Akuter Myokardinfarkt

Was ist ein akuter Myokardinfarkt?

Ein Myokardinfarkt (MI) ist eine der schwerwiegendsten Erscheinungsformen der koronaren Herzkrankheit (KHK).¹

Ein akuter Myokardinfarkt wird durch Nekrose des Myokardgewebes aufgrund von Ischämie verursacht, in der Regel durch eine Blockade einer Koronararterie durch einen Thrombus. Die meisten Myokardinfarkte sind anterior oder inferior, können jedoch die hintere Wand des linken Ventrikels betreffen und einen posterioren Myokardinfarkt verursachen. Fast die Hälfte des potenziell rettbaren Myokards geht innerhalb einer Stunde nach Verschluss der Koronararterie verloren, und zwei Drittel gehen innerhalb von drei Stunden verloren.²

Der Myokardinfarkt wird jetzt als Teil eines Spektrums betrachtet, das als akutes Koronarsyndrom (ACS) bezeichnet wird. Dies bezieht sich auf ein Spektrum akuter Myokardischämie, das auch instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI) umfasst.³

Die neuen Kriterien zur Diagnose eines Myokardinfarkts sind der Nachweis eines Anstiegs und/oder Abfalls von Herz-Biomarkern (vorzugsweise Troponin) mit mindestens einem Wert über dem 99. Perzentil der oberen Referenzgrenze, zusammen mit Hinweisen auf eine Myokardischämie mit mindestens einem der folgenden:⁴

• Symptome einer Ischämie.

• EKG-Veränderungen, die auf eine neue Ischämie hinweisen (neue ST-T-Veränderungen oder neuer Linksschenkelblock (LBBB).

• Entwicklung pathologischer Q-Wellen-Veränderungen im EKG.

• Bildgebende Nachweise eines neuen Verlusts von lebensfähigem Myokard oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung.

• Identifizierung eines intrakoronaren Thrombus durch Angiographie oder Autopsie.

Die British Heart Foundation (BHF) schätzt, dass im Vereinigten Königreich:

• CHD is one of the leading causes of death (responsible for around 68,000 deaths each year) and the most common cause of premature death.

• Rund 2,3 Millionen Menschen leben mit KHK (etwa 1,5 Millionen Männer und 830.000 Frauen).

• Around 100,000 hospital admissions each year are due to MIs.

• Rund 1,4 Millionen Menschen haben einen Herzinfarkt überlebt (etwa eine Million Männer und 380.000 Frauen).

Risikofaktoren

• Nicht modifizierbare Risikofaktoren für Atherosklerose sind zunehmendes Alter, männliches Geschlecht, familiäre Vorbelastung mit vorzeitigem KHK, vorzeitige Menopause.

• Modifizierbare Risikofaktoren für Atherosklerose umfassen Rauchen, Diabetes mellitus (und gestörte Glukosetoleranz), metabolisches Syndrom, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Fettleibigkeit und körperliche Inaktivität.⁶

• Bestimmte ethnische Gruppen haben ein höheres Risiko für KHK. Im Vereinigten Königreich sind die höchsten aufgezeichneten Sterblichkeitsraten durch koronare Herzkrankheit bei Menschen zu verzeichnen, die in Indien, Pakistan und Bangladesch geboren wurden.⁷ South Asians are thought to have a 40-60% higher risk of CHD-related mortality compared to other populations.

• Brustschmerzen (zentraler Brustschmerz ist möglicherweise nicht das Hauptsymptom):

  • Drei Viertel der Patienten zeigen charakteristische zentrale oder epigastrische Brustschmerzen, die in die Arme, Schultern, den Nacken oder den Kiefer ausstrahlen.

  • Der Schmerz wird als substernaler Druck, Quetschen, Schmerzen, Brennen oder sogar scharfer Schmerz beschrieben.

  • Strahlung in den linken Arm oder Hals ist häufig.

  • Brustschmerzen können mit Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Müdigkeit und/oder Herzklopfen verbunden sein.

• Atemnot: kann das anginale Äquivalent des Patienten oder ein Symptom von Herzinsuffizienz sein.

• Atypische Präsentationen sind häufig und treten tendenziell bei Frauen, älteren Männern, Menschen mit Diabetes und Menschen aus ethnischen Minderheiten auf. Atypische Symptome umfassen Bauchbeschwerden oder Kieferschmerzen; ältere Patienten können mit verändertem Geisteszustand auftreten.

Anzeichen

Kardiovaskuläre Untersuchungsergebnisse können enorm variieren:

• Niedriges Fieber, blasse und kühle, feuchte Haut.

• Hypotonie oder Hypertonie kann je nach Ausmaß des Myokardinfarkts beobachtet werden.

• Ein dyskinetischer Herzimpuls (bei Vorderwandinfarkt) kann gelegentlich palpierbar sein.

• Dritter und vierter Herzton, systolisches Geräusch bei Mitralinsuffizienz oder Entwicklung eines Ventrikelseptumdefekts, Perikardreiben.

• Es können Anzeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen, einschließlich pulmonaler Rasselgeräusche, peripherem Ödem, erhöhtem jugulärem Venendruck.

• Berücksichtigen Sie die Vorgeschichte der Schmerzen, etwaige kardiovaskuläre Risikofaktoren, die Vorgeschichte von KHK sowie frühere Behandlungen und frühere Untersuchungen bei Brustschmerzen.

• Symptome, die auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hinweisen können, umfassen:

  • Schmerzen in der Brust und/oder anderen Bereichen (z. B. den Armen, dem Rücken oder Kiefer), die länger als 15 Minuten anhalten.

  • Brustschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen, starkem Schwitzen und/oder Atemnot oder hämodynamischer Instabilität.

  • Neu auftretende Brustschmerzen oder plötzliche Verschlechterung einer stabilen Angina, mit häufig wiederkehrenden Schmerzen, die bei geringer oder keiner Anstrengung auftreten und oft länger als 15 Minuten anhalten.

• Die Reaktion auf Glyceryltrinitrat (GTN) sollte nicht zur Diagnose verwendet werden, und Symptome sollten bei Männern und Frauen oder zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich bewertet werden.

• Patienten mit bestehender Angina sollten darauf hingewiesen werden, dass sie bei einem Angina-Anfall:⁹

  • Hören Sie auf, was sie tun, und ruhen Sie sich aus.

  • Verwenden Sie GTN-Spray oder -Tabletten gemäß den Anweisungen.

  • Nehmen Sie eine zweite Dosis GTN nach fünf Minuten, wenn der Schmerz nicht nachgelassen hat.

  • Nehmen Sie eine dritte Dosis GTN nach weiteren fünf Minuten, wenn der Schmerz immer noch nicht nachgelassen hat.

  • Rufen Sie 999/112/911 für einen Krankenwagen, wenn der Schmerz nach weiteren fünf Minuten (d.h. 15 Minuten nach Beginn des Schmerzes) nicht nachgelassen hat, oder früher, wenn der Schmerz stärker wird oder die Person sich unwohl fühlt.

Siehe auch das separate Brustschmerzen und Herzbedingte Brustschmerzen in der Primärversorgung articles.

• Kardiovaskulär: stabile Angina, another form of ACS (unstable angina or NSTEMI), acute pericarditis, Myokarditis, Aortenstenose, Aortendissektion, Lungenembolie.

• Atemwege: Lungenentzündung, Pneumothorax.

• Gastrointestinal: Ösophaguskrampf, gastroösophageale Refluxkrankheit, acute gastritis, Cholezystitis, akute Pankreatitis.

• Muskuloskelettale Brustschmerzen.

Consider non-atherosclerotic causes of myocardial infarction in younger patients or if there is no evidence of atherosclerosis: coronary emboli from sources such as an infizierten Herzklappe, coronary occlusion secondary to vasculitis, coronary artery spasm, cocaine use, congenital coronary anomalies, coronary trauma, increased oxygen requirement (eg, Hyperthyreose) oder verringerte Sauerstoffzufuhr (z. B. schwere Anämie).

• Wenn eine Diagnose vermutet wird, sofort eine dringende Krankenhausuntersuchung und -aufnahme veranlassen. Rufen Sie den Notruf 999/112/911 an.

• EKG:

  • Kann in einer präklinischen Umgebung hilfreich sein, wenn die Diagnose unklar ist oder in einem abgelegenen Gebiet bei der Beurteilung für eine präklinische Thrombolyse, sollte jedoch ansonsten den Transport des Patienten ins Krankenhaus nicht verzögern.

  • Merkmale können anfangs normal sein, aber Abnormalitäten umfassen neue ST-Segment-Erhöhungen; anfänglich spitze T-Wellen und dann T-Wellen-Inversion; neue Q-Wellen; neue Leitungsdefekte.

  • Schließen Sie ein ACS nicht aus, wenn Personen ein normales Ruhe-12-Kanal-EKG haben.

Im Krankenhaus

• BBK zur Ausschluss von Anämie; Leukozytose ist häufig; Kaliumspiegel überwachen (Elektrolytstörungen können Arrhythmien verursachen, insbesondere Kalium und Magnesium); Nierenfunktion - geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) - sollte vor Beginn eines Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE)-Inhibitors gemessen werden. Lipidprofil muss bei der Vorstellung ermittelt werden, da sich die Werte nach 12-24 Stunden einer akuten Erkrankung ändern können. C-reaktives Protein (CRP) und andere Entzündungsmarker messen.

• Kardiale Enzyme:

  • See also separate Herzenzyme und Marker für Myokardinfarkt article.

  • Die Messung eines Biomarkers für Herzmuskelzellschädigung, vorzugsweise hochsensitives kardiales Troponin, wird bei allen Patienten mit Verdacht auf ACS empfohlen. Bei Patienten mit MI steigen die Troponinwerte schnell an (normalerweise innerhalb von 1 Stunde bei Verwendung hochsensitiver Tests) nach Beginn der Symptome und bleiben für einen variablen Zeitraum erhöht (normalerweise mehrere Tage).³

• Serielle EKGs und kontinuierliche EKG-Überwachung in einer koronaren Intensivstation (CCU).

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR): zur Beurteilung der Herzgröße des Patienten sowie des Vorhandenseins oder Fehlens von Herzinsuffizienz und Lungenödem. Dies kann auch bei der Differentialdiagnose helfen.

• Puls-Oximetrie und Blutgase: Überwachung der Sauerstoffsättigung.

• Bieten Sie eine 64-Schicht-CT-Koronarangiographie (oder höher) an, wenn:⁸

  • Clinical assessment indicates typical or atypical angina; oder

  • Klinische Beurteilung weist auf nicht-anginöse Brustschmerzen hin, aber ein 12-Kanal-Ruhe-EKG wurde durchgeführt und zeigt ST-T-Veränderungen oder Q-Wellen.

• Wenn die CT-Koronarangiographie nicht diagnostisch ist, bieten Sie nicht-invasive funktionelle Bildgebung an - z.B.:⁸

  • Myocardial perfusion scintigraphy with single photon emission computed tomography (MPS with SPECT); oder

  • Stress echocardiography; oder

  • First-pass contrast-enhanced magnetic resonance (MR) perfusion; oder

  • MR-Bildgebung für stressinduzierte Wandbewegungsstörungen.

• Die Echokardiographie kann das Ausmaß des Infarkts bestimmen und die allgemeine ventrikuläre Funktion beurteilen sowie Komplikationen wie akute Mitralinsuffizienz, linksventrikuläre Ruptur oder Perikarderguss identifizieren.

See the separate Management des akuten Myokardinfarkts, Kardiovaskuläre Risikobewertung und Kardiale Rehabilitation articles.

See the separate Komplikationen des akuten Myokardinfarkts article.

• Die British Heart Foundation berichtet, dass in den 1960er Jahren mehr als 70% der Herzinfarkte im Vereinigten Königreich tödlich waren; heute überleben mindestens 70% der Menschen einen Herzinfarkt.

• Die allgemeine Prognose hängt vom Ausmaß der Schädigung des Herzmuskels ab. Ein höheres Maß an Myokardnekrose ist mit einer schlechteren Prognose und einem höheren Risiko für Herzinsuffizienz verbunden.

• Andere Faktoren, die die Prognose negativ beeinflussen können, sind:

  • Verzögerte Reperfusion.

    • Ort des Infarkts (ein vorderer MI hat eine ungünstigere Prognose als ein hinterer MI).

• Wahl der Behandlung (Menschen, die eine Revaskularisation durchlaufen, haben bessere Ergebnisse als diejenigen, die dies nicht tun).

  • Komorbiditäten, z. B. Bluthochdruck, Diabetes, chronische Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz und Gebrechlichkeit.

    • Komplikationen, z.B. Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Blutungen und Depressionen.

  • Höheres Alter.

  • Weibliches Geschlecht.

  • Schlechte Einhaltung von Maßnahmen zur Sekundärprävention.

• Eine systematische Überprüfung bewertete die Häufigkeit von 30-Tage-Wiedereinweisungen nach einem akuten Myokardinfarkt:¹⁰

• Die 30-Tage-Wiederaufnahmeraten lagen zwischen 11–14%.

• Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris, akute ischämische Herzkrankheit und Herzinsuffizienz waren die Hauptgründe für eine kardiovaskuläre Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen. Unspezifische Brustschmerzen waren der Hauptgrund für eine nicht-kardiovaskuläre Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen.

• Die anderen Risikofaktoren für eine Wiederaufnahme umfassten Nierenerkrankungen, weibliches Geschlecht, Diabetes mellitus und chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

See the separate Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen article.