Fehlgeburt

Synonym: Spontanabort

Eine Fehlgeburt ist definiert als der Verlust einer Schwangerschaft vor der 24.¹ . Eine Eileiterschwangerschaft und eine trophoblastische Gestationskrankheit sind nicht eingeschlossen.

Blutungen nach der 24. Woche werden als "antepartale Blutungen" bezeichnet.

Arten von Fehlgeburten

• Drohende Fehlgeburt: leichte Symptome einer Blutung. In der Regel wenig oder keine Schmerzen. Der Muttermund ist geschlossen.

• Unvermeidliche Fehlgeburt: In der Regel kommt es zu starken Blutungen mit Gerinnseln und Schmerzen. Der Muttermund ist offen. Die Schwangerschaft wird nicht fortgesetzt und führt zu einer unvollständigen oder vollständigen Fehlgeburt.

• Unvollständige Fehlgeburt: Bei einer unvollständigen Fehlgeburt werden die Befruchtungsprodukte nur teilweise ausgestoßen. Viele unvollständige Fehlgeburten können unerkannte Fehlgeburten sein.

• Vollständige Fehlgeburt: Es liegt eine bestätigte intrauterine Schwangerschaft vor, gefolgt von starken Blutungen und Blutgerinnseln, aber eine anschließende Ultraschalluntersuchung zeigt kein Schwangerschaftsgewebe in der Gebärmutterhöhle. (Wenn die Schwangerschaft zuvor nicht durch eine Ultraschalluntersuchung als intrauterin bestätigt wurde, wird sie als "Schwangerschaft unbekannter Lage" bezeichnet).

• Verpasste Fehlgeburt: Der Fötus ist tot, bleibt aber erhalten. Wird auch als frühes Absterben des Fötus, leere Fruchtblase oder verdorbene Eizelle bezeichnet, da die Gebärmutter zu klein ist. Ein Schwangerschaftstest kann mehrere Tage oder in manchen Fällen sogar Wochen lang positiv bleiben. Es gibt eine Vorgeschichte mit drohender Fehlgeburt und anhaltendem, dunkelbraunem Ausfluss. Die frühen Schwangerschaftssymptome können sich verringert haben oder verschwunden sein.

• Wiederholte FehlgeburtenDrei oder mehr aufeinanderfolgende Fehlgeburten.

Ursachen von Fehlgeburten (Ätiologie)²

Oft wird keine Ursache gefunden, aber zu den allgemein anerkannten Ursachen einer Fehlgeburt gehören:

• Abnorme fötale Entwicklung.

• Genetisch ausgeglichene elterliche Translokation.

• Anomalie der Gebärmutter.

• Inkompetenter Gebärmutterhals (zweites Trimester).

• Plazenta-Versagen.

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Polyzystisches Ovarsyndrom.

• Antiphospholipid-Syndrom.

• Vererbte Thrombophilien.

• Infektionen.

• Unzureichend eingestellter Diabetes.

• Schlecht kontrollierte Schilddrüsenerkrankung.

Epidemiologie der Fehlgeburten

• Frühzeitiger Schwangerschaftsverlust ist im Vereinigten Königreich jährlich für 50.000 Krankenhauseinweisungen verantwortlich³ .

• Eine Fehlgeburt tritt bei 12-24 % der anerkannten Schwangerschaften auf; die tatsächliche Rate ist wahrscheinlich höher, da viele Fehlgeburten auftreten können, bevor die Frau überhaupt weiß, dass sie schwanger ist.² .

• Das Risiko sinkt schnell mit fortschreitender Schwangerschaft⁴ :

  • 9,4 % bei 6 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen.

  • 4,2% nach 7 Wochen.

  • 1,5 % nach 8 Wochen.

  • 0,5 % nach 9 Wochen.

  • 0,7 % nach 10 Wochen.
    

Risikofaktoren für Fehlgeburten⁵

• Alter: Fehlgeburten treten häufiger bei Frauen im Alter von über 30 Jahren und noch häufiger bei Frauen im Alter von über 35 Jahren auf (aufgrund eines erhöhten Risikos zufälliger Chromosomenanomalien).

• Zigarettenrauchen: Das Risiko steigt mit dem Rauchen während der Schwangerschaft und mit der Menge des Rauchens⁶ .

• Übermäßiger Alkoholkonsum. Selbst geringe Mengen - vier Einheiten pro Woche Alkoholkonsum in der Frühschwangerschaft - erhöhen nachweislich das Risiko einer spontanen Fehlgeburt erheblich⁷ .

• Niedriger BMI vor der Schwangerschaft.

• Väterliches Alter >45 Jahre (unabhängig vom mütterlichen Alter).

• Fruchtbarkeitsprobleme und längere Zeit bis zur Empfängnis.

• Illegaler Drogenkonsum.

• Operative Eingriffe oder Anomalien der Gebärmutter - z. B. inkompetenter Gebärmutterhals.

• Erkrankungen des Bindegewebes (systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Antikörper - Lupus-Antikoagulans/Antikardiolipin-Antikörper).

• Unkontrollierter Diabetes mellitus.

• Sie sind gestresst, ängstlich oder haben ein oder mehrere stressige oder traumatische Ereignisse erlebt.

Eine frühere Lebendgeburt, Übelkeit und eine gesunde Ernährung sind allesamt Schutzfaktoren.

Der sozioökonomische Status, eine Vollzeitbeschäftigung, ein kurzes Schwangerschaftsintervall, schweres Heben und anstrengender Sport scheinen das Risiko einer Fehlgeburt nicht zu erhöhen. Auch Fettleibigkeit ist kein Risikofaktor, außer bei übergewichtigen Frauen, die nach einer assistierten Empfängnis schwanger geworden sind.

Es wurde ein Zusammenhang zwischen einem niedrigen Vitamin-D-Spiegel und einem erhöhten Risiko einer Fehlgeburt im ersten Trimester festgestellt, aber es ist nicht bekannt, ob dieser Zusammenhang kausal ist.⁸ .

Symptome einer Fehlgeburt (Darstellung)

• In den meisten Fällen kommt es zu vaginalen Blutungen und Schmerzen, die für die Patientin schlimmer sind als eine Periode.

• Es kann auch sein, dass die Patientin Produkte der Empfängnis gesehen hat, diese aber nicht als solche erkennt.

• Bei etwa der Hälfte der Frauen mit einer drohenden Fehlgeburt kommt es zu einer vollständigen Fehlgeburt. Dies ist am wahrscheinlichsten, wenn die Blutungen zunehmen, die Blutung stärker ist als eine normale Menstruation oder Blutungen mit Gerinnseln auftreten.

• Bei anhaltendem schwangerschaftsassoziiertem Erbrechen in Verbindung mit Blutungen in der Frühschwangerschaft sinkt das Risiko einer Fehlgeburt auf etwa 30 %.

• Es gibt Anzeichen, auf die man bei Ersttrimesterblutungen achten sollte:

  • Ist der Patient durch Blutverlust geschockt? Wenn ja, sind eine Untersuchung des Beckens und des Spekulums angezeigt:

    • Befinden sich Empfängnisprodukte im Gebärmutterhalskanal (mit einer Schwammpinzette entfernen)?

    • Ist der Muttermund offen? (Bei Multigravida reicht der äußere Muttermund normalerweise bis zur Fingerspitze).

    • Stammt die Blutung von Verletzungen des Gebärmutterhalses und nicht von der Gebärmutter?

    • Ist die Größe der Gebärmutter für die Termine geeignet?

Differentialdiagnose

• Ektopische Schwangerschaft:
  

  • Die wichtigste Einzeldiagnose, die ausgeschlossen werden muss.

  • Bei einer Eileiterschwangerschaft sind die Schmerzen in der Regel sehr stark, können einseitig sein und gehen meist der Blutung voraus.

  • Im Vergleich zu einer Fehlgeburt ist der Verlust in der Regel weniger schwer und dunkler - in manchen Fällen fast schwarz - und es treten akute Schmerzen bei der Manipulation des Gebärmutterhalses (Zervixerregung) auf.

• Einnistungsblutung (tritt auf, wenn sich eine befruchtete Eizelle in der Gebärmutterschleimhaut einnistet).

• Gebärmutterhalspolyp.

• Zervikales Ektropium.

• Zervizitis/Vaginitis.

• Neoplasie.

• Hydatiformes Muttermal.

Diagnose einer lebensfähigen intrauterinen Schwangerschaft³

• Transvaginale Ultraschalluntersuchung, um die Lage der Schwangerschaft zu bestimmen und festzustellen, ob ein fetaler Pol und Herzschlag vorhanden sind. Wenn eine transvaginale Ultraschalluntersuchung für die Frau nicht akzeptabel ist, bieten Sie eine transabdominale Ultraschalluntersuchung an und erklären Sie die Grenzen dieser Untersuchungsmethode.

• Es kann nicht garantiert werden, dass die Diagnose einer Fehlgeburt mit einer einzigen Ultraschalluntersuchung zu 100 % zutreffend ist, und es besteht ein geringes Risiko, dass die Diagnose falsch ist, insbesondere in einem sehr frühen Schwangerschaftsalter. Es können weitere Untersuchungen erforderlich sein, bevor eine Diagnose gestellt werden kann.

• Das Gestationsalter der letzten Menstruation allein sollte nicht dazu verwendet werden, um festzustellen, ob ein fötaler Herzschlag sichtbar sein sollte. Das Datum der letzten Regelblutung kann aufgrund der Schwankungen im Menstruationszyklus keine genaue Aussage über das Schwangerschaftsalter machen.

• Wenn bei einer Ultraschalluntersuchung eine vollständige Fehlgeburt diagnostiziert wird, ohne dass eine frühere Untersuchung eine intrauterine Schwangerschaft bestätigt hat, sollte man sich immer der Möglichkeit einer Schwangerschaft unbekannter Lage bewusst sein. Raten Sie diesen Frauen, zur Nachuntersuchung zu kommen (z. B. hCG-Werte, Ultraschalluntersuchungen), bis eine endgültige Diagnose gestellt ist.

• Führen Sie zwei hCG-Serummessungen im Abstand von möglichst 48 Stunden durch (jedoch nicht früher), um das weitere Vorgehen bei einer Schwangerschaft unbekannter Lage zu bestimmen.

• Bei einer Frau, deren hCG-Serumspiegel nach 48 Stunden um mehr als 63 % ansteigt, ist es wahrscheinlich, dass sich eine intrauterine Schwangerschaft entwickelt (obwohl die Möglichkeit einer Eileiterschwangerschaft nicht ausgeschlossen werden kann):

  • Bieten Sie eine transvaginale Ultraschalluntersuchung an, um die Lage der Schwangerschaft zwischen 7 und 14 Tagen später zu bestimmen. Ziehen Sie eine frühere Untersuchung in Betracht, wenn der hCG-Serumspiegel größer oder gleich 1.500 IE/Liter ist.

  • Wenn eine lebensfähige intrauterine Schwangerschaft bestätigt wird, bieten Sie ihr eine routinemäßige Schwangerschaftsvorsorge an.

  • Wenn eine lebensfähige intrauterine Schwangerschaft nicht bestätigt wird, überweisen Sie die Patientin zur sofortigen klinischen Untersuchung an einen erfahrenen Gynäkologen.

• Bei einer Frau, bei der der hCG-Serumspiegel nach 48 Stunden um mehr als 50 % abfällt, ist es unwahrscheinlich, dass die Schwangerschaft fortbesteht, aber dies ist nicht bestätigt. Empfehlen Sie einen Urin-Schwangerschaftstest 14 Tage nach dem zweiten Serum-hCG-Test:

  • Fällt der Test negativ aus, sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich.

  • Fällt der Test positiv aus, empfehlen Sie, sich innerhalb von 24 Stunden zur klinischen Überprüfung an den Dienst für Schwangerschaftsfrüherkennung zu wenden.

• Frauen mit einem Abfall des hCG-Serumspiegels von weniger als 50 % oder einem Anstieg von weniger als 63 % sollten innerhalb von 24 Stunden zur klinischen Untersuchung an den Dienst für die Beurteilung der Frühschwangerschaft überwiesen werden.

Seltene Ursachen für einen erhöhten hCG-Wert sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden, wie z. B. eine trophoblastische Gestationskrankheit oder ein kranialer Keimzelltumor, die in Betracht gezogen werden müssen.

Bei Frauen mit einer Schwangerschaft unbekannter Lage sollten bei seriellen hCG-Messungen keine Serum-Progesteron-Messungen als Hilfsmittel zur Diagnose einer lebensfähigen intrauterinen Schwangerschaft oder einer Eileiterschwangerschaft verwendet werden.

Management von Fehlgeburten³

Drohende Fehlgeburt

Beraten Sie eine Frau mit einer bestätigten intrauterinen Schwangerschaft mit einem fötalen Herzschlag, die sich mit vaginalen Blutungen vorstellt, aber keine vorherige Fehlgeburt hat, dass:

• Wenn sich die Blutung verschlimmert oder länger als 14 Tage anhält, sollte sie zu einer weiteren Untersuchung kommen.

• Wenn die Blutung aufhört, sollte sie mit der routinemäßigen Schwangerenvorsorge beginnen oder diese fortsetzen.

Bieten Sie vaginales mikronisiertes Progesteron 400 mg zweimal täglich Frauen mit einer durch eine Untersuchung bestätigten intrauterinen Schwangerschaft an, wenn sie vaginale Blutungen haben und zuvor eine Fehlgeburt erlitten haben. Wenn ein fötaler Herzschlag bestätigt wird, setzen Sie Progesteron bis zur 16. vollendeten Schwangerschaftswoche fort.

Erwartungsvolles Management

Setzen Sie bei Frauen mit einer bestätigten Fehlgeburtsdiagnose die Erwartungsbehandlung für 7 bis 14 Tage als erste Behandlungsstrategie ein. Prüfen Sie andere Behandlungsmöglichkeiten als die erwartungsgemäße Behandlung, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

• Bei der Frau besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko (z. B. im späten ersten Trimester).

• Sie hat in der Vergangenheit negative und/oder traumatische Erfahrungen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft gemacht (z. B. Totgeburt, Fehlgeburt oder Blutung vor der Geburt).

• Es besteht ein erhöhtes Risiko für die Auswirkungen von Blutungen (z. B. wenn es an Koagulopathien leidet oder keine Bluttransfusion erhalten kann).

• Es gibt Anzeichen für eine Infektion.

Wenn das Abklingen der Blutung und der Schmerzen darauf hindeuten, dass die Fehlgeburt während der 7- bis 14-tägigen Schwangerschaftsbehandlung abgeschlossen ist, raten Sie der Frau, nach drei Wochen einen Urin-Schwangerschaftstest zu machen und im Falle eines positiven Ergebnisses zur individuellen Betreuung zurückzukehren.

Bieten Sie eine Wiederholungsuntersuchung an, wenn nach dem Zeitraum der schwangeren Behandlung die Blutung und die Schmerzen:

• nicht begonnen haben (was darauf hindeutet, dass der Prozess der Fehlgeburt noch nicht begonnen hat); oder

• fortbestehen und/oder zunehmen (was auf eine unvollständige Fehlgeburt hindeutet). Besprechen Sie mit der Frau alle Behandlungsoptionen (fortgesetzte Schwangerschaftsbehandlung, medizinische Behandlung und chirurgische Behandlung), damit sie eine fundierte Entscheidung treffen kann.

Überprüfen Sie den Zustand einer Frau, die sich für eine fortgesetzte Behandlung einer Fehlgeburt entscheidet, mindestens 14 Tage nach dem ersten Nachsorgetermin.

Bieten Sie Frauen mit einer bestätigten Fehlgeburtsdiagnose eine medizinische Behandlung an, wenn die Frau eine schwangere Behandlung nicht akzeptieren kann.

Medizinisches Management

Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass sowohl die medizinische Behandlung mit Misoprostol als auch die Schwangerschaftsbetreuung akzeptable Alternativen zur routinemäßigen chirurgischen Evakuierung bei unvollständigen Fehlgeburten sind.¹ .

• Bieten Sie Mifepriston nicht zur Behandlung von Fehlgeburten oder unvollständigen Fehlgeburten an.

• Bieten Sie vaginales Misoprostol für die medizinische Behandlung einer verpassten oder unvollständigen Fehlgeburt an. Die orale Verabreichung ist eine akzeptable Alternative, wenn die Frau dies bevorzugt.

• Bei Frauen mit einer verpassten Fehlgeburt wird eine Einzeldosis von 800 Mikrogramm Misoprostol verabreicht.

• Weisen Sie die Frau darauf hin, dass sie, wenn die Blutung 24 Stunden nach der Behandlung nicht eingesetzt hat, ihren Arzt kontaktieren sollte, um die weitere individuelle Behandlung festzulegen.

• Bei Frauen mit einer unvollständigen Fehlgeburt ist eine Einzeldosis von 600 Mikrogramm Misoprostol zu verwenden. (Alternativ können auch 800 Mikrogramm verwendet werden, um die Behandlungsprotokolle für eine verpasste und eine unvollständige Fehlgeburt anzugleichen).

• Bieten Sie allen Frauen, die eine medizinische Behandlung einer Fehlgeburt erhalten, bei Bedarf Schmerzmittel und Antiemetika an.

• Frauen, die sich einer medizinischen Behandlung einer Fehlgeburt unterziehen, sollten darüber informiert werden, was sie während des gesamten Prozesses zu erwarten haben, einschließlich der Dauer und des Ausmaßes der Blutung und der möglichen Nebenwirkungen der Behandlung wie Schmerzen, Durchfall und Erbrechen.

• Geben Sie den Frauen einen Urin-Schwangerschaftstest mit, den sie drei Wochen nach der medizinischen Behandlung der Fehlgeburt zu Hause durchführen können, es sei denn, die Symptome verschlimmern sich; in diesem Fall raten Sie ihnen, sich an die medizinische Fachkraft zu wenden, die für die medizinische Behandlung verantwortlich ist.

• Raten Sie Frauen, die nach drei Wochen einen positiven Urin-Schwangerschaftstest haben, sich von einer medizinischen Fachkraft untersuchen zu lassen, um sicherzustellen, dass keine molare oder ektopische Schwangerschaft vorliegt.

Chirurgische Behandlung

Bieten Sie Frauen, die eine Fehlgeburt erleiden, eine der beiden Möglichkeiten an, wenn dies klinisch angemessen ist:

• Manuelle Vakuum-Absaugung unter örtlicher Betäubung im ambulanten oder klinischen Bereich.

• Chirurgisches Management in einem Theater unter Vollnarkose.

Anti-D-Rhesus-Prophylaxe

Bieten Sie allen Rhesus-negativen Frauen, die sich einem chirurgischen Eingriff zur Behandlung einer Eileiterschwangerschaft oder einer Fehlgeburt unterziehen, eine Anti-D-Rhesus-Prophylaxe in einer Dosis von 250 IE (50 Mikrogramm) an.

Bieten Sie keine Anti-D-Rhesus-Prophylaxe für Frauen an, die:

• eine Eileiterschwangerschaft oder eine Fehlgeburt ausschließlich medizinisch behandeln lassen.

• Sie haben eine drohende Fehlgeburt.

• Eine vollständige Fehlgeburt haben.

• Sie haben eine Schwangerschaft unbekannter Herkunft.

Verwenden Sie keinen Kleihauer-Test zur Quantifizierung der feto-maternalen Blutung.

Komplikationen bei Fehlgeburten

• Es hat sich gezeigt, dass die Behandlung in der Erwartungsphase zu einem höheren Risiko einer unvollständigen Fehlgeburt, einer ungeplanten (oder zusätzlichen) chirurgischen Entleerung der Gebärmutter, Blutungen und der Notwendigkeit einer Transfusion führt⁹ .

• Nach einer vollständigen Fehlgeburt hört die Blutung normalerweise innerhalb von 10 Tagen auf. Wenn ein Teil der Plazenta zurückbleibt, kann die Blutung mit Krämpfen anhalten. In diesem Fall sollte eine erneute Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, und häufig ist eine Operation erforderlich.

• Der alle drei Jahre erscheinende Bericht 2014 von Mothers and Babies: Reducing Risk through Audit and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) über Todesfälle bei Müttern im Vereinigten Königreich und in Irland wird hervorgehoben, wie wichtig der Verlust eines Kindes, auch durch eine Fehlgeburt, für die Anfälligkeit einer Frau für psychische Erkrankungen ist und dass sie zusätzliche Überwachung und Unterstützung benötigt¹⁰ .

Prognose

• Eine drohende Fehlgeburt ist mit dem Risiko einer nachfolgenden Frühgeburt verbunden.

• Erhöhtes Risiko für weitere Fehlgeburten. Nach drei Fehlgeburten als wiederholte spontane Fehlgeburten betrachten.

• Im Vereinigten Königreich gab es im Zeitraum 1985-2008 0,05-0,22 gemeldete Todesfälle aufgrund von Fehlgeburten pro 100.000 Geburten² .

Prävention von Fehlgeburten

Ermutigen:

• Verringerung/Entzug des Alkoholkonsums.

• Raucherentwöhnung und Beendigung des Konsums illegaler Drogen.

Während die Einnahme von Vitaminen vor oder in der Frühschwangerschaft eine Fehlgeburt nicht verhindert, gibt es Hinweise darauf, dass Multivitamine mit Eisen und Folsäure das Risiko einer Totgeburt verringern.¹¹ .