Hyperoxalurie

Synonym: Oxalose, Oxalurie

Siehe auch den separaten Artikel über Steine der ableitenden Harnwege (Urolithiasis).

Hyperoxalurie ist definiert durch das Vorhandensein von überschüssigen Mengen an Oxalsäure (Oxalat) im Urin.¹Sie ist ein relativ häufiger Befund bei Menschen, die an Kalziumoxalat-Nierensteinen leiden. Hohe Konzentrationen führen zur Bildung von Kalziumoxalat-Apatit-Kristallen und schließlich zur Nephrolithiasis.

Klassifizierung

Die primäre Hyperoxalurie ist eine Gruppe genetischer Erkrankungen, die zu einer endogenen Überproduktion von Oxalat führen.²Die sekundäre Hyperoxalurie entsteht durch gastrointestinale Störungen, die mit einer Fettmalabsorption und einer erhöhten Absorption von Oxalat aus der Nahrung einhergehen.¹

• Primäre Hyperoxalurie:
  

  • Typ I - aufgrund einer rezessiven Mutation im Gen für die hepatische Alanin-Glyoxylat-Aminotransferase (AGXT). Sie führt zu Glykolsäureurie und Hyperoxalurie. Sie wird autosomal rezessiv vererbt und ist die häufigste der primären Hyperoxalurien.

  • Typ II - aufgrund einer Mutation im Gen, das für die hepatische Glyoxylat-Reduktase/Hydroxypyruvat-Reduktase (GRHPR) kodiert. Er führt zu L-Glycerinsäureurie und Hyperoxalurie.

  • Typ III - hier gibt es keinen identifizierten Enzymmangel. Er kann auf einen angeborenen Fehler bei der Oxalatabsorption/-ausscheidung oder eine Anomalie der Peroxisomenbiogenese zurückzuführen sein.

• Enterische Hyperoxalurie:
  

  • Macht etwa 5 % der Fälle von Hyperoxalurie aus.

  • Eine übermäßige Exposition der Darmschleimhaut gegenüber Gallensalzen erhöht die Oxalataufnahme.

  • Sie wird durch eine Reihe von Darmerkrankungen verursacht, die zu chronischem Durchfall führen können.

  • Der Verlust von Kalzium im Darm führt zu einer erhöhten Oxalatabsorption und anschließender Ausscheidung über den Urin.

  • Zu den verwandten Erkrankungen gehören der jejuno-ileale Bypass, Dünndarmresektionen, Blindschlingen, Morbus Crohn und chronische Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege, die eine Fettmalabsorption verursachen (einschließlich Mukoviszidose).

• Idiopathische (leichte) Hyperoxalurie:
  

  • Sie ist die bei weitem häufigste Form der Hyperoxalurie.

  • Dies kann auf eine übermäßige Oxalataufnahme mit der Nahrung oder eine erhöhte körpereigene Oxalatproduktion zurückzuführen sein.

  • Bei Personen mit geringem Urinvolumen ist dies wahrscheinlich problematischer.

• Provozierte Hyperoxalurie: übermäßige Vitamin-C-Zufuhr, Oxalat- oder Ethylenglykolvergiftung, Inhalationsanästhesie-Reaktionen, Glycinspülung der Harnwege, Aspergillus-Infektion, Pyridoxinmangel.

Epidemiologie

Insgesamt scheint die Hyperoxalurie eher ein Problem in den Industrieländern zu sein. Urolithiasis ist im Vereinigten Königreich zweifellos weit verbreitet, obwohl genaue Zahlen schwer zu bekommen sind. Oxalatsteine sind die häufigste Art von Harnwegssteinen.

Präsentation

• Die idiopathische Hyperoxalurie (einschließlich ernährungsbedingter Ursachen) ist in der Regel asymptomatisch, bis sich Komplikationen einer Nephrolithiasis entwickeln.

• Primäre Hyperoxalurie:²

  • Sie kann sich in den ersten Lebensmonaten mit Krampfanfällen, fortgeschrittenem Nierenversagen und wenigen oder gar keinen Konkrementen, aber einer dichten Nephrokalzinose präsentieren.

  • Die Patienten stellen sich in der Regel im Kindesalter mit wiederkehrender Urolithiasis vor.

  • Unbehandelt tritt der Tod durch Nierenversagen in der Regel vor dem 20. Lebensjahr ein, aber eine Minderheit der Patienten kann einen harmloseren Verlauf haben.

  • Die letzten Krankheitsstadien sind mit einer dichten Kalziumoxalatnephrokalzinose und der Entwicklung von ischämischen Läsionen in den Extremitäten (insbesondere in den Finger- und Zehenballen) verbunden.

  • Es besteht auch eine fortschreitende periphere Neuropathie.

  • Der normale klinische Verlauf ist durch wiederkehrende Steine gekennzeichnet, die unweigerlich zu Nierenversagen führen.

Nachforschungen

• 24-Stunden-Urinprobe zur Beurteilung der täglichen Oxalatausscheidung im Urin (und 24-Stunden-Urin-Kreatinin-Ausscheidung/Clearance, um sicherzustellen, dass die Sammlung ausreichend ist). Erwägen Sie auch die Messung:
  

  • Andere Produkte, die zur Steinbildung führen, wie Kalzium, Urat, Natrium und Phosphat.

  • Hemmstoffe für die Steinbildung (z. B. Kaliumcitrat und Magnesium).

  • 24-Stunden-Harnvolumen und pH-Wert (zur Beurteilung des Beitrags von Dehydratation und pH-Wert zur Steinbildung).

• Prüfen Sie U&E, um die Nierenfunktion zu beurteilen.

• Wenn eine primäre Hyperoxalurie möglich ist, führen Sie eine perkutane Nadel-Leberbiopsie zur Bestimmung der AGXT- oder GRHPR-Aktivität durch.

• Bildgebende Untersuchungen. Es gibt keine spezifischen Tests für Hyperoxalurie. Untersuchungen können jedoch nützlich sein, um z. B. eine Urolithiasis und/oder Hydronephrose zu erkennen und zu beurteilen, z. B. intravenöses Pyelogramm (IVP), Ultraschall und CT/MRI-Scans.

• Ein Fragebogen über die Ernährung kann helfen, dies zu erkennen:
  

  • Personen mit übermäßigem Oxalatkonsum (z. B. Spinat, Rhabarber, Cranberry, Nüsse).

  • Übermäßiger Vitamin-C-Konsum (umstritten).

  • Hoher Fleischproteinkonsum.

• Eine Aufzeichnung der Flüssigkeitsaufnahme kann dazu beitragen, diejenigen Patienten zu erkennen, die von einer höheren Trinkmenge profitieren könnten.

Verwaltung

• Primäre Hyperoxalurie:
  

  • Die endgültige Heilung erfolgt durch eine frühzeitige Leber- und Nierentransplantation.³⁴⁵

  • Pyridoxin kann verwendet werden und sollte fortgesetzt werden, wenn die Überwachung des Oxalats im Urin eine positive Reaktion zeigt.²

  • Magnesiumhydroxid/-oxid verbinden sich im Verdauungstrakt mit Oxalat und können die Aufnahme verringern.

  • Das Urinvolumen sollte bei 3-4 l/Tag gehalten werden.

  • Auch Glykosaminoglykane wie Pentosanpolysulfat werden mit einigem Erfolg eingesetzt.

  • Oxalobacter formigenes ist ein Bakterium, das Oxalat abbaut. Die Einnahme kann eine Behandlung der primären Hyperoxalurie darstellen.⁴⁶

  • Eine intensive Dialyse ist erforderlich, wenn ein Nierenversagen vorliegt (mehr als bei einer einfachen Urämie).

  • Alle Patienten, die nicht auf Pyridoxin ansprechen, benötigen schließlich eine Lebertransplantation ± Nierentransplantation.⁷

  • Letztendlich hofft man, dass eine Gentherapie bei dieser Krankheit helfen kann.

• Enterische Hyperoxalurie:
  

  • Die Patienten sollten fettarmes Fleisch essen und auf eine oxalatarme Ernährung achten.

  • Die wirksamste Behandlung ist die Einnahme von Kalziumzitrat.

  • Kaliumcitrat kann verabreicht werden, um den pH-Wert und den Citratgehalt im Urin zu erhöhen, was die Steinbildung verringert.

  • Colestyramin und organisches marines Hydrokolloid können ebenfalls verwendet werden, um die Oxalatabsorption zu verringern.

  • Organische Meereskolloide können bei der Bindung von Oxalat im Darm und der Verringerung der Ausscheidung über den Urin hilfreich sein.

  • Die Behandlung der zugrunde liegenden enterischen Ursachen kann hilfreich sein.

• Idiopathische Hyperoxalurie:
  

  • Einschränkung der Oxalataufnahme mit der Nahrung und Aufrechterhaltung eines hohen Harnflusses. Vermeiden Sie Lebensmittel wie Spinat, Rhabarber, Nüsse, Rote Bete, Schokolade, Weizenkleie, Tee und übermäßigen Fleischkonsum, die die Oxalataufnahme erhöhen.

  • Pyridoxin kann bei Personen, die eine Verringerung der Oxalatmenge im Urin aufweisen, erprobt und fortgesetzt werden.

  • Phosphat- und Magnesiumsupplemente können verwendet werden.

  • Vermeiden Sie eine übermäßige Zufuhr von Vitamin C.

  • Erhöhen Sie die Flüssigkeitsaufnahme (mehr als 1,5 l pro Quadratmeter pro Tag).⁸

  • Die Verabreichung eines oxalatabbauenden Bakteriums wie O. formigenes, das Oxalat im Darm abbaut, könnte sich als nützlicher therapeutischer Weg erweisen. Bei einigen Patienten mit Hyperoxalurie scheint ein Mangel an diesen Bakterien zu bestehen, doch ist es schwierig, eine zuverlässige Darmkolonisierung zu erreichen.⁸⁹

Prognose¹⁰¹¹

Hyperoxalurie kann nicht nur zu Nephrolithiasis und Nephrokalzinose führen, sondern auch zu einer Nierenparenchymerkrankung mit Ablagerung von Kalziumoxalatkristallen in der gesamten Niere, schweren Tubulusschäden sowie interstitieller Entzündung und Fibrose. Die hyperoxalurische Nephropathie äußert sich klinisch als akute Nierenschädigung oder chronische Nierenerkrankung, die zu einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) fortschreiten kann.