Vorhofflattern

Was ist Vorhofflimmern?

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung, die durch einen unregelmäßigen ventrikulären Puls und den Verlust der Assoziation zwischen dem Herzspitzenschlag und dem Radialpuls gekennzeichnet ist.¹ Der Verlust der aktiven ventrikulären Füllung ist verbunden mit:

• Stagnation des Blutes in den Vorhöfen, was zur Bildung von Thromben und zur Gefahr einer Embolie führt und das Schlaganfallrisiko erhöht.

• Verringerung des Herzzeitvolumens (insbesondere bei körperlicher Anstrengung), was zu Herzversagen führen kann.

Terminologie²

• Paroxysmales Vorhofflimmern: spontane Beendigung innerhalb von sieben Tagen und meist innerhalb von 48 Stunden. Paroxysmales Vorhofflimmern kann in eine anhaltende Form von Vorhofflimmern ausarten.

• Anhaltend: nicht selbstterminierend; länger als sieben Tage anhaltend oder vorherige Kardioversion.

• Dauerhaft: Vorhofflimmern, bei dem keine weiteren Versuche zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus geplant sind.

Wie häufig ist Vorhofflimmern? (Epidemiologie)

• Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung und Schätzungen zufolge nimmt ihre Prävalenz zu.³

• Derzeit liegt die geschätzte Prävalenz von Vorhofflimmern bei Erwachsenen bei bis zu 5,9 %. Das Lebenszeitrisiko für Vorhofflimmern bei älteren Erwachsenen wird auf bis zu 1 zu 3 geschätzt. Die Prävalenz ist bei älteren Menschen und bei Patienten mit Erkrankungen wie Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit, Herzklappenerkrankungen, Fettleibigkeit, Diabetes mellitus oder chronischen Nierenerkrankungen höher.²

• Sie tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen.⁴

Ursachen von Vorhofflimmern (Ätiologie) ²⁵

• Die meisten Menschen mit Vorhofflimmern haben eine erkennbare Ursache. Einsames Vorhofflimmern (keine offensichtliche Ursache und alle Untersuchungen sind normal) tritt bei bis zu 11 % der Menschen mit Vorhofflimmern auf. Es ist häufiger bei Menschen mit paroxysmalem Vorhofflimmern (bei 30-40 %) anzutreffen.

• Die häufigsten Ursachen für Vorhofflimmern sind koronare Herzkrankheiten, Bluthochdruck, Herzklappenerkrankungen und eine Schilddrüsenüberfunktion.

• Andere Faktoren, von denen man annimmt, dass sie Vorhofflimmern verursachen oder damit in Verbindung stehen, sind unter anderem:

  • Erkrankungen des Herzens oder der Herzklappen - z. B. rheumatische Herzerkrankungen, Sick-Sinus-Syndrom, Präexzitationssyndrome (wie das Wolff-Parkinson-White-Syndrom) und Herzinsuffizienz.

  • Zu den weniger häufigen kardialen Ursachen gehören Kardiomyopathie, Perikarditis, Myokarditis, Vorhofseptumdefekt, angeborene Herzfehler und Vorhofmyxome.

  • Zu den nicht kardialen Ursachen gehören Medikamente (z. B. Thyroxin oder Bronchodilatatoren), akute Infektionen (einschließlich COVID-19-Infektionen), Sepsis, Elektrolytverarmung, Lungenkrebs, Lungenembolie, Thyreotoxikose und Diabetes mellitus.

  • Zu den Ernährungs- und Lebensstilfaktoren gehören übermäßiger Koffeinkonsum, übermäßiger Alkoholkonsum und Fettleibigkeit.

• Vorhofflimmern aufgrund eines sekundären auslösenden und potenziell reversiblen, in der Regel akuten Faktors wird als Trigger-induziertes Vorhofflimmern bezeichnet - zum Beispiel Vorhofflimmern, das durch eine Sepsis ausgelöst wird.

Symptome von Vorhofflimmern (Darstellung)

Führen Sie eine manuelle Pulsabtastung durch, um das Vorhandensein eines unregelmäßigen Pulses zu beurteilen, der auf ein zugrunde liegendes Vorhofflimmern hinweisen kann, wenn eine der folgenden Beschwerden vorliegt:³

• Kurzatmigkeit/Dyspnoe.

• Herzklopfen.

• Synkope/Schwindel.

• Beschwerden in der Brust.

• Schlaganfall/transitorische ischämische Attacke (TIA).

Das WatchBP® Home A-Gerät (Microlife) ist ein oszillometrisches Blutdruckmessgerät. Während es den Blutdruck misst, erkennt es automatisch Pulsunregelmäßigkeiten, die durch symptomatisches oder asymptomatisches Vorhofflimmern verursacht werden können. Das Gerät erkennt Vorhofflimmern zuverlässig und kann die Erkennungsrate erhöhen, wenn es in der Primärversorgung eingesetzt wird. WatchBP® Home A sollte bei Personen mit Verdacht auf Bluthochdruck und bei Personen, die in der Primärversorgung auf Bluthochdruck untersucht oder überwacht werden, eingesetzt werden.⁶

Differentialdiagnose

• Vorhofflattern.

• Vorhofextrasystolen.

• Supraventrikuläre Tachyarrhythmien.

• Atrioventrikuläre nodale Reentrant-Tachykardie.

• Wolff-Parkinson-White-Syndrom.

• Ventrikuläre Tachykardie.

Assoziierte Krankheiten

• Vorhofflimmern geht häufig mit anderen Arrhythmien einher, z. B. mit Vorhofflattern oder supraventrikulären Tachykardien.

• Vorhofflattern kann sich mit Vorhofflattern abwechseln, Vorhofflattern kann sich zu Vorhofflattern entwickeln und Vorhofflattern kann während der Behandlung von Vorhofflattern mit Antiarrhythmika auftreten.

• Bei Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom kann Vorhofflimmern zu schnellen Herzfrequenzen und Kammerflimmern führen, vor allem wenn atrioventrikuläre Nodalblocker eingesetzt werden.

Diagnose von Vorhofflimmern (Untersuchungen)^{23 7}

Die weitere Untersuchung konzentriert sich auf die Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache und die Beurteilung der Herzfunktion:

• Ein 12-Kanal-EKG sollte bei allen Personen durchgeführt werden, bei denen ein Verdacht auf Vorhofflimmern besteht, unabhängig davon, ob sie symptomatisch sind oder nicht, weil ein unregelmäßiger Puls festgestellt wurde:

  • Ein EKG ist diagnostisch, außer bei paroxysmalem Vorhofflimmern zwischen den Anfällen. Das charakteristische Merkmal von Vorhofflimmern ist die Variabilität der R-R-Intervalle.

  • Bei Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern, das nicht durch eine standardmäßige 12-Kanal-EKG-Aufzeichnung erkannt wurde:

    • Verwenden Sie einen ambulanten 24-Stunden-EKG-Monitor, wenn der Verdacht auf asymptomatische Episoden besteht oder wenn die Episoden weniger als 24 Stunden auseinander liegen.

    • Verwenden Sie einen ambulanten EKG-Monitor, einen Event-Recorder oder eine andere EKG-Technologie für einen Zeitraum, der geeignet ist, Vorhofflimmern zu erkennen, wenn die symptomatischen Episoden mehr als zwei Stunden auseinander liegen.

• Bei Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern, das durch eine Standard-EKG-Aufzeichnung nicht erkannt wird: Verwendung eines ambulanten 24-Stunden-EKG-Monitors bei Verdacht auf asymptomatische Episoden oder symptomatische Episoden, die weniger als 24 Stunden auseinander liegen. Verwenden Sie einen ambulanten EKG-Monitor, einen Ereignisrekorder oder eine andere EKG-Technologie bei symptomatischen Episoden, die mehr als 24 Stunden auseinander liegen.

• KardiaMobile ist ein tragbarer EKG-Rekorder, der zur Erkennung und Diagnose von Vorhofflimmern eingesetzt werden kann. Das NICE hat seine Verwendung als Alternative zur 24-Stunden-EKG-Überwachung bei Personen mit Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern genehmigt; es scheint eine bessere Leistung bei der Erkennung von Vorhofflimmern zu erbringen.⁸ In einigen Gebieten wurden KardiaMobile-Geräte den NHS-Hausarztpraxen zur Nutzung zur Verfügung gestellt; alternativ können die Patienten sie selbst erwerben, wenn sie nicht anderweitig verfügbar sind.

• Blutuntersuchungen: TFTs, FBC (Anämie kann eine Herzinsuffizienz begünstigen), Nierenfunktion und Elektrolyte (abnormale Kaliumwerte im Serum können Arrhythmien verstärken, insbesondere wenn der Patient Digoxin einnimmt oder mit der Einnahme beginnen will), LFTs, HbA1c und Gerinnungstest (vor der Antikoagulation).

• Echokardiogramm:

  • Bei Menschen mit Vorhofflimmern sollte eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt werden:

    • Für diese Patienten ist ein Echokardiogramm für die langfristige Behandlung wichtig.

    • bei denen eine Strategie zur Rhythmuskontrolle, die eine (elektrische oder pharmakologische) Kardioversion beinhaltet, in Betracht gezogen wird.

    • Bei denen ein hohes Risiko oder der Verdacht auf eine zugrunde liegende strukturelle/funktionelle Herzerkrankung (z. B. Herzinsuffizienz oder Herzgeräusche) besteht, die sich auf die nachfolgende Behandlung auswirkt (z. B. die Wahl des Antiarrhythmikums).

    • Bei denen eine Verfeinerung der klinischen Risikostratifizierung für die antithrombotische Therapie erforderlich ist.

  • Ein TTE sollte nicht routinemäßig allein zum Zweck einer weiteren Schlaganfallrisikostratifizierung bei Menschen mit Vorhofflimmern durchgeführt werden, bei denen die Notwendigkeit einer Antikoagulationstherapie bereits anhand geeigneter klinischer Kriterien festgestellt wurde.

  • Führen Sie bei Menschen mit Vorhofflimmern eine transösophageale Echokardiographie (TOE) durch:

    • Wenn die TTE eine Anomalie (z. B. eine Herzklappenerkrankung) aufzeigt, die eine weitere spezifische Untersuchung rechtfertigt, wenn die TTE technisch schwierig und/oder von fragwürdiger Qualität ist und wenn kardiale Anomalien ausgeschlossen werden müssen.

    • bei denen eine TOE-geführte Kardioversion in Betracht gezogen wird.

• CT- oder MRT-Untersuchung des Gehirns: sollte durchgeführt werden, wenn es einen Hinweis auf einen Schlaganfall oder eine TIA gibt.

Behandlung von Vorhofflimmern³

• Die Behandlung von Vorhofflimmern umfasst die Kontrolle der Arrhythmie (durch Rhythmus- oder Frequenzkontrolle) und eine Thromboseprophylaxe zur Verhinderung von Schlaganfällen.

• Behandeln Sie die zugrundeliegende Ursache, z. B. eine akute Infektion oder eine Schilddrüsenüberfunktion. Vorhofflimmern kann sich bei der Behandlung oder Beseitigung eines damit verbundenen Problems zurückbilden, z. B. bei einer akuten Infektion oder Alkoholvergiftung.

• Behandlung der damit verbundenen Herzinsuffizienz.

Möglicherweise sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich; Änderungen des Lebensstils, wie z. B. der Verzicht auf den auslösenden Faktor (z. B. Alkohol oder Koffein), können ausreichen.

Verweis

Eine dringende Einweisung ins Krankenhaus kann angezeigt sein, wenn:⁵

• Es besteht ein sehr schneller Puls (mehr als 150 Schläge pro Minute) und/oder ein niedriger Blutdruck (systolischer Blutdruck unter 90 mm Hg).

• Es kommt zu Bewusstseinsverlust, starkem Schwindel, anhaltenden Brustschmerzen oder zunehmender Atemnot.

• Es liegt eine Komplikation des Vorhofflimmerns vor, z. B. ein Schlaganfall, eine TIA oder eine akute Herzinsuffizienz.

Eine routinemäßige Überweisung an einen Kardiologen sollte in Betracht gezogen werden, wenn:

• Es besteht Unklarheit darüber, ob die Frequenz- oder die Rhythmuskontrolle verwendet werden sollte.

• Medikamentöse Behandlungen, die in der Primärversorgung eingesetzt werden können, sind kontraindiziert oder haben die Symptome nicht unter Kontrolle gebracht.

• Bei der Echokardiographie wird eine Herzklappenerkrankung oder eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion festgestellt.

• Es besteht der Verdacht auf ein Wolff-Parkinson-White-Syndrom oder ein verlängertes QT-Intervall im EKG.

Überweisen Sie Betroffene in jedem Stadium umgehend, wenn die Behandlung die Symptome von Vorhofflimmern nicht unter Kontrolle bringt und eine speziellere Beurteilung und Behandlung erforderlich ist.³

Raten- oder Rhythmuskontrolle³

Bieten Sie Menschen mit Vorhofflimmern eine Ratenkontrolle als Erstlinienstrategie an, außer bei Menschen:

• Deren Vorhofflimmern eine reversible Ursache hat.

• die eine Herzinsuffizienz haben, von der man annimmt, dass sie hauptsächlich durch Vorhofflimmern verursacht wird.

• Mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern.

• für die eine Strategie zur Rhythmuskontrolle nach klinischem Ermessen besser geeignet wäre.

Ratenkontrolle

• Bieten Sie Menschen mit Vorhofflimmern, die eine medikamentöse Behandlung im Rahmen einer Frequenzkontrollstrategie benötigen, entweder einen Standard-Beta-Blocker (einen anderen Beta-Blocker als Sotalol) oder einen frequenzlimitierenden Kalziumkanalblocker als anfängliche Monotherapie an, es sei denn, eine Digoxin-Monotherapie ist besser geeignet (siehe folgenden Aufzählungspunkt).

• Eine Digoxin-Monotherapie sollte bei Menschen mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn sie sesshaft sind (keine oder nur sehr wenig körperliche Bewegung) oder wenn andere frequenzbegrenzende Medikamente aufgrund von Begleiterkrankungen oder der Präferenzen des Betroffenen nicht in Frage kommen.

• Wenn eine Monotherapie die Symptome nicht unter Kontrolle bringt und wenn angenommen wird, dass die anhaltenden Symptome auf eine schlechte Kontrolle der Herzfrequenz zurückzuführen sind, sollte eine Kombinationstherapie mit zwei der folgenden Substanzen erwogen werden: Betablocker, Diltiazem (derzeit nicht zugelassen), Digoxin.

• Bei Menschen mit Vorhofflimmern und gleichzeitiger Herzinsuffizienz sind die Empfehlungen zur Verwendung von Betablockern und zur Vermeidung von Kalziumkanalblockern in der Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur chronischen Herzinsuffizienz zu beachten.⁹

• Bieten Sie Amiodaron nicht zur langfristigen Frequenzkontrolle an.

Rhythmuskontrolle

Ziehen Sie eine pharmakologische und/oder elektrische Rhythmuskontrolle für Menschen mit Vorhofflimmern in Betracht, deren Symptome auch nach einer Kontrolle der Herzfrequenz fortbestehen oder bei denen eine Strategie zur Kontrolle der Herzfrequenz nicht erfolgreich war.

Kardioversion

• Bei Patienten, die sich wegen Vorhofflimmern, das länger als 48 Stunden anhält, einer Kardioversion unterziehen müssen, ist eine elektrische (und nicht eine pharmakologische) Kardioversion anzubieten.

• Erwägen Sie eine Amiodarontherapie, die vier Wochen vor und bis zu zwölf Monate nach der elektrischen Kardioversion beginnt, um den Sinusrhythmus zu erhalten.

• Für Personen mit Vorhofflimmern von mehr als 48 Stunden Dauer, bei denen eine elektive Kardioversion angezeigt ist:

  • Sowohl die TOE-geführte Kardioversion als auch die konventionelle Kardioversion sollten als gleich wirksam angesehen werden.

  • Eine TOE-geführte Kardioversionsstrategie sollte in Betracht gezogen werden, wenn erfahrenes Personal und geeignete Einrichtungen zur Verfügung stehen und wenn eine minimale Antikoagulation vor der Kardioversion aufgrund der Entscheidung des Patienten oder aufgrund von Blutungsrisiken angezeigt ist.

Medikamentöse Behandlung zur langfristigen Rhythmuskontrolle

• Beurteilung der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung zur langfristigen Rhythmuskontrolle unter Berücksichtigung der Präferenzen der Person, der Begleiterkrankungen, der Risiken der Behandlung und der Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Vorhofflimmern.

• Wenn eine medikamentöse Behandlung zur langfristigen Rhythmuskontrolle erforderlich ist, sollte ein Standard-Beta-Blocker (ein anderer Beta-Blocker als Sotalol) als Erstbehandlung in Betracht gezogen werden, sofern keine Gegenanzeigen vorliegen.

• Sind Betablocker kontraindiziert oder erfolglos, ist die Eignung alternativer Medikamente zur Rhythmuskontrolle zu prüfen, wobei auch Begleiterkrankungen zu berücksichtigen sind.

• Dronedaron wird als Option für die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern empfohlen:¹⁰

  • deren Vorhofflimmern nicht durch alternative Behandlungsmöglichkeiten wie Betablocker kontrolliert werden kann.

  • die mindestens einen der folgenden kardiovaskulären Risikofaktoren aufweisen:

    • Bluthochdruck, der Medikamente aus mindestens zwei verschiedenen Klassen erfordert, Diabetes mellitus, frühere TIA, Schlaganfall oder systemische Embolie, linker Vorhofdurchmesser von 50 mm oder mehr oder Alter 70 Jahre oder älter.

    • Und, die keine linksventrikuläre systolische Dysfunktion haben.

    • Und die keine Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte oder derzeit haben.

• Ziehen Sie Amiodaron für Menschen mit einer Beeinträchtigung der linken Herzkammer oder Herzinsuffizienz in Betracht.

• Bieten Sie Personen mit bekannter koronarer oder struktureller Herzerkrankung keine Antiarrhythmika der Klasse 1c wie Flecainid oder Propafenon an.

• Bei Menschen mit seltenen Anfällen und wenigen Symptomen oder bei Symptomen, die durch bekannte Auslöser (z. B. Alkohol, Koffein) hervorgerufen werden, sollte eine Strategie ohne medikamentöse Behandlung oder eine Strategie mit "Tabletten in der Tasche" in Betracht gezogen werden. Bei Menschen mit paroxysmalem Vorhofflimmern sollte eine "Pille-in-der-Tasche"-Strategie in Betracht gezogen werden, wenn sie:

  • keine linksventrikuläre Dysfunktion, Herzklappen- oder koronare Herzerkrankung in der Vorgeschichte haben und

  • eine Vorgeschichte mit seltenen symptomatischen Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern haben; und

  • einen systolischen Blutdruck von mehr als 100 mm Hg und eine Ruheherzfrequenz von mehr als 70 Schlägen pro Minute haben und in der Lage sind, zu verstehen, wie und wann sie das Medikament einnehmen müssen.

Linksatriale Ablation

Wenn die medikamentöse Behandlung bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erfolglos bleibt, ungeeignet ist oder nicht vertragen wird:

• Radiofrequenz-Punkt-zu-Punkt-Ablation anbieten; oder

• Wenn die Radiofrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation als ungeeignet eingestuft wird, kann die Kryoballon-Ablation oder die Laser-Ballon-Ablation in Betracht gezogen werden.

• Wenn Sie eine Linksatrialablation in Erwägung ziehen, besprechen Sie die Risiken und Vorteile und berücksichtigen Sie die Präferenzen des Betroffenen. Es ist wichtig zu erklären, dass das Verfahren nicht immer wirksam ist und dass die Symptome möglicherweise nicht dauerhaft beseitigt werden.

• Ziehen Sie bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern eine chirurgische Ablation des linken Vorhofs zur gleichen Zeit wie andere Herz-Thorax-Chirurgie in Betracht.

Verhinderung eines Rückfalls nach einer Ablation

• Erwägen Sie eine Behandlung mit Antiarrhythmika für drei Monate nach der Ablation des linken Vorhofs, um ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern. Dabei sollten die Präferenzen der Person sowie die Risiken und potenziellen Vorteile berücksichtigt werden.

• Die Notwendigkeit einer Behandlung mit Antiarrhythmika sollte drei Monate nach der Linksatrialablation erneut geprüft werden.

Strategie zur Beschleunigung und Abtragung

• Erwägen Sie die Stimulation und die Ablation des atrioventrikulären Knotens bei Patienten mit dauerhaftem Vorhofflimmern, die Symptome oder eine linksventrikuläre Dysfunktion aufweisen, von der angenommen wird, dass sie durch hohe ventrikuläre Raten verursacht wird.

• Wenn Sie eine Stimulation und eine Ablation des atrioventrikulären Knotens in Erwägung ziehen, sollten Sie die Symptome und die daraus resultierende Notwendigkeit einer Ablation neu bewerten, nachdem die Stimulation durchgeführt und die medikamentöse Behandlung weiter optimiert wurde.

• Ziehen Sie bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz aufgrund von nicht dauerhaftem (paroxysmalem oder persistierendem) Vorhofflimmern die Katheterablation des linken Vorhofs vor der Stimulation und der Ablation des Atrioventrikularknotens in Betracht.

Thromboseprophylaxe

Siehe auch den separaten Artikel Schlaganfallprävention.

Bewertung des Schlaganfallrisikos³

Verwenden Sie den _{CHA2DS2-VASc-Schlaganfall-Risikoscore} zur Bewertung des Schlaganfallrisikos bei Menschen mit symptomatischem oder asymptomatischem paroxysmalem, persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern oder einem anhaltenden Risiko für ein Wiederauftreten der Arrhythmie nach einer Kardioversion zurück zum Sinusrhythmus oder einer Katheterablation.¹¹

Patients with AF who are clearly low-risk, (age <65 and lone AF) do not require antithrombotic therapy. This applies to male patients with CHA₂DS₂-VASc score = 0 and female patients with CHA₂DS₂-VASc score = 1 in whom the single point is allocated due to female sex.

Blutungsrisiko³

NICE empfiehlt die Verwendung des ORBIT-Risikoscores, da er nachweislich eine höhere Genauigkeit bei der Vorhersage des absoluten Blutungsrisikos aufweist als andere Blutungsrisikoinstrumente. Die genaue Kenntnis des Blutungsrisikos verbessert die Konkordanz der Patienten in Bezug auf die Behandlung und die Risikominderung. NICE erkennt an, dass andere Risikoscores verwendet werden können, bis ORBIT in klinische Pfade und elektronische Systeme integriert ist.¹² Bieten Sie die Änderung und Überwachung der folgenden Risikofaktoren an:

• Unkontrollierter Bluthochdruck.

• Schlechte Kontrolle des internationalen normalisierten Quotienten (INR) ("labile INRs").

• Gleichzeitige Einnahme von Medikamenten - z. B. Aspirin oder ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID).

• Schädlicher Alkoholkonsum.

• Reversible Ursachen der Anämie.

Gerinnungshemmung³

• Die Antikoagulation kann mit Apixaban, Dabigatranetexilat, Rivaroxaban oder Edoxaban erfolgen.

• Bieten Sie Menschen mit Vorhofflimmern einen Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Warfarin) an, wenn direkt wirkende orale Antikoagulanzien kontraindiziert, nicht verträglich oder nicht geeignet sind.

• Bieten Sie Menschen mit einem _{CHA2DS2-VASc-Score} von 2 oder höher eine Antikoagulation an, wobei das Blutungsrisiko zu berücksichtigen ist. Während der Nutzen der Antikoagulation bei den meisten Menschen das Blutungsrisiko überwiegt, ist dies bei Menschen mit einem erhöhten Blutungsrisiko möglicherweise nicht der Fall. Eine sorgfältige Überwachung des Blutungsrisikos ist wichtig.

• Bei Männern mit Vorhofflimmern und einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 sollte unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos eine Antikoagulation mit einem direkt wirkenden oralen Antikoagulans erwogen werden. Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban werden alle als Optionen empfohlen, wenn sie in Übereinstimmung mit den in den entsprechenden NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung genannten Kriterien eingesetzt werden - siehe Referenzen, unten.

• Berücksichtigen Sie alle Kontraindikationen für jedes Medikament und befolgen Sie die Hinweise in der British National Formulary und die MHRA-Ratschläge für direkt wirkende orale Antikoagulantien, insbesondere hinsichtlich der Dosierung bei Menschen mit Nierenfunktionsstörungen, Umkehrmitteln und Überwachung.^{13 14}

• Hausärztliche Verschreibungsdaten aus 648 Praxen im Vereinigten Königreich aus den Jahren 2000 bis 2015 zeigten, dass im Jahr 2000 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern mit halb so hoher Wahrscheinlichkeit Antikoagulanzien verschrieben wurden wie Patienten mit anderen Formen von Vorhofflimmern, und im Jahr 2015 war die Wahrscheinlichkeit, dass diesen Patienten Antikoagulanzien angeboten wurden, etwa 20 % geringer. Obwohl in den letzten Jahren der Studie ein wesentlich größerer Anteil der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern Antikoagulanzien erhielt, besteht nach wie vor eine erhebliche Behandlungslücke.¹⁵

• Erwachsenen mit Vorhofflimmern, die stabil sind und bereits einen Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, sollte geraten werden, ihre derzeitige Medikation fortzusetzen und bei ihrem nächsten Routinetermin die Möglichkeit einer Umstellung der Behandlung zu besprechen, wobei die Zeit im therapeutischen Bereich zu berücksichtigen ist.

• Halten Sie die Antikoagulation nicht allein aufgrund des Alters oder des Sturzrisikos einer Person zurück.

• Wenn eine schlechte Antikoagulation nicht verbessert werden kann, sind die Risiken und Vorteile alternativer Strategien zur Schlaganfallprävention abzuwägen.

• Bieten Sie Menschen mit Vorhofflimmern keine Aspirin-Monotherapie allein zur Schlaganfallprävention an.

Apixaban¹⁶

Apixaban wird als Option zur Vorbeugung von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Menschen mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern empfohlen, die einen oder mehrere Risikofaktoren wie einen früheren Schlaganfall oder eine TIA, ein Alter von 75 Jahren oder älter, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und symptomatische Herzinsuffizienz aufweisen.

Dabigatranetexilat¹⁷

Dabigatranetexilat wird als Option zur Vorbeugung von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Menschen mit nicht valvulärem Vorhofflimmern empfohlen, die einen oder mehrere der folgenden Risikofaktoren aufweisen:

• Vorheriger Schlaganfall, TIA oder systemische Embolie.

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 40%.

• Symptomatische Herzinsuffizienz der Klasse 2 oder höher der New York Heart Association (NYHA).

• Alter 75 Jahre oder älter.

• Alter 65 Jahre oder älter mit einem der folgenden Merkmale: Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit oder Bluthochdruck.

Idarucizumab kann eingesetzt werden, wenn eine rasche Umkehrung der gerinnungshemmenden Wirkung von Dabigatran für Notoperationen oder dringende Eingriffe oder bei lebensbedrohlichen oder unkontrollierten Blutungen erforderlich ist, aber die Studien zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit laufen noch¹⁸

Rivaroxaban¹⁹

Rivaroxaban wird als Option zur Vorbeugung von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Menschen mit nicht valvulärem Vorhofflimmern empfohlen, die einen oder mehrere Risikofaktoren aufweisen, wie z. B.:

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Bluthochdruck.

• Alter 75 Jahre oder älter.

• Diabetes mellitus.

• Früherer Schlaganfall oder TIA.

Edoxaban²⁰

Edoxaban wird als Option zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren empfohlen:

• Vorheriger Schlaganfall oder TIA.

• Kongestive Herzinsuffizienz.

• Alter ≥75 Jahre.

• Diabetes mellitus.

• Bluthochdruck.

Bewertung der Antikoagulationskontrolle mit Vitamin-K-Antagonisten, einschließlich Warfarin

Siehe den separaten Artikel Orale Antikoagulanzien.

Verschluss des linken Vorhofanhangs

Sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.²¹

Behandlung von akutem Vorhofflimmern³

Frequenz- und Rhythmuskontrolle

• Bei lebensbedrohlicher hämodynamischer Instabilität durch neu aufgetretenes Vorhofflimmern ist eine sofortige elektrische Kardioversion erforderlich, ohne dass die Antikoagulation verzögert werden muss.

• Bei Vorhofflimmern, das akut mit hämodynamischer Instabilität auftritt, sollte eine Frequenz- oder Rhythmuskontrolle angeboten werden, wenn das Auftreten der Arrhythmie weniger als 48 Stunden zurückliegt, und mit einer Frequenzkontrolle begonnen werden, wenn es mehr als 48 Stunden zurückliegt oder ungewiss ist.

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die akut mit dem Verdacht auf eine gleichzeitige akute dekompensierte Herzinsuffizienz vorstellig werden, sollte der Rat eines hochrangigen Spezialisten eingeholt werden, um den Einsatz von Betablockern zu prüfen. Kalziumkanalblocker sollten nicht verabreicht werden.

• Bei Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern, die mit einer Strategie zur Rhythmuskontrolle behandelt werden, sollte je nach klinischen Umständen und Ressourcen entweder eine pharmakologische oder eine elektrische Kardioversion in Betracht gezogen werden.

• Wenn eine pharmakologische Kardioversion bei neu auftretendem Vorhofflimmern aus klinischen und ressourcenbezogenen Gründen beschlossen wurde, bieten Sie Flecainid oder Amiodaron an, wenn es keine Hinweise auf eine strukturelle oder koronare Herzerkrankung gibt, oder Amiodaron, wenn es Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung gibt.

• Bei Patienten mit Vorhofflimmern, bei denen die Dauer der Arrhythmie mehr als 48 Stunden beträgt oder die für eine langfristige Rhythmuskontrolle in Frage kommen, sollte die Kardioversion so lange hinausgezögert werden, bis sie mindestens drei Wochen lang eine therapeutische Antikoagulation erhalten haben. Während dieses Zeitraums ist gegebenenfalls eine Rhythmuskontrolle anzubieten.

• Bieten Sie kein Magnesium oder einen Kalziumkanalblocker zur pharmakologischen Kardioversion an.

Gerinnungshemmung

Bei Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern, die keine oder eine subtherapeutische Antikoagulationstherapie erhalten, sollte bei Abwesenheit von Kontraindikationen bei der Erstvorstellung Heparin verabreicht werden, und zwar so lange, bis eine vollständige Beurteilung erfolgt ist und eine angemessene antithrombotische Therapie auf der Grundlage einer Risikostratifizierung eingeleitet wurde.

Bei Personen mit einer bestätigten Diagnose von Vorhofflimmern, das vor kurzem aufgetreten ist (weniger als 48 Stunden seit dem Auftreten), sollte eine orale Antikoagulation angeboten werden, wenn innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten des Vorhofflimmerns kein stabiler Sinusrhythmus wiederhergestellt werden kann oder Faktoren vorliegen, die auf ein hohes Vorhofflimmerrisiko hinweisen, oder wenn dies nach einer Bewertung anhand des _{CHA2DS2-VASc-Scores} empfohlen wird.

Bei Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern, bei denen die genaue Zeit seit dem Auftreten des Vorhofflimmerns unklar ist, sollte eine orale Antikoagulation wie bei persistierendem Vorhofflimmern angeboten werden.

Absetzen der Antikoagulation

• Bei Menschen, bei denen Vorhofflimmern diagnostiziert wurde, sollte die Antikoagulation nicht allein deshalb eingestellt werden, weil kein Vorhofflimmern mehr nachweisbar ist.

• Die Entscheidung, die Antikoagulation abzusetzen, sollte auf einer Neubewertung des Schlaganfall- und Blutungsrisikos anhand von CHA2DS2-VASc und ORBIT sowie einer Diskussion über die Präferenzen der Person beruhen.

Andere Verwaltungsoptionen

• Die Kryoablation oder die Ablation mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) kann zur Behandlung von Vorhofflimmern bei Patienten eingesetzt werden, die sich gleichzeitig einem chirurgischen Eingriff am offenen Herzen unterziehen müssen, z. B. einem Mitralklappenersatz oder -reparatur.^{22 23}

• Die Mikrowellenablation der Vorhöfe bei Patienten mit Vorhofflimmern kann über einen Katheter, der durch eine Oberschenkelvene eingeführt wird, oder durch eine chirurgische Mikrowellenablation bei Patienten, die sich gleichzeitig einer Operation am offenen Herzen unterziehen, durchgeführt werden.²⁴

• Die thorakoskopische epikardiale Radiofrequenzablation hat sich als wirksam erwiesen, zumindest kurzfristig.²⁵

• Perkutane endoskopische Laser-Ballon-Pulmonalvenen-Isolation bei Vorhofflimmern:²⁶

  • NICE empfiehlt, dass die derzeitige Evidenz zur Sicherheit der perkutanen endoskopischen Laser-Ballon-Pulmonalvenen-Isolation bei Vorhofflimmern zeigt, dass es schwerwiegende, aber gut erkannte Komplikationen gibt, dass aber die Evidenz zur Wirksamkeit ausreichend ist, um die Anwendung dieses Verfahrens zu unterstützen.

  • Die perkutane endoskopische Laser-Ballon-Pulmonalvenen-Isolation zielt auf die Aufrechterhaltung eines normalen Herzrhythmus ab. Dabei werden die elektrischen Impulse aus den Lungenvenen, die vermutlich für die Auslösung von Vorhofflimmern verantwortlich sind, mittels Laserablation isoliert.

  • Der Eingriff wird unter Vollnarkose oder Sedierung durchgeführt.

Komplikationen bei Vorhofflimmern

• Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfallrisiko um das Sechsfache (bei Patienten mit rheumatischen Herzerkrankungen sogar noch stärker) und wird mit zunehmendem Alter zu einem immer wichtigeren Risikofaktor für Schlaganfälle. Sowohl paroxysmales als auch persistierendes Vorhofflimmern erhöht das Schlaganfallrisiko.

• Das Schlaganfallrisiko ist bei Patienten ohne andere strukturelle Herzerkrankung ("einsames Vorhofflimmern") geringer.

• Vorhofflimmern kann auch eine akute Herzinsuffizienz auslösen und eine bestehende Herzinsuffizienz verschlimmern.

• Eine chronische Vorhoftachyarrhythmie kann zu einer Kardiomyopathie führen.

• Vorhofflimmern ist mit einer ungefähren Verdoppelung des Risikos eines vorzeitigen Todes verbunden.

• Dies kann Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit des Patienten haben. Erkundigen Sie sich bei der Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA).

Prognose

• Vorhofflimmern ist bei älteren Patienten mit einer geringeren Lebenserwartung verbunden.

• Menschen mit Vorhofflimmern haben im Vergleich zu Menschen ohne Vorhofflimmern ein 1,5- bis 3,5-fach erhöhtes Sterberisiko, das hauptsächlich auf Herzversagen, Infektionen, bösartige Erkrankungen und Schlaganfälle zurückzuführen ist.⁵

• Die Prognose hängt von der Grunderkrankung des Patienten ab.

• Jede Vorhofarrhythmie kann eine Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie verursachen.

Prävention von Vorhofflimmern

• Raucherentwöhnung: Rauchen ist ein Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten und ein auslösender Faktor für Vorhofflimmern.

• Mäßigung oder Vermeidung von Alkohol: Eine akute Alkoholvergiftung oder ein Alkoholentzug kann paroxysmales Vorhofflimmern auslösen.

• Ernährung: Koffein kann bei empfänglichen Personen paroxysmales Vorhofflimmern auslösen.