Beurteilung der Nierenfunktion

Die Niere hat mehrere Funktionen, darunter die Ausscheidung von Wasser, löslichen Abfallstoffen (z. B. Harnstoff und Kreatinin) und Fremdstoffen (z. B. Medikamente). Sie ist für die Zusammensetzung und das Volumen der zirkulierenden Flüssigkeiten im Hinblick auf das Wasser- und Elektrolytgleichgewicht und den Säure-Basen-Status verantwortlich. Es hat eine endokrine Funktion, indem es an der Produktion von Vitamin D und Erythropoietin und als Teil der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse beteiligt ist.

Bewertung der Nierenfunktion

Die Messung der Nierenfunktion beruht darauf, dass auf verschiedene Weise gemessen wird, inwieweit die Niere diese Aufgaben erfolgreich erfüllt.

Eine Beurteilung der Nierenfunktion kann aus verschiedenen Gründen erforderlich sein:

• Erkennung von Nierenfunktionsstörungen.

• Zur Überwachung des Krankheitsverlaufs.

• Zur Ermittlung der Ausgangsdaten vor Beginn der Behandlung mit bestimmten Arzneimitteln.

• Zur Überwachung des Krankheitsverlaufs.

• Die Art der durchgeführten Nierenfunktionsmessung richtet sich nach dem Grund für die Beurteilung der Nierentätigkeit.

Nachforschungen¹

Urinanalyse

Siehe auch den separaten Artikel über die Urin-Peilstabanalyse.

• Erscheinungsbild - Blut, Farbe, Trübung.

• Spezifisches Gewicht - Stäbchen messen nur ionische Teilchen, nicht Glukose.

• pH-Wert - normalerweise sauer, außer nach einer Mahlzeit.

• Glukose - das Vorhandensein von Glukose im Urin kann auf einen erhöhten Blutzuckerspiegel oder eine Störung der Tubuli hinweisen.

• Proteinurie - das Vorhandensein von Eiweiß im Urin kann durch ein glomeruläres Leck, erhöhte niedermolekulare Serumproteine, Bence-Jones-Proteine, Myoglobulin oder Proteine renalen Ursprungs verursacht werden. In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird die Bedeutung der Proteinurie als Marker für eine chronische Nierenerkrankung (CKD) hervorgehoben, die ebenso wichtig sein kann wie die glomeruläre Filtrationsrate (GFR), insbesondere im Hinblick auf die Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen.²

• Mikroskopie - Harnwegsinfektionen zeigen Polymorphien ohne Ablagerungen; akute Glomerulonephritis zeigt Zellen und Ablagerungen; chronische Glomerulonephritis zeigt wenig Sediment.

Geschätzte GFR

Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) ist der häufigste Test der Nierenfunktion. Die glomeruläre Filtrationsrate variiert sowohl in Abhängigkeit von der normalen Physiologie als auch von Krankheiten. Ihre Messung basiert auf der Bestimmung des Plasmavolumens, aus dem eine Substanz während ihrer Passage durch die Niere durch glomeruläre Filtration entfernt wird - mit anderen Worten, die "Clearance" dieser Substanz.

• Die Kreatinin-Clearance wird häufig als grobe Messung der GFR verwendet, wobei eine zeitlich begrenzte Urinsammlung (oft 24 Stunden) und eine Blutprobe zur Messung des Plasmakreatinins während dieses Zeitraums durchgeführt wird. Diese Methode ist durch Probleme bei der genauen Urinsammlung eingeschränkt und neigt dazu, die GFR zu überschätzen. Außerdem ist sie zeitaufwändig.

• Die Inulin-GFR ist der Goldstandard für die Messung, aber es handelt sich um ein komplexes Verfahren, das nur dann eingesetzt wird, wenn ein genaueres Ergebnis wichtig ist.

• Die isotopische GFR wird manchmal auch mit radioaktiven Isotopen durchgeführt.

• eGFR:¹

  • Die Plasmakreatininkonzentration (allein) ist nur ein sehr grober Anhaltspunkt für die Nierenfunktion.

  • Kreatinin wird von den Muskeln in einem relativ konstanten Umfang vom Körper produziert, so dass die Plasmakonzentration von der Ausscheidungsrate der Nieren abhängt.

  • Die Werte werden jedoch durch Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Muskelmasse, Verzehr von gekochtem Fleisch, Unterernährung und nach der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Trimethoprim) beeinflusst.

Es gibt verschiedene Gleichungen zur Bewertung der Nierenfunktion:^{3 4}

• Kreatinin-Gleichung der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI):

  • Verwendet Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und Ethnie.

• 4-Stufen-Gleichung der Modifikation der Diät bei Nierenerkrankungen (MDRD):

  • Verwendet Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und Ethnie

  • Neigt dazu, die normale oder nahezu normale Funktion zu unterschätzen - leicht niedrige Werte sollten nicht überinterpretiert werden. Er ist nicht gültig für Personen unter 18 Jahren.

• 6-Punkte-MDRD-Gleichung:

  • Verwendet Serumkreatinin und Albumin, Blut-Harnstoff-Stickstoff, sowie Alter, Geschlecht und Ethnie

• Gleichung von Cockroft und Gault:

  • Verwendet Serumkreatinin, Alter, Gewicht und Geschlecht

• Counahan-Barrat-Methode: wird für Personen unter 18 Jahren verwendet.⁵

Die eGFR kann dann zur Beurteilung des Schweregrads der CKD herangezogen werden.

NICE empfiehlt die CKD-EPI-Kreatinin-Gleichung, weil sie genauer ist als die Gleichung der MDRD-Studie, bei einer GFR von mehr als 60 ml/min/1,73^m2 weniger verzerrt ist und bei Personen über 75 Jahren besser funktioniert.

NICE-Empfehlungen¹

Kreatinin-basierte Schätzung der glomerulären Filtrationsrate:

• Wenn eine Serumkreatininmessung angefordert wird, sollten die klinischen Laboratorien zusätzlich zum Serumkreatinin-Ergebnis einen Schätzwert (eGFR-Kreatinin) angeben.

• Die eGFR-Kreatininwerte können in bestimmten Situationen weniger zuverlässig sein (z. B. bei akuten Nierenverletzungen, Schwangerschaft, ödematösen Zuständen, Muskelschwund und bei Erwachsenen, die unterernährt sind, eine höhere Muskelmasse haben, Eiweißpräparate verwenden oder eine Amputation hinter sich haben) und sind bei bestimmten ethnischen Gruppen (z. B. bei schwarzen, asiatischen und anderen ethnischen Minderheitengruppen mit CKD im Vereinigten Königreich) nicht gut validiert worden.

• Klinische Labors sollten die Kreatinin-Gleichung der Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) zur Schätzung der GFR-Kreatininwerte für Erwachsene verwenden.

• Interpretieren Sie die eGFR-Kreatinin bei Erwachsenen mit extremer Muskelmasse mit Vorsicht - z. B. bei Bodybuildern, Menschen, die eine Amputation hinter sich haben, oder Menschen mit Muskelschwund-Erkrankungen. Eine reduzierte Muskelmasse führt zu einer Überschätzung und eine erhöhte Muskelmasse zu einer Unterschätzung der GFR.

• Raten Sie Erwachsenen, in den 12 Stunden vor einer Blutuntersuchung auf eGFR-Kreatinin kein Fleisch zu essen. Vermeiden Sie es, den Versand von Blutproben zu verzögern, um sicherzustellen, dass sie innerhalb von 12 Stunden nach der Venenpunktion im Labor eingehen und verarbeitet werden.

Berichterstattung und Interpretation der GFR-Werte:

• Klinische Labors sollten die eGFR entweder als ganze Zahl angeben, wenn sie 90 ml/min/1,73^m2 oder weniger beträgt, oder als "größer als 90 ml/min/1,73^m2".

• Wenn die eGFR über 90 ml/min/1,73^m2 liegt, ist bei einem Anstieg der Serumkreatininkonzentration um mehr als 20 % auf eine signifikante Einschränkung der Nierenfunktion zu schließen.

• Interpretieren Sie eGFR-Werte von 60 ml/min/1,73^m2 oder mehr mit Vorsicht und bedenken Sie, dass die Schätzungen der GFR weniger genau werden, wenn die tatsächliche GFR steigt. Bestätigen Sie ein eGFR-Ergebnis von weniger als 60 ml/min/1,73^m2 bei einem Erwachsenen, der zuvor nicht getestet wurde, indem Sie den Test innerhalb von zwei Wochen wiederholen. Berücksichtigen Sie die Variabilität des Serumkreatinins (±5 %), wenn Sie Änderungen der eGFR interpretieren.

• Wenn eine hochpräzise Messung der GFR erforderlich ist - z. B. bei der Überwachung der Chemotherapie und bei der Bewertung der Nierenfunktion bei potenziellen Lebendspendern -, sollte eine Referenzstandardmessung (Inulin, 51Cr-EDTA, 125I-Iothalamat oder Iohexol) in Betracht gezogen werden.

Stadien der chronischen Nierenerkrankung

Verwenden Sie das Suffix (p), um das Vorhandensein einer Proteinurie bei der Einstufung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) zu kennzeichnen.

Cystatin C

Dies ist ein kleines Protein, das mit einer relativ konstanten Rate produziert und im proximalen Tubulus rückresorbiert wird. In einer Studie wurde festgestellt, dass es den MDRD- und Cockcroft-Gault-Formeln bei der Schätzung der GFR-Rate in Nierentransplantaten überlegen ist.⁶

Die auf Cystatin C basierende Schätzung der GFR sollte zur Diagnose von CKD bei der Erstdiagnose bei Menschen mit:¹

• Eine eGFR-Kreatinin von 45-59 ml/min/1,73^m2, die mindestens 90 Tage anhält; und

• Keine Proteinurie (Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) weniger als 3 mg/mmol) oder andere Anzeichen einer Nierenerkrankung.

Iohexol⁷

Da es sich um ein Verfahren mit einer einzigen Injektion (Plasma) handelt, ermöglicht es eine genaue Messung der GFR. Iohexol ist ein exogener Marker, der mit Inulin und (51)Cr-EDTA vergleichbar ist und durch Hochleistungsflüssigkeitschromatographie gemessen werden kann. Mit Iohexol kann die GFR anhand einer Vier-Punkt-Plasmaverschwindungskurve (10, 30, 120 und 300 Minuten) oder in den meisten Fällen anhand einer Zwei-Punkt-Verschwindungszeit (120 und 300 Minuten) genau gemessen werden.

Aktuelle Entwicklungen in der Nierenfunktion⁸

Es ist bekannt, dass die Verwendung der eGFR-Werte als Indikator für die Nierenfunktion ihre Grenzen hat.⁹ Derzeit wird an der Entwicklung einer neuen Methode zur Einstufung von CKD gearbeitet, die sich auf das Fortschreiten der Nierenerkrankung bis zum Endstadium konzentriert.¹⁰

Insbesondere sind die derzeitigen Methoden zur Schätzung der Nierenfunktion in älteren Altersgruppen nicht einfach anzuwenden, und es besteht die Notwendigkeit, neue Methoden zur Bewertung der Nierenfunktion bei älteren Menschen zu entwickeln.¹¹