Immundefizienz

Immunschwächesyndrome werden in primäre und sekundäre/erworbene eingeteilt.

Primäre Immundefizienzsyndrome

• Meistens handelt es sich um vererbte Einzelgenerkrankungen, die im Säuglingsalter oder in der frühen Kindheit auftreten, mit Ausnahme der gemeinsamen variablen Immundefizienz, die in der Regel im Erwachsenenalter auftritt.¹

• Mutationen/Deletionen von Genen, die für die Stammzelldifferenzierung verantwortlich sind, wurden identifiziert, und es wurden über 250 Erkrankungen genetisch identifiziert, wobei ständig neue Erkrankungen beschrieben werden.^{2 3}

• Einst als selten angesehen, geht man heute davon aus, dass symptomatische primäre Immundefekte in der Allgemeinbevölkerung in den USA und Europa zwischen 1:500 und 1:500.000 liegen.⁴

• Das Alter des Auftretens ist sehr unterschiedlich.⁵ 70 % der Fälle treten bei Männern auf, was auf den X-chromosomalen Erbgang bei vielen Syndromen zurückzuführen ist.⁶

• B-Zell-Defekte machen 50 % der primären Immundefekte aus.

• T-Zell-Defekte machen 30 % aus, Phagozytose-Defekte 18 % und Komplementdefekte 2 %. Das Wissen über die Funktion und Vielfalt der B-Zellen in Gesundheit und Krankheit ist inzwischen recht detailliert, aber es gibt noch viel zu lernen.⁷

Die Erkrankungen werden manchmal nach der fehlerhaften Komponente (T-Zellen, B-Zellen, phagozytische Zellen oder Komplement) oder nach einzelnen klinischen Syndromen klassifiziert. Das International Union of Immunological Societies Expert Committee for Primary Immunodeficiency hat die folgenden Hauptkategorien festgelegt:

• Kombinierte Immundefizienzen.

• Kombinierte Immundefekte mit assoziierten oder syndromalen Merkmalen.

• Überwiegend Antikörpermangel.

• Komplementmängel.

• Angeborene Defekte der Phagozytenzahl, der Phagozytenfunktion oder beider.

• Defekte in der angeborenen Immunität.

• Autoinflammatorische Störungen.

• Phänokopien von primären Immundefekten (die sich als Erbkrankheiten darstellen, aber auf erworbenen Mechanismen beruhen).

In einer Studie wurde festgestellt, dass die vier häufigsten primären Immundefekte in der pädiatrischen Praxis (abgesehen von der physiologischen Hypogammaglobulinämie des Säuglings) die transiente Hypogammaglobulinämie des Säuglings (THI), der IgG-Unterklassenmangel, der partielle Antikörpermangel mit gestörter Polysaccharidreaktion (IPR) und der selektive IgA-Mangel (IgAD) sind.¹

• Antikörpermangelsyndrome: Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von Erkrankungen, die durch die Unfähigkeit gekennzeichnet sind, Antikörper in ausreichender Menge oder Qualität zu produzieren:
  

  • Allgemeiner variabler Immundefekt: Es handelt sich um ein heterogenes Syndrom, das durch eine Hypogammaglobulinämie unterschiedlichen Grades gekennzeichnet ist und häufig mit Autoimmunität einhergeht.⁸ Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über die allgemeine variable Immundefizienz.

  • Thymom und Hypogammaglobulinämie: Kennzeichnend sind eine geringe Anzahl von B-Zellen und ein ausgeprägter T-Zelltyp.⁹

  • X-chromosomale Agammaglobulinämie: Die Agammaglobulinämie ist ein X-chromosomaler Immundefekt, bei dem es nicht gelingt, reife B-Lymphozytenzellen zu bilden. Der Defekt bei dieser Erkrankung ist ein Fehler in einem Enzym der Bruton-Tyrosinkinase, einem wichtigen Regulator der B-Zell-Entwicklung.¹⁰ Es wurden neuartige Gendefekte gefunden.¹¹

  • Selektive IgAD tritt bei etwa 1/400 Menschen auf.⁸ Es besteht ein selektiver schwerer Mangel oder ein völliges Fehlen von IgA in Serum und Körpersekreten.

• Die zellvermittelte Immunität kann von einer Reihe genetischer Defekte betroffen sein, die die Funktion der T-Zellen beeinträchtigen:¹²
  

  • Thymusaplasie (DiGeorge-Syndrom): Es bestehen genetische Defekte der Thymusdrüse und häufig auch der Nebenschilddrüsen und des Herzens, die mit einer T-Zell-Dysfunktion und einer erheblichen Immunschwäche einhergehen.¹³

  • Schwere kombinierte Immunschwächekrankheit (Severe combined immunodeficiency disease): Hierbei handelt es sich um eine Gruppe von seltenen angeborenen Krankheiten, bei denen eine schwere und in der Regel tödliche Immunschwäche vorliegt. Sie hat in der Vergangenheit die Aufmerksamkeit der Medien auf sich gezogen und ist als "Bubble-Boy-Krankheit" bekannt geworden.¹⁴

  • Vererbte Syndrome, die mit Immunschwäche einhergehen: Es wurde ein breites Spektrum an vererbten Immunschwächezuständen identifiziert, von denen viele ein einziges Gen betreffen.¹⁵

Sekundäre Immundefizienzen

Es gibt viele mögliche Ursachen, so dass es schwierig ist, genaue epidemiologische Daten zu erhalten. Es ist bekannt, dass die aktuellen Epidemien von AIDS und Tuberkulose zu einem weltweiten Anstieg der Krankheit geführt haben.

Eine sekundäre Immunschwäche tritt häufig bei Menschen auf, die wegen eines Krankenhausaufenthalts behandelt werden:

• Lymphoretikuläre Malignität - z. B. Lymphom.

• Medikamente - insbesondere zytotoxische Medikamente und Immunsuppressiva.

• Viren - z. B. HIV.

• Unterernährung - weltweit die häufigste Ursache.

• Stoffwechselstörungen - z. B. Nierenerkrankungen, die eine Peritonealdialyse erfordern.

• Trauma oder größere Operation.

• Eiweißverlust - zum Beispiel aufgrund eines nephrotischen Syndroms.

Symptome einer Immunschwäche

Das häufigste Symptom sind häufige Infektionen. Wiederkehrende Atemwegsinfektionen sind häufig, doch ist dies keineswegs pathognomonisch, denn jeder Hausarzt kennt das "kränkliche Kind", das anscheinend häufig Infektionen von seinen Geschwistern bekommt.

• Die Entwicklung einer schweren, hartnäckigen, wiederkehrenden bakteriellen Infektion ist ein besserer Indikator. Ein häufiges Szenario sind wiederholte Episoden von Halsentzündungen oder Infektionen der oberen Atemwege, die zu Sinusitis, chronischer Otitis media und Bronchitis führen. Ein weiteres Merkmal ist die Leichtigkeit, mit der sich Komplikationen entwickeln. Zum Beispiel kann eine Bronchitis zu Lungenentzündung, Bronchiektasen und Atemstillstand führen.¹⁶

• Opportunistische Infektionen sind häufig, z. B. Pneumocystis jirovecii oder Cytomegalovirus, insbesondere bei Patienten mit T-Zell-Mangel. Infektionen der Haut und der Schleimhäute treten häufig auf, darunter resistenter Soor, Mundgeschwüre und Parodontitis. Bindehautentzündung, Pyodermie, schwere Warzen, Alopezie, Ekzeme und Teleangiektasien sind weitere auffällige Merkmale.

• Häufige gastrointestinale Symptome sind Durchfall, Malabsorption und Gedeihstörung oder Gewichtsverlust. Der Durchfall ist in der Regel nicht infektiös, obwohl eine Reihe von Organismen wie Rotaviren, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp. und Cytomegalovirus beteiligt sein können.

• Seltener können hämatologische Anomalien wie autoimmune hämolytische Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie auftreten.

• Manchmal treten auch neurologische Probleme (wie Krampfanfälle und Enzephalitis) und Autoimmunerkrankungen (wie Vaskulitis und Arthritis) auf. Auch das Auftreten von Magenkarzinomen und Lebererkrankungen ist häufiger.

• Paradoxerweise können Autoimmunkrankheiten mit primären Immundefekten einhergehen.¹⁷

Geschichte

• Prüfen Sie die Familiengeschichte. Möglicherweise gibt es eine familiäre Neigung zu frühem Tod, ähnlichen Krankheiten, Autoimmunität, Allergien, frühen bösartigen Erkrankungen oder Mischehen.

• Prüfen Sie auf Risikofaktoren - Diabetes, Medikamente, illegaler Drogenkonsum und sexuelle Vorgeschichte.

• Eine Vorgeschichte mit unerwünschten Reaktionen auf Impfungen oder Komplikationen bei Virusinfektionen kann von Bedeutung sein.

• Es sollte nach der Häufigkeit früherer Verordnungen von Antibiotika gefragt werden, und es sollten alle relevanten chirurgischen Eingriffe - z. B. Milzentfernung, Tonsillektomie, Adenoidektomie - erfragt werden.

• Eine Strahlentherapie des Thymus oder des Nasopharynx in der Vorgeschichte kann ebenfalls ein Hinweis auf die Diagnose sein.

Prüfung

• Patienten mit Immundefizienz sehen bei ihrer Vorstellung oft krank aus, mit blasser Haut, allgemeinem Unwohlsein, Kachexie und einem aufgeblähten Bauch. Verschiedene Hauterscheinungen wie Hautausschläge, Bläschen, Pyodermie, Ekzeme und Teleangiektasien können auftreten.

• Die Augen können entzündet und infiziert sein.

• Anzeichen einer chronischen HNO-Erkrankung, wie vernarbte Trommelfelle, verkrustete Nasenlöcher und postnasaler Tropf, können offensichtlich sein.

• Es kann zu chronischem Husten mit Krepitationen in beiden Lungenflügeln kommen.

• Im Bauchraum können Hepatomegalie und Splenomegalie festgestellt werden.

• Bei Säuglingen kann eine Verkrustung um den Anus ein Zeichen für chronischen Durchfall sein. Es können Entwicklungsverzögerungen oder Ataxie auftreten.

Untersuchung

Um die genaue Diagnose zu stellen, sind oft spezielle Tests erforderlich, aber Screening-Tests können in der Primärversorgung durchgeführt werden. Diese sollten umfassen:

• Blutbild, IgG-, IgM- und IgA-Spiegel sowie Tests zur Bestätigung des Vorliegens und der Art einer Infektion. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde ein Screening bei Patienten mit wiederkehrenden Infektionen unabhängig vom Alter gefordert.¹⁸

• Ein erhöhter ESR- oder CRP-Wert kann auf eine chronische Infektion hinweisen, und ein Röntgenbild der Nasennebenhöhlen kann die Ursache bestätigen.

• Je nach klinischem Bild sollten geeignete mikrobiologische Abstriche entnommen werden.

• Zu den fortgeschritteneren Untersuchungen gehören:¹⁹

  • Tests für die Lymphozytenreaktion.

  • Antikörperreaktion auf die Immunisierung mit Diphtherie-, Tetanus- und Pneumokokken-Polysacchariden.

  • Phagozytose-Assay und Quantifizierung der einzelnen Komplementkomponenten.

  • Durchflusszytometrie.

Behandlung von Immundefekten

• Zu den allgemeinen Maßnahmen gehört es, dafür zu sorgen, dass die Patienten einen gesunden Lebensstil pflegen und so weit wie möglich vor Infektionen geschützt sind. Dazu gehören regelmäßige zahnärztliche Kontrollen und eine eigene Unterkunft.²⁰ Möglicherweise besteht ein gewisses Maß an sozialer Isolation und es müssen psychologische Probleme angegangen werden.

• Gibt es Anzeichen für eine Antikörperreaktion, sollte das Standardregime von Totimpfstoffen verabreicht werden. Lebendimpfstoffe sind bei T-Zell-Mangel kontraindiziert.

• Bakterielle und Pilzinfektionen sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Vor der Behandlung sollten Abstriche entnommen werden, damit ein Versagen der empirischen Behandlung rasch behoben werden kann. Eine kontinuierliche prophylaktische Antibiotikagabe kann unter Umständen sinnvoll sein. Brustinfektionen können Physiotherapie und Lungenübungen erforderlich machen.

• Antivirale Therapien wie Amantidin und Ramantadin können bei der Behandlung von Virusinfektionen lebensrettend sein.

• Die intravenöse oder subkutane Substitution von Immunglobulinen ist bei den meisten Immunglobulinmangelzuständen die Behandlung der ersten Wahl.⁵ Die subkutane Therapie wird von vielen Patienten bevorzugt, weil sie bequemer ist und sie unabhängiger sein können.²¹ Immunglobulinsubstitution ist bei selektiver IgAD kontraindiziert, da es zu schweren anaphylaktischen Reaktionen kommen kann. Glücklicherweise ist die selektive IgAD eine relativ milde Erkrankung und spricht in der Regel auf allgemeine Unterstützungsmaßnahmen und eine angemessene Behandlung von Infektionen an.

• Die beste Behandlung für T-Zell-Mangelzustände ist eine Knochenmarktransplantation, wenn ein Spender gefunden werden kann.

• Weitere Behandlungsmöglichkeiten, von denen sich einige noch in der Versuchsphase befinden, sind:

  • Zytokine.²²

  • Thymustransplantationen.²³

  • Gentherapie.²⁴

  • Stammzellentransplantation.²⁵

Prognose (primäre Immundefizienz)

Die meisten primären Immundefekte sind genetisch bedingt und lebenslang. Einige Erkrankungen wie die selektive IgAD haben eine gute Prognose. Viele Patienten haben eine normale Lebenserwartung, vor allem wenn die Krankheit frühzeitig diagnostiziert und Infektionen regelmäßig behandelt werden.¹⁸ Bei anderen Erkrankungen, wie der schweren kombinierten Immunschwäche, ist die Prognose weniger optimistisch. Viele Patienten sind chronisch krank und benötigen eine intensive Behandlung.

Prognose (sekundäre Immundefizienz)

Dies hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Viele Erkrankungen, die auf eine akute Erkrankung zurückzuführen sind, verschwinden, wenn die zugrunde liegende Pathologie behandelt wird.

Prävention (primär)

Die Prävention der primären Immundefizienz hängt von der Identifizierung und genetischen Beratung wahrscheinlicher Träger in Familien mit positiver Anamnese ab. X-chromosomale Störungen können durch eine Geschlechtsbestimmung ausgeschlossen werden.

Nationale Register im Vereinigten Königreich und in anderen Ländern liefern weiterhin Informationen, die für die weitere Forschung genutzt werden.¹⁵