Audit der Diabetesversorgung

Siehe auch die separaten Artikel Audit und Audit-Zyklus, Management von Typ-1-Diabetes und Management von Typ-2-Diabetes.

Nationales Diabetes-Audit^{1 2}

Das National Diabetes Audit (NDA) ist ein großes nationales klinisches Audit, das die Wirksamkeit der Diabetesversorgung anhand der klinischen Leitlinien und Qualitätsstandards des NICE in England und Wales misst.

Die NDA wird vom NHS England in Zusammenarbeit mit Diabetes UK durchgeführt. Sie sammelt und analysiert Daten und erstellt Berichte für eine Reihe von Interessengruppen, um Veränderungen voranzutreiben und die Qualität der Dienstleistungen und die Gesundheitsergebnisse für Menschen mit Diabetes zu verbessern.

Praxis-Audits bei Diabetes

Es hat sich gezeigt, dass Diabetes-Audits die Diabetesversorgung in der Primärversorgung verbessern können.³ Audits der Diabetesversorgung können Folgendes umfassen:

• Strukturen: z. B. Praxisregister (entspricht die bekannte und registrierte Prävalenz den Erwartungen in Bezug auf die lokale Prävalenz, angepasst an das Alter und das ethnische Patientenprofil).

• Umfragen zur Patientenzufriedenheit.

• Prozesse: z. B. Nichterscheinen in der Diabetes-Klinik, aktuelle Überprüfungen (z. B. jährliche Überprüfung in der Praxis, Netzhautscreening, andere spezifische Aspekte wie Blutdruck, HbA1c oder vollständige Fußuntersuchung).

• Ergebnisse: z. B. Blutdruckwerte, HbA1c, Häufigkeit von Hypoglykämie-Episoden.

Kriterien:

• Kriterien, die spezifisch sind und sich direkt auf den Prozess der Patientenversorgung beziehen (wie die im GMS-Vertrag), sind viel einfacher zu interpretieren und umzusetzen.

• Qualitativere Aspekte wie das Wissen und das Vertrauen der Patienten sind viel schwieriger zu definieren und zu bewerten.

• Weniger häufige Ergebnisse wie Amputationen und Nierenversagen können in der Praxis nicht interpretiert werden, da die Zahlen viel zu klein sind. Diese Ergebnisse sind jedoch sehr wichtig für die Bewertung auf Bezirks- und regionaler Ebene, um wirksame Diabetesdienste auf lokaler und nationaler Ebene zu planen und anzubieten.

Leitlinien für den Qualitäts- und Ergebnisrahmen für 2023/24

Die NHS England QOF-Indikatoren für 2023/24 für Diabetes sind:

• DM017. Der Auftragnehmer erstellt und führt ein Register aller Patienten ab 17 Jahren mit Diabetes mellitus, in dem die Art des Diabetes angegeben ist, sofern eine Diagnose bestätigt wurde. 6 Punkte.

• DM006. Prozentsatz der im Register erfassten Diabetiker mit der Diagnose einer Nephropathie (klinische Proteinurie) oder Mikroalbuminurie, die derzeit mit einem ACE-I (oder ARB) behandelt werden. 3 Punkte; Schwellenwert 57-97%.

• DM012. Prozentsatz der Patienten mit Diabetes im Register, bei denen eine Fußuntersuchung und eine Risikoklassifizierung durchgeführt wurde: 1) geringes Risiko (normales Gefühl, tastbare Pulse), 2) erhöhtes Risiko (Neuropathie oder fehlende Pulse), 3) hohes Risiko (Neuropathie oder fehlende Pulse plus Deformität oder Hautveränderungen bei vorangegangenem Ulkus) oder 4) ulzerierter Fuß in den vorangegangenen 12 Monaten. 4 Punkte; Schwellenwert 50-90%.

• DM014. Prozentsatz der Patienten, bei denen im vorangegangenen Zeitraum vom 1. April bis zum 31. März Diabetes neu diagnostiziert wurde und die nachweislich innerhalb von 9 Monaten nach Aufnahme in das Diabetesregister an einem strukturierten Schulungsprogramm teilgenommen haben. 11 Punkte; Schwellenwert 40-90%.

• DM033. Der Prozentsatz der im Register erfassten Patienten mit Diabetes ohne mäßige oder schwere Gebrechlichkeit, bei denen der letzte (in den letzten 12 Monaten gemessene) Blutdruckwert 140/90 mmHg oder weniger beträgt (oder ein entsprechender Wert für den Hausblutdruck). 10 Punkte; Schwellenwert 38-78%.

• DM020. Der Prozentsatz der im Register eingetragenen Patienten mit Diabetes ohne mäßige oder schwere Gebrechlichkeit, bei denen der letzte IFCC-HbA1c-Wert in den vorangegangenen 12 Monaten 58 mmol/mol oder weniger betrug. 17 Punkte; Schwellenwert 35-75%.

• DM021. Der Prozentsatz der im Register erfassten Patienten mit Diabetes und mäßiger oder schwerer Gebrechlichkeit, bei denen der letzte IFCC-HbA1c-Wert in den vorangegangenen 12 Monaten 75 mmol/mol oder weniger betrug. 10 Punkte; Schwellenwert 52-92%.

• DM022. The percentage of patients with diabetes aged 40 years and over, with no history of cardiovascular disease and without moderate or severe frailty, who are currently treated with a statin (excluding patients with type 2 diabetes and a CVD risk score of <10% recorded in the preceding 3 years). 4 points; threshold 50-90%.

• DM023. Prozentsatz der Patienten mit Diabetes und einer kardiovaskulären Erkrankung in der Vorgeschichte (außer hämorrhagischen Schlaganfällen), die derzeit mit einem Statin behandelt werden. 2 Punkte; Schwellenwert 50-90%.

NICE-Prüfungsleitfaden für Typ-2-Diabetes

Im Folgenden finden Sie Beispiele für die vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlenen Prüfkriterien für Typ-2-Diabetes. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt "Werkzeuge und Ressourcen" der NICE-Leitlinie für Typ-2-Diabetes.⁴

Blutzuckerkontrolle

• Der HbA1c-Wert der Person sollte zu einem bestimmten Zeitpunkt gemessen werden:
  

  • 2-6-monatliche Abstände, bis der Blutzuckerspiegel bei gleichbleibender Therapie stabil ist.

  • in 6-monatigen Abständen, sobald der Blutzuckerspiegel und die blutzuckersenkende Therapie stabil sind.

• Metformin:
  

  • Eine Behandlung mit Metformin sollte bei übergewichtigen oder fettleibigen Personen begonnen werden, deren Blutzucker durch Maßnahmen der Lebensführung (Ernährung und Bewegung) allein nicht ausreichend kontrolliert werden kann.

  • Metformin sollte abgesetzt werden, wenn das Serumkreatinin 150 μmol/L überschreitet oder die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter 30 ml/Minute/1,^73-m2 liegt.

• Sulfonylharnstoffe:
  

  • Ein Sulfonylharnstoff sollte als Zweitlinientherapie eingesetzt werden, wenn die Blutzuckerkontrolle mit Metformin unzureichend bleibt oder wird.

• Thiazolidindione sollten nicht an Personen verschrieben werden, bei denen Anzeichen von Herzinsuffizienz vorliegen oder die ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche haben.

• Exenatide:
  

  • Exenatide sollte bei Typ-2-Diabetes nicht routinemäßig eingesetzt werden.

• Acarbose sollte nur Menschen verschrieben werden, die keine anderen Medikamente zur Senkung des Blutzuckerspiegels einnehmen können.

• Insulintherapie:
  

  • Bei Beginn einer Basalinsulintherapie:
    

    • Setzen Sie die Behandlung mit Metformin und dem Sulfonylharnstoff (und Acarbose, falls verwendet) fort.

  • Pioglitazon sollte nur dann mit einer Insulintherapie kombiniert werden:
    

    • Personen, die bereits zuvor auf eine Thiazolidindion-Therapie einen deutlichen Blutzuckerspiegelanstieg verzeichnen konnten.

    • Eine Person, die eine hochdosierte Insulintherapie erhält und deren Blutzucker unzureichend kontrolliert ist.

Kardiovaskuläres Risiko

• Der Blutdruck sollte bei Personen, bei denen zuvor kein Bluthochdruck oder eine Nierenerkrankung diagnostiziert wurde, mindestens einmal jährlich gemessen werden.

• Wenn eine Person nicht hypertensiv ist, keine Nierenerkrankung hat und ihr Blutdruck über dem Zielwert liegt, sollte die Messung in den folgenden Abständen wiederholt werden:
  

  • Innerhalb von 1 Monat, wenn >150/90 mm Hg.

  • Innerhalb von 2 Monaten, wenn >140/80 mm Hg.

  • Innerhalb von 2 Monaten bei >130/80 mm Hg und Nieren-, Augen- oder zerebrovaskulären Schäden.

• A blood pressure target of <140/80 mm Hg should be set.

• Es sollte ein vollständiges Lipidprofil erstellt werden, einschließlich der Bestimmung von High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin und Triglyceriden:
  

  • Bei der Bewertung des kardiovaskulären Risikos nach der Diagnose.

  • Jährlich.

  • Vor Beginn einer lipidmodifizierenden Therapie.

• Menschen sollten täglich niedrig dosiertes Aspirin erhalten, wenn sie es sind:
  

  • 50 Jahre oder älter mit einem Blutdruck unter 145/90 mm Hg; oder

  • Alter unter 50 Jahren mit signifikanten kardiovaskulären Risikofaktoren.

• Clopidogrel sollte nur Personen verschrieben werden, die eine eindeutige Aspirin-Unverträglichkeit aufweisen.

Andere Diabetes-Komplikationen

• Die folgenden Maßnahmen sollten jährlich durchgeführt werden:
  

  • Schätzung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses (ACR) anhand einer Urinprobe aus dem ersten Durchgang oder einer Stichprobe, falls erforderlich.

  • Messung des Serumkreatinins.

  • Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate.

• Das Augenscreening sollte zum oder um den Zeitpunkt der Diagnose herum durchgeführt werden.

• Das Augenscreening sollte mindestens einmal jährlich wiederholt werden.

• Neuropathische Symptome sollten jährlich erfasst werden.

NICE-Prüfungsleitfaden für Typ-1-Diabetes

Im Folgenden finden Sie Beispiele für die vom NICE empfohlenen Prüfkriterien für Typ-1-Diabetes. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt "Tools und Ressourcen" der NICE-Leitlinie für Typ-2-Diabetes.⁵

Kinder und junge Menschen

• Einem Kind oder Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wird in seinen Aufzeichnungen dokumentiert, dass ihm zwei- bis viermal pro Jahr ein Test seines HbA1c-Wertes angeboten wurde.

• Bei einem Kind oder Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ist in den Krankenakten dokumentiert, dass bei der Diagnose und mindestens alle drei Jahre ein Zöliakie-Test angeboten wurde.

• Für ein Kind oder einen Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ist in seinen Aufzeichnungen dokumentiert, dass bei der Diagnose und danach jedes Jahr ein Test auf Schilddrüsenerkrankungen angeboten wurde.

• Bei einem Kind oder Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wird in den Krankenakten dokumentiert, dass ab dem Alter von 12 Jahren jedes Jahr ein Retinopathietest angeboten wird.

• Bei einem Kind oder Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wird in den Krankenakten dokumentiert, dass ab dem Alter von 12 Jahren jedes Jahr ein Mikroalbuminurie-Test angeboten wurde.

• Bei einem Kind oder Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ist in den Krankenakten dokumentiert, dass ab dem Alter von 12 Jahren eine jährliche Blutdruckmessung angeboten wurde.

Erwachsene

• In der Krankenakte sollte vermerkt werden, dass bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, bei denen die Diagnose länger als ein Jahr zurückliegt, der HbA1c-Wert bei der letzten jährlichen Überprüfung oder bei fehlender jährlicher Überprüfung innerhalb von 12 Monaten 7,5 % oder mehr betrug.

• In den Patientenakten sollten Episoden schwerer Hypoglykämien vermerkt werden.

• Die Krankenakte sollte eine strukturierte Aufzeichnung der Bewertung der arteriellen Risikofaktoren (einschließlich Mikroalbuminurie, metabolisches Syndrom, anormales Lipidprofil, erhöhter Blutdruck, Rauchen) enthalten.

• Aus den medizinischen Unterlagen sollte ein Behandlungsplan hervorgehen, wenn eine Mikroalbuminurie diagnostiziert wurde, Raucher, Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin >2,6 mmol/L, Triglyceride >2,3 mmol/L, systolischer oder diastolischer Blutdruck >135/85 mm Hg und eine Änderung in der Familienanamnese ersten Grades mit arteriellen Ereignissen oder ein früheres persönliches arterielles Ereignis oder eine Vorgeschichte.

• In der Krankenakte von Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes sollten Beurteilungen von Augen-, Nieren-, Nerven-, Fuß- und Arterienschäden (all diese) innerhalb der letzten 14 Monate festgehalten werden.

• Bei Anzeichen von Augen-, Nerven-, Nieren- oder Arterienschäden ist ein Plan zur Behandlung des Zustands in der Krankenakte zu dokumentieren.

Ergebnisbezogene Maßnahmen

• Prävalenz von Diabetes-Netzhautschäden bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes.

• Prävalenz von Anomalien in der monofilen sensorischen Erkennung bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes.

• Prävalenz von Anomalien der Albuminausscheidungsrate oder des Serumkreatinins.

• Prävalenz des Fehlens beider Pulse an mindestens einem Fuß bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes.

• Prävalenz der symptomatischen Angina pectoris bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes.

• Prävalenz von Claudicatio bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes.