Herzschrittmacher und Schrittmacher

Es gibt separate Artikel über das Herzschrittmachersyndrom und Komplikationen bei Herzschrittmachern, das Einsetzen von temporären Herzschrittmachern und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren.

• Herzschrittmacher geben elektrische Reize ab, um die Kontraktion des Herzens in Zeiten auszulösen, in denen die körpereigene elektrische Aktivität des Herzens unangemessen langsam oder gar nicht vorhanden ist.

• Schrittmachersysteme bestehen aus einem Impulsgeber und Schrittmacherkabel.

• Die Schrittmacherleistung stimuliert im Allgemeinen den Hohlraum des rechten Vorhofs und/oder der rechten Herzkammer (endokardiale Stimulation). Alternativ können auch epikardiale Elektroden chirurgisch an der Herzoberfläche implantiert werden.

• Die Lebensdauer der Batterie variiert je nach Art des Herzschrittmachers und der Indikation. Die Angaben der Hersteller reichen daher von 5-13 Jahren.¹

Impulsgeneratoren

• Der Impulsgeber ist bei permanenten Schrittmachern intern (subkutan oder submuskulär) und bei temporären Schrittmachern extern.

• Er kann auf einen festen (asynchronen) oder einen bedarfsgesteuerten (synchronen) Modus eingestellt werden.

• Im Modus mit fester Frequenz besteht ein geringes Risiko, dass gefährliche Herzrhythmusstörungen auftreten, wenn der Impuls mit der empfindlichen Periode der T-Welle zusammenfällt.

• Schrittmacher auf Abruf erkennen spontane ventrikuläre Aktivität, und der Ausgang des Schrittmachers wird entweder unterdrückt oder entladen, damit der Impuls in die sichere Periode des QRS-Komplexes fällt.

Arten von Herzschrittmachern²

Unipolare und bipolare Herzschrittmacher³

• Dauerelektroden sind entweder unipolar (d. h. es wird nur ein einziger Kontakt zum Herzen hergestellt) oder bipolar.

• Unipolare Systeme (ventrikulär) werden in Fällen verwendet, in denen die atrioventrikuläre Erregungsleitung (AV) wahrscheinlich zurückkehren wird.

• Bei normaler AV-Überleitung und einer sinoatrialen (SA) Störung wird der Schrittmacherdraht im rechten Vorhof platziert.

• Vor kurzem wurden quadripolare Elektroden entwickelt, die eine gezieltere kardiale Resynchronisation ermöglichen.

Zweikammer-Schrittmacher

• Diese haben Schrittmacherelektroden sowohl im rechten Vorhof als auch in der rechten Herzkammer.

• Sie ermöglichen die Aufrechterhaltung des physiologischen Verhältnisses zwischen Vorhof- und Ventrikelkontraktion und erlauben es dem Herzschrittmacher, dem Anstieg der Sinusfrequenz zu folgen, der während der Belastung auftritt.

Atriale Stimulation an zwei Stellen

• Neuere Schrittmachersysteme verfügen über zwei atriale Ableitungen, eine im rechten Vorhofanhang und die andere entweder im Koronarsinus oder am Os des Koronarsinus.

• Die ventrikuläre Ableitung befindet sich im rechten Ventrikel, entweder am Apex oder am Ausflusstrakt.

• Eine Studie ergab, dass die Stimulation an zwei Stellen das Überleben und die Kontrolle der Herzfrequenz bei Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz mit und ohne systolische linksventrikuläre Dysfunktion verbessert.

Biventrikuläre Herzschrittmacher

• Die Schrittmacherkabel werden in den rechten Vorhof, die rechte und die linke Herzkammer gelegt.

• Nützlich bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz, die Anzeichen für eine abnorme intraventrikuläre Erregungsleitung aufweisen (im EKG meist als Linksschenkelblock (LBBB) erkennbar), die eine gestörte ventrikuläre Kontraktion oder Dyssynchronie verursacht. In jüngster Zeit hat sich gezeigt, dass die His-Bundle-Stimulation bessere Ergebnisse als die biventrikuläre Stimulation liefert.⁴

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs kombiniert mit internem Defibrillator)

• Entwickelt zur direkten Behandlung von Herzrhythmusstörungen.

• Wenn ein Patient mit einem ventrikulären Defibrillator ausgestattet ist und das Gerät eine ventrikuläre Frequenz feststellt, die die programmierte Grenzfrequenz des Defibrillators überschreitet, führt das Gerät eine Kardioversion/Defibrillation durch.

• Alternativ kann das Gerät, wenn es so programmiert ist, versuchen, eine Reihe von Impulsen, in der Regel etwa 10, schnell zu beschleunigen, um zu versuchen, eine ventrikuläre Tachykardie zu beenden.

Neuartige Entwicklungen³
In den letzten Jahren gab es zahlreiche Fortschritte in der Entwicklung von Herzschrittmachern. Diese haben vor allem die Schwächen des derzeitigen Schrittmacherdesigns behoben. Es wurden kleine, vollständig intrakardiale Einheiten ohne transvenöse Ableitungen entwickelt, um viele der Probleme im Zusammenhang mit Hardware-Komplikationen zu überwinden.

Die direkte Stimulation über das His-Bündel führt zu einem physiologischeren Ansatz für die Stimulation. Die Verwendung flexibler piezoelektrischer Drähte zur Umwandlung von Herzbewegungen in Energie für die Versorgung von Herzschrittmachern ist eine vielversprechende Alternative zu Batterien mit begrenzter Energie. Es gibt auch Bestrebungen, biologische Herzschrittmacher mit Hilfe der Gentherapie zu entwickeln, um die Automatik der vorhandenen Herzmuskelzellen, die keine Schrittmacher sind, zu erhöhen.

Codes für Herzschrittmacher

Die nordamerikanische Gesellschaft für Stimulation und Elektrophysiologie und die britische Gruppe für Stimulation und Elektrophysiologie haben einen Code entwickelt, um verschiedene Stimulationsmodi zu beschreiben. Er besteht in der Regel aus drei Buchstaben, aber einige Systeme verwenden vier oder fünf:

• Buchstabe 1: Kammer, in der der Schrittmacher arbeitet (A = Vorhöfe, V = Ventrikel, D = Zweikammer).

• Buchstabe 2: Erfasste Kammer (A = Vorhöfe, V = Ventrikel, D = Zweikammer, 0 = keine).

• Buchstabe 3: Reaktion auf ein wahrgenommenes Ereignis (T = ausgelöst, I = gehemmt, D = dual - T und I, R = umgekehrt).

• Buchstabe 4: ratenabhängige Funktionen; ein Aktivitätssensor (z. B. ein Beschleunigungsmesser im Impulsgeber) in Ein- oder Zweikammer-Schrittmachern erkennt Körperbewegungen und erhöht die Schrittmacherfrequenz nach einem programmierbaren Algorithmus (R = ratenabhängiger Schrittmacher).

Ein Schrittmacher im VVI-Modus bedeutet, dass er den Ventrikel abtastet und durch ein abgetastetes ventrikuläres Ereignis inhibiert wird. Der DDD-Modus bedeutet, dass beide Kammern erfasst und schrittweise betrieben werden können.

Indikationen für die permanente Stimulation⁵

• Anhaltende symptomatische Bradykardie.

• Kompletter AV-Block(Stokes-Adams-Anfälle, asymptomatisch, angeboren), AV-Block Typ I und II nach Mobitz, persistierender AV-Block nach anteriorem Myokardinfarkt.

• Herzschrittmacher können eine Rolle bei der Unterdrückung von resistenten Tachyarrhythmien spielen.

• Vorbeugung von Vorhofflimmern.⁶

• Bei einigen Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie oder hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie spielen Herzschrittmacher eine wichtige Rolle bei der Behandlung.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt den Einsatz von Zweikammer-Schrittmachern zur Behandlung von symptomatischer Bradykardie bei Patienten mit Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block oder beidem, nennt jedoch eine Reihe von Fällen, in denen Zweikammer-Schrittmacher nicht zur Behandlung symptomatischer Bradykardie eingesetzt werden sollten.⁷ Im Lichte späterer Studien änderte das NICE seine Leitlinien, um symptomatische Bradykardie aufgrund des Sick-Sinus-Syndroms ohne atrioventrikulären Block als Indikation für einen Zweikammer-Schrittmacher aufzunehmen⁸

Vorsichtsmaßnahmen für Patienten

Fahren⁹

Der Patient muss der Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) mitteilen, dass er einen Herzschrittmacher hat.

Für einen normalen Führerschein

• Nach der Implantation eines Herzschrittmachers und dem Wechsel der Herzschrittmacherbox darf mindestens 1 Woche lang kein Auto gefahren werden.

• Muss die DVLA über die Implantation eines Herzschrittmachers informieren. Muss die DVLA nicht über die Änderung der Herzschrittmacherbox informieren.

• Das Führen eines Fahrzeugs kann nach einer Woche wieder aufgenommen werden, sofern kein anderer Ausschlussgrund vorliegt.

Für einen Führerschein für große Lastkraftwagen (LGV) oder für Fahrzeuge zur Personenbeförderung (PCV)

• Darf mindestens 6 Wochen lang nicht fahren und muss die DVLA informieren.

• Muss die DVLA über die Implantation eines Herzschrittmachers informieren. Muss die DVLA nicht über die Änderung der Herzschrittmacherbox informieren.

• Das Führen eines Fahrzeugs kann nach 6 Wochen wieder aufgenommen werden, sofern kein anderer Ausschlussgrund vorliegt.

Sport

• Etwa drei bis vier Wochen nach dem Einsetzen des Herzschrittmachers sollte jede anstrengende Tätigkeit vermieden werden. Danach kann der Patient die meisten Aktivitäten und Sportarten fortsetzen oder aufnehmen.

• Bei Kontaktsportarten ist darauf zu achten, dass Zusammenstöße, die den Herzschrittmacher beschädigen könnten, vermieden werden, und es sollte ein Schutzpolster in Betracht gezogen werden.

Krankenhäuser und medizinische Versorgung

• Ein Arzt oder Techniker sollte vor jeder Untersuchung oder Behandlung darüber informiert werden, dass der Patient einen Herzschrittmacher hat.

• Legen Sie die Registrierungskarte für den Herzschrittmacher immer jedem behandelnden Arzt oder Zahnarzt vor.

• Die meisten Schrittmachergeneratoren haben einen Röntgencode, der auf einem Standard-Röntgenbild zu sehen ist.

• Einige Krankenhausgeräte, einschließlich der in der Chirurgie verwendeten Geräte, können den Herzschrittmacher stören. Der Herzschrittmacher muss möglicherweise während einer Operation geschützt und danach neu programmiert werden.

• Eine Strahlentherapie kann die Schaltkreise des Herzschrittmachers beschädigen. Das Ausmaß der Schädigung ist nicht vorhersehbar und kann bei verschiedenen Systemen variieren. Das Risiko ist jedoch erheblich und nimmt mit steigender Strahlendosis zu. Der Herzschrittmacher sollte so weit wie möglich abgeschirmt werden und umgelagert werden, wenn er direkt im Strahlungsfeld liegt.

• MRT-Untersuchungen können bei einem Herzschrittmacher gefährlich sein, und der Patient sollte sich keiner MRT-Untersuchung unterziehen. Wenn eine MRT-Untersuchung unbedingt erforderlich ist, kann die Leistung des Herzschrittmachers bei einigen Modellen umprogrammiert werden.

• Kurzwellen- oder Mikrowellendiathermie kann den Rauschschutz des Herzschrittmachers umgehen und den Impulsgeber stören oder dauerhaft beschädigen.

• Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) kann manchmal kurzzeitig die unipolare Stimulation hemmen, was dann eine Neuprogrammierung des Impulsgebers erfordert.

Einmischung von außen

• Die meisten Herzschrittmacher sind sehr widerstandsfähig gegen Störungen von außen, und der Herzschrittmacher verfügt über spezielle Schaltkreise, die unerwünschte elektrische Aktivitäten erkennen und entfernen.

• Zu den risikobehafteten Geräten gehören jedoch Diebstahlsicherungssysteme in Geschäften und anderen Geschäftsräumen sowie Metalldetektoren. Es ist unwahrscheinlich, dass sie bei den meisten Patienten klinisch signifikante Symptome verursachen, aber die Patienten sollten sich nicht länger als nötig in ihrer Nähe aufhalten.

• Ein handgehaltener Metalldetektor sollte nicht länger als nötig in die Nähe des Herzschrittmachers gehalten werden.

• Haushaltsgeräte wie Rasierapparate, Haartrockner und Mikrowellenherde stellen kein Problem dar, solange sie gut gewartet werden.

• Die folgenden Gegenstände können verwendet werden, wenn sie 15 cm von Ihrem Herzschrittmacher entfernt sind (in der Regel ist es der Motor, der ein elektromagnetisches Feld verursachen kann): Handhaartrockner und ältere Rasierapparate mit einem elektrischen Kabel; Pager; Nähmaschinen und Server (Nähmaschinen, die die Ränder umwickeln, um ein Ausfransen zu verhindern); elektrische Zahnbürste und die Ladestation einer Ultraschallzahnbürste; große Stereolautsprecher, die oft große Magneten haben. Heben Sie große Stereolautsprecher nicht in die Nähe Ihres Herzschrittmachers; wenn Sie einen Induktionsherd zum Kochen verwenden, halten Sie Ihren Herzschrittmacher 2 Fuß vom Herd entfernt.

• Haushaltsgeräte wie Bohrmaschinen, Rasenmäher und elektrische Schraubenzieher können normal verwendet werden.

• Ein Mobiltelefon oder ein schnurloses Telefon kann gefahrlos verwendet werden, aber das Telefon sollte mehr als 15 cm vom Herzschrittmacher entfernt sein. Es sollte immer das Ohr auf der gegenüberliegenden Seite des Herzschrittmachers benutzt werden, und das Telefon sollte nicht in einer Tasche über dem Herzschrittmacher verstaut werden.

Reise- und Sicherheitssysteme

• Kontrollsysteme an Flughäfen und Diebstahlsicherungssysteme in Geschäften und Bibliotheken können (selten) Probleme verursachen, und es besteht auch eine geringe Chance, dass der Herzschrittmacher die Alarme auslöst.

• Die Registrierungskarte für den Herzschrittmacher sollte der Patient immer bei sich tragen.

• Wenn ein Patient mit einem Herzschrittmacher durch eine Sicherheitsschleuse gehen muss, sollte er schnell durchgehen und nicht zu lange in der Nähe der Schleuse stehen.

Bei der Arbeit

• An manchen Arbeitsplätzen gibt es starke elektromagnetische Felder, die den Herzschrittmacher stören können - z. B. beim Lichtbogenschweißen.

• Stromerzeugende Geräte, Lichtbogenschweißgeräte und starke Magnete (z. B. in medizinischen Geräten, schweren Maschinen oder Motoren) können die Impulsgeneratoren hemmen, und es besteht die Gefahr, dass der Herzschrittmacher bei Patienten, die in der Nähe solcher Geräte arbeiten, nicht richtig funktioniert.