Urolithiasis

Was ist Urolithiasis?

Urolithiasis ist eine Erkrankung, die durch die Bildung von Nierensteinen entsteht, wenn der Urin mit Salz und Mineralien wie Kalziumoxalat, Struvit (Ammonium-Magnesium-Phosphat), Harnsäure und Cystin übersättigt ist.¹ 80 % der Steine enthalten Kalzium.²

Die Größe dieser Harnwegssteine variiert beträchtlich und reicht von kleinen "kiesartigen" Steinen bis hin zu großen Hirschhornsteinen. Die Steine können an der Stelle verbleiben, an der sie entstanden sind, oder sie wandern die Harnwege hinunter und verursachen dabei Symptome. Studien deuten darauf hin, dass der erste Faktor bei der Bildung eines Harnwegssteins das Vorhandensein von Nanobakterien sein könnte, die eine Kalziumphosphathülle bilden.^{3 4}

Der andere Faktor, der zur Urolithiasis/Harnsteinbildung führt, ist die Bildung von Randall'schen Plaques. In der Basalmembran der dünnen Henle-Schleifen bilden sich Kalziumoxalat-Präzipitate, die sich schließlich im subepithelialen Raum der Nierenpapillen ansammeln und zu einem Randall'schen Plaque und schließlich zu einem Stein führen.⁵

Blasensteine

Blasensteine machen etwa 5 % der Harnwegssteine aus und sind in der Regel auf Fremdkörper, Verstopfungen oder Infektionen zurückzuführen.⁶ Die häufigste Ursache für Blasensteine ist ein Harnstau, der darauf zurückzuführen ist, dass sich die Blase beim Wasserlassen nicht vollständig entleert, wobei die meisten Fälle bei Männern mit einer Blasenabflussstörung auftreten.⁷

Etwa 5 % der Blasensteine treten bei Frauen auf und stehen in der Regel im Zusammenhang mit Fremdkörpern wie Nähten, synthetischen Bändern oder Netzen und Harnstauungen, so dass Blasensteine bei Frauen, die wegen Reizblasensymptomen oder wiederkehrenden Harnwegsinfektionen untersucht werden, immer in Betracht gezogen werden sollten.⁸

Bei Patienten mit verlegten Foley-Kathetern besteht ebenfalls ein hohes Risiko für die Entwicklung von Blasensteinen, und es scheint ein signifikanter Zusammenhang zwischen Blasensteinen und der Entstehung bösartiger Blasentumore bei diesen Patienten zu bestehen.

Wie häufig ist Urolithiasis? (Epidemiologie)²

• Steine in den Harnwegen, insbesondere Nierensteine, sind weit verbreitet und treten bei jedem zehnten Menschen irgendwann auf, obwohl ein erheblicher Anteil asymptomatisch bleibt.

• Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 1-2 Fällen von akuter Nierenkolik (oder Harnleiterkolik) pro 1.000 Personen und das durchschnittliche Lebenszeitrisiko bei 5-10 %.

• Man schätzt, dass 12 % der Männer und 6 % der Frauen im Laufe ihres Lebens einmal an einer Nierenkolik erkranken. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern wird allmählich abgebaut. Man nimmt an, dass dies auf lebensstilbedingte Faktoren wie Fettleibigkeit und westliche Ernährung zurückzuführen ist.

• Harnsteine treten vor allem bei Weißen auf, gefolgt von Hispanoamerikanern, Schwarzen und Asiaten.

• Das Höchstalter für die Entstehung von Harnwegssteinen liegt bei Männern bei 40-60 Jahren und bei Frauen in den späten 20ern.

Risikofaktoren

Es ist bekannt, dass mehrere Risikofaktoren das Potenzial einer anfälligen Person für die Entwicklung von Harnwegssteinen oder Urolithiasis erhöhen. Dazu gehören:

• Anatomische Anomalien der Nieren und/oder der ableitenden Harnwege - z. B. Hufeisenniere, Harnleiterstriktur.

• Familienanamnese von Harnwegssteinen. Bei Menschen, die einen Verwandten ersten Grades mit Steinen haben, ist die Wahrscheinlichkeit der Steinbildung doppelt so hoch.

• Bluthochdruck.

• Gicht.

• Hyperparathyreoidismus.

• Ruhigstellung.

• Relative Dehydrierung.

• Stoffwechselstörungen, die die Ausscheidung von gelösten Stoffen erhöhen - z. B. chronische metabolische Azidose, Hypercalciurie, Hyperurikosurie.

• Chronische Blei- und Cadmiumexposition wird mit Steinbildung in Verbindung gebracht.

• Zitratmangel im Urin.

• Cystinurie (eine autosomal-rezessive Aminosäurenurie).

• Medikamente - zum Beispiel Diuretika wie Triamteren und Kalzium-/Vitamin-D-Präparate.

• Tritt häufiger in heißen Klimazonen auf, da es sich auf den Flüssigkeitsstatus und das Urinvolumen auswirkt.

• Eine Ernährung mit übermäßiger Zufuhr von Oxalat, Urat, Natrium und tierischem Eiweiß.

• Erhöhtes Risiko für Steine in höheren sozioökonomischen Gruppen.

• Fettleibigkeit - der Zusammenhang scheint bei Frauen größer zu sein als bei Männern. Es wird vermutet, dass ein niedriger Urin-pH-Wert und Harnsäuresteine sowie ein Zusammenhang mit Hyperkalziurie für ein erhöhtes Risiko von Harnsäure- und/oder Kalziumsteinen bei übergewichtigen Menschen verantwortlich sein könnten.

• Kontamination - wie eine Flut von mit Melamin verseuchter Säuglingsmilchnahrung gezeigt hat.⁹

• Zu den Risiken für wiederkehrende Steinbildung gehören:

  • Art der Steine - Menschen mit kalziumhaltigen Steinen, Harnsäure- und Ammoniumuratsteinen und Infektionssteinen (wie Struvitsteinen).

  • Positive Familienanamnese von Steinen.

  • Frühere Steinbildung.

  • Frühzeitiges Auftreten von Steinen.

Symptome einer Urolithiasis (Darstellung)²

• Viele Steine der Harnwege sind asymptomatisch und werden bei Untersuchungen auf andere Erkrankungen entdeckt.

• Die klassischen Merkmale einer Nierenkolik sind plötzliche starke Schmerzen. Sie wird in der Regel durch Steine in der Niere, im Nierenbecken oder im Harnleiter verursacht, die zu einer Erweiterung, Dehnung und Verkrampfung des Harnleiters führen. In den meisten Fällen wird keine Ursache gefunden:

  • Der Schmerz beginnt in der Lendengegend in Höhe des Rippenwinkels (manchmal aber auch darunter) und wandert zur Leiste, mit Druckempfindlichkeit in der Lendengegend oder im Nierenwinkel, manchmal mit Hämaturie.

  • Wenn der Stein hoch liegt und die Nierenkapsel ausdehnt, treten die Schmerzen in der Flanke auf, aber wenn er sich nach unten bewegt, verlagern sich die Schmerzen nach vorne und unten in Richtung Leiste.

  • Ein Stein, der sich bewegt, ist oft schmerzhafter als ein Stein, der stillsteht.

  • Der Schmerz strahlt bis in den Hoden, den Hodensack, die Schamlippen oder den vorderen Oberschenkel aus.

  • Während die Schmerzen bei einer Gallen- oder Darmkolik schubweise auftreten, sind die Schmerzen bei einer Nierenkolik eher konstant, aber oft gibt es Phasen der Linderung oder nur einen dumpfen Schmerz, bevor sie wiederkehren. Der Schmerz kann sich ändern, wenn sich der Stein bewegt. Der Patient ist oft in der Lage, den Ort des maximalen Schmerzes zu benennen, und dieser korreliert gut mit der aktuellen Lage des Steins.

• Zu den weiteren Symptomen, die auftreten können, gehören:

  • Steifheit und Fieber.

  • Dysurie.

  • Hämaturie.

  • Harnverhalt.

  • Übelkeit und Erbrechen.

Prüfung

• Der Patient mit Koliken jeglicher Art windet sich vor Schmerzen. Im Gegensatz dazu liegt der Patient mit einer Peritonealreizung ruhig.

• Bei einer unkomplizierten Nierenkolik ist der Patient apyrexial (Pyrexie deutet auf eine Infektion hin, und die Körpertemperatur ist bei einer Pyelonephritis normalerweise sehr hoch).

• Bei der Untersuchung des Unterleibs kann manchmal eine Empfindlichkeit über der betroffenen Lende festgestellt werden. Die Darmgeräusche können vermindert sein. Dies ist bei allen starken Schmerzen üblich.

• Es kann zu starken Schmerzen im Hoden kommen, aber der Hoden sollte nicht empfindlich sein.

• Der Blutdruck kann niedrig sein.

• Eine vollständige und gründliche Untersuchung des Abdomens ist unerlässlich, um andere mögliche Diagnosen auszuschließen - zum Beispiel eine akute Blinddarmentzündung, eine Eileiterschwangerschaft oder ein Aortenaneurysma.

Differentialdiagnose¹⁰

Dies hängt von der Position des Schmerzes und dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Pyrexie ab und umfasst:

• Gallensteine.

• Cholezystitis.

• Dissektion eines Aortenaneurysmas: Vorsicht bei Patienten, die im Alter von über 60 Jahren zum ersten Mal Symptome einer Nierenkolik aufweisen. Es kann sich um eine Dissektion eines Aortenaneurysmas handeln, die zu einer Ruptur des Aortenaneurysmas führt.

• Pyelonephritis: sehr hohes Fieber. Es ist unwahrscheinlich, dass der Schmerz in die Leiste ausstrahlt.

• Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Akute Appendizitis.

• Perforiertes peptisches Ulkus.

• Epididymo-Orchitis oder Hodentorsion: sehr empfindliche Hoden.

• Unheilvolle Ursachen von Rückenschmerzen: meist schmerzhaft über den Wirbeln.

• Medikamentenmissbrauch: Es gibt Berichte über Menschen, die eine Nierenkolik vortäuschen, um eine Pethidin-Injektion zu erhalten. Diese Patienten neigen dazu, missbräuchlich zu handeln, wenn ihnen etwas anderes als Pethidin angeboten wird.

• Münchhausen-Syndrom.¹¹

Diagnose der Urolithiasis (Untersuchungen)^{2 12}

• Die grundlegende Analyse sollte Folgendes umfassen:

  • Stäbchenuntersuchung des Urins auf Erythrozyten (deutet auf Urolithiasis hin), weiße Blutkörperchen und Nitrite (beides deutet auf eine Infektion hin) und pH-Wert (ein pH-Wert über 7 deutet auf harnstoffspaltende Organismen wie Proteus spp. hin, während ein pH-Wert unter 5 auf Harnsäuresteine hindeutet).

  • Mittelstrahlurinprobe für Mikroskopie (Pyurie deutet auf eine Infektion hin), Kultur und Empfindlichkeiten.

  • Blut für FBC, CRP, Nierenfunktion, Elektrolyte, Kalzium, Phosphat und Urat, Kreatinin.

  • Prothrombinzeit und internationales normalisiertes Verhältnis, wenn ein Eingriff geplant ist.

• Eine dringende Bildgebung (innerhalb von 24 Stunden) sollte allen Personen mit Steinverdacht angeboten werden. Die nicht-verstärkte Computertomographie (CT) ist jetzt die bevorzugte Bildgebungsmethode für die meisten Erwachsenen und hat das intravenöse Pyelogramm (IVP) ersetzt.

• Die Ultraschalluntersuchung sollte Schwangeren, Kindern und jungen Erwachsenen angeboten werden.

• Besteht bei Kindern und Jugendlichen nach einer negativen Ultraschalluntersuchung der Verdacht auf eine Nierenkolik, sollte eine niedrig dosierte, nicht verstärkte CT-Untersuchung in Betracht gezogen werden.

• In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird für Erwachsene mit Harnleiter- oder Nierensteinen eine Steinanalyse empfohlen.

• Ermutigen Sie den Patienten, zu versuchen, den Stein für die Analyse aufzufangen. Dies kann bedeuten, dass er durch ein Teesieb, ein Filterpapier wie einen Kaffeefilter oder eine Gaze uriniert.

• Erwägen Sie die Überweisung von Kindern und Jugendlichen mit Harnleiter- oder Nierensteinen an einen pädiatrischen Nephrologen oder Kinderurologen mit Fachkenntnissen auf diesem Gebiet zur Beurteilung und Stoffwechseluntersuchung.

Behandlung von Urolithiasis^{2 12}

Die Erstbehandlung von Urolithiasis oder Harnwegssteinen kann entweder stationär oder ambulant erfolgen, je nachdem, wie gut sich die Schmerzen kontrollieren lassen.

Indikationen für eine Krankenhauseinweisung

• Anzeichen einer systemischen Infektion - z. B. Fieber, Schweißausbrüche, Sepsis.

• Erhöhtes Risiko einer akuten Nierenschädigung - z. B. bei einer isolierten Niere, einer bekanntermaßen nicht funktionierenden Niere, einer transplantierten Niere oder bei Verdacht auf beidseitige Nierensteine.

• Unzureichende Schmerzlinderung oder anhaltende Schmerzen.

• Unfähigkeit zur ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme aufgrund von Übelkeit und Erbrechen.

• Anurie.

• Unmöglichkeit, innerhalb von 24 Stunden eine Bildgebung zu veranlassen.

• Diagnostische Unsicherheit.

Bei allen anderen Patienten sollte eine dringende Bildgebung angeboten werden (siehe Untersuchungen, oben).

Erstversorgung bei akutem Auftreten

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), in der Regel in Form von Diclofenac IM oder PR, sollten als erste Wahl zur Linderung der starken Schmerzen bei Nierenkoliken eingesetzt werden. NSAIDs sind bei dieser Indikation wirksamer als Opioide und neigen weniger dazu, Übelkeit zu verursachen. Wenn NSAIDs kontraindiziert sind, sollte Paracetamol intravenös verabreicht werden. Wenn beide kontraindiziert oder unwirksam sind, sollten Opiate in Betracht gezogen werden. Ein Cochrane-Review kam zu dem Schluss, dass es nicht Pethidin sein sollte, da dieses mit größerer Wahrscheinlichkeit als andere Optionen Erbrechen auslöst.¹³

• Geben Sie bei Bedarf Antiemetika und eine Rehydratationstherapie.

• Es gibt keinen Platz für krampflösende Mittel.

• Die weitere Behandlung richtet sich nach der Größe des Steins, der Wahrscheinlichkeit einer spontanen Passage, der Frage, ob es sich um einen Nieren- oder Harnleiterstein handelt, der Schwere der Symptome, dem Alter des Patienten und allen relevanten Kontraindikationen oder Begleiterkrankungen.

• Eine dringende Bildgebung sollte, wie oben erwähnt, innerhalb von 24 Stunden erfolgen, um die Diagnose zu bestätigen, die Wahrscheinlichkeit einer Spontanpassage zu beurteilen und anatomische oder medizinische Bedingungen zu erkennen, die ein Wiederauftreten verursachen könnten.

• Bei asymptomatischen Nierensteinen bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen sollte eine abwartende Haltung in Betracht gezogen werden, wenn es sich um einen Stein handelt:

  • Weniger als 5 mm.

  • Größer als 5 mm und die Person (bzw. ihre Familie oder Betreuer) willigt nach einem informierten Gespräch über die möglichen Risiken und Vorteile in eine abwartende Haltung ein.

• Um die Passage des Steins zu erleichtern, kann eine medizinische Austreibungstherapie durchgeführt werden. Sie wird in Fällen in Betracht gezogen, in denen der Stein distal liegt. Die optimale Größe ist größer als 5 mm, aber kleiner als 10 mm im Durchmesser. Es werden Alpha-Blocker (z. B. Tamsulosin) verabreicht.¹⁴

Patienten zu Hause betreuen

• Alle Patienten, die zu Hause behandelt werden, sollten viel trinken und, wenn möglich, Urin in einen Behälter oder durch ein Teesieb oder eine Gaze entleeren, um erkennbare Konkremente aufzufangen.

• Analgesie: Paracetamol ist sicher und wirksam bei leichten bis mäßigen Schmerzen; Codein kann hinzugefügt werden, wenn eine stärkere Schmerzlinderung erforderlich ist. Paracetamol und Kodein sollten getrennt verschrieben werden, damit sie individuell titriert werden können.

Chirurgische

• Wenn die Schmerzen nicht erträglich sind oder es unwahrscheinlich ist, dass der Stein abgeht, sollte bei Erwachsenen mit Harnleitersteinen und Nierenkoliken innerhalb von 48 Stunden nach der Diagnose oder der Wiederaufnahme eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden. Die Wahl des Verfahrens hängt von Faktoren wie der Größe des Steins, dem Alter der Person, Kontraindikationen, erfolglosen früheren Eingriffen und anatomischen Überlegungen ab.

• Die Optionen umfassen:

  • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) - Stoßwellen werden auf den Stein gerichtet, um ihn zu zertrümmern. Die Steinpartikel werden dann spontan ausgeschieden.

  • Perkutane Nephrolithotomie (PCNL) - wird bei großen Steinen (>2 cm), Staghornsteinen und auch Zystinsteinen eingesetzt. Die Steine werden zum Zeitpunkt des Eingriffs mit einem Nephroskop entfernt.

  • Ureteroskopie - hierbei wird der Stein mit einem Laser zertrümmert, was in erfahrenen Händen eine ausgezeichnete Erfolgsquote hat.

  • Offene Operation - ist nur selten erforderlich und in der Regel komplizierten Fällen oder solchen vorbehalten, bei denen alle oben genannten Maßnahmen versagt haben, z. B. bei mehreren Steinen.

• Für die Behandlung von Blasensteinen stehen mehrere Optionen zur Verfügung. Der perkutane Ansatz weist eine geringere Morbidität auf und liefert ähnliche Ergebnisse wie die transurethrale Operation, während die ESWL die niedrigste Rate an Blasensteinen aufweist und Patienten mit hohem Operationsrisiko vorbehalten ist.⁷

Komplikationen der Urolithiasis²

• Eine vollständige Blockade des Harnabflusses aus einer Niere verringert die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und kann, wenn sie länger als 48 Stunden anhält, irreversible Nierenschäden verursachen.

• Wenn Harnleitersteine nach vier Wochen Symptome verursachen, besteht ein 20-prozentiges Risiko für Komplikationen, einschließlich einer Verschlechterung der Nierenfunktion, Sepsis und Harnleiterstriktur.

• Eine Infektion kann lebensbedrohlich sein.

• Bei anhaltender Obstruktion besteht die Gefahr einer Pyelonephritis und Pyelonephrose.

• In einer großen Studie wurde ein Zusammenhang zwischen Nierensteinen, Nierenzellkarzinomen (RCC) und Urothelkarzinomen des oberen Trakts (UTUC) bei Menschen im Alter von 55-69 Jahren festgestellt.¹⁵

• Es wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen koronarer Herzkrankheit, Schlaganfall und Nierensteinen festgestellt.

• Gelegentlich kann es zu einer Ruptur eines Nierenkelchs kommen, die zur Bildung eines Urinoms führt.

Prognose²

• Man hat errechnet, dass 95 % der Harnleitersteine bis zu 4 mm innerhalb von 40 Tagen abgehen.

• Steine mit einem Durchmesser zwischen 5 mm und 10 mm gehen bei etwa 50 % der Menschen spontan ab.

• Das ergab eine systematische Überprüfung:¹⁶

  • 64 % der Patienten konnten ihre Steine spontan ausscheiden: Etwa 49 % der Steine im oberen Harnleiter, 58 % der Steine im mittleren Harnleiter und 68 % der Steine im distalen Harnleiter wurden erfolgreich ausgeschieden.

  • Fast 75 % der Steine unter 5 mm und 62 % der Steine von 5 mm oder mehr gingen spontan ab.

  • Es dauerte etwa 17 Tage, bis die Steine ausgestoßen waren (Spanne 6-29 Tage).

  • Fast 5 % der Teilnehmer mussten erneut ins Krankenhaus eingeliefert werden, weil sich ihr Zustand verschlechtert hatte.

• Bei Menschen, die noch nie Steine hatten, beträgt die Rezidivrate nach fünf Jahren 50 % und nach 10 Jahren 80 %.

Prävention von Urolithiasis²

Das Wiederauftreten von Harnwegssteinen wie Nieren- oder Blasensteinen ist häufig, und daher sollte Patienten, die bereits einen Nierenstein hatten, geraten werden, sich anzupassen und verschiedene Lebensstilmaßnahmen zu ergreifen, die dazu beitragen, ein Wiederauftreten zu verhindern oder zu verzögern:

• Erhöhen Sie die Flüssigkeitszufuhr, um die Urinausscheidung bei 2-3 Litern pro Tag zu halten.

• Geben Sie frischen Zitronensaft ins Trinkwasser und vermeiden Sie kohlensäurehaltige Getränke.

• Reduzieren Sie die Salzaufnahme.

• Ernähren Sie sich gesund und halten Sie ein normales Gewicht.

• Schränken Sie die Kalziumzufuhr nicht ein.

• Je nach Zusammensetzung des Steins werden manchmal Medikamente verabreicht, um eine weitere Steinbildung zu verhindern:

  • Erwägen Sie Kaliumzitrat für:

    • Kinder und Jugendliche mit einem Wiederauftreten von Steinen, die hauptsächlich (zu mehr als 50 %) aus Kalziumoxalat bestehen, und mit Hyperkalziurie oder Hypokalziurie.

    • Erwachsene mit wiederkehrenden Steinen, die hauptsächlich (zu mehr als 50 %) aus Kalziumoxalat bestehen

  • Erwägen Sie Thiazid-Diuretika für Erwachsene mit einem Wiederauftreten von Steinen, die hauptsächlich (zu mehr als 50 %) aus Kalziumoxalat und Hyperkalziurie bestehen, nachdem Sie die Natriumaufnahme auf höchstens 6 g pro Tag beschränkt haben.