Ophthalmia neonatorum

Synonym: Bindehautentzündung des Neugeborenen, neonatale Bindehautentzündung

Definition und Ätiologie^{1 2}

Als Ophthalmia neonatorum (ON) bezeichnet man jede Bindehautentzündung, die in den ersten 28 Lebenstagen auftritt. Ursprünglich bezog sich der Begriff neonatale Ophthalmie auf die durch Neisseria gonorrhoeae verursachte Bindehautentzündung bei Neugeborenen, heute wird der Begriff jedoch für jede Bindehautentzündung in dieser Altersgruppe verwendet, unabhängig von der Ursache.

In den meisten Fällen ist sie infektiöser Natur. N. gonorrhoeae war in der Vergangenheit die häufigste Ursache für infektiöse ON, macht aber heute weniger als 1 % der gemeldeten Fälle im Vereinigten Königreich aus. Chlamydia trachomatis wurde als häufigste Einzelursache für infektiöse neonatale Konjunktivitis abgelöst. Die Inzidenz dieser beiden Erreger ist jedoch in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen, was sowohl auf eine geringere Prävalenz in der Bevölkerung als auch auf die Einführung des pränatalen Screenings zurückzuführen ist, obwohl sie in weniger entwickelten Ländern viel häufiger vorkommen. Nicht sexuell übertragbare Bakterien wie Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas- und Haemophilus-Arten sowie andere gramnegative Bakterien machen den größten Teil der verbleibenden Fälle von Ophthalmia neonatorum aus (30-50 %). Virale Infektionen sind weniger häufig und können durch Herpes-simplex-Viren, Adenoviren oder Enteroviren verursacht werden.

Sie kann auch als Reaktion auf chemische Reizstoffe auftreten, insbesondere auf Silbernitrat, das in der Vergangenheit im Vereinigten Königreich zur Prophylaxe eingesetzt wurde und in vielen anderen Ländern noch immer eingesetzt wird.

In den meisten Fällen ist die Ophthalmia neonatorum eine leichte Erkrankung. Eine unbehandelte Infektion, insbesondere eine Gonokokkeninfektion, kann jedoch schnell zu Hornhautschäden und dauerhafter Sehbehinderung führen. Seit April 2010 ist Ophthalmia neonatorum im Vereinigten Königreich keine meldepflichtige Krankheit mehr.³ .

Epidemiologie²

Die Prävalenz ist in den verschiedenen Teilen der Welt sehr unterschiedlich und hängt vom sozioökonomischen Status, den Standards der medizinischen Versorgung der Mütter und der Prävalenz sexuell übertragbarer Infektionen ab. Eine Analyse der englischen Krankenhausstatistiken aus den Jahren 2000 bis 2011 ergab, dass die Inzidenzrate der hospitalisierten Fälle von Ophthalmia neonatorum im Jahr 2011 bei 257 pro 100.000 Lebendgeburten lag⁴ . Im Jahr 2003 lag die Inzidenz der durch Chlamydien verursachten ON bei 6,9 pro 100.000 Lebendgeburten und die der durch Gonorrhöe verursachten ON bei 3,7 pro 100.000 Lebendgeburten. Die Inzidenz der chemischen Konjunktivitis ist in Ländern, die eine Prophylaxe anwenden, höher, aber rückläufig, da die Silbernitratprophylaxe durch andere Mittel ersetzt wird (siehe "Prävention" unten), die ihrerseits die Inzidenz der Gonokokken-Konjunktivitis deutlich verringert haben.

In der Vergangenheit war die Ophthalmia neonatorum eine der häufigsten Ursachen für den Verlust des Sehvermögens, die Berichten zufolge 45 % der Erblindungen in Paris und bis zu 80 % in Blindenanstalten in Deutschland in den späten 1800er Jahren ausmachte⁵ . Diese Zahlen sind weltweit zurückgegangen, aber die Krankheit ist nach wie vor eine wichtige Ursache für den Verlust des Sehvermögens in den Entwicklungsländern.

Der Hauptrisikofaktor für eine Ophthalmia neonatorum gonokokkalen oder chlamydialen Ursprungs ist das Vorliegen einer sexuell übertragbaren Krankheit bei der Mutter. Es besteht eine hohe Übertragungsrate (30-50 %) von der infizierten Mutter auf den Säugling.

Präsentation

Betroffene Säuglinge zeigen innerhalb des ersten Lebensmonats einen eitrigen, mukopurulenten oder mukoiden Ausfluss aus einem oder beiden Augen. Sie zeigen typischerweise eine injizierte Bindehaut und eine Lidschwellung. Es kann zu einer systemischen Infektion kommen.

Chemische Bindehautentzündung

Bei einem Baby, das innerhalb der letzten 24-48 Stunden prophylaktisch Silbernitrat (zur Vorbeugung von Gonorrhö-Infektionen) erhalten hat, kommt es zu einer leichten Reizung, Tränenbildung und Rötung.

Bakterielle Bindehautentzündung

Diese Erkrankung hat in der Regel (aber nicht immer) eine längere Inkubationszeit als die anderen Infektionsursachen und beginnt subakut zwischen dem 4. und 28. Je nach Erreger kann sich ein gemischtes Bild aus rotem Auge mit Lidschwellung und mehr oder weniger starkem eitrigem Ausfluss ergeben. Spezifische häufige Arten von bakteriellen Infektionen sind:

• Gonorrhoe-Infektion - typischerweise 2-5 Tage nach der Geburt, kann aber auch später auftreten: hyperakute konjunktivale Injektion und Chemose, Lidödem und starker eitriger Ausfluss. Es kann zu Hornhautgeschwüren und Perforationen kommen.

• Chlamydieninfektion - 5-12 Tage nach der Geburt (einige berichten von bis zu 28 Tagen nach der Geburt): einseitiger/beidseitiger wässriger Ausfluss, der später reichlich und eitrig wird. Es kann zu einer preseptalen Zellulitis und, seltener, zu Rhinitis, Otitis und Pneumonitis kommen. Die Augen sind in der Regel weniger entzündet als bei einer Gonokokkeninfektion.
  

Virale Bindehautentzündung

Der Beginn ist akut, 1-14 Tage nach der Geburt: einseitiger/beidseitiger serosanguinöser Ausfluss ± vesikuläre Hautläsionen. Weitere okuläre Merkmale können Keratitis, anteriore Uveitis, Katarakt, Retinitis und (selten) Sehnervenentzündung sein. In seltenen Fällen kann eine systemische Infektion Gelbsucht, Hepatosplenomegalie, Pneumonitis, Meningoenzephalitis und disseminierte intravaskuläre Gerinnung verursachen.

Differentialdiagnose

Ein verstopfter Tränennasengang ist häufig und führt zu einem dicken (manchmal reichlichen) Ausfluss, der klebrig oder verkrustet sein kann. Das Auge ist nicht gerötet und dem Baby geht es ansonsten gut. Der Ausfluss kann stoßweise auftreten und spricht gut auf eine einfache Reinigung an. Bei den meisten Babys klären sich die Gänge im Laufe des Wachstums, und die meisten funktionieren bis zum Alter von 12 Monaten normal.

Im Vereinigten Königreich ist ein verstopfter Tränennasengang eher die Ursache für klebrige Augen bei Neugeborenen, die den Hausarzt aufsuchen. Dabei ist die Bindehaut in der Regel nicht gerötet oder die Augenlider sind geschwollen. Überweisen Sie alle Neugeborenen mit roten und klebrigen Augen.

Nachforschungen^{6 7}

Für den Hausarzt: Wie oben beschrieben, sollte ein Neugeborenes mit roten und klebrigen Augen oder mit sehr starkem Ausfluss oder geschwollenen Augenlidern/umgebender Zellulitis sofort zur fachärztlichen Untersuchung überwiesen werden. Wenn es keine roten Fahnen gibt, sollte bei einem unter einem Monat alten Baby mit klebrigen Augen, das nicht überwiesen wird, ein Abstrich des pustulösen Materials für eine bakterielle Kultur und für Chlamydien gemacht werden. Einige Labors können einen kombinierten Molekulartest auf Gonorrhö und Chlamydien durchführen (Nukleinsäure-Amplifikationstest ( NAAT)). Der Zweck des Tests muss den Eltern erklärt werden, da ein positiver Befund Folgen für die Eltern haben kann.

Für eine augenärztliche Fachabteilung: Weitere Aspekte der Untersuchung in einer augenärztlichen Fachabteilung unter der Leitung eines Facharztes sind:

• Vorgeschichte - frühere oder gleichzeitige sexuell übertragbare Krankheiten bei der Mutter und Ergebnisse von Gebärmutterhalskulturen, die während der Schwangerschaft angelegt wurden.

• Augenuntersuchung - Stiftlicht- und Fluoreszeinuntersuchung.

• Mikrobiologische Untersuchungen - Bindehautabstriche (idealerweise vom umgedrehten Lid) und Kulturen, auch zum Nachweis von Chlamydien und Viruskulturen. Die Gram-Färbung wird dringend angefordert, wenn der Verdacht auf eine Gonokokken-Konjunktivitis besteht. Auch bei starkem Verdacht auf eine Gonorrhoe-Infektion sollte eine Untersuchung auf Chlamydien durchgeführt werden und umgekehrt bei Verdacht auf eine Chlamydien-Infektion.

• Mütterliche Untersuchungen - die Mutter benötigt Abstriche vom Gebärmutterhals, um Gonorrhöe, Chlamydien und Virusinfektionen festzustellen, und muss daher in der Klinik für Urologie untersucht werden. Es muss auch versucht werden, die Sexualpartner ausfindig zu machen.

Verwaltung^{8 9}

Verweis

Die Mehrheit der Neugeborenen mit klebrigem Ausfluss hat eine gutartige Ursache - am häufigsten ist dies ein verstopfter Tränennasengang bzw. verstopfte Tränennasengänge. Zu den Merkmalen, die eine Überweisung erforderlich machen, gehören solche, die auf eine mögliche Beteiligung von Gonokokken hindeuten, z. B:

• Bindehautrötung, insbesondere wenn die bulbäre Bindehaut (über der Sklera) betroffen ist.

• Wenn der Anfall plötzlich und schwerwiegend ist.

• Wenn das Baby gestresst ist oder sich unwohl fühlt.

• Wenn beide Augen betroffen sind.

• Wenn der Verdacht auf eine mütterliche Gonokokkeninfektion besteht.

• Wenn die Mutter besorgt ist oder Sie besorgt sind.

Wenn Sie eine Gonokokkeninfektion vermuten, sollten Sie sofort eine Überweisung vornehmen. Eine frühzeitige und angemessene Behandlung gilt seit langem als der Schlüssel zur Verhinderung einer schweren Sehbehinderung.

Die Behandlung der Ophthalmia neonatorum wird von einem Facharzt durchgeführt.

Erstbehandlung

Je nach Einschätzung des Risikos (aufgrund von Anzeichen, Anamnese, lokaler Prävalenz) kann es sinnvoll sein, das Kind mit einem Breitbandantibiotikum oder einer Behandlung sowohl gegen Chlamydien als auch gegen Gonorrhö zu behandeln, bis die mikrobiologischen Ergebnisse vorliegen (oder wenn diese nicht schlüssig sind). Tritt die ursprüngliche Infektion erneut auf, sollte eine erneute Untersuchung auf Chlamydien in Betracht gezogen werden (auch wenn das Baby zunächst negativ getestet wurde), da dieser Organismus im Labor schwer nachzuweisen ist und übersehen werden kann.

Chemische Bindehautentzündung

Es handelt sich um eine selbstlimitierende Erkrankung. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, obwohl einige die Verwendung von konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen qds. befürworten. Diese Säuglinge müssen frühzeitig (24 Stunden) untersucht werden, um sicherzustellen, dass es sich tatsächlich um eine chemische Reizung und nicht um eine frühe Infektion handelt.

Bakterielle Infektion

Die Behandlung sollte sich nach dem gezüchteten Organismus richten. Wenn die Hornhaut betroffen ist, kann das Baby stationär aufgenommen und wie bei mikrobieller Keratitis behandelt werden.

Chlamydieninfektion
Die empfohlene Behandlung ist Erythromycin 50 mg/kg/Tag oral, aufgeteilt in 4 Dosen täglich über 14 Tage. Die Alternative ist Azithromycin 20 mg/kg/Tag oral, 1 Dosis täglich für 3 Tage. In beiden Fällen ist auf Anzeichen einer infantilen hypertrophen Pylorusstenose zu achten, die Berichten zufolge bei Säuglingen, die einen dieser Wirkstoffe unter 6 Wochen erhalten, häufiger auftritt. Da die Wirksamkeit bei etwa 80 % liegt, kann eine Nachkontrolle und eine zweite Behandlung erforderlich sein. Eine topische Behandlung allein ist nicht ausreichend (und wird bei einer systemischen Behandlung auch nicht für notwendig erachtet). Das Vorhandensein von Chlamydien in den Augen deutet in jedem Fall darauf hin, dass sie auch in den Atemwegen vorkommen, was ein weiterer Grund für eine systemische Behandlung ist. Auch die Mutter und ihr(e) Sexualpartner müssen behandelt werden.

Gonorrhoe-Infektion
Diese Säuglinge müssen stationär aufgenommen und auf eine verbreitete Erkrankung untersucht werden. Eine stündliche Kochsalzspülung wird empfohlen, um den Ausfluss zu entfernen (qds). Die empfohlene Behandlung ist Ceftriaxon 25-50 mg/kg IV oder IM in einer Einzeldosis, die 125 mg nicht überschreiten darf. Die Mutter und der Partner sollten auf sexuell übertragbare Infektionen behandelt werden.

Andere bakterielle Infektionen
Viele können mit topischen Antibiotika behandelt werden. Pseudomonas-Infektionen erfordern sowohl eine topische als auch eine systemische Behandlung und eine Isolierung.

Virale Infektion

Diese Säuglinge sollten stationär aufgenommen und mit Aciclovir i.v. behandelt werden (voll entwickelte Säuglinge: 45-60 mg/kg/Tag in geteilten Dosen. Diese Behandlung wird 14 Tage lang fortgesetzt, wenn die Krankheit begrenzt ist, und 21 Tage, wenn die Krankheit gestreut ist, was verheerend sein kann), zusätzlich zu den topischen antiviralen Präparaten.

Komplikationen

Die Komplikationen betreffen hauptsächlich die Gonokokken-Konjunktivitis. Die meisten anderen Ursachen für Bindehautentzündungen bei Neugeborenen sind relativ harmlos. Zu den Komplikationen durch Gonokokken gehören:

• Keratitis.

• Vernarbung der Bindehaut.

• Oberer Hornhautpannus.

• Side-effects of treatment (rarely), such as the association between oral macrolides and infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS) reported in infants aged <6 weeks.

• Dauerhafte Sehbehinderung.

Andere Bakterien können (selten) schwerwiegende Folgen haben:

• Es kann zu einer überwältigenden systemischen Infektion kommen - z. B. Chlamydien-Pneumonie, disseminierter Herpes simplex.

• Eine Infektion mit Pseudomonas spp. ist sehr selten, kann aber verheerend sein und eine Keratitis hervorrufen; in verbreiteten Fällen kann sie schließlich zum Tod führen.

Prognose

• Chlamydieninfektion: - 80 % erholen sich nach einer Behandlung vollständig. Weitere Behandlungen können erforderlich sein.

• Bakterielle Infektionen: Reagieren nur selten nicht auf die Behandlung, wenn diese schnell und angemessen erfolgt, aber nicht erkannte Infektionen können zu schweren Sehstörungen oder sogar zum Tod führen.

• Virusinfektion: Die Prognose für das Auge kann schlecht sein und die systemischen Folgen können tödlich sein.

• Chemische Reizung: gut - vollständige Spontanheilung nach 24-36 Stunden zu erwarten.

Prävention

Pränatales Screening und Behandlung auf sexuell übertragbare Infektionen ist die beste Methode zur Prävention dieser Krankheit.

In einigen Ländern ist die prophylaktische Behandlung von Neugeborenen immer noch Routine, obwohl sie im Vereinigten Königreich in den 1950er Jahren aufgegeben wurde. Traditionell wurde dabei eine 2%ige Silbernitrat-Augenlösung verwendet. In letzter Zeit wird häufiger topisches Erythromycin verwendet, da es weniger wahrscheinlich eine vorübergehende chemische Bindehautentzündung verursacht und als etwas wirksamer angesehen wird.¹⁰ . Auch Tetracyclin-Tropfen werden verwendet⁹ . Die Prophylaxe ist in vielen Teilen der USA und Kanadas gesetzlich vorgeschrieben. ¹¹ . Die topische Prophylaxe ist bei der Verhinderung von ON aufgrund einer Chlamydieninfektion nicht wirksam.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.