ein höheres Risiko für Ängste, Depressionen, aggressives Verhalten und Ausbeutung.

Beide Gruppen können emotionale und Verhaltensstörungen aufweisen. Es besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko, mit der Jugendgerichtsbarkeit in Kontakt zu kommen, obwohl dies wahrscheinlich auf eine Reihe von Faktoren und nicht nur auf Bindungsprobleme zurückzuführen ist.

Kinder mit RAD haben aufgrund des Traumas, dem sie in ihrer Kindheit ausgesetzt waren, eine verminderte Widerstandsfähigkeit, die einen permanenten Stresszustand verursacht. Selbst bei frühzeitiger Intervention haben sie weiterhin Schwierigkeiten in allen Bereichen ihres Lebens, vom Lernen im Klassenzimmer bis zur Entwicklung eines sicheren Selbstbewusstseins. Es hat sich gezeigt, dass eine frühzeitige Identifizierung und Intervention die Ergebnisse verbessert, und die Unterstützung und Erziehung der Eltern ist der Schlüssel dazu.⁹

Prävention von Bindungsstörungen³

Die NICE-Leitlinien von 2015 legen den Schwerpunkt auf die frühzeitige Erkennung des Potenzials einer Bindungsstörung und die Prävention bzw. frühzeitige Behandlung durch Verbesserung des Betreuungsumfelds. Wichtig ist auch, dass alle Personen, die mit Kindern zu tun haben, bei denen das Risiko einer Bindungsstörung besteht, in der Lage sein müssen, die Anzeichen oder das Potenzial zu erkennen und einzugreifen.

Dazu gehören Beschäftigte im Gesundheits- und Sozialwesen, in Schulen und Bildungseinrichtungen (einschließlich Kindergärten und Vorschulen) sowie Pflegeeltern, potenzielle Adoptiveltern und Beschäftigte in Pflegeeinrichtungen. Bindungsstörungen können verhindert werden, indem Kindern eine sichere, fürsorgliche und stabile primäre Bezugsperson und Umgebung geboten wird.