Gesundheitsungleichheiten und soziale Benachteiligung

Was sind gesundheitliche Ungleichheiten?¹

Gesundheitsungleichheiten sind vermeidbare, ungerechte und systematische Unterschiede in der Gesundheit zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Es gibt mehrere Faktoren, die Gesundheit und Wohlbefinden beeinflussen, darunter soziale, kulturelle, politische, wirtschaftliche und umweltbezogene Faktoren. Ungleichheit beim Zugang zu Bildung, Beschäftigung und Einkommen trägt ebenfalls zu Gesundheitsungleichheiten bei.

In England werden gesundheitliche Ungleichheiten oft anhand von vier Faktoren analysiert und angegangen:

• Soziale Benachteiligung, einschließlich Einkommen.

• Geographie - z.B. Region oder ob städtisch oder ländlich.

• Spezifische Merkmale, wie Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit oder Behinderung.

• Sozial ausgegrenzte Gruppen - z.B. Menschen, die obdachlos sind.

Ungleichheiten im Gesundheitswesen im Zusammenhang mit sozialer Benachteiligung umfassen:

• Negative Auswirkungen auf viele Aspekte der Gesundheit, einschließlich der Lebenserwartung, der gesunden Lebenserwartung, der Säuglingssterblichkeit, der Ergebnisse bei Krebs und chronischen Krankheiten sowie Schwangerschaftskomplikationen.

• Schlechtere Raten ungünstiger Gesundheitsfaktoren wie Rauchen, Fettleibigkeit, schlechte Ernährung und Drogenmissbrauch.

• Verringerter Zugang zur Versorgung.

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'Soziale Klasse' wurde lange verwendet, um eine Gruppe von Menschen innerhalb einer Gesellschaft zu definieren, die denselben sozioökonomischen Status besitzen. Allerdings verschleiert der Gebrauch des Wortes 'Klasse' die multifaktorielle Natur von sozialer Benachteiligung und Ungleichheit sowie die zunehmende Vielfalt der Gesellschaft.

Soziale Benachteiligung kann das Ergebnis einer Kombination vieler verschiedener Faktoren sein, wie z.B. ethnische Zugehörigkeit, Arbeitslosigkeit, schlechte Bildung und Fähigkeiten, niedrige Einkommen, schlechte Wohnverhältnisse, soziale Ausgrenzung, Kriminalität und Familienzerfall.

Historisch wurde die soziale Klasse durch vereinfachte Kategorien definiert wie:

• Arbeiterklasse: oft niedrige Bildungsabschlüsse. Die klassischen, traditionellen Arbeiterklasse-Jobs umfassen schwere körperliche Arbeit und Fabrikarbeit.

• Mittelschicht: oft höhere Bildungsabschlüsse. Klassische Berufe der Mittelschicht umfassen alles von Ärzten und Anwälten bis hin zu Büroangestellten.

• Oberschicht: die Eliteklasse, die den Großteil des Reichtums und der Macht in der Gesellschaft kontrolliert.

Alternativ wurde die Klasse durch den Beruf definiert:

1. Fach- und Führungskräfte - z.B. Buchhalter, Arzt.

2. Mittelstufe - z.B. Lehrer, Landwirt.

3. Fachberufe: nicht-manuell (z.B. Polizeibeamter, Vertriebsmitarbeiter) oder manuell (z.B. Elektriker, Busfahrer).

4. Halbqualifizierte manuelle Arbeit - z.B. Landarbeiter, Postangestellter.

5. Ungelernte manuelle Arbeit - z.B. Arbeiter, Reinigungskraft.

Manuelle und nicht-manuelle Berufe wurden betrachtet als:

• Manuelle Berufe: erfordern mehr körperliche Anstrengung. Auch bekannt als Arbeiterberufe und als Arbeiterklasse angesehen.

• Nicht-manuelle Berufe: erfordern mehr geistige Anstrengung, wie Berufe und Büroarbeit. Auch bekannt als Angestelltenberufe und gelten als Mittelschicht.

Der relative Ungleichheitsindex und der Steigungsindex der Ungleichheit sind nun die beiden Hauptindizes, die in epidemiologischen Studien zur Messung sozioökonomischer Ungleichheiten im Gesundheitswesen verwendet werden^{2 3} :

• Relativer Ungleichheitsindex: ein Maß für den sozialen Gradient in einem Indikator und zeigt, wie stark der Indikator mit Entbehrung variiert. Es berücksichtigt Ungleichheiten über das gesamte Spektrum der Entbehrung und fasst diese in einer einzigen Zahl zusammen.

• Steigungsindex der Ungleichheit: repräsentiert den absoluten Unterschied im Indikator über den sozialen Gradient von am meisten bis am wenigsten benachteiligt. Es wird eine lineare Beziehung zwischen dem Indikator und der Benachteiligung angenommen.

Der Index der mehrfachen Benachteiligung ist das offizielle Maß für relative Benachteiligung in England und basiert auf einer Reihe von Faktoren, die Einkommen, Beschäftigung, Bildung und lokale Kriminalitätsraten umfassen⁴ .

Lebenserwartung⁵

Die Lebenserwartung steht in engem Zusammenhang mit den sozioökonomischen Verhältnissen der Menschen. In England gibt es einen Zusammenhang zwischen sozialer Benachteiligung und Lebenserwartung, der als sozialer Gradient in der Gesundheit bekannt ist.

• Im Jahr 2021 betrug die Differenz in der Lebenserwartung von Männern zwischen den am meisten und am wenigsten benachteiligten Gebieten in England 10,3 Jahre im Jahr 2020, 1 Jahr mehr als im Jahr 2019.

• Für Frauen betrug die Lücke im Jahr 2020 8,3 Jahre, 0,6 Jahre mehr als im Jahr 2019.

Dies zeigt, dass die Pandemie bestehende Ungleichheiten in der Lebenserwartung durch soziale Benachteiligung verschärft hat. COVID-19 war die Todesursache, die 2020 am meisten zur Kluft beitrug. Allerdings blieben eine höhere Sterblichkeit durch Herzkrankheiten, Lungenkrebs und chronische Atemwegserkrankungen in benachteiligten Gebieten wichtige Faktoren.

Gesunde Lebenserwartung⁶

Ein weiteres wichtiges Maß für gesundheitliche Ungleichheit ist, wie viel Zeit Menschen im Laufe ihres Lebens bei guter Gesundheit verbringen. Zwei wichtige Maße für die Zeit, die Menschen bei guter Gesundheit verbringen, sind:

• Gesunde Lebenserwartung: schätzt die Zeit, die in 'guter' oder 'sehr guter' Gesundheit verbracht wird, basierend darauf, wie Menschen ihre allgemeine Gesundheit wahrnehmen.

• Behinderungsfreie Lebenserwartung: Schätzungen, erneut basierend auf selbstberichteter Einschätzung, der Zeit, die ohne Bedingungen oder Krankheiten verbracht wird, die die Fähigkeit der Menschen einschränken, alltägliche Aktivitäten auszuführen.

Ungleichheiten sowohl in der gesunden Lebenserwartung als auch in der behinderungsfreien Lebenserwartung sind noch größer als die Ungleichheiten in der allgemeinen Lebenserwartung. Menschen in benachteiligten Gebieten verbringen im Durchschnitt einen wesentlich größeren Teil ihres Lebens in schlechter Gesundheit.

• Die gesunde Lebenserwartung bei der Geburt von Männern, die in den am stärksten benachteiligten Gebieten leben, betrug 2017 bis 2019 52,3 Jahre, verglichen mit 70,7 Jahren bei denen, die in den am wenigsten benachteiligten Gebieten leben.

• Nur Männer, die in den wohlhabenderen Gebieten Englands leben, wurden erwartet, mehr als 65 Jahre ihres Lebens bei guter Gesundheit zu verbringen.

• Diejenigen, die in den benachteiligteren Gebieten leben, erwarteten, weniger als 60 Jahre bei guter Gesundheit zu leben.

Von 2017 bis 2019 wurde erwartet, dass Frauen, die in den wohlhabenderen Gebieten leben, mehr als 65 Jahre bei guter Gesundheit leben, während diejenigen, die in den am stärksten benachteiligten Gebieten leben, weniger als 60 Jahre bei guter Gesundheit leben würden.

Für Frauen waren die Jahre, die in schlechteren Gesundheitszuständen verbracht wurden, eindeutig mit dem Grad der Exposition gegenüber Gebietsbenachteiligung verbunden, wobei sie von 27,3 Jahren bei Frauen in den am stärksten benachteiligten Gebieten auf 15,3 Jahre in den am wenigsten benachteiligten Gebieten sanken.

Das Amt für nationale Statistik analysiert Todesfälle, die durch rechtzeitige, effektive Gesundheitsversorgung ('vermeidbare Sterblichkeit') oder durch umfassendere öffentliche Gesundheitsmaßnahmen ('präventable Sterblichkeit') verhindert oder verzögert werden könnten:

• Im Jahr 2017 wurde fast jeder vierte Todesfall als vermeidbar angesehen. Krebserkrankungen waren die Hauptursache, gefolgt von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Verletzungen, Atemwegserkrankungen und Drogenmissbrauch.

• In England, im Jahr 2017, war die Wahrscheinlichkeit, dass Männer in den am stärksten benachteiligten Gebieten an einer vermeidbaren Ursache sterben, 4,5-mal höher als bei Männern in den am wenigsten benachteiligten Gebieten.

• Frauen in den am stärksten benachteiligten Gebieten hatten eine 3,9-fach höhere Wahrscheinlichkeit, an einer vermeidbaren Ursache zu sterben, als diejenigen in den am wenigsten benachteiligten Gebieten.

Langfristige Gesundheitszustände

Langzeiterkrankungen sind eine der Hauptursachen für eine schlechte Lebensqualität in England. Neben ihrem direkten Einfluss auf den Gesundheitszustand haben Langzeiterkrankungen auch einen indirekten Einfluss auf die Gesundheit, da es wichtig ist, in qualitativ hochwertiger Arbeit zu sein, um die körperliche und geistige Gesundheit zu fördern.

Menschen in niedrigeren sozioökonomischen Gruppen haben eher langfristige Gesundheitsprobleme, und diese Probleme neigen dazu, schwerwiegender zu sein als die, die von Menschen in höheren sozioökonomischen Gruppen erlebt werden.

Soziale Benachteiligung erhöht auch die Wahrscheinlichkeit, mehr als eine langfristige Erkrankung gleichzeitig zu haben, und im Durchschnitt entwickeln Menschen im am stärksten benachteiligten Fünftel der Bevölkerung 10 Jahre früher mehrere langfristige Erkrankungen als diejenigen im am wenigsten benachteiligten Fünftel.

Psychische Gesundheit

Die Bewertung von Unterschieden in der Prävalenz psychischer Erkrankungen zwischen sozialen Gruppen ist komplex, da die Raten der Erkennung, Meldung und Diagnose wahrscheinlich zwischen den Gruppen variieren.

Es wurde gezeigt, dass mehrere sozial ausgegrenzte Gruppen höhere Raten von psychischen Gesundheitsproblemen aufweisen als die Allgemeinbevölkerung. Mehr als 80 % der Menschen, die Obdachlosigkeit erleben, berichten von psychischen Gesundheitsproblemen, und Menschen in dieser Gruppe haben eine 14-mal höhere Wahrscheinlichkeit als die Allgemeinbevölkerung, durch Suizid zu sterben. Asylsuchende und Flüchtlinge sind ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt, Depressionen, PTBS und andere Angststörungen zu erleben.

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Die Bekämpfung von gesundheitlichen Ungleichheiten ist komplex und herausfordernd, aber machbar. Die breiteren Determinanten der Gesundheit sind die sozialen, wirtschaftlichen und ökologischen Bedingungen, in denen Menschen leben und die sich auf die Gesundheit auswirken. Dazu gehören Einkommen, Bildung, Zugang zu Grünflächen und gesunder Ernährung, die Arbeit, die Menschen verrichten, und die Wohnungen, in denen sie leben. Ungleichheiten in diesen Faktoren sind eine grundlegende Ursache für gesundheitliche Ungleichheiten.

Die Bewältigung dieser breiteren sozioökonomischen Ungleichheiten ist daher entscheidend für die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten.

Interventionen zur Bekämpfung gesundheitlicher Ungleichheiten müssen die Komplexität widerspiegeln, wie gesundheitliche Ungleichheiten entstehen und aufrechterhalten werden. Andernfalls könnten sie unwirksam oder sogar kontraproduktiv sein. Zum Beispiel sollten Bemühungen zur Bekämpfung von Ungleichheiten im Gesundheitszustand, die mit Verhaltensrisiken (wie ungesunde Ernährung) verbunden sind, das breitere Netzwerk von Faktoren berücksichtigen, die diese Verhaltensweisen beeinflussen (wie der Zugang zu erschwinglichen gesunden Lebensmitteln, Marketing- und Werberegelungen) und die Auswirkungen, die diese Verhaltensweisen auf die Gesundheitsergebnisse haben (wie der Zugang zu klinischen Dienstleistungen).

Core20PLUS5⁷

Core20PLUS5 ist ein nationaler Ansatz von NHS England und NHS Improvement zur Unterstützung der Verringerung von Gesundheitsungleichheiten. Es identifiziert '5' klinische Schwerpunktbereiche, die eine beschleunigte Verbesserung erfordern:

• Mutterschaft: Sicherstellung der Kontinuität der Betreuung für 75% der Frauen aus schwarzen, asiatischen und ethnischen Minderheitengemeinschaften sowie aus den am stärksten benachteiligten Gruppen.

• Schwere psychische Erkrankung: Sicherstellung jährlicher Gesundheitschecks für 60% der Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen.

• Chronische Atemwegserkrankungen: ein klarer Fokus auf chronisch obstruktive Lungenerkrankung, mit dem Ziel, die Akzeptanz von COVID-, Grippe- und Pneumonie-Impfstoffen zu erhöhen, um infektiöse Exazerbationen und Notfalleinweisungen ins Krankenhaus aufgrund dieser Exazerbationen zu reduzieren.

• Früherkennung von Krebs: 75 % der Fälle bis 2028 im Stadium 1 oder 2 diagnostiziert.

• Hypertonie-Fallfindung: um Interventionen zu ermöglichen, die den Blutdruck optimieren und das Risiko eines Herzinfarkts und Schlaganfalls minimieren.

Die Zielgruppen umfassen ethnische Minderheitengemeinschaften, Küstengemeinden, Menschen mit Multimorbiditäten, geschützte Charakteristiken-Gruppen, Menschen, die Obdachlosigkeit erleben, Drogen- und Alkoholabhängigkeit, gefährdete Migranten, Sinti, Roma und Fahrende, Sexarbeiter, Menschen im Kontakt mit dem Justizsystem, Opfer moderner Sklaverei und andere sozial ausgeschlossene Gruppen.

Verhaltensänderung¹

Das Verhalten der Menschen ist ein wesentlicher Faktor für die Gesundheit. Neben der Notwendigkeit von Finanzierungen auf nationaler und lokaler Regierungsebene besteht ein Bedarf an Bildung und Verhaltensänderung, da es Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit gibt, sich gesundheitsfördernd oder gesundheitsschädlich zu verhalten.

Gesundheitsbezogene Verhaltensweisen werden durch kulturelle, soziale und materielle Umstände geprägt. Interventionen und Dienstleistungen, die darauf abzielen, Verhaltensänderungen zu unterstützen, müssen in der Lage sein, sich an die Realität des Lebens der Menschen anzupassen, die umfassenderen Umstände, in denen Verhaltensweisen stattfinden, zu berücksichtigen und die Schwierigkeit zu erkennen, Verhaltensänderungen unter Stressbedingungen zu erreichen und aufrechtzuerhalten.

Die Strategie von Public Health England für 2020 bis 2025 identifiziert Rauchen, schlechte Ernährung, körperliche Inaktivität und hohen Alkoholkonsum als die vier Hauptverhaltensrisiken für die Gesundheit der Menschen in England heute⁸ . The distribution of these behaviours correlates with levels of deprivation, income, gender and ethnicity, with risks concentrated in the most disadvantaged groups. For example, 28% of the most deprived fifth of the population are smokers, compared to 10% in the least deprived fifth.

Risikoreiche Gesundheitsverhalten neigen dazu, sich in bestimmten Bevölkerungsgruppen zu häufen, wobei Personen in benachteiligten Gruppen eher dazu neigen, mehr als ein risikoreiches Verhalten zu zeigen. Die Häufigkeit mehrerer risikoreicher Verhaltensweisen variiert erheblich je nach Benachteiligung. Im Jahr 2017 lag der Anteil der Erwachsenen mit drei oder mehr Verhaltensrisikofaktoren bei 27% im am stärksten benachteiligten Fünftel, verglichen mit 14% im am wenigsten benachteiligten Fünftel.

Beweise deuten darauf hin, dass es für manche Menschen schwieriger ist, sich von ungesunden Verhaltensweisen zu lösen, insbesondere wenn sie in Bezug auf eine Reihe breiterer sozioökonomischer Faktoren wie Schulden, Wohnen oder Armut schlechter gestellt sind. Dies wird durch Unterschiede in den Umgebungen, in denen Menschen leben, verstärkt. Beispielsweise haben benachteiligte Gebiete im Durchschnitt neunmal weniger Zugang zu Grünflächen, eine höhere Konzentration an Fast-Food-Läden und eine begrenztere Verfügbarkeit von erschwinglichen gesunden Lebensmitteln. Jüngste Schätzungen legen nahe, dass Haushalte im unteren Fünftel der Einkommensverteilung nach Abzug der Wohnkosten 42 % ihres verbleibenden Einkommens für Lebensmittel ausgeben müssten, um der von Public Health England empfohlenen Ernährung zu folgen.