Einsetzen von temporären Herzschrittmachern

Was sind temporäre Herzschrittmacher?

Bei der vorübergehenden Herzschrittmachertherapie wird ein Herz, das durch eine Störung des Reizleitungssystems beeinträchtigt ist, elektrisch stimuliert, was zu einer hämodynamischen Instabilität führt.

Ein vorübergehender Herzschrittmacher zur Behandlung einer Bradykardie wird eingesetzt, wenn die Erkrankung nur vorübergehend ist und ein permanenter Schrittmacher entweder nicht notwendig oder nicht sofort verfügbar ist.

Vorübergehende transvenöse Stimulation

• Die vorübergehende transvenöse Stimulation besteht aus zwei Komponenten: dem Verschaffen eines zentralvenösen Zugangs und der intrakardialen Platzierung des Schrittmacherkabels.

• Der bevorzugte Zugangsweg für die vorübergehende transvenöse Stimulation ist ein perkutaner Zugang über die Vena subclavia, die Vena cephalica oder, seltener, die Vena axillaris, die Vena jugularis interna oder die Vena femoralis.¹

• Obwohl sowohl rechts- als auch linksseitige Venen verwendet werden können, wird die rechte Seite traditionell bevorzugt, da sie technisch einfacher ist, und die linke Seite ist normalerweise permanenten Systemen vorbehalten.²

• Der Einsatz von Antibiotika sollte bei allen Drahtinsertionen in Betracht gezogen werden.³ Die Durchleuchtung ist das bevorzugte bildgebende Verfahren, das jedoch häufig nicht zur Verfügung steht, so dass Ultraschall eine akzeptable Alternative darstellt.²

Komplikationen bei vorübergehender Stimulation¹

In einer Veröffentlichung aus dem Jahr 2022 wurde darauf hingewiesen, dass Komplikationen eher mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts zusammenhängen (z. B. Harnwegsinfektionen und Lungenentzündungen) als mit Komplikationen, die mit dem Einsetzen des Geräts zusammenhängen.⁴

• In einer amerikanischen Übersichtsarbeit wurde eine maximale Komplikationsrate von 12,6 % angegeben, wobei es erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Studien gab. Die Komplikationsraten haben sich im Laufe der Zeit aufgrund technischer Verbesserungen und zunehmender Erfahrung der Operateure sicherlich verbessert. Die häufigsten Komplikationen sind das Versagen des Venenzugangs, das Versagen der korrekten Platzierung der Elektrode, Infektionen, Thromboembolien, die Punktion von Arterien, Lunge oder Myokard sowie lebensbedrohliche Arrhythmien.

• In einer japanischen Serie aus dem Jahr 2021 wurde eine Nebenwirkungsrate von 35 % festgestellt.⁵

• In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass 2-18 % der Patienten nach dem Einsetzen eines vorübergehenden Herzschrittmachers eine Sepsis entwickelten. In den Konsensus-Leitlinien wird empfohlen, die vorübergehende Einsetzung eines Herzschrittmachers zu vermeiden, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit eine dauerhafte Stimulation erforderlich ist.⁶

• Temporäre Herzschrittmacher müssen mindestens einmal täglich von fachkundigem Personal auf Schrittmacherschwellen, Anzeichen von Infektionen an den venösen Zugängen, Unversehrtheit der Anschlüsse und Batteriestatus des externen Generators überprüft werden.

• Bei diesen Kontrollen sollte auch der zugrunde liegende Rhythmus beurteilt und aufgezeichnet werden.

Indikationen für vorübergehende transvenöse Herzschrittmacher

Alle Indikationen für die permanente Stimulation sind auch für die temporäre Stimulation geeignet. Dazu gehören:⁷

• Notfall oder akut:
  

  • Akuter Myokardinfarkt mit:
    

    • Asystolie.

    • Symptomatische Bradykardie (Sinusbradykardie mit Hypotonie und atrioventrikulärer (AV) Block zweiten Grades vom Typ I mit Hypotonie, die nicht auf Atropin anspricht).

    • Bilateraler Schenkelblock (BBB).

    • Neuer oder unbestimmter bifaszikulärer Block mit AV-Block ersten Grades.

    • AV-Block dritten Grades.

  • Bradykardie nicht mit akutem Myokardinfarkt assoziiert:
    

    • Asystolie.

    • AV-Block zweiten oder dritten Grades mit hämodynamischer Beeinträchtigung oder Synkope in Ruhe.

    • Ventrikuläre Tachyarrhythmien als Folge einer Bradykardie.

• Wahlfach:
  

  • Unterstützung bei Verfahren, die eine Bradykardie fördern können.

  • Allgemeinanästhesie mit:
    

    • AV-Block zweiten oder dritten Grades.

    • Intermittierender AV-Block.

    • AV-Block ersten Grades mit bifaszikulärem Block.⁸

    • AV-Block ersten Grades und Linksschenkelblock (LBBB).

  • Herzchirurgie:
    

    • Chirurgie der Aorta.

    • Trikuspidale Chirurgie.

    • Verschluss von Ventrikelseptumdefekten.

    • Ostium primum Reparatur.

  • Wird selten bei Koronarangioplastie (gewöhnlich an der rechten Koronararterie) in Betracht gezogen, kann aber bei angioplastiebedingter Bradykardie erforderlich sein.⁹

• Overdrive-Unterdrückung von Tachyarrhythmien.

Einführen des Schrittmacherkabels

Temporäre Schrittmacherdrähte sollten nur von erfahrenen Ärzten eingesetzt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass bei Fachärzten die Komplikationsrate wesentlich geringer ist als bei Auszubildenden und Allgemeinmedizinern.¹⁰

• Vorbereitung:
  

  • Sorgen Sie dafür, dass ein Defibrillator und andere Wiederbelebungsgeräte sofort verfügbar sind.

  • Das Verfahren erfordert eine strenge aseptische Technik, bei der Maske, Kittel und Handschuhe getragen werden.

  • Eine EKG-Überwachung ist erforderlich, aber die EKG-Ableitungen sollten nicht in der Brust liegen.

• Kanülieren Sie die entsprechende Vene mit Hilfe der Seldinger-Technik mit Führungsdraht und Dilatatoren, um eine Hülse mit der richtigen Größe für die Passage des Schrittmacherdrahtes zu platzieren. Häufig werden Femoral- oder Subclavia-Venen verwendet, aber auch die Vena cubitalis mediana wurde als sichere Alternative vorgeschlagen.¹¹

• Formen Sie die Spitze der Elektrode so, dass eine 20-30°-Kurve für die korrekte Positionierung im Herzen entsteht.

• Führen Sie die Elektrode unter Ultraschall- oder Fluoroskopiekontrolle so weit vor, dass sie senkrecht im rechten Vorhof liegt und ihre Spitze auf die freie Wand auf der rechten Seite zeigt.

• Drehen Sie den Draht zwischen Zeigefinger und Daumen so, dass er zur linken Seite des Patienten zeigt; führen Sie den Draht gleichmäßig durch die Trikuspidalklappe und entlang des Bodens des rechten Ventrikels zum Apex.

• Häufige Probleme:
  

  • Der Draht kreuzt nicht die Trikuspidalklappe: Schieben Sie den Draht weiter in den rechten Vorhof, bis er an der Wand hängen bleibt und eine große Schlaufe bildet. Wenn er in die Vena cava inferior oder Vena cava superior eindringt, ziehen Sie ihn zurück und schieben Sie ihn erneut vor, bis er einrastet. Wenn sich eine große Schlaufe gebildet hat, drehen Sie den Draht, bis seine Spitze in den Ventrikel durchschlägt.

  • Ein Draht scheint in der richtigen Position zu sein, erfasst aber den Ventrikel nicht mit akzeptabler Leistung: Die Durchleuchtung zeigt, dass die Elektrodenspitze nach oben zur linken Schulter und eher nach hinten als nach vorne gerichtet ist.

  • Kann keine zufriedenstellende Stimulation erreicht werden, ziehen Sie den Draht in den rechten Vorhof zurück und wiederholen Sie den Versuch, die Trikuspidalklappe zu überqueren.

  • Schwierigkeiten bei der Positionierung des Drahtes an der Spitze des rechten Ventrikels: Führen Sie die Spitze des Drahtes in den rechtsventrikulären Ausflusstrakt ein und ziehen Sie ihn vorsichtig zurück, während Sie ihn zwischen Zeigefinger und Daumen drehen. Wenn sich die Spitze in einem nach unten gerichteten Winkel befindet, zum Apex vorschieben.

Einstellung des Herzschrittmachers¹²¹³

• Auf 70/min oder 10/min über der Herzfrequenz des Patienten einstellen.

• Stellen Sie einen Impuls von 3 V ein (oder befolgen Sie die Anweisungen des Herstellers); bei dieser Spannung sollte der Ventrikel erfasst werden, so dass auf jeden Schrittmacherimpuls ein QRS-Komplex folgt. Bestimmen Sie die Spannungsschwelle, indem Sie die Spannung allmählich absenken, bis die Erfassung verloren geht (in der Regel 0,7-1,0 V), und stellen Sie den Schrittmacher in der Regel so ein, dass er einen Impuls von mindestens der doppelten Schwelle liefert.

• Check sensing by setting the pacemaker rate at 10-20/min <spontaneous ventricular rate and check ECG and pulse generator for pacing inhibition.

• Normalerweise ist die Empfindlichkeit auf Maximum eingestellt.

• Häufige Probleme:
  

  • Keine Spikes zu sehen und keine Ausgabe: Dies ist in der Regel auf einen Ausfall der Batterie oder des Generators oder einen Wackelkontakt zurückzuführen. Andernfalls wird das Oversensing durch Verringerung der Empfindlichkeit oder Umstellung auf eine feste Schrittmacherfrequenz behoben.

  • Spikes gesehen, aber keine Erfassung: häufig ein Wackelkontakt, kann aber auch auf eine Ausgangsblockade zurückzuführen sein, die eine hohe Schwelle verursacht. Überprüfen Sie die Position des Schrittmacherkabels und erwägen Sie eine Neupositionierung.

Beendigung

• Wenn der Stimulationsdraht korrekt positioniert und die Stimulation etabliert ist, wird die Einführschleuse vorsichtig entfernt.

• Nähen Sie den Draht in der Nähe der Einstichstelle auf der Haut fest und decken Sie ihn mit einem Verband ab.

• Veranlassen Sie eine Röntgenaufnahme der Brusthöhle, um die korrekte Position des Drahtes zu bestätigen und einen Pneumothorax auszuschließen.

Externe Herzschrittmacher¹⁴

Ein externer Herzschrittmacher ist ein medizinisches Gerät mit Elektroden, das die Kontraktionsfähigkeit des Herzmuskels reguliert, um eine angemessene Herzfrequenz und Herzleistung aufrechtzuerhalten. Diese Notfallbehandlung ist lebensrettend, aber sie kann nicht über einen längeren Zeitraum hinweg eingesetzt werden. Eine dauerhafte Methode sollte diese temporäre Brücke so schnell wie möglich ersetzen, um die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten.

Die Schrittmacherpads werden entweder anterolateral oder anteroposterior auf der Brust des Patienten platziert. Viele andere Platzierungen der Schrittmacherpads sind ebenso wirksam. Die Frequenz sollte zwischen 60 und 90 Schlägen pro Minute liegen, wobei die elektrische Leistung (oder "der Strom") auf die niedrigste Stufe eingestellt werden sollte. Die Frequenz sollte langsam erhöht werden, bis auf dem Monitor eine Schrittmacherspitze zu sehen ist. Die Frequenz sollte allmählich erhöht werden, bis auf jeden Spike ein QRS-Komplex folgt, der auf eine elektrische Erfassung hinweist. Das Fühlen eines Pulses bestätigt, dass ein Ausgang vorhanden ist, oder man kann dies auch mit Hilfe von Ultraschall zur Beobachtung der Ventrikelkontraktion bestätigen. Diese Methode der Herzschrittmacher ist unangenehm, so dass ein Patient bei Bewusstsein eine gewisse Sedierung zu schätzen weiß.