PEG-Sonden - Indikationen und Management

Was sind PEG-Sonden?

Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Ernährungssonden wurden erstmals 1980 für die Anwendung bei Kindern beschrieben.¹ PEG-Sonden werden heute zunehmend für die enterale Ernährung von Kindern und Erwachsenen eingesetzt. Die PEG kann mit einer jejunalen Erweiterung verwendet werden.²

PEG-Ernährung wird eingesetzt, wenn Patienten durch orale Aufnahme keine ausreichende Ernährung erhalten können. Die Einfachheit der PEG-Ernährung hat jedoch einige dazu veranlasst, Bedenken gegen ihren Einsatz zu äußern, wenn sie nur wenig oder gar keinen klinischen Nutzen hat.³

Manchmal sind auch ethische Faktoren zu berücksichtigen (siehe "Ethische Dilemmas", unten).⁴ Mehrere Gerichte haben sich mit der PEG-Ernährung bei Patienten befasst, die nicht mehr in der Lage sind, über sich selbst zu bestimmen.

Indikationen

Die PEG ist der bevorzugte Weg der Ernährung und Ernährungsunterstützung bei Patienten mit einem funktionierenden Magen-Darm-System, die eine langfristige enterale Ernährung benötigen.⁵

Erwachsene²

Zu den Indikationen gehören Schwierigkeiten bei der oralen Aufnahme, wenn eine Obstruktion der oberen Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts das Einführen einer nasogastrischen Sonde erschwert:

• Neurologisch unsicheres Schlucken:
  

  • Akuter ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall: Bei Patienten mit akutem Schlaganfall sollte eine Gastrostomie-Ernährung 14 Tage nach dem Schlaganfall in Betracht gezogen werden.

  • Chronisch progressive neuromuskuläre Erkrankung.

• Misserfolg der Fütterung:
  

  • Demenz; es gibt jedoch keine ausreichenden Beweise dafür, dass die enterale Sondenernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz von Vorteil ist.⁶ Es gibt derzeit keine Belege dafür, dass sich die langfristigen Überlebensraten von Patienten mit fortgeschrittener Demenz, bei denen wegen Schluckstörungen eine PEG gelegt wurde, verbessern.⁷

  • Mukoviszidose: Die PEG-Ernährung ist bei Kindern und Erwachsenen mit Ernährungsstörungen aufgrund von Mukoviszidose sicher, wirksam und akzeptabel, sollte aber nur im Rahmen einer engen Zusammenarbeit zwischen Mukoviszidose-Ärzten und einem Team für enterale Ernährung durchgeführt werden.

  • Peritonealdialyse: Die PEG-Insertion kann den Ernährungszustand verbessern, erhöht aber das Risiko einer Pilzperitonitis und eines Versagens der Dialyse. Die PEG-Insertion kann bei Patienten mit Peritonealdialyse durchgeführt werden. Die Dialyse sollte für drei Tage unterbrochen und eine prophylaktische antimykotische Therapie durchgeführt werden.

  • Oropharynx- und Ösophagus-Malignität: Die Einlage einer enteralen Sonde in den Magen kann die chirurgischen Techniken bei Ösophaguskarzinomen behindern und sollte vermieden werden, wenn eine kurative Resektion geplant ist.

PEG-Sonden können auch in anderen klinischen Situationen, wie z. B. bei bösartigem Darmverschluss, angezeigt sein,⁸ Kopfverletzungen, Morbus Crohn, Fisteln, andere Ursachen des Kurzdarmsyndroms, AIDS und HIV-Enzephalopathie sowie schwere Verbrennungen.

Kinder¹

In der Vergangenheit wurde davon ausgegangen, dass die untere Grenze des Körpergewichts für das Einsetzen von PEG-Schläuchen bei 10 kg liegen sollte, aber es wurde berichtet, dass PEG-Schläuche auch bei Säuglingen mit einem Gewicht von nur 2,3 kg sicher eingesetzt werden können. Die Verwendung einer PEG kann bei Kindern mit folgenden Beschwerden angezeigt sein:

• Neurologische Erkrankungen mit Schluckstörung oder Dysphagie.

• Kraniofaziale Anomalien.

• Onkologische Probleme mit Unterernährung.

• Andere klinische Zustände, die zu Auszehrung und Unterernährung führen - z. B. chronische Nierenerkrankungen, zystische Fibrose, Stoffwechselprobleme, chronische Infektionen wie HIV, Herzerkrankungen, Kurzdarmsyndrom und Morbus Crohn.

Kontraindikationen für PEG-Sondenernährung⁹

• Absolute Kontraindikationen für die Anwendung von PEG bei Erwachsenen:
  

  • Aktive Koagulopathien und Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl unter 50 x^109/L) müssen vor dem Einsetzen der Sonde korrigiert werden.

  • Alles, was eine Endoskopie ausschließt (z. B. hämodynamische Beeinträchtigung, Sepsis oder ein perforierter Dickdarm).

• Absolute Kontraindikationen für die Anwendung der PEG bei Kindern sind Blutungsstörungen, schwerer Aszites, Peritonitis, pharyngeale oder ösophageale Obstruktion und Zeiten akuter schwerer Erkrankungen.¹

• Zu den relativen Kontraindikationen für die Anwendung der PEG bei Erwachsenen gehören akute schwere Erkrankungen, Anorexie, frühere Magenoperationen, Peritonitis, Aszites und Magenausgangsobstruktion.

Vorsichtsmaßnahmen²

• Infektion: Eine aktive systemische Infektion erhöht das Risiko einer frühen Mortalität und Morbidität nach einer PEG-Anlage. Ein erhöhter CRP-Wert im Serum ist der genaueste prognostische Indikator für ein schlechtes Ergebnis.

• Andere Komorbiditäten: Bei Patienten mit Diabetes mellitus, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und niedrigem Albuminspiegel wurden schlechtere Ergebnisse mit vermehrten PEG-Stellen und systemischen Infektionen festgestellt.

• Ventrikulo-peritoneale Shunts: Das Legen von PEG-Schläuchen erhöht das Risiko einer Shunt-Infektion, das jedoch mit zunehmender Zeitspanne zwischen dem Legen des Shunts und dem Legen der PEG sinkt. Prophylaktische Antibiotika können das Infektionsrisiko weiter verringern.

• Anatomische Überlegungen: Bei Patienten mit schwerer Kyphoskoliose befindet sich der Magen häufig intrathorakal. Dies gilt insbesondere für Patienten mit zerebraler Lähmung. Radiologische und endoskopische Zugänge können unmöglich sein. Es kann ein kombinierter laparoskopischer und endoskopischer Zugang versucht werden, der jedoch eine Vollnarkose erfordert, die ebenfalls ein erhebliches Risiko für den Patienten darstellt.

Methode zum Einführen einer PEG-Sonde²

• Bei der Mehrzahl der Patienten, bei denen eine Indikation für eine perkutane enterale Sondenernährung besteht, ist eine endoskopische Gastrostomie das Verfahren der Wahl.

• Der behandelnde Arzt hat die Pflicht, die informierte Zustimmung der mündigen Patienten einzuholen und eine angemessene Konsultation mit den Personen durchzuführen, die den nicht entscheidungsfähigen Patienten am nächsten stehen.¹⁰

• Das Legen der PEG-Sonde sollte unter vollständig aseptischer Technik erfolgen.

• Eine Antibiotikaprophylaxe ist angezeigt, um eine Infektion der Hautstelle zu verhindern.

• In Gebieten mit hoher Prävalenz von meticillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) sollte eine oropharyngeale Kolonisation vor der Anlage einer PEG-Sonde erkannt und behandelt werden.

Kinder¹

• Bei Kindern wird die Einlage einer PEG-Sonde unter Vollnarkose durchgeführt. Es wird eine einmalige Dosis eines intravenösen Antibiotikums verabreicht.

• Nach dem Einführen des Gastroskops in den Magen und einer sanften Insufflation von Luft wird der am stärksten durchscheinende Punkt der Einbuchtung an der vorderen Bauchwand markiert.

• Nach Sterilisation der Haut der vorderen Bauchwand und Infiltration dieser Stelle mit Lokalanästhesie wird ein Hautschnitt vorgenommen und ein Trokar mit einer Nadel unter vollständiger endoskopischer Sicht in den Magen vorgeschoben.

• Nach dem Entfernen der Nadel wird ein Faden oder ein Führungsdraht durch den Trokar eingeführt und dieser Faden wird dann geschnürt. Das Endoskop wird dann zurückgezogen, wobei die Schlinge den Faden festhält.

• Eine PEG-Sonde geeigneter Größe wird dann an den Faden angeschlossen und der Faden wird durch den Hautschnitt gezogen, wobei die Sonde durch die Speiseröhre in den Mund des Patienten gezogen wird, um von der inneren Polsterung im Magen gehalten zu werden. Ein externes Kissen wird locker auf die Haut gelegt.

• Die Position der inneren Öffnung des Tubus sollte durch Endoskopie überprüft werden.

• In der Vergangenheit wurde der Beginn der Sondenernährung bis zu 24 Stunden nach dem Einlegen der Sonde hinausgezögert. Inzwischen gibt es Hinweise darauf, dass die Verzögerung des Sondeneinsatzes keinen Vorteil gegenüber einer frühzeitigen Fütterung bringt.

Vorteile von PEG-Sonden

Die PEG-Ernährung bietet einen wertvollen Zugang zur Ernährung von Patienten mit einem funktionierenden Magen-Darm-System. Ihre hohe Wirksamkeit, Sicherheit und geringen Kosten sind der Grund für die zunehmende weltweite Beliebtheit.¹¹ Die Vorteile umfassen:

• Sie ist gut verträglich (besser als nasogastrische Schläuche).

• Der Ernährungszustand wird verbessert.

• Einfache Anwendung im Vergleich zu anderen Methoden (nasogastrale oder orale Ernährung) nach Angaben des Pflegepersonals.

• Zufriedenstellende Nutzung durch häusliche Pflegekräfte.¹²

• Geringes Auftreten von Komplikationen.

• Verringerung der Aspirationspneumonie im Zusammenhang mit Schluckstörungen.

• Kostengünstig im Vergleich zu alternativen Methoden, insbesondere wenn eine relativ lange Überlebensdauer erwartet wird.

Behandlung nach dem Einsetzen

• Die Aufklärung von Pflegern und Patienten ist von entscheidender Bedeutung, um Probleme und Komplikationen mit der Sonde zu verringern.

• Aus einer Reihe von Studien geht hervor, dass die Unterstützung und Aufklärung der Patienten multidisziplinär erfolgen sollte:
  

  • Krankenschwestern und -pfleger (Wundversorgung und Stomaexpertise).

  • Diätassistenten (Ernährungsberatung und -unterstützung).

• Die laufende Betreuung umfasst:
  

  • Inspektion und Wartung der Zugangsvorrichtung (siehe "Pflege der PEG-Sonde", unten).

  • Beratung bei der Wundversorgung.

  • Unterstützung und Beratung in Ernährungsfragen.

Pflege der PEG-Sonde

Diese routinemäßige Pflege kann vom Patienten und/oder vom Pflegepersonal mit entsprechender Schulung durchgeführt werden. Nach etwa 10 Tagen nach dem Einsetzen ist keine Asepsis mehr erforderlich.

• Untersuchen Sie die Haut um die Stelle herum auf Infektionen/Reizungen.

• Notieren Sie sich die Nummer der Messlehre am Ende der externen Fixierungsvorrichtung.

• Entfernen Sie den Schlauch aus der Fixierungsvorrichtung und entfernen Sie ihn aus dem Bauchraum.

• Reinigen Sie die Stomastelle mit steriler Kochsalzlösung.

• Trocknen Sie die Stelle mit Gaze ab.

• Drehen Sie die Gastrostomiesonde, um ein Anhaften an den Seiten der Schiene zu verhindern.

• Befestigen Sie die externe Fixierungsvorrichtung wieder am Bauchraum.

• Befestigen Sie die Gastrostomiekanüle vorsichtig an der Fixiervorrichtung und positionieren Sie sie wie zuvor entsprechend der Markierung/Nummer auf der Kanüle.

• Vermeiden Sie die Verwendung von sperrigen Verbänden.

Komplikationen⁹

Unmittelbar (innerhalb von 72 Stunden)

• Endoskopie-bezogen:
  

  • Hämorrhagie oder Perforation.

  • Streben.

  • Oversedation.

• Verfahrensbezogen:
  

  • Ileus.

  • Pneumoperitoneum.

  • Infektion der Wunde.

  • Blutungen aus der Wunde.

  • Verletzung der Leber, des Darms oder der Milz.

Verspätet

• Obstruktion des Magenausgangs.

• Buried-Bumper-Syndrom (Wanderung der inneren Stoßstange der PEG-Sonde in die Magen- oder Bauchwand).

• Verdrängte PEG-Sonde.

• Peritonitis.

• Peristomale Leckage oder Infektion.

• Haut- oder Magengeschwüre.

• Verstopfte PEG-Sonde.

• Degradierung der Röhre.

• Magenfistel nach Entfernung der PEG-Sonde.

• Granulation um die Einführungsstelle der PEG-Sonde.

Ethische Dilemmas

Die Häufigkeit von Demenzerkrankungen nimmt zu, und die Aufrechterhaltung des Ernährungszustands kann mit dem Fortschreiten der Krankheit schwierig und teuer werden. Patienten mit Demenz erhalten bei Krankenhausaufenthalten wegen akuter Erkrankungen oft Ernährungssonden, entgegen ihrem Wunsch und dem ihrer Familien.

Die Forschung zeigt, dass eine aggressive Ernährungsunterstützung nur wenig Nutzen bringt und keine messbare Verbesserung der Lebenserwartung, des Gewichts oder der Verringerung von Komplikationen (z. B. Druckgeschwüre und Aspiration) bewirkt.¹³

PEG-Sonden werden häufig unangemessen eingesetzt, weil unrealistische und falsche Erwartungen an ihre Leistungsfähigkeit bestehen.¹⁴ Ernährungssonden werden zu oft bei Patienten eingesetzt, die davon nicht profitieren und deren Lebensqualität im Endstadium der Krankheit beeinträchtigt wird. Es hat sich gezeigt, dass eine multidisziplinäre Betreuung und Aufklärungsprogramme die Zahl der Patienten, die in unangemessener Weise Ernährungssonden erhalten, verringern können.¹⁵

Die PEG-Insertion sollte bei Erwachsenen nicht aus verwaltungstechnischen Gründen oder zur Einsparung von Geld, Zeit oder Humanressourcen durchgeführt werden, es sei denn, sie führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität und nicht nur zur Erhaltung des Lebens. Bei der Versorgung von Kindern kann man sich jedoch darauf einigen, PEG-Schläuche zu legen, um Zeit für das Pflegepersonal zu sparen und die Lebensqualität der gesamten Familie zu verbessern, obwohl man weiß, dass sich die zugrunde liegende Erkrankung (z. B. schwere Zerebralparese) nicht verbessern wird.¹

In einigen Krankenhäusern gibt es inzwischen Ernährungsteams, und PEG-Anträge werden von diesem Team und einem Facharzt geprüft, um festzustellen, ob eine PEG-Insertion angemessen ist.

Prognose für die PEG-Sonde

• Es gibt nur wenige Langzeit-Follow-up-Studien. Die Gesamtsterblichkeitsrate nach PEG-Insertion ist aufgrund der zugrundeliegenden medizinischen Probleme zweifellos hoch.¹⁶

• Eine fünfjährige prospektive Studie ergab sowohl wenige Komplikationen durch das Verfahren selbst als auch einen verbesserten Ernährungszustand.³