HRT - Folgebewertungen

Die British Menopause Society Tools for Clinicians ist eine ausgezeichnete Quelle, die regelmäßig aktualisiert wird.

HRT-Bewertungen^{1 2}

Vereinbaren Sie eine Nachuntersuchung der Frau nach drei Monaten, wenn eine HRT begonnen oder geändert wurde, und danach jährlich, es sei denn, es gibt klinische Anzeichen für eine frühere Nachuntersuchung (z. B. Unwirksamkeit der Behandlung oder unerwünschte Wirkungen).³ Bei jeder Überprüfung:

• Verstärkung von Informationen und Ratschlägen zur Lebensführung.

• Bewertung der Wirksamkeit und Verträglichkeit der Behandlung(en).

• Achten Sie auf störende unerwünschte Wirkungen oder anhaltende Symptome und bieten Sie gegebenenfalls eine Anpassung der HRT-Dosis oder des Präparats an. Zu den Optionen gehören:

  • Verringern oder erhöhen Sie die Östrogendosis.

  • Ändern Sie die Dosis oder den Typ des Progesterons. Mirena oder mikronisiertes Progesteron ist für die meisten Frauen das Progesteron der Wahl, da es das niedrigste Brustkrebsrisikoprofil aufweist.

  • Ändern Sie den Verabreichungsweg - zum Beispiel von oraler zu transdermaler Verabreichung. Transdermales Östrogen ist für die meisten Frauen das Mittel der Wahl, da es das geringste VTE-Risikoprofil aufweist.

• Bei einer plötzlichen Änderung des Menstruationsmusters, Zwischenblutungen, postkoitalen Blutungen oder neuen Blutungen, die nicht innerhalb der ersten 3-6 Monate nach einer HRT-Änderung auftreten, ist eine angemessene Bewertung vorzunehmen und bei Verdacht auf gynäkologischen Krebs eine dringende Überweisung zu veranlassen. Die BMS-Leitlinien enthalten ein nützliches Flussdiagramm, das die Maßnahmen anleitet, je nachdem, wie viele Risikofaktoren für Endometriumkrebs eine Frau hat. ^{4 5}

• Wenn die Symptome trotz Anpassung der HRT-Dosis oder des Präparats fortbestehen, muss eine andere Ursache für die Symptome in Betracht gezogen werden.

Überprüfen Sie die Dauer der HRT-Behandlung:

• Wenn die HRT in der Perimenopause begonnen wurde, sollte die Möglichkeit einer Änderung des Behandlungsschemas und/oder der Östrogendosis besprochen werden.

• Unterstützen Sie die Frau dabei, eine individuelle Entscheidung darüber zu treffen, wann und wie sie die HRT absetzen will. Raten Sie dazu:

  • Die HRT sollte so lange fortgesetzt werden, wie die Vorteile der Symptomkontrolle und der verbesserten Lebensqualität die Risiken überwiegen, und es gibt keine willkürliche Grenze für die Dauer der HRT-Anwendung.

  • Bei vasomotorischen Symptomen benötigen die meisten Frauen eine Behandlung von 2 bis 5 Jahren, manche Frauen jedoch auch länger.

  • Frauen mit vorzeitiger Menopause oder vorzeitiger Ovarialinsuffizienz (POI) sollten im Vereinigten Königreich bis zu einem Alter von 50 Jahren eine Hormonersatztherapie (HRT) einnehmen; danach sollte die Notwendigkeit einer fortlaufenden HRT neu bewertet werden.

  • Die Hormonersatztherapie kann schrittweise über einen Zeitraum von 3-6 Monaten reduziert oder plötzlich abgesetzt werden, je nachdem, was die Frau wünscht. Eine schrittweise Reduzierung ist jedoch vorzuziehen (siehe "Absetzen der HRT" unten).

  • Kurzfristig können die Symptome nach Absetzen der Behandlung wieder auftreten, insbesondere wenn die Hormonersatztherapie plötzlich abgesetzt wird.

• Sollten die Symptome erneut auftreten, kann die Hormonersatztherapie in niedriger Dosierung wieder aufgenommen oder eine alternative nicht-hormonelle Behandlung erwogen werden.

• Vaginale Östrogenpräparate können langfristig angewendet werden.

HRT-Bewertung¹

Komponenten für eine Folgebewertung:

• Eine dreimonatige Erprobung jeder HRT-Änderung wird empfohlen, um eine maximale Wirkung zu erzielen.

• Die Besserung der Symptome sollte vermerkt werden, und die Frauen sollten nach verbleibenden Symptomen gefragt werden.

Bleibt ein Patient symptomatisch, ist dies zu berücksichtigen:

• Schlechte Absorption - zum Beispiel aufgrund von Darmerkrankungen.

• Wechselwirkungen mit Arzneimitteln, die die Bioverfügbarkeit von Östrogenen verringern - zum Beispiel Carbamazepin und Phenytoin.

• Probleme mit der Pflasterhaftung.

• Fehldiagnose - eine Schilddrüsenunterfunktion oder Diabetes können einige Merkmale der Menopause nachahmen.

• Die Erwartungen der Patientinnen - auch diese müssen möglicherweise berücksichtigt werden. Während die Hormonersatztherapie bei 75 % der Frauen nachweislich die vasomotorischen Symptome verbessert und bei einigen Frauen auch den Schlaf und die Libido steigert, werden einige der mit den Wechseljahren zusammenhängenden Symptome weniger erfolgreich behandelt. Bei Frauen zu Beginn der Wechseljahre wurden Verbesserungen der kognitiven Fähigkeiten festgestellt, doch scheint die Zahl der Demenzerkrankungen bei Frauen über 65 Jahren zuzunehmen.⁶

• Die Östrogendosis in der HET ist möglicherweise zu niedrig.

Eine Änderung des Hormonpräparats oder der Verabreichungsmethode kann helfen, einige dieser Probleme zu lösen. Möglicherweise muss die Östrogendosis erhöht werden. So kann beispielsweise eine vaginale Östrogencreme verwendet werden, wenn die urogenitalen Symptome schlecht kontrolliert sind. ⁷

Eine jährliche Überprüfung sollte Folgendes umfassen:

• Prüfen Sie auf Nebenwirkungen und behandeln Sie sie entsprechend (siehe "Behandlung von Nebenwirkungen", unten).

• Kontrollieren Sie Blutdruck und Gewicht.

• Förderung des Brustbewusstseins und Teilnahme an Mammographie-Screening und Gebärmutterhals-Screening, wenn es dem Alter entspricht.

• Das individuelle Risiko-Nutzen-Verhältnis einer HRT sollte mindestens einmal jährlich überprüft und besprochen werden. Den meisten Frauen sollte geraten werden, auf die HRT mit dem geringsten Risiko umzusteigen (transdermales Östrogen plus, falls erforderlich, entweder ein Levonorgestrel-Intrauterinpessar oder mikronisiertes Progesteron). ⁸

• Die kontinuierliche HET hat ein geringeres Endometriumkrebsrisiko als die zyklische HET, weshalb die Patientinnen spätestens nach fünf Jahren umgestellt werden sollten. ⁹¹⁰

• Prüfung der Notwendigkeit, eine menopausenspezifische CBT oder vaginales Östrogen zur systemischen HRT hinzuzufügen.

Die Entscheidung, ob eine HRT fortgesetzt werden soll, sollte auf der Grundlage der Symptome und der aktuellen Risiken und Vorteile getroffen werden und nicht auf der Grundlage einer festgelegten Mindest- oder Höchstdauer der Therapie. Das Absetzen der HRT führt bei bis zu 50 % der Frauen zu wiederkehrenden Symptomen. Berücksichtigen Sie die möglichen Auswirkungen dieser Symptome auf die Lebensqualität.

Die Vorteile einer langfristigen HRT-Anwendung sollten für jede einzelne Frau geprüft werden, und es sollte die niedrigste HRT-Dosis verwendet werden, die die Symptome kontrolliert.

Management von HRT-Nebenwirkungen¹

Nebenwirkungen können östrogenbedingt sein (kontinuierlich oder zufällig während eines Zyklus auftreten) oder gestagenbedingt (zyklisch während der Gestagenphase auftreten).

Östrogenbedingte Nebenwirkungen

Diese sind in der Regel vorübergehend und klingen mit zunehmender Dauer der Einnahme spontan ab. Ermutigen Sie die Patientinnen, eine bestimmte Therapie mindestens 12 Wochen lang fortzusetzen. Nebenwirkungen treten eher auf oder sind problematisch, wenn das Versagen der Eierstöcke schon länger zurückliegt.

Zu den östrogenbedingten Nebenwirkungen gehören:

• Brustspannen oder -vergrößerung - dies legt sich in der Regel nach 4-6 Wochen der HRT-Einnahme. Die Östrogendosis könnte reduziert und dann ganz allmählich erhöht werden. Ein Wechsel des Gestagens kann manchmal von Vorteil sein. Nachtkerzenöl wird nicht mehr empfohlen.

• Beinkrämpfe - empfehlen Sie Bewegung und Dehnung der Waden.

• Übelkeit und Dyspepsie - Zeitpunkt der Einnahme anpassen und mit Nahrung verabreichen.

• Kopfschmerzen - versuchen Sie es mit transdermalem Östrogen, da dies in der Regel zu stabileren Östrogenspiegeln führt.

Gestagenbedingte Nebenwirkungen

Diese können problematischer sein und hängen meist mit der Art, Dauer und Dosis des Gestagens zusammen.

Zu den gestagenbedingten Nebenwirkungen gehören:

• Flüssigkeitsretention.

• Kopfschmerzen oder Migräne.

• Empfindlichkeit der Brüste.

• Stimmungsschwankungen und Depressionen.

• Symptome des prämenstruellen Syndroms.

• Akne.

• Schmerzen im Unterleib und im Rücken.

Ermutigen Sie auch hier zur Beharrlichkeit, da sich die Symptome innerhalb von drei Monaten verbessern können. Wenn zu diesem Zeitpunkt keine Besserung eintritt, gibt es verschiedene Strategien:

• Wenn die Blutungen unter der zyklischen HET stark oder unregelmäßig sind, kann die Gestagendosis verdoppelt oder die Dauer auf 21 Tage verlängert werden. Alternativ kann auch die Art des Gestagens gewechselt werden. Eine Erhöhung der Progesterondosis über das erforderliche Maß hinaus kann jedoch das Brustkrebsrisiko erhöhen.

• In den ersten drei bis sechs Monaten nach Beginn der Hormonersatztherapie kann es zu unregelmäßigen Blutungen kommen.

• Bei Progesteron und Dydrogesteron treten weniger gestagene Nebenwirkungen auf. Das 52mg-Levonorgestrel-Intrauterinpessar kann als Alternative für den Schutz der Gebärmutter verwendet werden. Die Lizenz für diese Verwendung beträgt vier Jahre (nur für die Marke Mirena®), aber jede 52mg-Pille kann für diesen Zweck fünf Jahre lang ohne Lizenz verwendet werden.

• Mikronisiertes Progesteron:

  • Ist ein natürliches, "körperidentisches" Gestagen, das keine androgene und glukokortikoide Wirkung hat, aber aufgrund seiner antimineralokortikoiden Wirkung leicht blutdrucksenkend wirkt.

  • Zusammen mit Dydrogesteron ist es wahrscheinlich ein Progesteron mit einem geringeren Brustkrebsrisiko.

  • Es kann mit oralem oder transdermalem Östrogen verschrieben werden. Üblicherweise wird es in einer Dosis von 200 Mikrogramm pro Tag für zwei Wochen verschrieben, gefolgt von einer zweiwöchigen Pause für Frauen, die noch ihre Periode haben.

  • Für die "kontinuierliche" Einnahme von mikronisiertem Progesteron wird in der BNF nicht die kontinuierliche Einnahme, sondern die Einnahme an den Tagen 1-25 mit einer dreitägigen Pause empfohlen. Dies kann die Gefahr von Durchbruchblutungen im Vergleich zur kontinuierlichen Anwendung verringern. Die kontinuierliche Einnahme wird jedoch in der Praxis häufig verwendet, wird im Allgemeinen gut vertragen und ist für die Frauen leichter zu merken.

  • Einige Frauen, die mit den Nebenwirkungen von Gestagenen zu kämpfen haben, berichten, dass sie von der vaginalen statt der oralen Einnahme von mikronisiertem Progesteron profitieren. Dies ist nicht zugelassen, und es gibt keine Studien, die die Sicherheit bestätigen, aber es wird allgemein berichtet, dass es die Nebenwirkungen verringert und die Verträglichkeit verbessert.

Gewichtszunahme

Dies wird häufig als einer der Hauptgründe genannt, warum Frauen die HRT absetzen, aber es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien, die eine Gewichtszunahme durch die HRT belegen. Versichern Sie der Patientin, dass eine Gewichtszunahme in dieser Lebensphase normal ist, und geben Sie ihr Ratschläge zu Ernährung und Lebensstil.

Blutungen

Die monatlichen sequentiellen Präparate sollten regelmäßige, vorhersehbare und akzeptable Blutungen erzeugen, die gegen Ende oder kurz nach der Gestagenphase beginnen. Dieses Muster kann verändert werden durch:

• Nichtübereinstimmung.

• Wechselwirkung mit Medikamenten.

• Magen-Darm-Beschwerden.

Durchbruchblutungen sind in den ersten drei bis sechs Monaten der kontinuierlichen kombinierten und langzyklischen HET-Kur häufig. Ungeplante Blutungen in den ersten sechs Monaten der HRT-Anwendung müssen nicht untersucht werden, doch sollten neu auftretende oder anhaltende Blutungen zum Ausschluss einer Beckenerkrankung anhand der BMS-Leitlinien untersucht werden. ⁵

Wenn eine Beckenpathologie ausgeschlossen werden kann, sind Strategien zur Behandlung von Blutungsproblemen möglich:

• Starke oder verlängerte Blutungen - Dosis, Dauer oder Art des Gestagens erhöhen. Am sichersten ist es, die Levonorgestrel-Intrauterinpille in Kombination mit oralem oder transdermalem Östrogen anzuwenden. Eine Erhöhung der Dosis von anderen Gestagenen kann das Brustkrebsrisiko erhöhen.

• Bei einigen Frauen, die unter Blutungen leiden, kann es sinnvoll sein, für einige Monate zu einer zyklischen Einnahme zurückzukehren, wenn sie eine kontinuierliche Kombinationsbehandlung anwenden.

• Unregelmäßige Blutungen - ändern Sie das Regime oder erhöhen Sie das Gestagen (mit den oben genannten Vorbehalten).

• Keine Blutung - dies tritt bei 5 % der Frauen auf und ist auf ein atrophisches Endometrium zurückzuführen. Bei Frauen in der Perimenopause muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden, und es muss sichergestellt werden, dass das Gestagen in der HET-Kur eingehalten wird.

Umstellung von zyklischer HRT auf kontinuierliche kombinierte HRT

Frauen sollten in der Regel eine zyklische/sequenzielle kombinierte Hormonersatztherapie verschrieben bekommen, wenn ihre letzte Regelblutung weniger als ein Jahr zurückliegt oder wenn sie in der Perimenopause sind (sie haben noch ihre Regelblutung, leiden aber an Symptomen, die mit der Perimenopause zusammenhängen).

Die zyklische HRT kann auf eine kontinuierliche kombinierte HRT umgestellt werden, wenn die Frau als postmenopausal gilt. Dies ist für die Frau von Vorteil, da es das Risiko einer Endometriumhyperplasie beseitigt und das Risiko von Endometriumkrebs verringert.⁹ Möglicherweise möchte die Frau auch nicht mehr mit einer Blutung zu kämpfen haben.

Frauen können eine kontinuierliche kombinierte Hormonersatztherapie verschrieben werden, wenn sie mindestens ein Jahr lang eine sequenzielle kombinierte Hormonersatztherapie erhalten haben oder die letzte Regelblutung mindestens ein Jahr zurückliegt oder sie 54 Jahre oder älter sind. Sie sollte spätestens vor dem fünften Jahr der Anwendung durchgeführt werden.

Das Problem beim Beginn einer kontinuierlichen kombinierten HRT, bevor eine Frau postmenopausal ist, ist die erhöhte Häufigkeit unregelmäßiger Blutungen, die möglicherweise weitere Untersuchungen erfordern, wenn sie länger als sechs Monate andauern, z. B. eine Ultraschalluntersuchung der Endometriumdicke.

HRT-Überweisung²

Erwägen Sie zum Zeitpunkt der Überprüfung eine Überweisung an eine medizinische Fachkraft, die sich mit der Menopause auskennt, wenn:

• Die Frau hat anhaltende Symptome, und Lebensstilmaßnahmen, hormonelle, nicht-hormonelle oder nicht-medikamentöse Behandlungen sind unwirksam.

• Die Frau hat eine persönliche Vorgeschichte von Brustkrebs oder hat ein hohes Risiko für Brustkrebs.

• Es bestehen Zweifel an der Diagnose der vorzeitigen Ovarialinsuffizienz.

• Die Frau leidet unter anhaltenden, lästigen Nebenwirkungen der Behandlung.

• Es besteht Unklarheit über die am besten geeignete Behandlungsoption - zum Beispiel, wenn die Frau Komorbiditäten und/oder Kontraindikationen für die Behandlung hat.

• Die Frau hat eine anhaltend veränderte Sexualfunktion und hormonelle und/oder nicht-hormonelle oder nicht-medikamentöse Behandlungen sind unwirksam:

  • Lassen Sie sich bei der Einnahme von Testosteronpräparaten von einem Fachmann beraten, es sei denn, Sie fühlen sich in der Lage, diese selbst einzunehmen.

  • Je nach Wunsch der Frau ist eine Überweisung zur psychosexuellen Beratung in Betracht zu ziehen.

Absetzen der HRT¹

Wechseljahrsbeschwerden (Hitzewallungen und Schweißausbrüche) halten im Durchschnitt zwei bis fünf Jahre an, doch gibt es erhebliche individuelle Unterschiede, und bei manchen Frauen können die Symptome Jahrzehnte anhalten.

Ein Versuch zum Absetzen der HRT könnte in Betracht gezogen werden:

• Bei den Frauen, die nach ein bis zwei Jahren HRT symptomfrei sind.

• Bei Frauen, die seit mehr als fünf Jahren eine Hormonersatztherapie anwenden.

• Nach dem 51. Lebensjahr bei Frauen, die wegen vorzeitiger Menopause eine Hormonersatztherapie erhalten haben.

Alternativen zur Hormonersatztherapie werden in einem separaten Artikel über die Menopause und ihre Behandlung behandelt.

Abrupter Abbruch oder schrittweiser Entzug der HRT?

Beim Absetzen der Hormonersatztherapie wird in der Regel empfohlen, die Dosis der Hormonersatztherapie über drei bis sechs Monate schrittweise zu reduzieren, um das Risiko eines Wiederauftretens von Östrogenmangelsymptomen zu minimieren.

Bei anfänglichem Absetzen der Therapie können die Symptome recht bald zurückkehren, dann aber wieder abklingen. Idealerweise sollte eine zwei- bis dreimonatige Behandlungspause in Betracht gezogen werden, bevor entschieden wird, ob die Behandlung wieder aufgenommen wird oder nicht.

Wenn jedoch die vasomotorischen Symptome nach dem Absetzen der HET schwerwiegend sind, kann die Wiederaufnahme der Behandlung die beste Vorgehensweise sein. Es sollte die niedrigste Dosis gegeben werden, die die Symptome verbessert.

Gründe, warum die HRT abgesetzt werden muss¹¹

Früher wurde empfohlen, die Hormonersatztherapie abzusetzen, wenn VTEs auftraten, da man davon ausging, dass sie mit der HRT zusammenhingen. Bei transdermalen Östrogenen ist dies nicht der Fall, und die Hormonersatztherapie muss nicht abgebrochen werden.¹² Bei Frauen, die orale Östrogene einnehmen, ist es jedoch trotzdem sinnvoll, diese abzusetzen (bis zur Untersuchung und Behandlung). Zu diesen Ereignissen gehören:

• Plötzliche starke Schmerzen in der Brust (auch wenn sie nicht in den linken Arm ausstrahlen).

• Plötzliche Kurzatmigkeit (oder Husten mit blutigem Auswurf).

• Unerklärliche Schwellung oder starke Schmerzen in der Wade eines Beins.

• Starke Magenschmerzen.

• Schwerwiegende neurologische Auswirkungen, einschließlich:

  • Ungewöhnlich starke, lang anhaltende Kopfschmerzen, insbesondere wenn sie zum ersten Mal auftreten oder sich zunehmend verschlimmern.

  • Plötzlicher teilweiser oder vollständiger Verlust des Sehvermögens.

  • Plötzliche Störung des Hörvermögens.

  • Andere Wahrnehmungsstörungen oder Dysphasien.

  • Schwerer Ohnmachtsanfall oder Kollaps oder erster unerklärlicher epileptischer Anfall.

  • Schwäche, motorische Störungen.

  • Sehr ausgeprägtes Taubheitsgefühl, das plötzlich eine Seite oder einen Teil des Körpers betrifft.

• Blutdruck über systolisch 160 mm Hg oder diastolisch 95 mm Hg.

• Längere Unbeweglichkeit nach einer Operation oder einer Beinverletzung.

HRT sollte dort gestoppt werden, wo es sie gibt:

• Feststellung eines Risikofaktors, der eine Behandlung kontraindiziert (z. B. Brustkrebs).