Ventrikuläre Tachykardien

Was sind ventrikuläre Tachykardien?

Ventrikuläre Tachykardie (VT) ist eine breitkomplexe Tachykardie, die von einem ventrikulären ektopischen Herd ausgeht. Sie ist definiert als drei oder mehr ventrikuläre Extrasystolen in Folge mit einer Frequenz von mehr als 120 Schlägen pro Minute (bpm). Der beschleunigte idioventrikuläre Rhythmus bezieht sich auf ventrikuläre Rhythmen mit einer Frequenz von 60-100 Schlägen pro Minute:¹

• Die Frequenz ist in der Regel höher als 120 bpm mit breiten QRS-Komplexen.

• Die VT kann monomorph (typischerweise regelmäßiger Rhythmus, der von einem einzigen Herd mit identischen oder ähnlichen QRS-Komplexen ausgeht) oder polymorph (unregelmäßiger Rhythmus mit von Schlag zu Schlag unterschiedlichen QRS-Komplexen) sein.

• Die monomorphe VT ist die häufigste Form der anhaltenden VT.

• Eine nicht anhaltende VT ist definiert als ein Tachykardieanfall von weniger als 30 Sekunden Dauer; eine längere Dauer wird als anhaltende VT bezeichnet.

• Anhaltende VT steht in Verbindung mit:

  • Spätphase des Myokardinfarkts (häufig mit linksventrikulärem Aneurysma).

  • Kardiomyopathie (einschließlich hypertropher und alkoholischer Kardiomyopathie).

  • Rechtsventrikuläre Dysplasie.

  • Myokarditis.

  • Medikamente - z. B. Antiarrhythmika der Klasse 1 (Flecainid und Disopyramid).

Arten von ventrikulären Tachykardien

Faszikuläre Tachykardie

• Ungewöhnlich und normalerweise nicht mit einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung verbunden.

• Es entspringt dem linken Bündelast.

• Sie erzeugt QRS-Komplexe von relativ kurzer Dauer (0,11-0,14 Sekunden) und wird daher häufig als supraventrikuläre Tachykardie (SVT) fehldiagnostiziert.

• Die QRS-Komplexe weisen ein Rechtsschenkelblockmuster auf.

Tachykardie des rechten ventrikulären Ausflusstrakts

• Stammt aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt.

• Das EKG zeigt typischerweise eine Rechtsachsenabweichung mit einem Linksschenkelblockmuster.

• Die Tachykardie kann durch die Freisetzung von Katecholaminen, plötzliche Veränderungen der Herzfrequenz und körperliche Anstrengung ausgelöst werden.

• Sie spricht in der Regel auf Medikamente wie Alphablocker oder Kalziumantagonisten an.

Torsades de pointes-Tachykardie

Siehe den separaten Artikel Torsades de pointes.

Polymorphe ventrikuläre Tachykardie

• Hat die gleichen EKG-Merkmale wie Torsades de pointes, aber im Sinusrhythmus ist das QT-Intervall normal.

• Auch die EKG-Kurve ähnelt der eines Vorhofflimmerns mit Präexzitation.

• Sie ist viel seltener als Torsades de pointes.

• Wenn sie andauert, führt sie häufig zu einem kardiogenen Schock.

• Es kann bei akutem Herzinfarkt auftreten und sich zu Kammerflimmern (VF) entwickeln.

Wie häufig sind ventrikuläre Tachykardien? (Epidemiologie)

• Die VT ist eine recht häufig beobachtete Rhythmusstörung, doch ist die tatsächliche Häufigkeit wegen der Überschneidung mit der VF schwer zu quantifizieren. Schockfähige Rhythmen (pulslose VT und VF) werden bei etwa der Hälfte der beobachteten Herzstillstände an öffentlichen Orten beobachtet, an denen ein Defibrillator zur Verfügung stand.² Die übliche Ursache ist eine koronare Herzerkrankung, die in den meisten Industrieländern verbreitet ist.

• Die Häufigkeit von VT erreicht ihren Höhepunkt in den mittleren Lebensjahrzehnten, nach strukturellen Herzerkrankungen.

Risikofaktoren

• VT ist häufig ein Symptom einer koronaren Herzerkrankung oder einer strukturellen Herzerkrankung.

• VT kann durch Elektrolytmängel ausgelöst werden - z. B. Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie.

• Die Einnahme von Sympathomimetika (z. B. Koffein oder Kokain) kann die VT in anfälligen Herzen stimulieren.
  

Präsentation

• Die meisten Patienten weisen entweder Symptome einer koronaren Herzkrankheit oder einer hämodynamischen Beeinträchtigung infolge einer schlechten Durchblutung auf.

• Zu den Symptomen können Brustschmerzen, Herzklopfen, Atemnot, Schwindel, Synkopen und andere Symptome einer Herzinsuffizienz gehören.

• Die Anzeichen spiegeln den Grad der hämodynamischen Instabilität wider, einschließlich Atemnot, basales feines Lungenkrepitieren, erhöhte JVP, Hypotonie, Angst, Agitation, Lethargie und Koma.

Differentialdiagnose

• Andere Tachyarrhythmien, einschließlich Schmalkomplextachykardien, insbesondere aber andere Ursachen von Breitkomplextachykardien:
  

  • Zu den EKG-Kriterien, die für eine VT und nicht für eine SVT sprechen, gehören eine atrioventrikuläre (AV) Dissoziation, Fusionsschläge zu Beginn der Arrhythmie, eine QRS-Dauer von über 140 ms und ein RS-Muster in V1. Bei Patienten mit einer strukturellen oder koronaren Herzerkrankung ist die Wahrscheinlichkeit einer VT höher als die einer SVT.

  • Zu den EKG-Kriterien, die für eine SVT und nicht für eine VT sprechen, gehören ein Rechtsschenkelblock, ein variierender Schenkelblock, ein R- oder qR-Muster in V1 oder eine ektopische P-Welle, die der Rhythmusstörung vorausgeht.

• Herzversagen aus anderen Gründen.

• Myokardinfarkt.

• Herzkammerflimmern.

Nachforschungen

• EKG:³

  • Komplexe mit atypischer Morphologie sind oft schwer zu interpretieren. Solche Tachykardien könnten paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien (PSVT) mit abweichender Reizleitung sein. Wenn der Patient instabil ist oder die Unterscheidung zwischen VT und SVT unsicher ist, sollte der Rhythmus als VT behandelt werden. Einige Therapien für PSVT (z. B. Verapamil) können bei VT tödlich sein.

  • Es gibt keine absoluten EKG-Kriterien für das Vorliegen einer VT. Es gibt jedoch mehrere Faktoren, die auf eine VT hindeuten, darunter die folgenden:

    • Frequenz von mehr als 100 bpm (normalerweise 150-200).

    • Breite QRS-Komplexe (>120 ms).

    • Vorhandensein einer AV-Dissoziation.

    • Fusion Beats.

    VENTRIKULÄRE TACHYKARDIE

    

  • Es kann zu einer retrograden ventrikuloatrialen Erregungsleitung kommen, die einen der PSVT ähnlichen EKG-Komplex mit abweichender Erregungsleitung erzeugen kann.

• Elektrolyte, einschließlich Kalzium-, Magnesium- und Phosphatwerte im Serum. Ionisierte Kalziumwerte sind dem Gesamtserumkalzium vorzuziehen. Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypokalziämie können Patienten entweder für konventionelle VT oder Torsades de pointes prädisponieren.

• Spiegel von therapeutischen Medikamenten - z. B. Digoxin.

• Untersuchung auf Myokardischämie: Serumtroponin I-Spiegel oder andere kardiale Marker.

• CXR: wenn eine kongestive Herzinsuffizienz oder eine andere kardiopulmonale Pathologie als mögliche Ursache in Betracht kommt.

Assoziierte Krankheiten

• Herzrhythmusstörungen können mit oder ohne Myokardischämie oder -infarkt auftreten.

• Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus (manchmal auch als langsame ventrikuläre Tachykardie bezeichnet):

  • Die Frequenz liegt zwischen 60 und 100 Schlägen pro Minute.

  • Tritt typischerweise bei zugrunde liegenden Herzerkrankungen (koronarer oder struktureller Art) auf.

  • Sie ist vorübergehend und geht nur selten mit einem hämodynamischen Kompromiss oder Kollaps einher.

  • Eine Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es liegt eine hämodynamische Beeinträchtigung vor.
    

Behandlung ventrikulärer Tachykardien

Führen Sie das ABC der Wiederbelebung durch und leisten Sie je nach Bedarf grundlegende und erweiterte lebenserhaltende Maßnahmen, dringende Verlegung ins Krankenhaus, venöse Zugänge, Sauerstoff und EKG-Rhythmusüberwachung. Siehe Algorithmus für erweiterte Lebenshilfe.⁴

Pulslose VT

Wird wie bei VF gemäß dem Algorithmus für erweiterte Lebenshilfe behandelt.⁴

Instabile VT (vermindertes Herzzeitvolumen)

Siehe Algorithmus für Tachykardie bei Erwachsenen (mit Puls).⁴

• VF oder pulslose VT werden durch unsynchronisierte Defibrillation behandelt, während andere VTs mit synchronisierter Kardioversion behandelt werden können.

• Die meisten Patienten sprechen auf niedrige Energiemengen an (z. B. ab 50 J biphasisch oder 100 J monophasisch).

• Die synchrone Defibrillation bei instabiler VT kann eine Verschlechterung von R-on-T zu VF verursachen.

• Auf die Defibrillation folgen, falls erforderlich, Atemwegsmanagement, zusätzlicher Sauerstoff, Gefäßzugang und Antiarrhythmie-Therapie.

• Advanced Cardiac Life Support: Amiodaron wird häufig bei hämodynamisch instabiler VT eingesetzt. Die Zufuhr von Magnesium und/oder anderen Elektrolyten kann eine wertvolle Ergänzung zu Antiarrhythmie-Therapien sein.

Stabiler VT

• Stabile VT-Patienten zeigen keine Symptome einer hämodynamischen Dekompensation.

• Im Gegensatz zu anderen Rhythmusstörungen neigt die VT dazu, sich zu instabilen Zuständen und bösartigeren Rhythmusstörungen zu entwickeln.

• Daher sollte eine stabile VT mit Lidocain oder einer rechtzeitigen Kardioversion behandelt werden, wenn Lidocain unwirksam ist.

• Die Evidenz zur perkutanen (nicht thorakoskopischen) epikardialen Katheter-Radiofrequenzablation bei VT ist begrenzt, hat aber gezeigt, dass das Verfahren bei sorgfältig ausgewählten Patienten wirksam ist und keine größeren Sicherheitsprobleme aufwirft.⁵

Refraktäres VT

• Nach der Anfangsdosis von 300 mg Amiodaron intravenös kann eine Infusion von 900 mg über 24 Stunden folgen.⁴

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs)

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, dass ICDs für Patienten der folgenden Kategorien in Betracht gezogen werden sollten:⁶

• Menschen mit früheren schweren Herzrhythmusstörungen, d. h. Menschen, die ohne behandelbare Ursache:

  • einen Herzstillstand überlebt haben, der entweder durch ventrikuläre Tachykardie (VT) oder Kammerflimmern verursacht wurde; oder

  • Spontane anhaltende VT, die eine Synkope oder einen signifikanten hämodynamischen Kompromiss verursacht; oder

  • Sie haben eine anhaltende VT ohne Synkope oder Herzstillstand und eine damit verbundene Verringerung der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) von 35 % oder weniger, aber ihre Symptome sind nicht schlimmer als die Klasse III der funktionellen Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) für Herzinsuffizienz.

• Menschen, die:

  • eine familiäre Herzerkrankung mit hohem Risiko eines plötzlichen Todes haben, wie z. B. Long-QT-Syndrom, hypertrophe Kardiomyopathie, Brugada-Syndrom oder arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie; oder

  • sich einer chirurgischen Reparatur einer angeborenen Herzerkrankung unterzogen haben.

ICDs, kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) mit Defibrillator (CRT-D) oder CRT mit Stimulation (CRT-P) kommen für Menschen mit Herzinsuffizienz in Frage, die eine linksventrikuläre Dysfunktion mit einer LVEF von 35 % oder weniger haben.

Komplikationen bei ventrikulären Tachykardien

• Kongestives Herzversagen und kardiogener Schock.

• Die VT kann in eine VF übergehen.

Prognose

• Bei rascher Behandlung hat die VT im Allgemeinen einen günstigen kurzfristigen Ausgang.

• Die Langzeitprognose hängt von der zugrunde liegenden Herzerkrankung ab.