Herzschrittmachersyndrom und Komplikationen bei Herzschrittmachern

Synonym: AV-Dyssynchronie-Syndrom

Dieser Artikel befasst sich mit den Komplikationen von Herzschrittmachern, einschließlich des Herzschrittmachersyndroms. Weitere Informationen zu Herzschrittmachern finden Sie in den Artikeln Herzschrittmacher und Stimulation, Einsetzen von temporären Herzschrittmachern und Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren.

• Herzschrittmacher geben elektrische Reize ab, um die Kontraktion des Herzens in Zeiten auszulösen, in denen die körpereigene elektrische Aktivität des Herzens unangemessen langsam oder gar nicht vorhanden ist.

• Schrittmachersysteme bestehen aus einem Impulsgeber und Schrittmacherkabel.

• Die Schrittmacherleistung stimuliert im Allgemeinen den Hohlraum des rechten Vorhofs und/oder der rechten Herzkammer (endokardiale Stimulation). Alternativ können auch epikardiale Elektroden chirurgisch an der Herzoberfläche implantiert werden.

Trotz ständiger technologischer Entwicklungen sind transvenöse Herzschrittmacher immer noch mit erheblichen unmittelbaren und langfristigen Komplikationen verbunden, die zumeist mit den Elektroden oder den Taschen zusammenhängen. Seit kurzem werden bei ausgewählten Patienten bleifreie Herzschrittmacher eingesetzt. Diese Miniaturgeräte werden durch die Oberschenkelvene implantiert und in die rechte Herzkammer vorgeschoben, ohne dass Elektroden verbleiben. In ersten Studien haben sich bleifreie Herzschrittmacher als sicher und wirksam erwiesen, doch die Überprüfung dieser Ergebnisse auf lange Sicht steht noch aus.¹

Epidemiologie²

• Die Rate der akuten Komplikationen beim Einsetzen von Herzschrittmachern liegt bei 4-5 % und hängt meist mit der Erfahrung des Bedieners zusammen.

• Die Inzidenz von Spätkomplikationen bei permanenten Herzschrittmachern wurde mit 2,7 % angegeben.

Komplikationen bei Herzschrittmachern³⁴

• Ausbleiben der Ausgabe: Trotz Schrittmacheranzeige ist kein Schrittmacherspike vorhanden. Dies kann auf ein Versagen der Batterie, einen Kabelbruch, eine Unterbrechung der Kabelisolierung, Oversensing (Hemmung der Schrittmacherleistung), eine schlechte Kabelverbindung beim Abnehmen vom Schrittmacher und "Übersprechen" (d. h. ein Phänomen, das auftritt, wenn die Vorhofleistung von einem ventrikulären Kabel in einem Zweikammer-Schrittmacher erfasst wird) zurückzuführen sein.

• Failure to Capture: Auf die Schrittmacherspitze folgt weder ein atrialer noch ein ventrikulärer Komplex. Dies kann auf einen Bruch der Elektrode, eine Ablösung der Elektrode, eine Unterbrechung der Elektrodenisolierung, eine erhöhte Stimulationsschwelle, einen Myokardinfarkt an der Elektrodenspitze, bestimmte Medikamente (z. B. Flecainid), Stoffwechselanomalien (z. B. Hyperkaliämie, Azidose, Alkalose), eine Herzperforation, eine schlechte Elektrodenverbindung beim Abnehmen vom Generator und eine falsche Einstellung der Amplitude oder Impulsbreite zurückzuführen sein.

• Oversensing: Der Schrittmacher misst die elektrische Aktivität falsch und wird an der korrekten Stimulation gehindert. Dies kann auf Muskelaktivität, insbesondere auf eine Überempfindlichkeit des Zwerchfells oder der Pectoralis-Muskeln, elektromagnetische Störungen oder einen Bruch der Kabelisolierung zurückzuführen sein.

• Untersensierung: Der Schrittmacher übersieht fälschlicherweise die intrinsische Depolarisation und schreitet trotz intrinsischer Aktivität voran. Dies kann auf eine schlechte Positionierung der Elektroden, eine Verlegung der Elektroden, die Anwendung des Magneten, einen niedrigen Batteriestand oder einen Myokardinfarkt zurückzuführen sein.

• Herzschrittmacher-Tachykardie.

• Schrittmachersyndrom: Einige Patienten mit VVI-Schrittmachern, insbesondere mit sinoatrialer (SA) statt atrioventrikulärer (AV) Erkrankung, zeigen während der ventrikulären Stimulation eine retrograde ventrikuloatriale (VA) Erregungsleitung, die Müdigkeit, Schwindel und Hypotonie verursachen kann. Das Schrittmachersyndrom ist mit atrialen Kanonenwellen verbunden, die durch gleichzeitige atriale und ventrikuläre Kontraktionen verursacht werden. Ein Ersatz durch einen Zweikammerschrittmacher ist erforderlich.

• Operative Misserfolge:⁵
  

  • Pneumothorax (kann eine Thoraxdrainage erfordern).

  • Perikarditis.

  • Infektion.

  • Hämothorax.

  • Luftembolie.

  • Erosion des Schrittmachers durch die Haut (selten - erfordert den Austausch des Schrittmachers und systemische Antibiotika).

  • Hämatome (müssen möglicherweise drainiert werden).

  • Ablösung der Elektroden - tritt in der Regel innerhalb von zwei Tagen nach der Implantation eines permanenten Schrittmachers auf und kann auf dem Röntgenbild des Brustkorbs sichtbar werden (wenn die Elektrode frei im Ventrikel schwimmt, können sich bösartige Arrhythmien entwickeln).

  • Venöse Thrombose - selten und meist als einseitiges Armödem auftretend.

Komplikationen bei vorübergehender Stimulation

• Zu den unmittelbaren Komplikationen gehören:
  

  • Ventrikuläre Tachykardie oder Herzflimmern.

  • Arterielle Punktion.

  • Pneumothorax.

  • Verletzung des Plexus brachialis.

• Zu den Spätkomplikationen gehören:

  • Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen.

  • Septikämie (insbesondere Staphylokokkeninfektion).

  • Falsche Position, die eine Neupositionierung erfordert.
    

Nachforschungen²⁴

• Blutuntersuchungen: Elektrolyte, Gerinnungstest, ggf. Digoxinspiegel, Marker für Myokardverletzungen - z. B. Troponine (können auf einen kürzlichen Myokardinfarkt, aber auch auf eine Perforation hinweisen).⁶

• 12-Kanal-EKG - Anzeichen von Myokardischämie, Arrhythmien oder Sensibilitätsstörungen.

• Röntgenaufnahme der Lunge: Beurteilung der Lage der Elektrode und Suche nach einem Bruch der Elektrode. Eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen kann zur Identifizierung des Herzschrittmachermodells verwendet werden, da die meisten Herzschrittmacher einen Röntgencode haben, der auf einer normalen Röntgenaufnahme sichtbar ist.

• Echokardiogramm: zur Beurteilung der Lage der Elektroden, des Perikardergusses oder der Tamponade oder des Bruchs der Elektroden.

• Beurteilung von Herzschrittmachern:
  

  • Überprüfen Sie die Auslöseschwellen, die Leitungsimpedanz und die Batteriefunktion. Bei einigen Marken können Elektrokardiogramme gespeichert sein.

• Magnetanwendung:
  

  • Dies führt zu einem asynchronen Schrittmachermodus und kann den Verlust der Erfassung und die Erschöpfung der Batterie erkennen lassen.

• Telemetrie-Überwachung:

  • In der Regel nützlich in der ersten Zeit nach der Implantation; kann den Verlust des Fangs aufzeigen.

• Transtelefonische Überwachung:
  

  • Da die Geräte immer zuverlässiger werden und die Akkulaufzeit zunimmt, wird die Überwachung per Telefon immer seltener.⁷

• Bildgebung:
  

  • Zur Beurteilung von Bleifrakturen ist die Durchleuchtung der Goldstandard, aber auch Ultraschall kann verwendet werden, wenn dies nicht möglich ist.

Herzschrittmacher-Syndrom⁸

Das Schrittmachersyndrom bezeichnet das Auftreten von Symptomen im Zusammenhang mit dem Verlust der AV-Synchronität bei Patienten mit einem Herzschrittmacher, d. h. die Vorhöfe kontrahieren gleichzeitig mit den Schrittmacherkontraktionen der Herzkammern. Die Folge ist ein vermindertes Herzzeitvolumen, woraufhin der gesamte periphere Widerstand ansteigt. Aber nicht bei allen Patienten steigt der Blutdruck an, bei manchen fällt er sogar ab.

1994 definierte Furman das Herzschrittmachersyndrom neu als:⁹

• Verlust der AV-Synchronität.

• Retrograde VA-Leitung.

• Fehlen einer Reaktion auf physiologische Bedürfnisse.

Die Inzidenz des Herzschrittmachersyndroms wird auf 5 % (Symptome, die schwer genug sind, um eine Revision des Herzschrittmachers zu rechtfertigen) bis 80 % (leichte bis mittelschwere Symptome) geschätzt. Das asymptomatische Schrittmachersyndrom ist wahrscheinlich häufig und die tatsächliche Inzidenz des Schrittmachersyndroms viel höher.

Risikofaktoren

• Sick-Sinus-Syndrom, da die AV-Überleitung erhalten ist.¹⁰

• Ventrikuläre Einkammerstimulation.¹¹

Symptome des Herzschrittmachersyndroms (Darstellung)

• Die Symptome können sehr unterschiedlich sein und auch in ihrer Schwere variieren.

• Zu den Symptomen gehören Pulsieren und Völlegefühl im Nacken, Schwindel, Herzklopfen, Müdigkeit, Benommenheit und Synkope.

• Es kann zu Symptomen und Anzeichen einer Herzinsuffizienz kommen.

• Zu den Anzeichen gehören Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, erhöhte JVP und Kanonenwellen.

• Es kann zu Pulsschwankungen und schwankendem Blutdruck kommen - ein Abfall von 20 mm Hg oder mehr während der ventrikulären Stimulation im Vergleich zur atrialen oder AV-synchronen Stimulation ist ein Hinweis darauf.

Differentialdiagnose

• Pseudo-Schrittmachersyndrom - AV-Dyssynchronie kann auch ohne Schrittmacher auftreten, z. B. bei schwerem AV-Block ersten Grades und hypertropher Kardiomyopathie mit vollständigem AV-Block.

• Andere in Betracht zu ziehende Ursachen: Fehlfunktion des Herzschrittmachers, sich verschlimmernde Herzinsuffizienz, iatrogene und autonome Funktionsstörungen.

Management des Herzschrittmachersyndroms

• Bei Patienten mit anderen Schrittmachermodi verschwinden die Symptome in der Regel, nachdem der Schrittmacher auf ein Zweikammer-Schrittmachersystem aufgerüstet oder die Schrittmacherparameter neu programmiert wurden - z. B. AV-Verzögerung, postventrikuläre atriale Refraktärzeit, Sensing-Level und Schrittmacherschwellenspannung.

• Die medikamentöse Therapie spielt nur eine begrenzte Rolle, aber Elektrolytanomalien müssen möglicherweise korrigiert werden, und das Medikamentenregime sollte überprüft und bei Bedarf angepasst werden.

Prävention¹²

• Verwenden Sie die atriale Stimulation anstelle der ventrikulären.

• Verwendung von Zweikammer-Schrittmachern mit langem AV-Intervall (sofern kein ausgeprägter AV-Block ersten Grades vorliegt).

• Kontrolle der AV-Verzögerung, um ein physiologisches Timing der atrialen und ventrikulären Kontraktionen zu erreichen.

Prognose

Sobald der Herzschrittmacher wie oben beschrieben optimiert wurde, klingen die Symptome vollständig ab.