Schrittmachersyndrom und Schrittmacherkomplikationen

Synonym: AV-Dyssynchronie-Syndrom

Dieser Artikel behandelt die Komplikationen von Herzschrittmachern, einschließlich des Herzschrittmachersyndroms. Herzschrittmacher werden weiter im separaten Herzschrittmacher und Schrittmachertherapie, Einsetzen von temporären Herzschrittmachern, und Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren Artikel.

• Herzschrittmacher liefern elektrische Impulse, um eine Herzkontraktion zu verursachen, wenn die intrinsische kardiale elektrische Aktivität unangemessen langsam oder nicht vorhanden ist.

• Schrittmachersysteme bestehen aus einem Impulsgenerator und Schrittmacherleitungen.

• Der Ausgang eines Herzschrittmachers stimuliert in der Regel die Höhle des rechten Vorhofs und/oder der rechten Herzkammer (endokardiale Stimulation). Alternativ können epikardiale Elektroden chirurgisch auf der Oberfläche des Herzens implantiert werden.

Trotz kontinuierlicher technologischer Entwicklungen sind transvenöse Herzschrittmacher immer noch mit erheblichen unmittelbaren und langfristigen Komplikationen verbunden, die meist auf die Elektroden oder die Tasche zurückzuführen sind. Kürzlich wurden kabellose Herzschrittmacher bei ausgewählten Patienten eingesetzt. Diese Miniaturgeräte werden durch die Femoralarterie implantiert und in den rechten Ventrikel vorgeschoben, ohne dass Elektroden zurückbleiben. Kabellose Herzschrittmacher haben in ersten Studien Sicherheit und Wirksamkeit gezeigt, aber die Bestätigung dieser Ergebnisse auf lange Sicht steht noch aus.¹

Epidemiologie²

• Die Rate akuter Komplikationen bei der Implantation eines Herzschrittmachers liegt bei 4-5% und hängt hauptsächlich von der Erfahrung des Operateurs ab.

• Die Inzidenz von späten Komplikationen bei permanenten Herzschrittmachern wurde mit 2,7% angegeben.

Herzschrittmacher-Komplikationen³⁴

• Fehler bei der Ausgabe: Es ist kein Stimulationsimpuls vorhanden, obwohl eine Indikation zur Stimulation besteht. Dies kann auf einen Batterieversagen, einen Leitungsbruch, eine Unterbrechung der Leitungsisolation, Übersensibilisierung (Hemmung der Schrittmacherausgabe), schlechte Leitungsverbindung am Ausgang des Schrittmachers und 'Cross-Talk' (d.h. ein Phänomen, das auftritt, wenn der atriale Ausgang von einer ventrikulären Elektrode in einem Zweikammer-Schrittmacher erfasst wird) zurückzuführen sein.

• Nichterfassung: Ein Schrittmachersignal wird weder von einem atrialen noch von einem ventrikulären Komplex gefolgt. Dies kann auf einen Elektrodenbruch, eine Elektrodenverschiebung, einen Bruch in der Elektrodenisolierung, eine erhöhte Schrittmacherschwelle, einen Myokardinfarkt an der Elektrodenpitze, bestimmte Medikamente (z. B. Flecainid), Stoffwechselstörungen (z. B. Hyperkaliämie, Azidose, Alkalose), eine Herzperforation, eine schlechte Elektrodenverbindung am Ausgang des Generators und falsche Amplituden- oder Pulsbreiteneinstellungen zurückzuführen sein.

• Übersensibilisierung: Der Herzschrittmacher erkennt elektrische Aktivität fälschlicherweise und wird daran gehindert, korrekt zu takten. Dies kann auf Muskelaktivität zurückzuführen sein, insbesondere auf eine Übererfassung des Zwerchfells oder der Pectoralis-Muskeln, elektromagnetische Störungen oder eine Beschädigung der Elektrodenisolierung.

• Undersensing: Der Herzschrittmacher übersieht fälschlicherweise die intrinsische Depolarisation und stimuliert trotz intrinsischer Aktivität. Dies kann auf eine schlechte Positionierung der Elektrode, eine Verschiebung der Elektrode, die Anwendung eines Magneten, einen niedrigen Batteriestand oder einen Herzinfarkt zurückzuführen sein.

• Herzschrittmacher-Tachykardie.

• Herzschrittmachersyndrom: Einige Patienten mit VVI-Schrittmachern, insbesondere bei sinoatrialer (SA) statt atrioventrikulärer (AV) Erkrankung, zeigen während der ventrikulären Stimulation eine retrograde ventrikuloatriale (VA) Überleitung, die Müdigkeit, Schwindel und Hypotonie verursachen kann. Das Schrittmachersyndrom ist mit atrialen Kanonenwellen verbunden, die durch gleichzeitige atriale und ventrikuläre Kontraktionen verursacht werden. Ein Austausch mit einem Zweikammer-Schrittmacher ist erforderlich.

• Operative Ausfälle:⁵
  

  • Pneumothorax (kann eine Thoraxdrainage erfordern).

  • Perikarditis.

  • Infektion.

  • Haemothorax.

  • Luftembolie.

  • Erosion des Herzschrittmachers durch die Haut (selten - erfordert den Austausch des Herzschrittmachers und systemische Antibiotika).

  • Hämatome (können eine Drainage erfordern).

  • Elektrodenverlagerung - tritt normalerweise innerhalb von zwei Tagen nach der Implantation eines permanenten Herzschrittmachers auf und kann auf einer Thorax-Röntgenaufnahme gesehen werden (wenn die Elektrode frei im Ventrikel schwebt, können maligne Arrhythmien auftreten).

  • Venenthrombose - selten und tritt normalerweise als einseitiges Armödem auf.

Komplikationen bei temporärer Schrittmachertherapie

• Unmittelbare Komplikationen umfassen:
  

  • Ventrikuläre Tachykardie oder Flimmern.

  • Arterielle Punktion.

  • Pneumothorax.

  • Peripheres Nervenverletzung des Plexus brachialis.

• Spätkomplikationen umfassen:

  • Ventrikuläre Arrhythmien.

  • Septikämie (insbesondere Staphylokokkeninfektion).

  • Falsche Position erfordert Neupositionierung.
    

Untersuchungen²⁴

• Blutuntersuchungen: Elektrolyte, Gerinnungsstatus, Digoxinspiegel, falls zutreffend, Marker für Myokardschäden - z.B. Troponine (können auf einen kürzlichen Myokardinfarkt hinweisen, aber auch auf eine Perforation).⁶

• 12-Kanal-EKG - Anzeichen einer Myokardischämie, Arrhythmien oder abnormaler Wahrnehmung.

• Röntgenaufnahme des Thorax (CXR): Beurteilen Sie die Lage der Elektrode und suchen Sie nach einem Elektrodenbruch. Eine CXR kann verwendet werden, um das Herzschrittmachermodell zu identifizieren, da die meisten Herzschrittmacher einen Röntgencode haben, der auf einer Standard-CXR sichtbar ist.

• Echokardiogramm: zur Beurteilung der Elektrodenposition, des Perikardergusses oder der Tamponade oder eines Elektrodenbruchs.

• Herzschrittmacher-Bewertung:
  

  • Überprüfen Sie die Auslöseschwellen, die Leitungsimpedanz und die Batteriefunktion. Einige Marken können gespeicherte Elektrokardiogramme haben.

• Magnetanwendung:
  

  • Dies führt zu einem asynchronen Schrittmachermodus und kann den Verlust der Erfassung sowie die Entladung der Batterie aufdecken.

• Telemetrieüberwachung:

  • Normalerweise nützlich in der frühen post-Implantationsphase; kann Verlust der Erfassung aufdecken.

• Transtelefonische Überwachung:
  

  • Da Geräte zuverlässiger werden und die Akkulaufzeit zunimmt, wird die Überwachung per Telefon immer seltener.⁷

• Bildgebung:
  

  • Zur Beurteilung eines Leitungsbruchs ist die Fluoroskopie der Goldstandard, aber Ultraschall kann verwendet werden, wenn sie nicht verfügbar ist.

Herzschrittmachersyndrom⁸

Das Pacemaker-Syndrom bezieht sich auf das Auftreten von Symptomen im Zusammenhang mit dem Verlust der AV-Synchronität bei Patienten mit einem Herzschrittmacher, d.h. die Vorhöfe kontrahieren gleichzeitig mit den stimulierten ventrikulären Kontraktionen. Das Ergebnis ist eine verringerte Herzleistung, woraufhin der totale periphere Widerstand ansteigen wird. Aber nicht alle Patienten zeigen einen Anstieg des Blutdrucks, und tatsächlich werden einige einen Blutdruckabfall haben.

1994 definierte Furman das Schrittmachersyndrom neu als:⁹

• Verlust der AV-Synchronität.

• Retrograde VA-Leitung.

• Fehlen der Frequenzantwort auf physiologischen Bedarf.

Die Inzidenz des Schrittmachersyndroms wird auf eine Spanne von 5 % (Symptome, die schwerwiegend genug sind, um eine Schrittmacherrevision zu rechtfertigen) bis 80 % (leichte bis mittelschwere Symptome) geschätzt. Asymptomatisches Schrittmachersyndrom ist wahrscheinlich häufig und die tatsächliche Inzidenz des Schrittmachersyndroms viel höher.

Risikofaktoren

• Sick-Sinus-Syndrom mit erhaltener AV-Überleitung.¹⁰

• Einzelkammer-Ventrikelstimulation.¹¹

Symptome des Schrittmachersyndroms (Präsentation)

• Die Symptome können erheblich variieren und auch in ihrer Schwere unterschiedlich sein.

• Zu den Symptomen gehören Pulsation und Völlegefühl im Nacken, Schwindel, Herzklopfen, Müdigkeit, Benommenheit und Ohnmacht.

• Symptome und Anzeichen einer Herzinsuffizienz können auftreten.

• Zu den Anzeichen gehören Hypotonie, Tachykardie, Tachypnoe, erhöhter JVP und Kanonenwellen.

• Es kann zu Schwankungen im Puls und zu schwankendem Blutdruck kommen - ein Abfall von 20 mm Hg oder mehr während der ventrikulären Stimulation im Vergleich zur atrialen oder AV-synchronen Stimulation ist ein Hinweis.

Differentialdiagnose

• Pseudopacemaker-Syndrom - AV-Dyssynchronie kann auch ohne Schrittmacher auftreten - z.B. schwerer AV-Block ersten Grades und hypertrophe Kardiomyopathie mit komplettem AV-Block.

• Andere Ursachen, die in Betracht gezogen werden sollten - Herzschrittmacherfehlfunktion, Verschlechterung der Herzinsuffizienz, iatrogen und autonome Dysfunktion.

Behandlung des Schrittmachersyndroms

• Bei Patienten mit anderen Schrittmachermodi lösen sich die Symptome normalerweise nach einem Upgrade des Schrittmachers auf ein Zweikammer-Schrittmachersystem oder nach einer Neuprogrammierung der Schrittmacherparameter - z.B. AV-Verzögerung, postventrikuläre atriale Refraktärzeit, Empfindungsniveau und Schrittmacherspannungsschwelle.

• Die medikamentöse Therapie spielt eine begrenzte Rolle, aber Elektrolytstörungen müssen möglicherweise korrigiert werden, und das Medikationsschema sollte überprüft und bei Bedarf angepasst werden.

Prävention¹²

• Verwenden Sie atriale Stimulation anstelle von ventrikulärer.

• Verwendung der Zweikammerstimulation mit langem AV-Intervall (vorausgesetzt, es liegt kein ausgeprägter AV-Block ersten Grades vor).

• Steuerung der AV-Verzögerung, um eine physiologische Abstimmung der atrialen und ventrikulären Kontraktionen zu erreichen.

Prognose

Sobald der Herzschrittmacher wie oben optimiert wurde, verschwinden die Symptome vollständig.