Einwilligung in die Behandlung

Was ist eine informierte Zustimmung?

Eine informierte Einwilligung liegt vor, wenn eine Person ihre Zustimmung auf der Grundlage einer klaren Einschätzung und eines klaren Verständnisses der Fakten sowie der Auswirkungen und Folgen einer Handlung gegeben hat. Nach englischem Recht muss eine medizinische Fachkraft, bevor sie einen Patienten untersuchen oder behandeln darf, eine informierte Einwilligung einholen.¹

Die Einwilligung kann entweder ausdrücklich (ausdrückliche Zustimmung zu einer bestimmten Handlung) oder konkludent (nicht ausdrücklich vom Patienten erteilt, sondern aus seinem Handeln, den Fakten und Umständen einer bestimmten Situation und manchmal auch aus dem Schweigen oder der Untätigkeit des Patienten abgeleitet) erfolgen. Ein Beispiel für eine konkludente Zustimmung wäre das Ausstrecken des Arms, um den Blutdruck messen zu lassen, oder eine Blutuntersuchung. Im Allgemeinen besteht keine gesetzliche Verpflichtung, eine schriftliche Einwilligung einzuholen, doch kann dies unter bestimmten Umständen ratsam sein.

Eine Einverständniserklärung dokumentiert, dass ein Gespräch über das Verfahren oder die Untersuchung stattgefunden hat, ist aber nur der Nachweis für einen Prozess, nicht für den Prozess selbst. Jede Diskussion sollte in den medizinischen Aufzeichnungen des Patienten festgehalten werden.

Der Mental Capacity Act (2005) formalisiert den Bereich, in dem beurteilt wird, ob der Patient geistig in der Lage ist, eine Entscheidung zu treffen, und die Mental Health Acts (1983 und geändert 2007) beschreiben die sehr begrenzten Umstände, unter denen ein Patient gezwungen werden kann, gegen seinen Willen zur Untersuchung und/oder Behandlung ins Krankenhaus eingewiesen zu werden.²

Siehe auch den separaten Artikel Zustimmung zur Behandlung bei Kindern (Geistesvermögen und Gesetze zur psychischen Gesundheit).

Allgemeine Grundsätze der Zustimmung¹³

Bei mündigen erwachsenen Patienten muss vor jeder Untersuchung, Behandlung oder Pflege die Einwilligung eingeholt werden. Es ist immer am besten, wenn die Person, die den Patienten tatsächlich behandelt, die Einwilligung des Patienten einholt. Sie können jedoch die Einwilligung im Namen von Kollegen einholen, wenn Sie in der Lage sind, das betreffende Verfahren durchzuführen, oder wenn Sie speziell für die Einholung der Einwilligung für dieses Verfahren geschult wurden.

Die Einwilligung muss freiwillig und nicht unter Zwang oder unzulässiger Beeinflussung durch Angehörige der Gesundheitsberufe, Familienangehörige oder Freunde gegeben werden. Die Einwilligung kann schriftlich, mündlich oder nonverbal erfolgen. Die Unterschrift auf einem Einwilligungsformular allein beweist noch nicht, dass die Einwilligung gültig ist - der Sinn des Formulars besteht darin, die Entscheidung des Patienten und die stattgefundenen Gespräche festzuhalten.

Zum Nachweis der Befähigung sollten Einzelpersonen in der Lage sein:

• Verstehen Sie, worum es sich bei der medizinischen Behandlung handelt, welchen Zweck und welche Art sie hat und warum sie vorgeschlagen wird.

• Verstehen Sie die Vorteile, Risiken und Alternativen.

• die Folgen einer Ablehnung der vorgeschlagenen Behandlung zu verstehen.

• Behalten Sie die Informationen und wägen Sie die Vor- und Nachteile ab, um eine Entscheidung zu treffen.

• Kommunizieren Sie die Entscheidung.

Alle Patienten haben das Recht, an Entscheidungen über ihre Behandlung und Pflege beteiligt zu werden und dabei unterstützt zu werden, informierte Entscheidungen zu treffen, wenn sie dazu in der Lage sind. Mündige erwachsene Patienten haben das Recht, eine Behandlung abzulehnen, selbst wenn diese eindeutig ihrer Gesundheit zugute käme. Die einzige Ausnahme von dieser Regel besteht, wenn die Behandlung aufgrund einer psychischen Störung erfolgt und der Patient gemäß dem Mental Health Act inhaftiert ist. Patienten können ihre Meinung ändern und ihre Zustimmung jederzeit zurückziehen, solange sie dazu in der Lage sind.

Die Entscheidungsfindung ist ein fortlaufender Prozess, bei dem ein sinnvoller Dialog im Mittelpunkt steht: der Austausch relevanter, auf den einzelnen Patienten bezogener Informationen. Es ist wichtig, dass der Patient immer wieder die Möglichkeit erhält, weitere Fragen zu stellen und die Entscheidung zu überprüfen.

Alle Patienten haben das Recht, dass ihnen zugehört wird und dass sie die Informationen erhalten, die sie brauchen, um eine Entscheidung zu treffen, und dass sie die Zeit und die Unterstützung bekommen, die sie brauchen, um sie zu verstehen.

Die Ärzte müssen versuchen, herauszufinden, was für die Patienten wichtig ist, damit sie relevante Informationen über Nutzen und Schaden der vorgeschlagenen Optionen und vernünftigen Alternativen weitergeben können, einschließlich der Option, nichts zu unternehmen. Die Patienten benötigen ausreichende Informationen, bevor sie entscheiden können, ob sie ihre Einwilligung geben. Wenn dem Patienten nicht so viele Informationen zur Verfügung gestellt werden, wie er vernünftigerweise benötigt, um seine Entscheidung zu treffen, und zwar in einer Form, die er verstehen kann, ist seine Einwilligung möglicherweise nicht gültig.

Ärzte müssen davon ausgehen, dass alle erwachsenen Patienten (alle Personen über 16 Jahre) in der Lage sind, Entscheidungen über ihre Behandlung und Pflege zu treffen. Ein Patient kann nur dann als nicht entscheidungsfähig eingestuft werden, wenn er zu einem bestimmten Zeitpunkt und nur nach einer Beurteilung gemäß den gesetzlichen Anforderungen entscheidungsfähig ist. Einem Patienten, der an einer psychischen Störung leidet, fehlt nicht zwangsläufig die Fähigkeit, in eine Behandlung einzuwilligen, und jemand, der nicht in der Lage ist, eine bestimmte Art von Entscheidung zu treffen, kann in der Lage sein, eine andere Entscheidung (oder dieselbe Entscheidung zu einem anderen Zeitpunkt) zu treffen. Entscheidungen über die Geschäftsfähigkeit sind daher sowohl zeit- als auch entscheidungsspezifisch.

Patienten, deren Recht auf Einwilligung gesetzlich eingeschränkt ist, sollten dabei unterstützt werden, in den Entscheidungsprozess einbezogen zu werden und, wenn möglich, eine Wahlmöglichkeit zu haben. Patienten können in der Lage sein, einige Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung zu treffen, auch wenn sie in anderen Fällen nicht entscheidungsfähig sind. Unerwartete Entscheidungen sind kein Beweis dafür, dass der Patient inkompetent ist; solche Entscheidungen können ein Hinweis darauf sein, dass weitere Informationen oder Erklärungen erforderlich sind.

Die Wahl der Behandlung oder Pflege für Patienten, die nicht urteilsfähig sind, muss für sie von allgemeinem Nutzen sein, und die Entscheidungen sollten in Absprache mit den Personen getroffen werden, die ihnen nahe stehen oder sich für sie einsetzen.

Notfallbehandlung

• Für die Notfallbehandlung mündiger Patienten muss die Zustimmung eingeholt werden.

• Kann die Einwilligung nicht eingeholt werden, sollten die Ärzte eine medizinische Behandlung durchführen, die im besten Interesse des Patienten liegt und unmittelbar erforderlich ist, um das Leben des Patienten zu retten oder eine erhebliche Verschlechterung seines Gesundheitszustands zu vermeiden.

• Es kann jedoch eindeutige Beweise für eine gültige Ablehnung einer bestimmten Behandlung geben, die darauf hinweisen, dass die Behandlung nicht durchgeführt werden sollte.

• Hat ein Patient einen Bevollmächtigten bestellt oder gibt es einen gerichtlich bestellten Stellvertreter oder Vormund, so muss diese Person, soweit dies möglich ist, zu Behandlungsentscheidungen konsultiert werden.

Beste Interessen

Dabei ist eine Reihe von Faktoren zu berücksichtigen, darunter:

• Die eigenen Wünsche und Wertvorstellungen des Patienten (sofern diese ermittelt werden können), einschließlich etwaiger Vorausentscheidungen.

• Klinisches Urteil über die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Behandlung, insbesondere im Vergleich zu anderen Optionen.

• Wenn es mehr als eine Option gibt, welche Option die künftigen Wahlmöglichkeiten des Patienten am wenigsten einschränkt.

• Die Wahrscheinlichkeit und das Ausmaß einer Verbesserung des Zustands des Patienten, wenn die Behandlung durchgeführt wird.

• Die Meinung der Eltern, wenn der Patient ein Kind ist.

• Die Ansichten von Menschen, die dem Patienten nahe stehen, insbesondere von nahen Verwandten, Partnern, Betreuern, Bevollmächtigten, gerichtlich bestellten Stellvertretern oder Vormündern, darüber, was der Patient wahrscheinlich als vorteilhaft ansehen würde.

• Kenntnisse über die religiösen, kulturellen und sonstigen nichtmedizinischen Ansichten des Patienten, die sich auf seine Wünsche auswirken könnten.

Erwachsene, die nicht zustimmungsfähig sind

• Es sollte davon ausgegangen werden, dass der Patient in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen (gehen Sie nicht davon aus, dass der Patient aufgrund seiner Diagnose, seines Aussehens oder Verhaltens usw. unfähig ist).

• Die Fähigkeit des Patienten, Entscheidungen zu treffen, sollte optimiert werden, bevor man ihn für geschäftsunfähig erklärt. Sorgen Sie dafür, dass der Patient ausreichend Zeit hat, wiederholen Sie Informationen, wenn nötig, und nutzen Sie geeignete Kommunikationshilfen, z. B. Dolmetscher, Gebärdensprache usw.

• Patienten dürfen unkluge Entscheidungen treffen; die Ärzte müssen nachweisen, dass der Patient nicht in der Lage ist, die Informationen zu verarbeiten und die Entscheidung zu treffen, bevor sie gegen seinen Willen handeln.

• Entscheidungen, die im Namen von Patienten "ohne Geistesvermögen" getroffen werden, müssen immer im besten Interesse des Patienten liegen und seine Grundrechte und -freiheiten so wenig wie möglich einschränken.⁴

• Niemand kann im Namen eines unzurechnungsfähigen Erwachsenen seine Zustimmung geben. Sie können einen solchen Patienten aber dennoch behandeln, wenn die Behandlung in seinem besten Interesse ist.

• Die "besten Interessen" gehen über die besten medizinischen Interessen hinaus und umfassen Faktoren wie die Wünsche und Überzeugungen des Patienten, wenn er zurechnungsfähig ist, seine aktuellen Wünsche, sein allgemeines Wohlbefinden und sein geistiges und religiöses Wohlergehen.

• Personen, die dem Patienten nahe stehen, können Ihnen möglicherweise Informationen über einige dieser Faktoren geben.

• Wenn der Patient noch nie mündig war, können Angehörige, Betreuer und Freunde am besten über die Bedürfnisse und Präferenzen des Patienten Auskunft geben.

• Wenn ein nicht einsichtsfähiger Patient in der Vergangenheit eindeutig zu verstehen gegeben hat, dass er unter bestimmten Umständen eine Behandlung ablehnen würde (eine "Vorausverfügung") und diese Umstände eintreten, müssen Sie sich an diese Ablehnung halten.

Vorausschauende Pflegeplanung

Menschen, die sich der Tragweite ihrer Entscheidungen bewusst sind, können im Voraus festlegen, wie sie in Zukunft behandelt werden möchten, wenn sie nicht mehr in der Lage sind, solche Entscheidungen selbst zu treffen. Eine Patientenverfügung kann ein schriftliches Dokument, eine mündliche Erklärung, eine unterschriebene gedruckte Karte, eine Chipkarte oder eine in der Patientenakte festgehaltene Notiz über ein bestimmtes Gespräch sein.

Weitere Informationen finden Sie in einem separaten Artikel über die Vorausplanung der Pflege.

Gesetz über psychische Gesundheit, das für die Zustimmung relevant ist

Die Bestimmungen über die Zustimmung zur Behandlung werden in Teil 4 des Mental Health Act (MHA) behandelt, der für folgende Fälle gilt²

• Behandlungen für psychische Störungen.

• Alle formalen Patienten mit Ausnahme derjenigen, die gemäß den Abschnitten 4, 5, 35, 135 und 136 inhaftiert sind. Das Gesetz gilt nicht für Personen, die einer Vormundschaft oder einer überwachten Entlassung unterliegen und das Recht haben, die Behandlung abzulehnen, außer in Notfällen.

Wurde die Einwilligung einer Person in eine Behandlung gemäß Section 57 oder Section 58 als erteilt angesehen, kann die Person diese Einwilligung jederzeit widerrufen. Die Behandlung muss dann unterbrochen werden und die entsprechenden Verfahren müssen eingehalten werden, es sei denn, die Unterbrechung der Behandlung würde dem Patienten "schweres Leiden" verursachen; in diesem Fall kann die Behandlung fortgesetzt werden.

Definition einer psychischen Störung

Mit dem Gesetz von 2007 wurden die Kategorien der psychischen Störung abgeschafft und der Begriff neu definiert als "jede Störung oder Behinderung des Geistes".

Im Folgenden sind einige Beispiele für Störungen aufgeführt, die unter diese Definition fallen könnten, wobei die Liste nicht vollständig ist:

• Affektive Störungen, wie Depressionen und bipolare Störungen.

• Schizophrenie und wahnhafte Störungen.

• Neurotische, stressbedingte und somatoforme Störungen wie Angstzustände, phobische Störungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und hypochondrische Störungen.

• Organische psychische Störungen wie Demenz und Delirium (unabhängig von der Ursache).

• Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen aufgrund einer (wie auch immer erworbenen) Hirnverletzung oder -schädigung.

• Persönlichkeitsstörungen.

• Psychische Störungen und Verhaltensstörungen, die durch den Konsum psychoaktiver Substanzen verursacht werden (es gibt jedoch Ausnahmen).

• Essstörungen, nicht organische Schlafstörungen und nicht organische sexuelle Störungen.

• Lernbehinderungen

• Störungen des autistischen Spektrums (einschließlich des Asperger-Syndroms).

• Verhaltens- und emotionale Störungen bei Kindern und Jugendlichen.

Hinweis: Lernbehinderungen. Eine Person mit einer Lernbehinderung, die keine andere Form einer psychischen Störung aufweist, darf nur dann zu Behandlungszwecken inhaftiert oder unter Vormundschaft oder gemeinschaftliche Behandlungsmaßnahmen gestellt werden, wenn ihre Lernbehinderung mit einem ungewöhnlich aggressiven oder ernsthaft unverantwortlichen Verhalten einhergeht.

Berufliche Rollen

Der verantwortliche Kliniker (Responsible Clinician, RC) ist der zugelassene Kliniker, der die Gesamtverantwortung für die Behandlung eines Patienten trägt. Nur ein Arzt kann Empfehlungen für eine Krankenhauseinweisung gemäß Abschnitt 2, 3 oder 4 aussprechen. Das Gesetz verlangt nach wie vor, dass einer der beiden Ärzte gemäß Abschnitt 12 des Gesetzes zugelassen ist. Erst nach der Einweisung des Patienten kann ein zugelassener Kliniker mit einem anderen beruflichen Hintergrund die Verantwortung für die Betreuung des Patienten übernehmen und Entscheidungen über die Fortsetzung oder Beendigung der Zwangsmaßnahmen treffen.

Nächster Verwandter

Im Gegensatz zu den nächsten Verwandten einer Person wird der nächste Verwandte (NR) durch Abschnitt 26 des MHA definiert. Es gibt keine Wahlmöglichkeit, wer der nächste Verwandte ist. Es handelt sich um die Person, die in der nachstehenden Liste an erster Stelle steht:

• Ehemann, Ehefrau oder Lebenspartner oder ein Partner, der seit mehr als sechs Monaten mit dem Patienten zusammenlebt.

• Ältestes Kind.

• Älterer Elternteil.

• Ältester Bruder oder älteste Schwester.

• Ältestes Großelternteil.

• Ältestes Enkelkind.

• Älteste Tante oder ältester Onkel.

• Ältester Neffe oder älteste Nichte.

• Jemand, der seit mindestens fünf Jahren seinen gewöhnlichen Wohnsitz bei dem Patienten hat.

Abschnitt 57: Zustimmungspflichtige Behandlung und Zweitmeinung

• Einige Behandlungen werden als so potenziell gefährlich eingestuft, dass sie nicht automatisch durchgeführt werden können, selbst wenn der Patient zustimmt.

• Drei Personen (ein Arzt und zwei weitere Personen, die keine Ärzte sein dürfen) müssen bescheinigen, dass die betreffende Person in der Lage ist, die Art, den Zweck und die voraussichtlichen Auswirkungen der Behandlung zu verstehen, und dass sie in diese Behandlung eingewilligt hat.

• Diese drei Personen werden von der Care Quality Commission (CQC) ernannt. Die Behandlungen, die in diese Kategorie fallen, sind:

  • Jeder chirurgische Eingriff zur Zerstörung von Hirngewebe oder zur Beeinträchtigung der Funktion von Hirngewebe.

  • Die chirurgische Implantation von Hormonen zur Verringerung des männlichen Geschlechtstriebs.

Abschnitt 58: Behandlung, die eine Zustimmung oder eine zweite Meinung erfordert

• Gilt für Personen, die im Rahmen bestimmter Abschnitte ohne ihre Zustimmung inhaftiert werden, oder in Fällen, in denen die Person nicht in der Lage ist, ihre informierte Zustimmung zu dieser Behandlung zu geben.

• Die Behandlungen, die unter die Anforderungen von Abschnitt 58 fallen, sind:

  • Medikamente für die psychische Störung der Person: wenn drei Monate vergangen sind, seit die Person während der laufenden Haftzeit nach dem Gesetz erstmals behandelt wurde. In den ersten drei Monaten kann die Behandlung ohne Zustimmung erfolgen, ohne dass die Voraussetzungen des § 58 erfüllt sein müssen. Die Dreimonatsfrist beginnt mit der erstmaligen Verabreichung von Medikamenten gegen die psychische Störung.

  • Elektrokonvulsionstherapie (ECT).

• Wenn die Person in der Lage ist, die Art, den Zweck und die voraussichtlichen Auswirkungen der Behandlung zu verstehen und der Behandlung zuzustimmen, muss der verantwortliche Arzt (Responsible Medical Officer, RMO) schriftlich bescheinigen, dass das Verständnis und die Zustimmung vorhanden sind.

• Wenn die betreffende Person in der Lage ist, Art, Zweck und wahrscheinliche Auswirkungen der Behandlung zu verstehen, und der Behandlung nicht zustimmt, oder wenn sie nicht in der Lage ist, Art, Zweck und wahrscheinliche Auswirkungen der Behandlung zu verstehen, und daher nicht zustimmen kann, wird von der CQC ein Arzt ernannt, der eine zweite Meinung abgibt. Dies ist der mit der Zweitmeinung beauftragte Arzt (SOAD).

• Die SOAD muss zwei Personen konsultieren, die beruflich mit der medizinischen Behandlung des Patienten befasst waren, von denen eine Krankenschwester oder Krankenpfleger sein muss, während die andere weder Arzt noch Krankenschwester sein darf.

• In den Bescheinigungen muss der Behandlungsplan genau angegeben werden, z. B. eine Reihe von Medikamentendosen oder die Anzahl der EKT-Behandlungen. Wenn der Behandlungsplan geändert werden soll, sind neue Bescheinigungen erforderlich.

• Die Bestimmungen von Abschnitt 58 stehen einer Behandlung in Notfällen gemäß Abschnitt 62 nicht entgegen.

Abschnitt 62: Dringende Behandlung

Die Bestimmungen der Abschnitte 57 und 58 müssen nicht befolgt werden, wenn eine dringende Behandlung erforderlich ist:

• Um das Leben des Patienten zu retten.

• Um eine schwerwiegende Verschlechterung des Zustands des Patienten zu verhindern, sofern die Behandlung nicht irreversibel ist.

• Zur Linderung schwerer Leiden, sofern die Behandlung weder irreversibel noch gefährlich ist.

• Um zu verhindern, dass der Patient gewalttätig wird oder eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellt, sofern die Behandlung weder irreversibel noch gefährlich ist und den geringsten notwendigen Eingriff darstellt.

Abschnitt 37: Gerichtliche Krankenhausverfügungen

• Nach diesem Abschnitt kann ein Gericht eine Person zur Behandlung in ein Krankenhaus einweisen oder sie unter Vormundschaft stellen, wenn andernfalls eine Gefängnisstrafe verhängt worden wäre. Die Anordnung erfolgt anstelle einer Freiheitsstrafe, einer Geldstrafe oder einer Bewährungsstrafe.

• Die betroffene Person:

  • Sie wurden von einem Magistrates Court oder Crown Court wegen einer Straftat verurteilt, die mit einer Freiheitsstrafe geahndet werden kann (außer im Falle von Mord, bei dem das Gericht in allen Fällen eine lebenslange Freiheitsstrafe verhängen muss).

  • Die Person darf nicht verurteilt worden sein, kann aber vor einem Magistratsgericht wegen einer Straftat angeklagt sein, die im Falle einer Verurteilung zu einer Freiheitsstrafe führen könnte. Ohne Verurteilung der beschuldigten Person kann das Gericht eine Krankenhausverfügung nach § 37 erlassen, wenn die Person psychisch krank oder schwer geistig behindert ist.

• Der erste Zeitraum beträgt sechs Monate und beginnt mit dem Datum der Anordnung. Die Anordnung kann gemäß § 20 um sechs Monate und dann jährlich verlängert werden.

• Der Gerichtshof muss zufrieden sein:

  • dass die Person mindestens eine der vier Arten von psychischen Störungen aufweist, und zwar auf der Grundlage von Nachweisen, die von zwei Ärzten vorgelegt werden (wobei sich beide Ärzte auf mindestens eine der Arten einigen müssen); und

  • dass Art und Schweregrad der psychischen Störung eine stationäre Unterbringung der Person zur medizinischen Behandlung angemessen erscheinen lassen (dass die Behandlung geeignet ist, eine Verschlechterung des Zustands der Person zu lindern oder zu verhindern, wenn es sich um eine psychopathische Störung oder eine geistige Behinderung handelt); und

  • dass eine Anordnung nach Abschnitt 37 die geeignetste Methode ist, um mit der Person umzugehen, und dass ein bestimmtes Krankenhaus bereit und in der Lage ist, die Person innerhalb von 28 Tagen aufzunehmen.

Abschnitt 61: Überprüfung der Behandlung

• Wenn ein Behandlungsplan gemäß Abschnitt 57 oder gemäß Abschnitt 58 ohne Zustimmung durchgeführt wird, muss die RC der Qualitätssicherungsbehörde einen Bericht vorlegen, wenn die Haftzeit gemäß Abschnitt 20 verlängert wird.

• Das CQC kann auch zu jedem anderen Zeitpunkt einen Bericht verlangen, wenn es dies wünscht.

• Das CQC kann die Bescheinigung, unter der die Behandlung durchgeführt wird, annullieren.

• Im Falle von Personen, die einer Einschränkungsverfügung unterliegen, muss ein Bericht über die durchgeführte Behandlung für die CQC erstellt werden:

  • Sechs Monate nach der Anordnung der Beschränkung oder der Anweisung und

  • Zu Zeiten, in denen der RMO dem Innenministerium über den aktuellen Zustand der Person berichtet.