Einsetzen von temporären Herzschrittmachern

Was sind temporäre Herzschrittmacher?

Vorübergehende Herzschrittmachertherapie liefert elektrische Stimulation für ein durch Störungen im Leitungssystem beeinträchtigtes Herz, was zu hämodynamischer Instabilität führt.

A temporary pacemaker to treat a bradydysrhythmia is used when the condition is temporary and when a permanent pacemaker is either not necessary or is not immediately available.

• Vorübergehende transvenöse Schrittmachertherapie umfasst zwei Komponenten – den Zugang zur zentralen Vene und die intracardiale Platzierung des Schrittmacherkabels.

• Der bevorzugte Zugangsweg für temporäres transvenöses Schrittmachen ist ein perkutaner Zugang über die Vena subclavia, die Vena cephalica oder, selten, die Vena axillaris, die Vena jugularis interna oder die Vena femoralis.¹

• Obwohl sowohl rechte als auch linke Venen verwendet werden können, wird die rechte Seite traditionell bevorzugt, da sie technisch einfacher ist, und die linke Seite ist in der Regel für dauerhafte Systeme reserviert.²

• Der Einsatz von Antibiotika sollte bei allen Drahtimplantationen in Betracht gezogen werden.³ Fluoroscopy is the preferred imaging technique but this is often not available, so ultrasound is an acceptable alternative.²

Komplikationen bei temporärer Schrittmachertherapie¹

Ein Artikel aus dem Jahr 2022 deutete darauf hin, dass Komplikationen eher mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts zusammenhängen (wie Harnwegsinfektionen und Lungenentzündungen) als mit Komplikationen im Zusammenhang mit der Geräteeinführung.⁴

• Eine amerikanische Studie schätzte eine maximale Komplikationsrate von 12,6 % mit erheblichen Schwankungen zwischen den Studien. Die Komplikationsraten haben sich im Laufe der Zeit aufgrund technologischer Verbesserungen und zunehmender Erfahrung der Operateure sicherlich verbessert. Die häufigsten Komplikationen sind das Scheitern beim Zugang zur Vene, das falsche Platzieren des Leads, Infektionen, Thromboembolien, das Durchstechen von Arterien, Lunge oder Myokard sowie lebensbedrohliche Arrhythmien.

• Eine japanische Serie aus dem Jahr 2021 ergab eine Nebenwirkungsrate von 35%.⁵

• In einer Übersicht entwickelten 2-18 % der Patienten nach vorübergehender Schrittmacherimplantation eine Sepsis. Konsensrichtlinien empfehlen, die vorübergehende Schrittmacherimplantation zu vermeiden, wenn die Wahrscheinlichkeit hoch ist, dass langfristig ein permanenter Schrittmacher erforderlich sein wird.⁶

• Vorübergehende Herzschrittmacher müssen mindestens einmal täglich von geschultem Personal auf Schwellenspannungen, Anzeichen von Infektionen um die venösen Zugangsstellen, die Integrität der Verbindungen und den Batteriestatus des externen Generators überprüft werden.

• Der zugrunde liegende Rhythmus sollte ebenfalls bei diesen Kontrollen beurteilt und dokumentiert werden.

Alle Indikationen für die Dauerherzschrittmacher sind auch für die temporäre Stimulation geeignet. Sie umfassen:⁷

• Emergency or acute:
  

  • Akuter Myokardinfarkt with:
    

    • Asystolie.

    • Symptomatische Bradykardie (Sinusbradykardie mit Hypotonie und AV-Block vom Typ I zweiten Grades mit Hypotonie, die nicht auf Atropin anspricht).

    • Beidseitiger Bündelastblock (BBB).

    • Neuer oder unbestimmten Alters bifaszikulärer Block mit erstgradigem AV-Block.

    • Drittgradiger AV-Block.

  • Bradykardie not associated with acute myocardial infarction:
    

    • Asystolie.

    • Zweit- oder Drittgrad-A-V-Block mit hämodynamischer Beeinträchtigung oder Synkope in Ruhe.

    • Ventrikuläre Tachyarrhythmien secondary to bradycardia.

• Elective:
  

  • Unterstützung bei Verfahren, die Bradykardie fördern können.

  • General anaesthesia with:
    

    • AV-Block zweiten oder dritten Grades.

    • Intermittierender AV-Block.

    • AV-Block ersten Grades mit bifaszikulärem Block.⁸

    • Erste Grades AV-Block und linksanterior Hemiblock (LBBB).

  • Cardiac surgery:
    

    • Aortenoperation.

    • Trikuspidalkirurgie.

    • Ventrikelseptumdefektverschluss.

    • .

  • Selten für die Koronarangioplastie in Betracht gezogen (normalerweise bei der rechten Koronararterie), kann aber bei durch die Angioplastie verursachter Bradykardie erforderlich sein.⁹

• Übertreibungshemmung von Tachyarrhythmien.

Vorübergehende Schrittmacherdrahtleitungen sollten nur von erfahrenen Fachkräften eingeführt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass Fachärzte deutlich weniger Komplikationen haben als Auszubildende und Allgemeinmediziner.¹⁰

• Preparation:
  

  • Stellen Sie sicher, dass ein Defibrillator und andere Wiederbelebungsausrüstung sofort zugänglich sind.

  • Das Verfahren erfordert eine strikte aseptische Technik, einschließlich Maske, Kittel und Handschuhe.

  • EKG-Überwachung ist erforderlich, aber die EKG-Leitungen sollten vom Brustkorb entfernt werden.

• Die geeignete Vene punktieren, unter Verwendung der Seldinger-Technik mit Führungsdraht und Dilatatoren, um eine Hülse in der richtigen Größe zu platzieren, die das Durchführen des Schrittmacherdrahtes ermöglicht. Femoral- oder Subclaviculavenen werden häufig verwendet, aber auch die mediane Cubitalvene wurde als sichere alternative Route vorgeschlagen.¹¹

• Formen Sie die Spitze der Elektrode so, dass sie eine 20-30°-Kurve bildet, um eine korrekte Positionierung im Herzen zu gewährleisten.

• Führen Sie die Elektrode unter Ultraschall- oder fluoroskopischer Führung vor, bis sie vertikal im rechten Vorhof liegt und die Spitze in Richtung der freien Wand auf der rechten Seite zeigt.

• Drehen Sie den Draht zwischen Zeigefinger und Daumen, sodass er in Richtung der linken Seite des Patienten zeigt; führen Sie den Draht gleichmäßig durch die Trikuspidalklappe und entlang des Bodens des rechten Ventrikels bis zum Apex.

• Common problems:
  

  • Der Draht kreuzt die Trikuspidalklappe nicht: Führen Sie den Draht weiter in den rechten Vorhof ein, bis er an der Wand hängen bleibt und eine große Schleife bildet. Wenn er in die untere Hohlvene oder obere Hohlvene gelangt, ziehen Sie ihn zurück und schieben Sie ihn erneut vor, bis er hängen bleibt. Mit einer großen Schleife in Position drehen Sie den Draht, bis sich die Spitze in die Kammer dreht.

  • Ein Draht scheint in der richtigen Position zu sein, erfasst jedoch nicht die Ventrikel bei akzeptabler Leistung: Die Fluoroskopie zeigt, dass die Elektrodenspitze nach oben in Richtung linke Schulter gerichtet ist und nach hinten zeigt, anstatt nach vorne.

  • Keine zufriedenstellende Schrittmacherfunktion möglich; ziehen Sie den Draht in den rechten Vorhof zurück und versuchen Sie erneut, die Trikuspidalklappe zu überwinden.

  • Schwierigkeiten bei der Positionierung des Drahtes am Apex des rechten Ventrikels: Führen Sie die Spitze des Drahtes in den rechten Ventrikelausflusstrakt ein und ziehen Sie sie vorsichtig zurück, während Sie zwischen Zeigefinger und Daumen rotieren. Wenn die Spitze nach unten geneigt ist, schieben Sie sie in Richtung Apex vor.

• Auf 70/min oder 10/min über der ventrikulären Frequenz des Patienten einstellen.

• Stellen Sie einen Impuls von 3 V ein (oder folgen Sie den Anweisungen des Herstellers); bei dieser Spannung sollte die Ventrikelaufnahme erfolgen, sodass jeder Schrittmacherimpuls von einem QRS-Komplex gefolgt wird. Bestimmen Sie die Spannungsgrenze, indem Sie die Spannung schrittweise verringern, bis die Aufnahme verloren geht (in der Regel 0,7-1,0 V), und stellen Sie den Herzschrittmacher so ein, dass er einen Impuls von mindestens dem Doppelten der Schwelle abgibt.

• Überprüfung der Empfindlichkeit durch Einstellung der Schrittmacherfrequenz auf 10-20/min .

• Normalerweise die Empfindlichkeit auf Maximum einstellen.

• Common problems:
  

  • Keine Spikes sichtbar und kein Output: in der Regel auf einen Batterien- oder Generatorfehler oder eine lose Verbindung zurückzuführen. Andernfalls wird das Überwachen durch Reduzierung der Empfindlichkeit oder Umstellung auf Fixratenpacing behoben.

  • Spitzen gesehen, aber keine Erfassung: Oft eine lose Verbindung, kann aber auch auf einen Austrittsblock mit hoher Schwelle zurückzuführen sein. Überprüfen Sie die Position des Schrittmacherdrahts und erwägen Sie eine Neuplatzierung.

• Wenn das Stimulationskabel richtig positioniert ist und die Stimulation eingerichtet wurde, entfernen Sie vorsichtig die Einführungshülse.

• Führen Sie die Naht durch die Haut in der Nähe des Einstichpunkts und decken Sie sie mit einem Verband ab.

• Veranlassen Sie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um die zufriedenstellende Position des Drahtes zu bestätigen und einen Pneumothorax auszuschließen.

Ein externer Herzschrittmacher ist ein medizinisches Gerät mit Elektroden, das die Myokardkontraktilität reguliert, um eine angemessene Herzfrequenz und einen ausreichenden Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. Diese Notfallbehandlung ist lebensrettend, kann jedoch nicht über einen längeren Zeitraum hinweg angewendet werden. Eine dauerhafte Methode sollte diese temporäre Überbrückung so schnell wie möglich ersetzen, um die hämodynamische Stabilität zu gewährleisten.

Schrittmachelektroden werden am Brustkorb des Patienten entweder in der anterolateralen oder anteroposterioren Position platziert. Viele andere Platzierungen der Schrittmacherelektroden sind ebenso wirksam. Die Frequenz sollte zwischen 60 und 90 Schlägen pro Minute eingestellt werden, wobei die elektrische Leistung (oder „der Strom“) auf die niedrigste Einstellung gesetzt wird. Die Frequenz sollte langsam erhöht werden, bis ein Schrittmacherimpuls auf dem Monitor sichtbar ist. Die Frequenz sollte allmählich erhöht werden, bis jeder Impuls von einem QRS-Komplex gefolgt wird, was eine elektrische Erregung bedeutet. Das Fühlen eines Pulses bestätigt, dass eine Ausgabe erfolgt, oder dies kann auch durch Ultraschall beobachtet werden, um die ventrikuläre Kontraktion zu überprüfen. Diese Methode der Herzschrittmacherstimulation ist unangenehm, daher wird ein bewusster Patient eine Sedierung schätzen.