Defibrillation und Kardioversion

Beschreibung

• Defibrillation - Bei der Defibrillation wird ein elektrischer Strom durch den Herzmuskel geleitet, um den Muskel zu depolarisieren und so eine Herzrhythmusstörung in einen normalen Sinusrhythmus zurückzuverwandeln. Es handelt sich um die Behandlung von unmittelbar lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, bei denen der Patient keinen Puls hat, d. h. Kammerflimmern (VF) oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT).¹

• Kardioversion - ist jedes Verfahren, das darauf abzielt, eine Arrhythmie wieder in einen Sinusrhythmus zu überführen. Die elektrische Kardioversion wird eingesetzt, wenn der Patient zwar einen Puls hat, aber entweder instabil ist oder die chemische Kardioversion fehlgeschlagen ist oder keine Aussicht auf Erfolg hat. Diese Fälle können mit Brustschmerzen, Lungenödem, Synkope oder Hypotonie einhergehen. Sie wird auch in weniger dringenden Fällen - z. B. bei Vorhofflimmern - eingesetzt, um zu versuchen, den Sinusrhythmus wiederherzustellen.

Ziel beider Verfahren ist es, elektrische Energie an das Herz abzugeben, um es kurzzeitig zu betäuben und so einen normalen Sinusrhythmus über den normalen Schrittmacher des Herzens, den Sinusknoten, zu ermöglichen.

In diesem Artikel werden Defibrillation und Kardioversion behandelt. Siehe auch den separaten Artikel Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren.

Was ist eine Defibrillation?

Ende des 18. Jahrhunderts führten zwei Physiologen, Prévost und Batelli, Schockexperimente am Herzen von Hunden durch. Sie wendeten Elektroschocks an und entdeckten, dass kleine Schocks das Herz der Hunde in einen Kammerflimmernzustand versetzten, der mit einem größeren Schock erfolgreich rückgängig gemacht werden konnte. Claude Beck, ein Herz-Thorax-Chirurg, wandte die Methode erstmals bei einem 14-jährigen Jungen an, der sich wegen eines angeborenen Herzfehlers einer Herz-Thorax-Operation unterziehen musste. Die Elektroden wurden über dem offenen Herzen platziert. Die Defibrillation am geschlossenen Brustkorb wurde erst in den 1950er Jahren in Russland eingeführt. Aber erst 1959 entwickelte Bernard Lown den modernen monophasischen Defibrillator. Dieser basiert auf der Aufladung von Kondensatoren und der anschließenden Abgabe eines Schocks durch Paddles über einige Millisekunden. In den 1980er Jahren wurde die biphasische Wellenform entdeckt. Diese gab einen Schock mit geringerer Energie ab, der ebenso wirksam war wie einphasige Schocks.

Unterschiede zwischen monophasischen und biphasischen Systemen

• Bei monophasischen Systemen fließt der Strom nur in eine Richtung - von einem Paddel zum anderen.

• Bei zweiphasigen Systemen fließt der Strom in Richtung des positiven Paddels und kehrt dann um und kehrt zurück; dies geschieht mehrmals.²

• Biphasische Schocks geben alle 10 Millisekunden einen Zyklus ab und werden mit weniger Verbrennungen und weniger Herzmuskelschäden in Verbindung gebracht.

• Bei monophasischen Schocks liegt die Erfolgsrate des ersten Schocks bei Herzstillständen aufgrund eines schockbaren Rhythmus bei nur 60 %, während sie bei biphasischen Schocks auf 90 % ansteigt.²

• Die Wirksamkeit biphasischer Defibrillatoren gegenüber monophasischen Defibrillatoren ist jedoch nicht durchgängig belegt.^{3 4}

Arten von Defibrillatoren

• Automatisierte externe Defibrillatoren (AEDs):⁵
  

  • Diese sind nützlich, da für ihre Anwendung keine spezielle medizinische Ausbildung erforderlich ist.

  • Sie sind an öffentlichen Orten zu finden - z. B. in Büros, Flughäfen, Bahnhöfen und Einkaufszentren.

  • Sie analysieren den Herzrhythmus, laden sich dann auf und geben gegebenenfalls einen Schock ab.

  • Sie können jedoch nicht manuell außer Kraft gesetzt werden und benötigen 10-20 Sekunden, um Arrhythmien festzustellen.

  • Es überrascht nicht, dass die Benutzerfreundlichkeit und die Geschwindigkeit der Nutzung wichtige Erfolgsfaktoren sind.⁶

• Halbautomatische AEDs:
  

  • Sie ähneln den AEDs, können aber außer Kraft gesetzt werden und verfügen in der Regel über eine EKG-Anzeige.

  • Sie werden in der Regel von Sanitätern verwendet.

  • Sie haben auch die Fähigkeit, das Tempo zu bestimmen.

• Standard-Defibrillatoren mit Monitor - können monophasisch oder biphasisch sein.

• Transvenöse oder implantierte Defibrillatoren.

Paddles versus Klebepflaster

• Ursprünglich wurden Paddles verwendet, die jedoch durch Klebepflaster ersetzt werden.

• Klebepflaster werden am häufigsten antero-apikal platziert - das anteriore Pflaster kommt unter das rechte Schlüsselbein und das apikale Pflaster wird am Apex platziert.

• Klebeelektroden sind besser, da sie an der Brustwand haften, so dass es kein Durcheinander mit Gelen gibt.

• Paddles erfordern einen erheblichen Kraftaufwand, der bei Klebeelektroden nicht erforderlich ist.

• Klebeelektroden ermöglichen auch eine gute EKG-Aufzeichnung ohne Störungen.

• Sie sind auch sicherer, da kein Bediener erforderlich ist - allerdings muss vor der Abgabe eines Schocks sichergestellt werden, dass sich niemand in der Nähe des Patienten befindet.

Energieniveaus für die Defibrillation⁷

Für Erwachsene wird von den Herstellern und früheren Leitlinien eine Reihe von Defibrillationsenergien empfohlen, die von 120 bis 360 J reichen. Da es keine eindeutigen Beweise für die optimale Anfangs- und Folgeenergie gibt, ist jede Energie innerhalb dieses Bereichs für den ersten Schock akzeptabel, gefolgt von einer festen oder eskalierenden Strategie bis zur maximalen Leistung des Defibrillators.

In der Biphasic Trial aus dem Jahr 2007 wurden Schocks mit geringerer (150, 150, 150 J) und allmählich ansteigender Energie (200, 300, 360 J) bei außerklinischen Herzstillständen verglichen.⁸ Schocks mit ansteigender Energie wurden mit einer häufigeren Konversion und Beendigung des Kammerflimmerns in Verbindung gebracht als niedrig dosierte feste Schocks. Dies galt für Patienten, die nach dem ersten Schock in VF verblieben.

Die COACHED-Merkhilfe wird zur Unterstützung einer sicheren Defibrillation verwendet und steht für:

Herzdruckmassage fortsetzen
Sauerstoff weg
Alles andere ist klar
Aufladen
Hände weg
Rhythmus beurteilen - schockbar vs. nicht schockbar
Defibrillieren oder Entwaffnen

Pädiatrische Defibrillation

• Schockfähige Rhythmen sind pulslose ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern.

• Schockfähige Rhythmen sind bei Kindern seltener, können aber als Sekundärereignis auftreten.

• Sie tritt häufiger auf der Intensiv- und Herzstation oder bei Jugendlichen auf dem Sportplatz auf.

• Setzen Sie die HLW fort, bis ein Defibrillator verfügbar ist.

• Once the defibrillator is charged, pause the chest compressions, quickly ensure that all rescuers are clear of the patient and then deliver the shock. Minimise the delay between stopping chest compressions and delivery of the shock (<5 seconds).

• Geben Sie bei Verwendung eines manuellen Defibrillators 1 Schock von 4 J ^kg-1. Es erscheint sinnvoll, keine höheren Dosen als die für Erwachsene empfohlenen zu verwenden.

• Wenn ein AED für ein Kind unter 8 Jahren verwendet wird, sollte vorzugsweise eine pädiatrisch abgeschwächte Schockenergie für Erwachsene (50-75 J) abgegeben werden, sofern ein Dämpfungsglied vorhanden ist. Ist ein solcher nicht verfügbar, ist ein Standard-AED zu verwenden, der Schockenergiedosen für Erwachsene abgibt.

• Wenn Sie einen AED für ein Kind über 8 Jahre verwenden, verwenden Sie die Schockenergie für Erwachsene.

• Bei Verwendung von Paddles sollte das Aufladen mit den Paddles auf dem Brustkorb erfolgen, wobei die Kompressionen in diesem Stadium unterbrochen werden.

Was ist eine Kardioversion?

Verwendet

• Dekompensiertes schnelles Vorhofflimmern mit einer schnellen ventrikulären Reaktion - z. B. bei einem hypotonen Patienten, der nicht auf eine medikamentöse Therapie anspricht.⁹

• VT mit einem Puls.

• Supraventrikuläre Tachykardien einschließlich Vorhofflimmern ohne Dekompensation; nicht akut dringlich.^{10 11}

Bei der Kardioversion muss der Schock zeitlich richtig gewählt werden, damit er nicht während der vulnerablen Periode, d. h. während der T-Welle, erfolgt. Wenn dies geschieht, kann eine VT ausgelöst werden.

Vorhofflattern

• Die Erfolgsquote der Kardioversion scheint 12-48 Stunden nach dem Auftreten von Arrhythmie-Symptomen am besten zu sein (ca. 95 %), verglichen mit einer geringeren Erfolgsquote von ca. 85 % bei späteren elektiven Kardioversionen.

• Frühe Vorhofflimmern-Rezidive sind nach einer akuten Kardioversion im Vergleich zu einer späteren elektiven Kardioversion ebenfalls seltener.

• Die Kardioversion führt zu einem vorübergehenden Anstieg des Risikos thromboembolischer Komplikationen. Eine wirksame Antikoagulation verringert dieses Risiko, insbesondere in den ersten zwei Wochen nach erfolgreicher Kardioversion. Aber auch unter therapeutischer Antikoagulation erhöht jede elektive Kardioversion das Schlaganfallrisiko im ersten Monat nach dem Eingriff, verglichen mit einer akuten Kardioversion (innerhalb von 48 Stunden) oder der Vermeidung einer Kardioversion.

• Spontane Kardioversionen sind in den ersten Stunden des Vorhofflimmerns häufig. Ein kurzes Abwarten (bis zu 24-48 Stunden) ist daher bei ansonsten gesunden, aber leicht symptomatischen Patienten, die eine therapeutische Antikoagulation erhalten, sinnvoll, da bei ihnen am ehesten eine spontane Rhythmuskonversion zu erwarten ist und keine aktive Kardioversion erforderlich ist.

Siehe auch den separaten Artikel über Vorhofflimmern.

Wie man kardiovertiert

• Kardioversionen werden unter Vollnarkose oder Sedierung durchgeführt.

• Die Entscheidung über eine Sedierung muss sorgfältig getroffen werden.

• Sie werden in der Regel im Operationssaal mit Unterstützung eines Anästhesisten durchgeführt.

• Bei den meisten Kardioversionen handelt es sich um elektive Eingriffe; einige werden jedoch durchgeführt, wenn Patienten akut unter Tachykardie leiden, z. B. bei Brustschmerzen oder Atemnot.

• Es müssen Entscheidungen über die Sedierung getroffen werden, und in der Praxis ist der Anästhesist daran beteiligt.

• Schalten Sie das Gerät ein und bringen Sie Klebeelektroden an (die Wirksamkeit kann mit anterior-posterioren Elektroden besser sein).¹²

• Wählen Sie das Energieniveau.

• Erzeugen Sie eine deutlich sichtbare Spur auf dem Monitor - z. B. mit Blei II.

• Drücken Sie die Taste "Sync" - normalerweise erscheint auf dem Monitor ein Punkt, der jeden QRS-Komplex markiert.

• Eine höhere Ausgangsenergie ist mit einem besseren Erfolg und weniger Schocks verbunden.¹²

• Breitkomplextachykardie und Vorhofflimmern: monophasisch - beginnen Sie mit 200 J, oder biphasisch - 120-150 J.

• Vorhofflattern und Schmalkomplextachykardie: monophasisch - 100 J, oder biphasisch - 70-120 J.

• Anklagen.

• Vergewissern Sie sich, dass rund um das Bett alles frei ist.

• Entladung oder Schock - es kann eine Verzögerung von 1 bis 2 Sekunden geben, da die Maschine die Synchronisierung sicherstellt

• Prüfen Sie den Rhythmus nach dem Schock - wenn Sie einen Sinusrhythmus haben, hören Sie auf; wenn nicht, müssen Sie möglicherweise einen weiteren Schock mit höherer Energie abgeben.

• Suchen Sie anschließend nach Verbrennungen und machen Sie ein 12-Kanal-EKG.

• Bei Tachykardien, bei denen der QRS-Komplex eine variable Morphologie aufweist, ist die Synchronisation möglicherweise nicht erfolgreich.