Management des Status epilepticus

Was ist ein Status epilepticus?¹²

Ein Status epilepticus ist definiert als ein Krampfanfall, der über einen längeren Zeitraum (länger als fünf Minuten) anhält, oder wenn ein Krampfanfall nach dem anderen auftritt, ohne dass eine Erholung dazwischen liegt. Ein konvulsiver Status epilepticus ist ein Notfall und erfordert sofortige ärztliche Hilfe. Ein nicht konvulsiver Status epilepticus (ein länger andauernder Anfall, der sich eher durch einen veränderten mentalen Status als durch Krämpfe äußert) ist selten, wird aber oft übersehen; die Behandlung ist in der Regel weniger dringend.

Wie häufig ist der Status epilepticus? (Epidemiologie)³⁴

• Die geschätzte Inzidenz liegt zwischen 9 und 40 Fällen pro 100.000 Personen/Jahr. Die Inzidenz ist in ärmeren Bevölkerungsschichten höher. Bei etwa einem Drittel der Patienten tritt sie erneut auf.

• Zu den Risikofaktoren gehören Alter unter 5 Jahren oder höheres Alter, genetische Veranlagung, geistige Behinderung, Enzephalitis und strukturelle Hirnpathologie oder Hirnverletzung.

• Mögliche Auslöser sind Drogenentzug, gleichzeitige Erkrankungen, Stoffwechselstörungen (z. B. Hypoglykämie), zerebrovaskuläre Ereignisse und Alkoholintoxikation oder -entzug.

Symptome des Status epilepticus (Darstellung)

Dies wäre dasselbe wie jeder andere Krampfanfall, aber nicht anhaltend. Die Diagnose eines tonisch-klonischen Status ist in der Regel eindeutig, muss jedoch von psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (PNES, früher als Pseudo-Anfälle bezeichnet) unterschieden werden, bei denen es sich um nicht-epileptische Anfälle mit psychologischer Grundlage handelt. ⁵

Differentialdiagnose

Ein nicht-epileptischer Status sollte in Betracht gezogen werden. Siehe den separaten Artikel Nicht-epileptische Anfälle.

Behandlung des Status epilepticus¹

• Unverzügliche Notfallversorgung und -behandlung bei länger andauernden (fünf Minuten oder länger) oder wiederholten (drei oder mehr innerhalb einer Stunde) Krampfanfällen in der Gemeinde.

• Die Behandlung sollte von geschultem klinischem Personal oder, wenn dies in einem mit dem Spezialisten individuell vereinbarten Protokoll festgelegt ist, von entsprechend geschulten Familienmitgliedern oder Pflegekräften durchgeführt werden.

Erstlinientherapie in der Gemeinschaft

• Allgemeine Schutzmaßnahmen - z. B. Sicherstellen, dass der Kopf geschützt ist, Lösen von einschränkender Halsbekleidung, Entfernen aus einer gefährlichen Position.

• Wiederbelebung nach Bedarf: Sicherung der Atemwege und Beurteilung der Atem- und Herzfunktion.

• Verwenden Sie bukkales Midazolam oder rektales Diazepam als Erstbehandlung bei anhaltenden oder wiederholten Anfällen in der Gemeinde.

• Abhängig von der Reaktion auf die Behandlung, der Situation der Person und einem persönlichen Pflegeplan, rufen Sie einen Krankenwagen, insbesondere wenn:

  • Der Anfall dauert fünf Minuten nach Verabreichung der Notfallmedikamente an.

  • Die Person hat eine Vorgeschichte mit häufigen Episoden serieller Anfälle oder leidet an Status epilepticus (Krampfanfall).

  • Dies ist die erste Episode, die eine Notfallbehandlung erfordert.

  • Es gibt Bedenken oder Schwierigkeiten bei der Überwachung der Atemwege, der Atmung, des Kreislaufs oder anderer Lebenszeichen der Person.

Behandlung im Krankenhaus

• Unverzüglich:

  • Atemwege sichern, hochkonzentrierten Sauerstoff geben.

  • Beurteilen Sie die Herz- und Atemfunktion, prüfen Sie den Blutzuckerspiegel und legen Sie einen intravenösen Zugang in eine große Vene.

  • Verabreichen Sie IV-Lorazepam als Erstbehandlung. Verabreichen Sie IV-Diazepam, wenn IV-Lorazepam nicht verfügbar ist, oder bukkales Midazolam, wenn Sie keinen sofortigen IV-Zugang sicherstellen können. Verabreichen Sie maximal zwei Dosen der Erstlinienbehandlung (einschließlich der Behandlung vor dem Krankenhausaufenthalt).

  • Wenn die Anfälle anhalten, verabreichen Sie Levetiracetam, Phenytoin oder Natriumvalproat als Zweitlinienbehandlung.

• Refraktärer krampfartiger Status epilepticus:

  • Verabreichung von Phenobarbital i.v. zur Behandlung von Erwachsenen mit refraktärem Status epilepticus, oder Erwägung einer Vollnarkose. Zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit refraktärem Status epilepticus wird Midazolam oder Thiopental-Natrium intravenös verabreicht.

  • Angemessene Überwachung, einschließlich der Blutspiegel von Antiepileptika (AED), und kritische Lebenserhaltungssysteme sind erforderlich.

Notfalluntersuchungen im Krankenhaus

• Pulsoximetrie; Blutgase.

• Blutuntersuchung auf Glukose, Nierenfunktion, Elektrolyte, Leberfunktion, Kalzium und Magnesium; FBC und Gerinnung; AED-Spiegel.

• 5 ml Serum- und 50 ml Urinproben sollten für künftige Analysen, einschließlich toxikologischer Untersuchungen, aufbewahrt werden, insbesondere wenn die Ursache des Status epilepticus unklar ist.

Andere Therapie

• Korrigieren Sie eine eventuell vorhandene Hypoglykämie.

• Bei Verdacht auf Alkoholmissbrauch sollte die Gabe von parenteralem Thiamin erwogen werden.

• Pyridoxin (Vitamin B6) sollte gegeben werden, wenn der Status epilepticus durch Pyridoxinmangel verursacht wird.

Weiteres Management

• Ermitteln und behandeln Sie die zugrunde liegende Ursache. Der Status ist mit einer in der Gemeinschaft erworbenen bakteriellen Meningitis und Krampfanfällen verbunden. Krampfanfälle, die in der akuten Phase der Erkrankung auftreten, sind ein Prädiktor für einen schlechten Ausgang.

• Erkennen und behandeln Sie medizinische Komplikationen - z. B. eine Röntgenaufnahme der Lunge, um die Möglichkeit einer Aspiration zu prüfen.

• Die regulären AEDs sollten in optimaler Dosierung fortgesetzt werden, und die Gründe für den Status epilepticus sollten untersucht werden.

• Für Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit rezidivierendem Status epilepticus sollte ein individueller Behandlungspfad entwickelt werden.

• Verschreiben Sie Midazolam buccal oder Diazepam rektal für die Anwendung in der Gemeinschaft nur dann, wenn es in der Vergangenheit zu einem längeren oder seriellen Krampfanfall gekommen ist.

Nicht-konvulsiver Status epilepticus bei Erwachsenen und Kindern ^{6 1}

Dies ist weniger häufig als der tonisch-klonische Status epilepticus. Die Behandlung eines nicht konvulsiven Status epilepticus ist weniger dringend als die eines konvulsiven Status epilepticus. Ein nicht-konvulsiver Status (z. B. Absence-Status oder kontinuierliche fokale Anfälle bei erhaltenem Bewusstsein) kann schwer zu diagnostizieren sein. Bei nicht komatösen Patienten kann er sich als Verwirrung, Persönlichkeitsveränderung oder Psychose äußern. Die Akutbehandlung sollte darauf abzielen, den Anfall zu beenden, und dann sollte ein langfristiger Plan erstellt werden.

Prognose ^{3 78}

Die tatsächliche Morbidität und Mortalität des Status epilepticus ist unklar. Die Kurzzeitmortalität liegt zwischen 0,5 und 30 %, wobei das Alter über 65 Jahre häufig als wichtigster Risikofaktor genannt wird.

Der Status Epilepticus Severity Score (STESS), bestehend aus den Variablen Bewusstseinsgrad, Anfallsart, Alter über oder unter 65 Jahren und Vorgeschichte von Anfällen, höheres Alter, niedrigerer Bewusstseinsgrad, generalisierte konvulsive/nicht konvulsive Morphologien und Fehlen früherer Anfälle. Verschiedene Studien haben ergeben, dass ein STESS-Score von 3-4 oder mehr auf eine schlechte Prognose hindeutet.

Prävention

Eine gute Anfallskontrolle bei vorbestehender Epilepsie ist der Schlüssel zur Vermeidung eines Status epilepticus.