Akutes Hypophysenversagen

Synonyme: Hypophysenapoplexie, hypophysäres Koma

Was ist ein akutes Hypophysenversagen?¹

Hypopituitarismus bezeichnet einen Mangel an einem oder mehreren Hormonen, die vom Hypophysenvorderlappen produziert oder vom Hypophysenhinterlappen abgegeben werden. Ein akutes Hypophysenversagen ist ein seltener medizinischer Notfall, der sich durch plötzlich auftretende Kopfschmerzen (mit oder ohne neurologische Symptome, die den zweiten, dritten, vierten und sechsten Hirnnerven betreffen), Erbrechen, Sehstörungen und Bewusstseinsstörungen äußert.

Sie wird durch Blutungen und/oder Infarkte der Hypophyse verursacht. Eine schnelle Substitution mit Hydrocortison kann lebensrettend sein. Bei Patienten mit sich verschlimmernden neurologischen Symptomen ist ein chirurgischer Eingriff dringend erforderlich, aber ansonsten ist derzeit unklar, ob eine konservative oder chirurgische Behandlung die besten Ergebnisse bringt. Nach einem akuten Hypophysenversagen ist eine sorgfältige Überwachung auf ein erneutes Tumorwachstum erforderlich.²

Epidemiologie des akuten Hypophysenversagens²

• Eine akute Hypophyseninsuffizienz tritt bei einer kleinen, aber signifikanten Anzahl von Patienten mit einem Hypophysentumor auf, meist einem klinisch nicht funktionierenden Makroadenom.

• Die Inzidenz des akuten Hypophysenversagens bei Hypophysenadenomen liegt zwischen 2 und 7 %.

• Eine akute Hypophyseninsuffizienz tritt in der Regel bei Patienten mit vorbestehenden Hypophysenadenomen auf und entwickelt sich innerhalb von Stunden oder Tagen. Bei über 80 % der Patienten ist die akute Hypophyseninsuffizienz das erste Symptom des zugrunde liegenden Hypophysentumors.

• Die meisten Fälle treten im fünften Lebensjahrzehnt auf, wobei Männer überwiegen.³

• Zu den auslösenden Faktoren für ein akutes Hypophysenversagen gehören:
  

  • Systemischer Bluthochdruck.

  • Größere chirurgische Eingriffe, insbesondere Bypass-Operationen an den Koronararterien.

  • Dynamische Hypophysenfunktionstests mit GnRH, TRH und CRH.

  • Antikoagulationstherapie.

  • Koagulopathien.

  • Östrogentherapie.

  • Beginn oder Absetzen von Dopaminrezeptor-Agonisten.

  • Strahlentherapie.

  • Schwangerschaft.

  • Kopftrauma.

Patienten, bei denen ein Hypophysentumor bekannt ist, müssen auf Anzeichen und Symptome einer akuten Hypophyseninsuffizienz beobachtet werden, wenn sie Hypophysenstimulationstests durchführen, eine Antikoagulationstherapie beginnen oder sich einem Koronararterien-Bypass oder einer anderen größeren Operation unterziehen.

Postpartale Hypophysennekrose (Sheehan-Syndrom)^{4 5}

Das Sheehan-Syndrom ist ein postpartaler Hypopituitarismus, der durch eine Nekrose der Hypophyse verursacht wird. Es ist in der Regel die Folge einer schweren Hypotonie oder eines Schocks, der durch massive Blutungen während oder nach der Geburt verursacht wird.

Patienten mit Sheehan-Syndrom haben einen mehr oder weniger ausgeprägten Hypophysenvorderlappen-Hormonmangel.

Infolge der Fortschritte in der Geburtshilfe in den Industrieländern ist das Sheehan-Syndrom eine seltene Ursache für Hypopituitarismus. In unterentwickelten Ländern und Entwicklungsländern ist es nach wie vor häufig.

Das Sheehan-Syndrom äußert sich in der Regel schrittweise mit einer Vielzahl von sich entwickelnden Symptomen (zunächst häufig Stilllosigkeit, Rückbildung der Brust und dann Amenorrhoe) und nicht in einer dramatischen, akuten Situation.

Das dramatischere akute Erscheinungsbild eines akuten Hypophysenversagens tritt nur bei einer Minderheit der Patienten mit Sheehan-Syndrom auf.

Symptome einer akuten Hypophyseninsuffizienz (Präsentation)^{6 7}

Der Hypopituitarismus entwickelt sich in der Regel schleichend über Wochen bis Monate und bleibt oft klinisch unauffällig, bis ein besonders belastendes Ereignis wie eine gleichzeitige Infektion oder ein Trauma eintritt, bei dem deutliche Symptome auftreten. Ein akutes Hypophysenversagen, z. B. infolge eines hämorrhagischen Hypophyseninfarkts, stellt sich jedoch ganz anders dar: Es kommt zu einem raschen Ausbruch einer akuten Hypophyseninsuffizienz und einem kardiovaskulären Kollaps (Hypophysenapoplex).

Die Diagnose einer akuten Hypophyseninsuffizienz sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, die sich mit akuten starken Kopfschmerzen mit oder ohne neurologische und ophthalmologische Symptome vorstellen.²

Geschichte

Die Symptome treten plötzlich auf und können bei Patienten auftreten, bei denen ein Hypophysenadenom bekannt ist.

• Kopfschmerzen treten bei 95 % der Patienten auf. Er beginnt oft plötzlich als einseitiger, retro-orbitaler Kopfschmerz, bevor er generalisiert wird. Es wird angenommen, dass er durch eine Dehnung der Dura mater in der Sella verursacht wird.⁸

• Erbrechen tritt in 69% der Fälle auf. Es geht häufig mit Kopfschmerzen einher und kann durch eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks oder eine Reizung der Hirnhaut verursacht werden.

• Diplopie kann beim wachen Patienten durch die Beteiligung verschiedener Hirnnerven auftreten.

• Gesichtsfeldausfälle treten bei 64 % der Patienten durch eine Kompression des Chiasma opticum auf. Sehstörungen können durch eine Kompression des Sehnervs verursacht werden.

• Es kann eine Ptosis auftreten.

Untersuchungsergebnisse

Es kann schnell zu einem Koma kommen, das auf einen Schlaganfall, eine Subarachnoidalblutung und bei begleitendem Meningismus sogar auf eine Meningitis hinweist. Bei einer sorgfältigen und frühzeitigen Untersuchung kann eine Vielzahl von Befunden festgestellt werden. Dazu können gehören:

• Bitemporaler superiorer quadrantischer Felddefekt, der klassisch ist. Es kann eine kontralaterale homonyme Hemianopie auftreten, wenn das Chiasma opticum unterschiedlich betroffen ist.

• Eine Kompression des Sinus cavernosus kann die Hirnnerven III, IV und VI beeinträchtigen und eine Augenparese und damit eine Diplopie (beim bewussten Patienten) verursachen.

• Horner-Syndrom, das sich bei einer Schädigung der sympathischen Fasern entwickeln kann.

• Schlaganfall, der auftreten kann, wenn das Karotissyphon gegen den vorderen Processus clinoideus gedrückt wird. Dies kann mit Meningismus, Stupor und Koma verbunden sein.

• Wärmeregulierung, die durch die Beteiligung des Hypothalamus beeinträchtigt sein kann. Hypothermie kann die Folge sein.

• Endokrine Defizite, die sich aus der Zerstörung des adenohypophysären Gewebes ergeben können.

• Vollständige Ophthalmoplegie.⁹

Differentialdiagnose

Da oft nicht bekannt ist, dass der Patient einen Hypophysentumor hat, ist die Diagnose einer akuten Hypophyseninsuffizienz oft schwierig und verzögert, so dass es eine Vielzahl von Differentialdiagnosen gibt, darunter:

• Subarachnoidalblutung.¹⁰

• Hirnhautentzündung.

• Hirntumore.

• Demyelinisierende Krankheit.

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen.

Bewertung²

• Die Erstuntersuchung sollte eine ausführliche Anamnese mit Schwerpunkt auf den Symptomen einer Hypophysenfunktionsstörung umfassen, gefolgt von einer gründlichen körperlichen Untersuchung, die auch Hirnnerven und Gesichtsfelder einschließt.

• Eine formelle Gesichtsfelduntersuchung muss durchgeführt werden, wenn der Patient klinisch stabil ist, vorzugsweise innerhalb von 24 Stunden nach der Verdachtsdiagnose.

• Bei allen Patienten mit Verdacht auf akutes Hypophysenversagen sollten dringend Blutproben entnommen werden, um die Elektrolyte (Hyponatriämie), den Blutzucker, die Nierenfunktion, die Leberfunktion, die Gerinnungswerte, das Blutbild und stichprobenartig Cortisol, Prolaktin, TFTs (FT4 und TSH), den insulinähnlichen Wachstumsfaktor 1 (IGF-1), das Wachstumshormon, LH, FSH, Testosteron bei Männern und Östradiol bei Frauen zu überprüfen.

• Um die Diagnose zu bestätigen, muss bei allen Patienten mit Verdacht auf akutes Hypophysenversagen dringend eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden.¹¹

• Eine CT-Untersuchung der Hypophyse ist angezeigt, wenn eine MRT-Untersuchung entweder kontraindiziert oder nicht möglich ist.

Behandlung und Management des akuten Hypophysenversagens^{2 11}

Erstes Management

Die unmittelbare medizinische Behandlung von Patienten mit akutem Hypophysenversagen sollte eine sorgfältige Beurteilung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts, die Substitution von Kortikosteroiden und unterstützende Maßnahmen zur Gewährleistung der hämodynamischen Stabilität umfassen:¹¹

• Wiederbelebung und Stabilisierung des Patienten, mit besonderem Augenmerk auf die Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytanomalien.

• Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte intravenöses Hydrocortison nach endokrinen Funktionstests zu Beginn der Behandlung verabreicht werden.¹

• Patienten, die klinisch und neurologisch instabil bleiben, benötigen dringend eine transsphenoidale chirurgische Dekompression als endgültige Behandlung.¹¹

Sobald die Diagnose bestätigt ist, wird empfohlen, dass alle Patienten nach ihrer medizinischen Stabilisierung so schnell wie möglich an das örtliche neurochirurgische/endokrine Team überwiesen werden.

Steroidtherapie

• Bei Patienten mit akutem Hypophysenversagen, die hämodynamisch instabil sind, sollte mit einer empirischen Steroidtherapie begonnen werden. Bei Erwachsenen ist Hydrocortison 100-200 mg als intravenöser Bolus geeignet, gefolgt von 2-4 mg pro Stunde als kontinuierliche intravenöse Infusion.

• Indikationen für eine empirische Steroidtherapie bei Patienten mit akutem Hypophysenversagen sind hämodynamische Instabilität, veränderte Bewusstseinslage, verminderte Sehschärfe und schwere Gesichtsfelddefekte.

• Patienten, die die Kriterien für eine dringende empirische Steroidtherapie nicht erfüllen, sollten für eine Behandlung mit Steroiden in Betracht gezogen werden, wenn ihr Serumkortisol um 9 Uhr morgens weniger als 550 nmol/L beträgt.

Weiteres Management

Weitere neuro-ophthalmologische Untersuchungen zur Überprüfung der Sehschärfe, der Gesichtsfelder und der Augenparese müssen durchgeführt werden, wenn der Patient klinisch stabil ist.

Konservative Verwaltung

• Patienten mit akutem Hypophysenversagen, die keine neuro-ophthalmischen Anzeichen aufweisen oder die leichte und stabile Anzeichen haben, können für eine konservative Behandlung mit sorgfältiger Überwachung in Betracht gezogen werden.

• Bei Patienten mit verminderter Sehschärfe oder defekten Gesichtsfeldern sollte täglich eine formale Bewertung der Gesichtsfelder und der Sehschärfe durchgeführt werden, bis sich ein klarer Trend zur Verbesserung zeigt.

• Akut erkrankte Patienten sollten stündlich neurologisch untersucht werden, und bei jeder Verschlechterung des neurologischen Zustands sollte eine Operation erwogen werden.

• Die Häufigkeit der neurologischen Untersuchungen kann schrittweise auf alle vier bis sechs Stunden reduziert werden, wenn die Patienten stabil sind.

• Nierenfunktion und Elektrolyte sollten täglich kontrolliert werden.

• Beim Auftreten eines neuen oder sich verschlechternden Sehfehlers oder einer neurologischen Verschlechterung sollten dringend weitere bildgebende Verfahren durchgeführt werden, um einen dekompressiven Eingriff vorzunehmen (einschließlich der Einlage einer externen Ventrikeldrainage bei Vorliegen eines Hydrocephalus).

Chirurgische Behandlung

• Bei Patienten mit schwerwiegenden neuro-ophthalmologischen Symptomen, wie z. B. stark verminderter Sehschärfe, schweren und anhaltenden oder sich verschlechternden Gesichtsfelddefekten oder einer Verschlechterung des Bewusstseinszustandes, sollte eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden.

• Eine Augenparese aufgrund einer Beteiligung der Hirnnerven III, IV oder VI im Sinus cavernosus ohne Gesichtsfeldausfälle oder verminderte Sehschärfe ist an sich keine Indikation für eine sofortige Operation. Eine konservative Behandlung führt in der Regel innerhalb von Tagen oder Wochen zu einer Besserung.

• Die Operation sollte vorzugsweise innerhalb der ersten sieben Tage nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden.

Langfristige Überwachung und Kontrolle

Die Patienten sollten auf ein erneutes Wachstum des Tumors und endokrine Anomalien überwacht werden.

• Bei allen Patienten mit akutem Hypophysenversagen sollte vier bis acht Wochen nach dem Ereignis eine endokrine Untersuchung durchgeführt werden. Die Bewertung sollte die Hypophysenfunktion und eine formale Bewertung der Sehschärfe, der Augenbewegungen und der Gesichtsfelder umfassen.

• Bei Patienten, die wegen akuter Hypophyseninsuffizienz behandelt werden, sollte jährlich eine gründliche Untersuchung der Hypophysenfunktion durchgeführt werden.

• Sowohl konservativ als auch chirurgisch behandelte Patienten müssen engmaschig radiologisch nachkontrolliert werden, und wenn ein Resttumor oder ein Rezidiv festgestellt wird, sollte eine zusätzliche Behandlung wie eine Strahlentherapie oder eine weitere Operation in Betracht gezogen werden.

• Eine MRT-Untersuchung wird drei bis sechs Monate nach einem akuten Hypophysenversagen empfohlen. Danach sollte eine jährliche MRT-Untersuchung für die folgenden fünf Jahre in Betracht gezogen werden, danach alle zwei Jahre.

Prognose

• Akutes Hypophysenversagen ist ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand mit hoher Sterblichkeit.¹²

• Sie ist schwer zu diagnostizieren und schwer zu behandeln.¹³

• Bei einer raschen Diagnose und anschließender korrekter Behandlung ist es jedoch möglich, eine vollständige Genesung zu erreichen.^{14 15}