Behandlung und Management von Typ-2-Diabetes

Behandlung und Management von Typ-2-Diabetes

Die Behandlung von Typ-2-Diabetes sollte darauf abzielen, die Symptome zu lindern und das Risiko von Langzeitkomplikationen zu minimieren. Typ-2-Diabetes ist ein wichtiger Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die bei Diabetikern die häufigste Todesursache darstellen. Eine optimale Kontrolle des Blutzuckerspiegels und anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren (z. B. Rauchen, Bewegungsmangel, Bluthochdruck, Dyslipidämie und Fettleibigkeit) ist von wesentlicher Bedeutung.¹

Die Behandlung von Typ-2-Diabetes muss auf die individuellen Bedürfnisse und Umstände jedes einzelnen Patienten zugeschnitten sein - so müssen z. B. die Vorteile einer strengen Blutzuckereinstellung gegen mögliche Komplikationen wie wiederkehrende Hypoglykämien abgewogen werden.^{2 3}

Patientenaufklärung über Typ-2-Diabetes⁴

• Eine strukturierte Patientenschulung sollte allen Diabetikern zum Zeitpunkt der Erstdiagnose und dann je nach Bedarf auf der Grundlage einer formellen, regelmäßigen Bedarfsermittlung zur Verfügung gestellt werden.

• Geeignete Programme sind das X-PERT-Diabetesprogramm und das DESMOND-Programm (Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed). Siehe den separaten Artikel Diabetesschulung und Selbstmanagementprogramme.

• Eine Studie ergab, dass ein einziges strukturiertes Programm zur Schulung und zum Selbstmanagement für Menschen mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes mellitus nach drei Jahren keinen Nutzen in Bezug auf biomedizinische oder lebensstilbezogene Ergebnisse zeigte, obwohl es nachhaltige Verbesserungen bei einigen Krankheitsvorstellungen gab.⁵

• Besprechen Sie die Ernährung und geben Sie Ernährungsratschläge, wobei auch andere Faktoren - z. B. Fettleibigkeit, Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen - zu berücksichtigen sind; bieten Sie eine Überweisung an einen Ernährungsberater an.

• Ermutigen Sie zu regelmäßiger körperlicher Betätigung.

• Gegebenenfalls Beratung und Unterstützung bei der Raucherentwöhnung.

• Weisen Sie gegebenenfalls auf die Notwendigkeit hin, die DVLA zu kontaktieren, um sie über die Diagnose zu informieren - siehe DVLA Medical Standards of Fitness to Drive.⁶

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Leitlinien für Typ-2-Diabetes aktualisiert und Informationen über Parodontitis aufgenommen.⁴

Allen Patienten, bei denen Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde, sollten regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen empfohlen werden, da ihr Risiko für Parodontitis hoch ist. Dies könnte zu Zahnverlust führen. Parodontitis ist eine chronisch entzündliche Zahnfleischerkrankung, die das Stützgewebe der Zähne (den Zahnhalteapparat) zerstört. Gingivitis ist eine mildere Form der Parodontitis, verursacht aber immer noch eine Entzündung des Zahnfleischs, die unbehandelt zu Parodontitis führen kann.

Die Patienten sollten bei ihren jährlichen Untersuchungen darüber informiert werden, dass sie ein hohes Risiko für diese Erkrankung haben und regelmäßige Kontrollen bei ihrem Zahnarzt benötigen.

Wenn sie an Parodontitis leiden, wird die Behandlung dieser Erkrankung ihre Blutzuckerkontrolle verbessern und somit ihr Risiko einer Hyperglykämie senken. Ihr Zahnarzt wird auch seine Untersuchungen anpassen, um diesen Zustand angemessen zu behandeln.

Erstbewertung und Überwachung

• Überprüfen Sie Größe und Gewicht und berechnen Sie den BMI; messen Sie auch den Taillenumfang. Der Taillenumfang steht in erheblichem Zusammenhang mit dem Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.⁷

• Überprüfen Sie den Raucherstatus und bieten Sie gegebenenfalls Beratung zur Raucherentwöhnung an.

Ernährungstipps⁴

Siehe auch den separaten Artikel Diabetes-Diät und Bewegung.

• Betonung von Ratschlägen für eine gesunde und ausgewogene Ernährung. Fördern Sie ballaststoffreiche Kohlenhydratquellen mit niedrigem glykämischen Index in der Ernährung, wie Obst, Gemüse, Vollkornprodukte und Hülsenfrüchte. Nehmen Sie fettarme Milchprodukte und fetten Fisch zu sich und kontrollieren Sie die Aufnahme von Lebensmitteln, die gesättigte und trans-Fettsäuren enthalten.

• Integrieren Sie die Ernährungsberatung in einen personalisierten Diabetes-Managementplan, der auch andere Aspekte der Lebensstiländerung einschließt, wie z. B. mehr körperliche Aktivität und Gewichtsabnahme.

• Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die übergewichtig sind, sollten Sie zunächst eine Gewichtsabnahme von 5 bis 10 % anstreben. Denken Sie daran, dass auch eine geringere Gewichtsabnahme von Vorteil sein kann und dass eine größere Gewichtsabnahme auf längere Sicht einen positiven Einfluss auf den Stoffwechsel hat.

• Weisen Sie Erwachsene mit Typ-2-Diabetes darauf hin, dass eine begrenzte Substitution von Saccharose-haltigen Lebensmitteln durch andere Kohlenhydrate im Speiseplan zulässig ist, dass sie aber darauf achten sollten, eine übermäßige Energiezufuhr zu vermeiden.

• Von der Verwendung von Lebensmitteln, die speziell für Menschen mit Diabetes vermarktet werden, ist abzuraten.

Blutzuckerkontrolle⁴

Beachten Sie, dass bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die akut erkrankt sind, das Risiko einer Verschlechterung der Hyperglykämie besteht. Überprüfen Sie bei Bedarf die Behandlung. Siehe auch den separaten Artikel Diabetes und interkurrente Erkrankungen.

HbA1c-Messung und Ziele

Messen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes den HbA1c-Wert bei:

• in 3- bis 6-monatigen Abständen, bis der HbA1c-Wert bei unveränderter Therapie stabil ist.

• in 6-monatigen Abständen, sobald der HbA1c-Wert und die blutzuckersenkende Therapie stabil sind.

Wenn die HbA1c-Überwachung aufgrund eines gestörten Erythrozytenumsatzes oder eines abnormalen Hämoglobintyps ungültig ist, schätzen Sie die Tendenzen der Blutzuckerkontrolle anhand einer der folgenden Methoden:

• Plasma-Glukose-Profile.

• Schätzung des gesamten glykosylierten Hämoglobins (bei abnormalen Hämoglobinen).

• Fructosamin-Bestimmung.

Ziele
Ermutigen Sie die Person, das Ziel zu erreichen und beizubehalten, es sei denn, die daraus resultierenden unerwünschten Wirkungen (einschließlich Hypoglykämie) oder ihre Bemühungen, ihr Ziel zu erreichen, beeinträchtigen ihre Lebensqualität.

• Bei einer Behandlung durch Lebensstil und Ernährung oder durch Lebensstil und Ernährung in Kombination mit einem einzigen Medikament, das nicht mit Hypoglykämie verbunden ist, sollte die Person dabei unterstützt werden, einen HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) zu erreichen.

• Bei Erwachsenen, die ein Medikament einnehmen, das mit Hypoglykämie assoziiert ist, unterstützen Sie die Person dabei, einen HbA1c-Wert von 53 mmol/mol (7,0 %) anzustreben.

Wenn bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes der HbA1c-Wert durch ein einziges Medikament nicht ausreichend kontrolliert wird und auf 58 mmol/mol (7,5 %) oder mehr ansteigt, sollten die Ratschläge zur Ernährung, zum Lebensstil und zur Einhaltung der medikamentösen Behandlung verstärkt werden, um einen HbA1c-Wert von 53 mmol/mol (7,0 %) zu erreichen und die medikamentöse Behandlung zu intensivieren.

Erwägen Sie, den HbA1c-Zielwert für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes von Fall zu Fall zu lockern, wobei ältere oder gebrechliche Personen besonders berücksichtigt werden sollten:

• die wahrscheinlich keine längerfristigen Vorteile bei der Risikominderung erzielen werden.

• Personen, bei denen eine strenge Blutzuckerkontrolle ein hohes Risiko für die Folgen einer Unterzuckerung birgt, z. B. sturzgefährdete Personen, Personen mit eingeschränktem Hypoglykämie-Bewusstsein und Personen, die beruflich Auto fahren oder Maschinen bedienen.

• Menschen, für die ein intensives Management nicht angemessen wäre - zum Beispiel Menschen mit erheblichen Begleiterkrankungen.

Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert erreichen, der unter ihrem Zielwert liegt, und keine Hypoglykämie auftritt, sollten Sie sie ermutigen, diesen Wert beizubehalten. Seien Sie sich bewusst, dass es andere mögliche Gründe für einen niedrigen HbA1c-Wert gibt - zum Beispiel eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder plötzlicher Gewichtsverlust.

Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels

Siehe auch den separaten Artikel Selbstkontrolle bei Diabetes mellitus.

Gegenwärtig wird die Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes nicht routinemäßig angeboten, es sei denn:

• Die Person ist auf Insulin angewiesen; oder

• Es gibt Hinweise auf hypoglykämische Episoden; oder

• Die Person nimmt orale Medikamente ein, die das Risiko einer Hypoglykämie beim Führen eines Fahrzeugs oder beim Bedienen von Maschinen erhöhen können; oder

• Die Person ist schwanger oder plant, schwanger zu werden.

Erwägen Sie eine kurzfristige Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes (und überprüfen Sie die Behandlung bei Bedarf):

• bei Beginn einer Behandlung mit oralen oder intravenösen Kortikosteroiden; oder

• Zur Bestätigung einer vermuteten Hypoglykämie.

Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes ihren Blutzuckerspiegel selbst überwachen, sollten sie mindestens einmal jährlich eine strukturierte Bewertung durchführen.

Kontinuierliche Blutzuckermessung (CGM)
Das NICE hat seine Leitlinien für die Behandlung von Typ-2-Diabetes aktualisiert⁴ aktualisiert und empfiehlt nun die kontinuierliche Blutzuckermessung (CGM) für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die mehrmals täglich Insulin spritzen, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

• Sie leiden unter wiederkehrenden Hypoglykämien oder schweren Hypoglykämien.

• Sie haben ein eingeschränktes Bewusstsein für Hypoglykämie.

• Sie haben eine Erkrankung oder Behinderung (einschließlich einer Lernbehinderung oder kognitiven Beeinträchtigung), die es ihnen unmöglich macht, ihren Blutzucker durch kapillare Blutzuckermessung selbst zu kontrollieren, könnten aber ein CGM-Gerät verwenden (oder es für sich scannen lassen).

• Ansonsten wird ihnen geraten, sich mindestens achtmal am Tag selbst zu messen.

CGM sollte von einem Team bereitgestellt werden, das sich mit der Anwendung auskennt, um die Menschen bei der Selbstverwaltung ihres Diabetes zu unterstützen. Weitere Einzelheiten zu den zu berücksichtigenden Kriterien finden Sie im Artikel zum Management von Typ-1-Diabetes.

d-Nav Insulinmanagement-App für Typ-2-Diabetes⁸
Diese App wurde entwickelt, um die Insulindosierung für Menschen mit Typ-2-Diabetes zu optimieren. Der Insulinbehandlungsplan der Person wird von einer entsprechend geschulten medizinischen Fachkraft über die d-Nav-Website eingegeben. Der Patient verwendet das Gerät zu Hause zusammen mit einem Blutzuckermessgerät oder einem kontinuierlichen Blutzuckermessgerät. Die Betroffenen benötigen ein Smartphone und einen regelmäßigen Internetzugang, um das Gerät zu nutzen und Online-Updates zu erhalten.

Ein Vorteil dieses Systems besteht darin, dass die Patienten täglich über ihre Insulindosierung informiert werden können, was mit den derzeitigen Mitteln der Primärversorgung nicht möglich ist.

Eine Studie ergab eine Verbesserung von 1 % bei Patienten, die die App nutzten, im Vergleich zu 0,3 % bei einer Gruppe, die die Standardüberwachung nutzte. Es gab keinen Unterschied in der Häufigkeit von Hypoglykämien.

Medikamentöse Behandlung⁴

Siehe auch die separaten Artikel Antihyperglykämische Wirkstoffe bei Typ-2-Diabetes und Insulinregime.

Besprechen Sie mit Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes die Vorteile und Risiken einer medikamentösen Behandlung und die verfügbaren Optionen. Basieren Sie die Wahl der medikamentösen Behandlung auf:

• Die individuellen klinischen Umstände der Person - z. B. Komorbiditäten, Kontraindikationen, Gewicht und Risiken der Polypharmazie.

• Die Vorlieben und Bedürfnisse des Einzelnen.

• Die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlungen im Hinblick auf die Stoffwechselreaktion und den Schutz des Herz-Kreislauf-Systems und der Nieren.

• Sicherheit und Verträglichkeit des Arzneimittels.

• Anforderungen an die Überwachung.

• Die zugelassenen Indikationen oder verfügbaren Kombinationen.

• Kosten (wenn zwei Arzneimittel der gleichen Klasse in Frage kommen, wählen Sie die Option mit den niedrigsten Anschaffungskosten).

Rettungstherapie in jeder Phase der Behandlung
Wenn ein Erwachsener mit Typ-2-Diabetes symptomatisch hyperglykämisch ist, sollte Insulin oder ein Sulfonylharnstoff in Betracht gezogen und die Behandlung überprüft werden, wenn der Blutzucker eingestellt ist.

Beginn der medikamentösen Behandlung
Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes Metformin in Standardform als erste medikamentöse Behandlung an.
Erhöhen Sie die Dosis von Metformin in Standardform über mehrere Wochen, um das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes zu minimieren.

Wenn bei einem Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes gastrointestinale Nebenwirkungen unter Metformin mit Standardfreisetzung auftreten, sollte ein Versuch mit Metformin mit modifizierter Freisetzung in Betracht gezogen werden.

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes sollte die Dosis von Metformin überprüft werden, wenn die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) unter 45 ml/Minute/1,^73m2 liegt:

• Setzen Sie Metformin ab, wenn die eGFR unter 30 ml/Minute/1,^73m2 liegt.

• Verschreiben Sie Metformin mit Vorsicht bei Personen, bei denen das Risiko einer plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion besteht, sowie bei Personen, bei denen das Risiko besteht, dass die eGFR unter 45 ml/Minute/1,^73m2 fällt.

Wenn Metformin bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte das kardiovaskuläre Risiko anhand eines anerkannten Risikoscoring-Systems wie QRISK®3 bewertet werden.

Auf der Grundlage der kardiovaskulären Risikobewertung für Personen mit Typ-2-Diabetes:

• Wenn sie eine chronische Herzinsuffizienz oder eine etablierte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung haben, sollten sie zusätzlich zu Metformin einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen einnehmen.

• Wenn sie ein hohes Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, sollten sie zusätzlich zu Metformin einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen in Betracht ziehen.

• Wenn ein Erwachsener mit Typ-2-Diabetes mit einer dualen Therapie mit Metformin und einem SGLT2-Hemmer als Erstlinientherapie beginnt, sollten die Medikamente nacheinander eingeführt werden, wobei mit Metformin begonnen und die Verträglichkeit geprüft werden sollte. Beginnen Sie mit dem SGLT2-Hemmer, sobald die Verträglichkeit von Metformin bestätigt ist.

• Für die medikamentöse Erstbehandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird und wenn sie keine chronische Herzinsuffizienz, keine etablierte atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung haben oder ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung aufweisen, ist eine Behandlung zu erwägen:

  • Ein DPP-4-Hemmer; oder

  • Pioglitazon; oder

  • Ein Sulfonylharnstoff; oder

  • Ein SGLT2-Hemmer für Patienten, die die Kriterien der NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung von Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin als Monotherapie oder Ertugliflozin als Monotherapie oder zusammen mit Metformin zur Behandlung von Typ-2-Diabetes erfüllen.⁹

Bevor Sie mit der Einnahme eines SGLT2-Hemmers beginnen, sollten Sie prüfen, ob bei der betreffenden Person ein erhöhtes Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA ) besteht - zum Beispiel, wenn:

• Sie hatten bereits eine DKA-Episode.

• Sie sind unpässlich und leiden an einer interkurrenten Krankheit.

• Sie folgen einer sehr kohlenhydratarmen oder ketogenen Diät.

Das NICE hat außerdem die Leitlinien aktualisiert, um neue Empfehlungen für den Einsatz von SGLT2-Hemmern bei Menschen mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung zu berücksichtigen - siehe den Artikel über diabetische Nephropathie für weitere Einzelheiten.

Weitere Interventionen

Führen Sie die in der Kombinationstherapie verwendeten Arzneimittel schrittweise ein und prüfen Sie dabei die Verträglichkeit und Wirksamkeit der einzelnen Arzneimittel.

Wenn bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes der HbA1c-Wert durch die Monotherapie nicht unter den individuell festgelegten Schwellenwert für weitere Maßnahmen gesenkt werden konnte, ist eine zusätzliche Behandlung zu erwägen:

• Ein DPP-4-Hemmer; oder

• Pioglitazon; oder

• Ein Sulfonylharnstoff; oder

• Ein SGLT2-Hemmer für Patienten, die die Kriterien der NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung von Canagliflozin in Kombinationstherapie, Ertugliflozin als Monotherapie oder mit Metformin oder Dapagliflozin oder Empagliflozin in Kombinationstherapie erfüllen.⁹

Wenn bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes die duale Therapie mit Metformin und einem anderen oralen Arzneimittel den HbA1c-Wert nicht unter den individuell festgelegten Schwellenwert für weitere Maßnahmen gebracht hat, sollten Sie entweder

• Dreifachtherapie durch Hinzufügen eines DPP-4-Hemmers, Pioglitazon oder eines Sulfonylharnstoffs oder eines SGLT2-Hemmers für Patienten, die die Kriterien der NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung für Canagliflozin in Kombinationstherapie, Dapagliflozin in Dreifachtherapie, Empagliflozin in Kombinationstherapie oder Ertugliflozin mit Metformin und einem Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer erfüllen;⁹ oder

• Beginn einer insulinbasierten Behandlung (siehe Abschnitt über insulinbasierte Behandlungen).

Wenn eine Dreifachtherapie mit Metformin und zwei anderen oralen Arzneimitteln nicht wirksam ist, nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist, kann bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die ein GLP-1-Mimetikum einnehmen, eine Dreifachtherapie in Betracht gezogen werden:

• einen Body-Mass-Index (BMI) von 35 kg/m2 oder höher haben (bei Angehörigen schwarzer, asiatischer und anderer ethnischer Minderheiten entsprechend anpassen) und spezifische psychologische oder andere medizinische Probleme im Zusammenhang mit Fettleibigkeit haben; oder

• einen BMI von weniger als 35 ^kg/m2 haben und:

  • bei denen eine Insulintherapie erhebliche berufliche Auswirkungen hätte; oder

  • Eine Gewichtsabnahme würde sich positiv auf andere, mit Adipositas zusammenhängende Erkrankungen auswirken.

Die Therapie mit GLP-1-Mimetika sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn die Person mit Typ-2-Diabetes eine günstige Stoffwechseleinstellung aufweist (Senkung des HbA1c-Wertes um mindestens 11 mmol/mol [1,0 %] und Gewichtsabnahme von mindestens 3 % des ursprünglichen Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten).

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes sollte ein GLP-1-Mimetikum nur in Kombination mit Insulin angeboten werden, und zwar mit fachlicher Beratung und laufender Unterstützung durch ein beratendes, multidisziplinäres Team.

Insulinbasierte Behandlungen für Typ-2-Diabetes

Bei der Einleitung einer Insulintherapie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes ist ein strukturiertes Programm mit aktiver Insulindosistitration anzuwenden, das folgende Punkte umfasst

• Injektionstechnik, einschließlich Rotation der Injektionsstellen und Vermeidung wiederholter Injektionen an der gleichen Stelle innerhalb der Stellen.

• Kontinuierliche telefonische Unterstützung.

• Selbstbeobachtung.

• Titration der Dosis auf die Zielwerte.

• Diätetisches Verständnis.

• DVLA's Assessing fitness to drive: a guide for medical professionals.

• Management der Hypoglykämie.

• Management von akuten Veränderungen der Plasmaglukosekontrolle.

• Unterstützung durch eine entsprechend ausgebildete und erfahrene medizinische Fachkraft.

Bei der Einleitung einer Insulintherapie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes sollte Metformin weiterhin angeboten werden, wenn keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorliegen. Überprüfen Sie, ob andere blutzuckersenkende Therapien weiterhin erforderlich sind.

Starten Sie eine Insulintherapie für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes und wählen Sie aus einer Reihe von Insulintypen und -regimen:

• Bieten Sie NPH-Insulin an, das je nach Bedarf ein- oder zweimal täglich injiziert wird.

• Erwägen Sie, sowohl NPH- als auch kurzwirksames Insulin zu verabreichen (insbesondere, wenn der HbA1c-Wert 75 mmol/mol [9,0 %] oder höher ist), entweder getrennt oder als vorgemischtes (biphasisches) Humaninsulinpräparat.

Ziehen Sie als Alternative zu NPH-Insulin die Verwendung von Insulin Detemir oder Insulin Glargin in Betracht, wenn:

• Die Person benötigt beim Spritzen von Insulin die Hilfe einer Pflegeperson oder einer medizinischen Fachkraft, und die Verwendung von Insulin Detemir oder Insulin Glargin würde die Häufigkeit der Injektionen von zweimal auf einmal täglich reduzieren; oder

• Die Lebensweise der Person ist durch wiederkehrende symptomatische Hypoglykämie-Episoden eingeschränkt; oder

• Die Person bräuchte sonst zweimal täglich NPH-Insulin-Injektionen in Kombination mit oralen Glukose-senkenden Medikamenten.

Ziehen Sie vorgemischte (biphasische) Präparate, die kurzwirksame Insulinanaloga enthalten, den vorgemischten (biphasischen) Präparaten, die kurzwirksame Humaninsulinpräparate enthalten, vor, wenn:

• Eine Person zieht es vor, Insulin unmittelbar vor einer Mahlzeit zu spritzen; oder

• Hypoglykämie ist ein Problem; oder

• Der Blutzuckerspiegel steigt nach den Mahlzeiten deutlich an.

Erwägen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes den Wechsel von NPH-Insulin zu Insulin Detemir oder Insulin Glargin:

• die ihren HbA1c-Zielwert aufgrund einer erheblichen Hypoglykämie nicht erreichen; oder

• bei denen unter NPH-Insulin unabhängig vom erreichten HbA1c-Wert eine signifikante Hypoglykämie auftritt; oder

• die die für die Injektion von NPH-Insulin erforderliche Vorrichtung nicht benutzen können, die sich aber ihr eigenes Insulin sicher und genau verabreichen könnten, wenn sie auf eines der langwirksamen Insulinanaloga umgestellt würden; oder

• die bei der Verabreichung von Insulininjektionen auf die Hilfe einer Pflegeperson oder einer medizinischen Fachkraft angewiesen sind und bei denen die Umstellung auf eines der langwirksamen Insulinanaloga die Zahl der täglichen Injektionen verringern würde.

Überwachen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die ein Basalinsulin (NPH-Insulin, Insulin detemir oder Insulin glargin) einnehmen, ob sie vor den Mahlzeiten ein kurzwirksames Insulin (oder ein vorgemischtes [biphasisches] Insulinpräparat) benötigen.

Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die mit vorgemischtem (biphasischem) Insulin behandelt werden, sollten daraufhin überwacht werden, ob eine weitere Injektion eines kurzwirksamen Insulins vor den Mahlzeiten oder ein Wechsel zu einem basalen Bolusregime mit NPH-Insulin oder Insulin Detemir oder Insulin Glargin erforderlich ist, wenn die Blutzuckerkontrolle weiterhin unzureichend ist.

Wenn Sie mit einem Insulin beginnen, für das ein Biosimilar verfügbar ist, verwenden Sie das Produkt mit den niedrigsten Anschaffungskosten.

Stellen Sie sicher, dass das Risiko von Medikationsfehlern mit Insulinen minimiert wird, indem Sie die Leitlinien der Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) zur Minimierung des Risikos von Medikationsfehlern mit hochwirksamen Insulinen, Fixkombinationen und Biosimilars befolgen.¹¹

Siehe auch den separaten Artikel Insulinschemata.

Kontrolle des Blutdrucks¹²

Siehe auch den separaten Artikel Diabetes und Bluthochdruck.

Messen Sie den Blutdruck mindestens einmal jährlich bei einem Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes ohne zuvor diagnostizierten Bluthochdruck oder Nierenerkrankung. Messen Sie den Blutdruck sowohl im Stehen als auch im Sitzen bei Menschen mit Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes.

Bieten Sie präventive Ratschläge zur Lebensführung an und verstärken Sie diese.

Kaliumchloridhaltige Salzersatzstoffe sollten nicht von älteren Menschen, Diabetikern, Schwangeren, Nierenkranken und Menschen, die bestimmte blutdrucksenkende Arzneimittel wie ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker einnehmen, verwendet werden.

Bei Erwachsenen unter 80 Jahren mit persistierendem Bluthochdruck im Stadium 1, die an Diabetes erkrankt sind, sollte der Beginn einer Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten zusätzlich zu einer Lebensstilberatung erörtert werden. Bluthochdruck im Stadium 1 ist definiert als klinischer Blutdruck von 140/90 mm Hg bis 159/99 mm Hg und anschließendem ABPM-Tagesdurchschnitt oder HBPM-Durchschnittsblutdruck von 135/85 mm Hg bis 149/94 mm Hg.

• Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die eine antihypertensive Behandlung der Stufe 1 beginnen, einen ACE-Hemmer oder einen ARB an.

• Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen, die in Stufe 1 mit einem ACE-Hemmer oder ARB behandelt werden, nicht kontrolliert wird, bieten Sie zusätzlich zur Behandlung in Stufe 1 eines der folgenden Arzneimittel an: CCB oder ein thiazidähnliches Diuretikum.

• Wenn der Bluthochdruck bei Erwachsenen, die eine Behandlung der Stufe 2 erhalten, nicht kontrolliert wird, sollte eine Kombination aus einem ACE-Hemmer oder ARB, einem CCB und einem thiazidartigen Diuretikum angeboten werden.

Thrombozytenaggregationshemmer

Bieten Sie keine Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin oder Clopidogrel) zur Behandlung von Typ-2-Diabetes ohne kardiovaskuläre Erkrankung an.⁴

Sonstige Überwachung

• Nierenüberwachung: siehe den separaten Artikel Diabetische Nephropathie.

• Serumlipide: siehe die separaten Artikel Hyperlipidämie und Lipid-regulierende Medikamente (einschließlich Statine).

• TFTs (bei der Diagnose und jährlich).

• Auge: siehe den separaten Artikel Diabetische Retinopathie und diabetische Augenprobleme.

• Neuropathische Schmerzen: siehe die separaten Artikel Neuropathische Schmerzen und ihre Behandlung und Neuropathische Gelenke (Charcot-Gelenke).

• Füße: siehe die separaten Artikel Diabetische Neuropathie und Diabetischer Fuß.

Gastroparese⁴

Ziehen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes mit unregelmäßiger Blutzuckereinstellung oder unerklärlichem Blähbauch oder Erbrechen die Diagnose Gastroparese in Erwägung und berücksichtigen Sie dabei auch mögliche andere Diagnosen.

Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die an Erbrechen aufgrund von Gastroparese leiden:

• Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass eine der verfügbaren antiemetischen Therapien wirksam ist.

• Bei einigen Patienten hat sich Domperidon, Erythromycin oder Metoclopramid bewährt.

• Die stärksten Belege für die Wirksamkeit gibt es für Domperidon, doch müssen die verschreibenden Ärzte das Sicherheitsprofil dieses Medikaments berücksichtigen, insbesondere sein kardiales Risiko und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln.

Zur Behandlung von Erbrechen, das durch Gastroparese bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes verursacht wird:

• Abwechselnde Anwendung von Erythromycin und Metoclopramid erwägen.

• Domperidon sollte nur in Ausnahmefällen (wenn Domperidon die einzige wirksame Behandlung ist) und in Übereinstimmung mit den MHRA-Leitlinien in Betracht gezogen werden.

Bei Verdacht auf Gastroparese ist eine Überweisung an einen Facharzt zu erwägen, wenn die Differentialdiagnose zweifelhaft ist oder anhaltendes oder schweres Erbrechen auftritt.

Autonome Neuropathie⁴

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die die Warnzeichen einer Hypoglykämie nicht mehr wahrnehmen, sollte die Möglichkeit einer mitwirkenden Schädigung des sympathischen Nervensystems in Betracht gezogen werden.

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die unter unerklärlichem Durchfall leiden, der vor allem nachts auftritt, sollte die Möglichkeit einer autonomen Neuropathie des Darms in Betracht gezogen werden.

Bei der Anwendung von trizyklischen Arzneimitteln und blutdrucksenkenden Medikamenten bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die an einer autonomen Neuropathie leiden, ist auf die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen wie orthostatischer Hypotonie zu achten.

Untersuchung der Möglichkeit einer autonomen Neuropathie der Blase bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die unerklärliche Probleme bei der Blasenentleerung haben.

Bei der Behandlung von Symptomen der autonomen Neuropathie sind spezifische Maßnahmen vorzusehen, die sich aus den Symptomen ergeben (z. B. bei abnormem Schwitzen oder nächtlichem Durchfall).

Siehe auch den separaten Artikel Autonome Neuropathie.

Erektile Dysfunktion⁴

Bieten Sie Männern mit Typ-2-Diabetes an, die erektile Dysfunktion im Rahmen ihrer jährlichen Untersuchung zu besprechen. Erwägung eines Phosphodiesterase-5-Hemmers zur Behandlung problematischer erektiler Dysfunktion bei Männern mit Typ-2-Diabetes, wobei zunächst das Medikament mit den niedrigsten Anschaffungskosten zu wählen ist und alle Kontraindikationen zu berücksichtigen sind. Überweisen Sie Männer mit Typ-2-Diabetes an einen Dienst, der eine andere medizinische, chirurgische oder psychologische Behandlung der erektilen Dysfunktion anbietet, wenn die Behandlung (gegebenenfalls einschließlich eines Phosphodiesterase-5-Hemmers) erfolglos war.

Siehe auch den separaten Artikel Erektile Dysfunktion (ED).

Andere Fragen zum Umgang mit Typ-2-Diabetes

Siehe den separaten Artikel Beurteilung des Patienten mit etabliertem Diabetes.

• Menschen mit Diabetes sollten eine Grippeimpfung und eine Pneumokokkenimpfung angeboten werden.

• Der Umgang mit Diabetes und interkurrenten Erkrankungen wird im separaten Artikel Diabetes und interkurrente Erkrankungen behandelt.

• Depressionsscreening; Früherkennung, Unterstützung und wirksames Management.

• Siehe den separaten Artikel Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen.

• Achten Sie auf die mögliche Entwicklung eines metabolischen Syndroms.

Siehe auch die Artikel über den diabetischen Fuß, diabetische Neuropathie, diabetische Retinopathie und diabetische Augenprobleme, diabetische Nephropathie und diabetische Amyotrophie.

Verweis

Die genauen Überweisungsmodalitäten hängen von den lokalen Leistungsangeboten und Leitlinien ab. Die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes können in der Primärversorgung behandelt werden, doch kann eine Überweisung z. B. an die Podologie, das multidisziplinäre Fußpflegeteam und das lokale Netzhautscreeningprogramm erforderlich sein. Je nach Entwicklung von Komplikationen, Komorbidität und etwaigen Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Blutzucker, Lipiden oder Blutdruck kann eine Überweisung an einen Diabetes-Spezialisten erforderlich sein.

Überweisen Sie schwangere Frauen mit Diabetes oder solche, die eine Schwangerschaft planen, an einen Spezialisten.¹³

Prävention von Typ-2-Diabetes

Dies wird in dem separaten Artikel Prävention von Typ-2-Diabetes ausführlich behandelt.