Ektopische Schwangerschaft

Was ist eine Eileiterschwangerschaft?

Eine Eileiterschwangerschaft tritt überall außerhalb der Gebärmutter auf. Der bei weitem häufigste Ort für eine Eileiterschwangerschaft sind die Eileiter.

Wie häufig ist eine Eileiterschwangerschaft? (Epidemiologie)¹²

Die Rate der Eileiterschwangerschaften liegt im Vereinigten Königreich bei 11 pro 1.000 Schwangerschaften. Obwohl die Sterblichkeitsrate bei Eileiterschwangerschaften im Vereinigten Königreich rückläufig ist, führen etwa 0,2 von 1000 Eileiterschwangerschaften zum Tod der Mutter. Zwei Drittel dieser Todesfälle bei Müttern stehen im Zusammenhang mit mangelhafter Pflege. Frauen, die seltener medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, haben eine schlechtere Prognose. Dazu gehören Neuzuwanderer, Asylbewerber, Flüchtlinge und Frauen, die nur schwer Englisch lesen oder sprechen können.

Die Rate der Eileiterschwangerschaften nach einer künstlichen Befruchtung ist höher als bei einer natürlichen Befruchtung, wobei das Risiko allgemein mit etwa 2 % angegeben wird.³⁴

Die Häufigkeit von Heterotopie-Schwangerschaften (wenn sowohl eine intrauterine als auch eine ektopische Schwangerschaft vorliegt) schwankt zwischen 1 von 4.000 Frauen und 1 von 30.000 Frauen in der Allgemeinbevölkerung und möglicherweise bis zu 1 % der IVF-Schwangerschaften.^{5 6}

Wo kommt es zu einer Eileiterschwangerschaft? (Anatomie)⁷

95 % der Eileiterschwangerschaften treten in den Eileitern auf. Die meisten treten in den amphullären oder isthmischen Abschnitten der Eileiter auf. Etwa 2-3 % der Eileiterschwangerschaften treten als interstitielle Eileiterschwangerschaften auf (sie entstehen in dem Teil des Eileiters, der durch die Gebärmutterhöhle verläuft). Zu den seltenen verbleibenden Lokalisationen gehören der Gebärmutterhals, das Fimbrium, die Eierstöcke und das Bauchfell sowie frühere Kaiserschnittnarben. Es gibt einige wenige dokumentierte Fälle von lebensfähigen Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter und der Eileiter, aber in der Regel ist nur eine Schwangerschaft innerhalb der Gebärmutter lebensfähig.

Orte der Eileiterschwangerschaft

Diagramm von The Ectopic Pregnancy Trustmit Genehmigung verwendet.

Interstitielle, cornuale und zervikale Schwangerschaft

Diese Begriffe können verwechselt werden, beschreiben aber unterschiedliche Situationen. Die Cornual-Schwangerschaft beschreibt eine Schwangerschaft in einem rudimentären Horn eines zweiseitigen Uterus, während die interstitielle Schwangerschaft eine Schwangerschaft im interstitiellen und nicht im extrauterinen Teil des Tubus beschreibt. Interstitielle Schwangerschaften machen 2-3 % der Eileiterschwangerschaften aus. Eine interstitielle Schwangerschaft kann im Ultraschall als normale intrauterine Schwangerschaft fehldiagnostiziert werden. Sie tritt in der Regel früh und plötzlich auf, und oft kommt es zu katastrophalen Blutungen, bevor die Diagnose gestellt wird.

Interstitial pregnancies are rare but dangerous types of ectopic pregnancy. Clinicians should be aware of the difficulties with both clinical and ultrasound diagnosis. The rarest of ectopics (<1%) are implanted within the cervical canal below the level of the internal cervical os. Predisposing factors include prior uterine curettage, induced abortion, Asherman's syndrome, leiomyomata and the presence of an intrauterine contraceptive device (IUD).

Risikofaktoren

Bei einem Drittel der Frauen mit Eileiterschwangerschaften gibt es keine Risikofaktoren. Die folgenden Faktoren erhöhen jedoch das Risiko einer Eileiterschwangerschaft:

• Assistierte Reproduktionsbehandlungen wie die In-vitro-Fertilisation (IVF).

• Vorgeschichte einer Beckenentzündung. Eine entzündliche Beckenerkrankung kann zu einem vollständigen Verschluss der Eileiter führen oder den Transport des Embryos verzögern, so dass es zu einer Einnistung im Eileiter kommt.

• Verwachsungen durch Infektionen und Entzündungen durch Endometriose können eine Rolle spielen.

• Frühere Eileiteroperationen. Eileiterschwangerschaften wurden bei Eileitern gemeldet, die bei einer Sterilisationsoperation durchtrennt wurden und bei denen eine Rekonstruktion vorgenommen wurde, um eine Eileiterschwangerschaft rückgängig zu machen. Eine Eileiterschwangerschaft in der Vorgeschichte erhöht das Risiko.

• Verwendung von IUCDs . IUCDs verringern das Risiko einer Eileiterschwangerschaft im Vergleich zur Anwendung keiner Verhütungsmethode. Das Risiko einer Eileiterschwangerschaft mit einer IUCD oder einem Intrauterinsystem (IUS) in situ liegt bei etwa 1 zu 1.000 über fünf Jahre. Wenn eine IUCD versagt, ist das Risiko einer Eileiterschwangerschaft jedoch sehr hoch: Einige Studien zeigen, dass die Hälfte der Schwangerschaften in dieser Situation eine Eileiterschwangerschaft ist.⁸

• Frauen, die schwanger werden, während sie reine Gestagen-Verhütungsmethoden anwenden, haben möglicherweise auch ein erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft (im Vergleich zu Frauen, die schwanger werden, während sie keine Verhütungsmittel anwenden), obwohl eine frühere Eileiterschwangerschaft weder eine absolute noch eine relative Kontraindikation für die Anwendung darstellt. Es ist schwierig, das Ausmaß dieses Effekts abzuschätzen, falls es ihn gibt, da viele der verfügbaren Studien veraltet sind und sich auf ältere Pillen beziehen, die auf die Verdickung des Verhütungsschleims angewiesen sind, und nicht auf neuere, die anovulatorisch wirken. Die Risiken sind bei Depotinjektionen und Implantaten am geringsten, und natürlich ist das absolute Risiko einer Eileiterschwangerschaft bei jeder zuverlässigen Verhütungsmethode viel geringer als bei keiner Verhütung, da die überwiegende Mehrheit sowohl der intrauterinen als auch der ektopischen Schwangerschaften verhindert wird.⁹

Symptome einer Eileiterschwangerschaft (Darstellung)

Seien Sie sich darüber im Klaren, dass eine Eileiterschwangerschaft häufig auf atypische Weise auftritt, so dass diese Möglichkeit bei Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter in Betracht gezogen werden sollte. Erwägen Sie die Notwendigkeit eines Schwangerschaftstests auch bei Frauen mit unspezifischen Anzeichen.

Geschichte¹⁰

• Die Symptome und Anzeichen einer Eileiterschwangerschaft können denen anderer, häufiger auftretender Erkrankungen ähneln, z. B. Harnwegsinfektionen und Magen-Darm-Erkrankungen.

• Die häufigsten Symptome sind:

  • Unterleibsschmerzen.

  • Schmerzen im Beckenbereich.

  • Amenorrhoe oder Ausbleiben der Periode.

  • Vaginale Blutungen (mit oder ohne Gerinnsel).

• Weitere Symptome können sein:

  • Schwindel, Ohnmacht oder Synkope.

  • Empfindlichkeit der Brüste.

  • Schmerzen in der Schulternase.

  • Symptome beim Urinieren.

  • Passage von Gewebe.

  • Rektale Schmerzen oder Druck bei der Defäkation.

  • Gastrointestinale Symptome wie Durchfall und/oder Erbrechen.

• Es kann eine Vorgeschichte einer früheren Eileiterschwangerschaft vorliegen. Nach einer Eileiterschwangerschaft ist die Wahrscheinlichkeit einer weiteren stark erhöht.

• Wenn die Eileiterschwangerschaft geplatzt ist, kommt es zu starken Blutungen und möglicherweise zu Anzeichen eines hypovolämischen Schocks, einschließlich Schwindelgefühl beim Aufstehen. Die meisten Blutungen treten im Becken auf, so dass vaginale Blutungen minimal und irreführend sein können.

Prüfung

Häufige Anzeichen:

• Empfindlichkeit des Beckens oder des Unterleibs.

• Empfindlichkeit der Adnexe.

Andere mögliche Anzeichen:

• Rückprall-Zärtlichkeit.

• Empfindlichkeit der Halswirbelsäule.

• Blässe.

• Abdominale Distension.

• Vergrößerte Gebärmutter.

• Tachykardie und/oder Hypotonie.

• Schock oder Zusammenbruch.

Hinweis: Es wird vermutet, dass bei einer Eileiterschwangerschaft nach dem Abtasten ein erhöhtes Risiko für einen Blasensprung besteht. Daher wird bei Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft in der Regel keine interne Untersuchung in der Primärversorgung durchgeführt, insbesondere dann nicht, wenn ein frühzeitiger Zugang zur Ultraschalluntersuchung besteht.

Frauen mit einem positiven Schwangerschaftstest und einem der folgenden Punkte müssen zur dringenden Untersuchung in ein Krankenhaus überwiesen werden, und zwar über den Frühschwangerschaftsuntersuchungsdienst oder den Bereitschaftsdienst des Gynäkologen außerhalb der Öffnungszeiten:

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit im Unterleib.

• Schmerzempfindlichkeit im Beckenbereich.

• Empfindlichkeit der zervikalen Bewegung.

• Vaginale Blutungen.

Differentialdiagnose

• Bei einer drohenden Fehlgeburt sind vaginale Blutungen das vorherrschende Merkmal, und Schmerzen können später auftreten, wenn sich der Gebärmutterhals erweitert. Bei einer Eileiterschwangerschaft treten die Schmerzen in der Regel zuerst auf, und wenn vaginale Blutungen auftreten, sind sie von wesentlich geringerer Bedeutung.

• Die Differentialdiagnose ist die gleiche wie bei Schmerzen in der linken Darmbeinfuge oder in der rechten Darmbeinfuge.

Diagnose einer Eileiterschwangerschaft (Untersuchungen)¹⁰

• Alle Aspekte der Untersuchung einer möglichen Eileiterschwangerschaft sollten in einer Frühschwangerschaftseinheit (EPAU) durchgeführt werden - es ist nicht angebracht, irgendetwas davon, einschließlich der Durchführung oder Nachverfolgung der Ergebnisse von Bluttests, an die Primärversorgung zu delegieren.

• Die genaueste Methode zur Feststellung einer Eileiterschwangerschaft ist die transvaginale Ultraschalluntersuchung.

• Dadurch kann die Lage der Schwangerschaft festgestellt werden und auch, ob ein fetaler Pol und Herzschlag vorhanden sind. Eine Eileiterschwangerschaft wird bei einer Ultraschalluntersuchung oft nicht erkannt; es wird nach einer leeren Gebärmutter mit einem positiven Schwangerschaftstest gesucht; dies wird als Schwangerschaft unbekannter Lage bezeichnet.

• Die Bestimmung des humanen Choriongonadotropins (hCG) wird bei Frauen mit unbekannter Schwangerschaft durchgeführt, die klinisch stabil sind. Bei einer Frau mit einer Schwangerschaft unbekannter Lokalisation sind jedoch die klinischen Symptome von größerer Bedeutung als der hCG-Spiegel.

• Die hCG-Werte werden im Abstand von 48 Stunden gemessen. Eine Konzentrationsänderung zwischen 50 % Rückgang und 63 % Anstieg innerhalb von 48 Stunden ist verdächtig und sollte Anlass für weitere Untersuchungen sein.

Behandlung einer Eileiterschwangerschaft¹⁰

• Einweisung als Notfall, wenn eine Eileiterschwangerschaft für möglich gehalten wird.

• Alle Rhesus-negativen Frauen, die sich einem chirurgischen Eingriff zur Behandlung einer Eileiterschwangerschaft unterziehen, sollten eine Anti-D-Rhesus-Prophylaxe (in einer Dosis von 250 IE) erhalten. Frauen, die wegen ihrer Eileiterschwangerschaft medizinisch behandelt werden, müssen diese Prophylaxe nicht erhalten.

• Alle Frauen sollten schriftliche Informationen erhalten, die auf ihre Behandlung zugeschnitten sind. Sie sollten auch eine 24-Stunden-Kontakttelefonnummer erhalten, die sie nutzen können, wenn sich ihre Symptome verschlimmern oder neue Symptome auftreten.

• Frühschwangerschaftsuntersuchungsstellen sollten Selbsteinweisungen von Frauen mit einer Eileiterschwangerschaft in der Vorgeschichte akzeptieren.

• Eine konservative Behandlung kann angemessen sein, wenn die hCG-Werte sinken und die Patientin klinisch gesund ist. In diesen Fällen werden die hCG-Werte wiederholt.

• Es ist nicht möglich, eine Eileiterschwangerschaft in die Gebärmutter zu verlagern, auch wenn in einigen Gebieten versucht wird, einen solchen Versuch gesetzlich vorzuschreiben.¹¹¹²

Medizinische Behandlung

• Methotrexat kann in einer einzigen Dosis verabreicht werden, obwohl seine Wirksamkeit bei höheren hCG-Werten geringer sein kann. Eine erneute Injektion kann erforderlich sein, und einige Studien haben Zweifel daran geäußert, ob die Wirksamkeit von Methotrexat signifikant höher ist als die der Erwartungsbehandlung.¹³

• Eine medikamentöse Behandlung in Form von systemischem Methotrexat wird denjenigen Frauen als Erstbehandlung angeboten, die in der Lage sind, zur Nachuntersuchung zu erscheinen, und die folgende Merkmale aufweisen:

  • Keine nennenswerten Schmerzen.

  • Unruptured ectopic pregnancy with an adnexal mass <35 mm and no visible heartbeat.

  • Bei der Ultraschalluntersuchung wurde keine intrauterine Schwangerschaft festgestellt.

  • Serum hCG <1500 IU/L.

• Mehr als 75 % der Patienten klagen 2 bis 3 Tage nach der Verabreichung von Methotrexat über Unterleibsschmerzen.¹⁴

• Weitere Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen und eine reversible Beeinträchtigung der Leberfunktion.

• Frauen sollten sich Blut abnehmen lassen, um LFTs zu bestimmen und um sicherzustellen, dass die hCG-Werte sinken.

• Da Methotrexat teratogen ist, sollte 3-6 Monate lang eine Empfängnisverhütung durchgeführt werden.

• Es muss deutlich darauf hingewiesen werden, dass eine Nachsorge erforderlich ist und dass man bei Problemen auf die Station zurückkehren kann.

Chirurgische Behandlung

• Ein chirurgischer Eingriff sollte denjenigen Frauen angeboten werden, die nach der Behandlung mit Methotrexat nicht zur Nachuntersuchung zurückkehren können oder bei denen eine der folgenden Erkrankungen vorliegt:

  • Erhebliche Schmerzen.

  • Nebennierenmasse ≥35 mm.

  • Fötaler Herzschlag auf dem Scan sichtbar.

  • hCG-Serumspiegel ≥5000 IU/L.

• Ein laparoskopischer Zugang ist vorzuziehen. Es sollte eine Salpingektomie durchgeführt werden, es sei denn, die Frau hat andere Risikofaktoren für Unfruchtbarkeit; in diesem Fall sollte eine Salpingotomie vorgenommen werden.

Komplikationen einer Eileiterschwangerschaft⁷

• Im Idealfall wird eine Eileiterschwangerschaft diagnostiziert, bevor sich der Zustand der Frau verschlechtert hat, so dass eine Eileiterschwangerschaft mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine lebensbedrohliche Erkrankung darstellt, was jedoch nicht immer möglich ist.

• Wird eine Eileiterschwangerschaft nicht rechtzeitig und korrekt diagnostiziert, kann es zu einer Eileiter- oder Gebärmutterruptur kommen (je nach Lage der Schwangerschaft), was wiederum zu massiven Blutungen, Schock, disseminierter intravasaler Koagulopathie (DIC) und sogar zum Tod führen kann.

• Zu den Komplikationen der Operation gehören Blutungen, Infektionen und Schäden an umliegenden Organen wie Darm, Blase und Harnleiter sowie an den großen Gefäßen in der Nähe.

Prognose

• Dank der genauen Bestimmung sehr niedriger hCG-Konzentrationen und der Ultraschalluntersuchung werden heute >85 % der Frauen vor der Eileiterruptur diagnostiziert, was zu einer medikamentösen Therapie und einer laparoskopischen Operation mit Eileitererhalt und der Möglichkeit einer zukünftigen Fruchtbarkeit geführt hat.¹⁵

• Das Risiko einer weiteren Eileiterschwangerschaft liegt bei etwa 10-20 %.

• Die Wahrscheinlichkeit einer anschließenden intrauterinen Schwangerschaft liegt bei etwa 64-76 %.¹