Management von Typ-1-Diabetes

Was ist Typ-1-Diabetes?

Typ-1-Diabetes beschreibt eine Erkrankung, bei der die Bauchspeicheldrüse aufgrund der Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse durch einen Autoimmunprozess nicht mehr in der Lage ist, ausreichend Insulin zu produzieren. Es handelt sich um eine Erkrankung, die vorwiegend bei jüngeren Menschen vom Kindesalter bis zu jungen Erwachsenen auftritt und in der Bevölkerung, insbesondere in der Altersgruppe der unter 5-Jährigen, zunimmt. Siehe den separaten Artikel Diabetes mellitus.

Wie häufig ist Typ-1-Diabetes?

Typ-1-Diabetes macht über 90 % der Diabetesfälle bei jungen Menschen unter 25 Jahren aus. 12-15 % der jungen Menschen unter 15 Jahren mit Diabetes haben einen betroffenen Verwandten ersten Grades. Bei Kindern, deren Vater an Diabetes erkrankt ist, ist die Wahrscheinlichkeit, an Diabetes zu erkranken, dreimal so hoch wie bei Kindern, deren Mutter an Diabetes erkrankt ist.¹

Bewertung von Typ-1-Diabetes

Die erfolgreiche Behandlung von Diabetikern hängt von der partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit den Betroffenen und allen Mitgliedern des Teams ab, die für die verschiedenen Elemente ihrer Betreuung verantwortlich sind. Bevor ein Managementplan vereinbart werden kann, muss eine erste Bewertung des Gesundheitszustands und des Lebensstils des Patienten vorgenommen werden, wobei insbesondere Folgendes zu beachten ist:¹

Geschichte

• Diabetikergeschichte, sowohl aktuell als auch in der Vergangenheit.

• Symptome möglicher Komplikationen - z. B. eine Verschlechterung des Sehvermögens.

• Andere medizinische Bedingungen.

• Medikamentenanamnese, aktuelle Medikamente.

• Familiengeschichte.

• Berufliche und soziale Anamnese - z. B. Ausmaß der körperlichen Betätigung, Art der Ernährung, Rauchen, Konsum von Alkohol und Freizeitdrogen.

• Vorkenntnisse, Einstellungen und Bedenken in Bezug auf die Krankheit.

Prüfung

• Allgemeine Prüfung.

• Größe/Gewicht/BMI.

• Untersuchung der Füße (z. B. Geschwüre, Gefühlsverlust).

• Untersuchung der Augen (z. B. Katarakt, diabetische Retinopathie).

• Messung des Blutdrucks.

• Untersuchung der peripheren Pulse.

Nachforschungen²

Je nach Alter und Vorgeschichte der Erkrankung sollten die folgenden Untersuchungen in Betracht gezogen werden:

• Albuminausscheidung im Urin: Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR).

• Glykiertes Hämoglobin (HbA1c).

• U&Es, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).

• TFTs.

• Vollständiges Lipidprofil (einschließlich HDL- und LDL-Cholesterin und Triglyceride).

• Erwägen Sie die Messung von C-Peptid und/oder diabetes-spezifischen Autoantikörpertitern, wenn Zweifel bestehen, ob eine Person Typ-1- oder Typ-2-Diabetes hat.

• Serologische Untersuchung auf Zöliakie bei der Diagnose.³

Managementplan für Typ-1-Diabetes²

Verweis

Wenn Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurde, ist häufig eine erste Überweisung ins Krankenhaus erforderlich. Eine dringende Überweisung ist erforderlich, wenn es der Person nicht gut geht oder wenn sie schwanger ist. Siehe den separaten Artikel Diabetes in der Schwangerschaft.

Wenn es der Person jedoch gut geht und ausreichend Fachwissen, Pflege und Unterstützung zur Verfügung stehen, kann die Erstversorgung und das Management zu Hause erfolgen. Bei der Diagnose (oder, falls erforderlich, nach der Behandlung einer kritisch dekompensierten Stoffwechsellage) sollte das Diabetesteam mit Menschen mit Typ-1-Diabetes zusammenarbeiten, um einen Plan für ihre frühe Versorgung zu entwickeln.

Das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) hat empfohlen, dass ein häusliches Programm für die Erstbehandlung und Schulung von Kindern mit Diabetes und ihren Familien eine geeignete Alternative zu einem stationären Programm darstellt.¹

Erwägen Sie die Überweisung von Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes, die unter wiederkehrenden schweren Hypoglykämien leiden, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen, an ein Zentrum, das Menschen für eine Insel- und/oder Pankreastransplantation prüft. Erwägen Sie eine Insel- oder Pankreastransplantation für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes mit suboptimaler Diabeteseinstellung, die bereits eine Nierentransplantation hatten und derzeit eine immunsuppressive Therapie erhalten.

Fragen des Lebensstils

Siehe den separaten Artikel Diabetesaufklärung und Selbstmanagementprogramme.

• Besprechung der Ernährung und Ernährungsberatung unter Berücksichtigung anderer Faktoren - z. B. Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Nierenfunktionsstörungen; Überweisung an einen Ernährungsberater.

• Weisen Sie darauf hin, dass regelmäßige körperliche Aktivität das arterielle Risiko mittel- bis langfristig senken kann, und besprechen Sie gegebenenfalls eine Anpassung des Insulinregimes oder der Kalorienzufuhr während des Sports.

• Gegebenenfalls Beratung und Unterstützung bei der Raucherentwöhnung.

• Bitten Sie den Patienten, ein medizinisches Notfallarmband oder ähnliches zu tragen.

• Weisen Sie gegebenenfalls auf die Notwendigkeit hin, die DVLA zu kontaktieren, um sie über die Diagnose zu informieren.⁴

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, Insulin im Handgepäck mitzuführen, wenn sie auf Reisen sind.

Insulintherapie und Blutzuckermessung

NICE empfiehlt kontinuierliche Glukosemessung für alle Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes
Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Typ-1-Diabetes aktualisiert und empfiehlt, dass allen erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes eine kontinuierliche Glukosemessung in Echtzeit (rtCGM) oder eine kontinuierliche Glukosemessung mit intermittierendem Scanning angeboten werden sollte.

Die Wahl sollte auf den individuellen Vorlieben, Bedürfnissen und Eigenschaften sowie der Funktionalität der verfügbaren Geräte beruhen. CGM sollte von einem Team bereitgestellt werden, das sich mit der Anwendung auskennt, um die Menschen bei der Selbstverwaltung ihres Diabetes zu unterstützen.

Bei der Auswahl eines CGM-Gerätes sind unter anderem folgende Faktoren zu berücksichtigen:

• Das Insulinregime oder der Insulintyp des Patienten (einschließlich der Integration einer Pumpe, falls zutreffend).

• Genauigkeit und Einfachheit der Kalibrierung des Geräts.

• Ob das Gerät über Vorwarnungen oder Alarme verfügt.

• ob diese Warnungen/Alarme an einen Betreuer oder eine andere Person weitergegeben werden müssen.

• Einfache Handhabung, auch für Personen mit eingeschränkter Fingerfertigkeit oder anderen klinischen Faktoren.

• Häufigkeit des Sensorwechsels.

• Kompatibilität des Geräts mit anderen Technologien und gemeinsame Nutzung von Daten mit anderen, einschließlich medizinischem Fachpersonal.

• Unvorhersehbarkeit des Blutzuckerspiegels und der Aktivität sowie die Frage, ob der schwankende Blutzucker die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt.

• Ob es Situationen gibt, in denen die Symptome einer Hypoglykämie nicht mitgeteilt werden können oder verwechselt werden können.

Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie weiterhin Kapillarblutzuckermessungen durchführen müssen, wenn auch weniger häufig, um die Genauigkeit ihres CGM-Geräts zu überprüfen und als Backup.

CGM sollte in das strukturierte Schulungsprogramm für alle Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes aufgenommen werden. Die Verwendung von CGM und etwaige Probleme bei der Verwendung sollten im Rahmen des Diabetes-Versorgungsplans und bei Bedenken hinsichtlich der Verwendung auf opportunistischer Basis angesprochen werden.

Patienten mit Typ-1-Diabetes benötigen eine Insulintherapie. Siehe den separaten Artikel Insulintherapien.

• NICE empfiehlt, allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes die mehrfache tägliche Injektion von Basal-Bolus-Insulin als Insulininjektionssystem der Wahl anzubieten. Bieten Sie Erwachsenen, bei denen Typ-1-Diabetes neu diagnostiziert wurde, keine nichtbasalen Bolus-Insulinregime an (d. h. zweimal täglich gemischt, nur Basal oder nur Bolus).

• Sobald sich die Situation stabilisiert hat, besprechen Sie mit dem Patienten, ob er zweimal täglich oder mehrmals täglich injizieren möchte.

• Das Regime sollte in Zusammenarbeit mit dem Patienten festgelegt werden, da Patienten, die gemeinsam mit ihrem Arzt eine informierte Entscheidung treffen, eher in der Lage sind, das gewählte Regime erfolgreich anzuwenden.

• Bieten Sie zweimal täglich Insulin detemir als Basisinsulintherapie an.

• Alternativ können Sie auch eine der folgenden Möglichkeiten in Betracht ziehen:

  • Ein Insulinregime, das bereits von der Person verwendet wird, wenn es die vereinbarten Behandlungsziele erfüllt.

  • Einmal tägliches Insulin Glargin (100 Einheiten/ml), wenn Insulin Detemir nicht vertragen wird oder die Person eine einmal tägliche Basalinjektion bevorzugt.

  • Einmal täglich Insulin degludec (100 Einheiten/ml), wenn die Gefahr einer nächtlichen Hypoglykämie besonders groß ist.

  • Einmal tägliches ultra-langwirksames Insulin wie Degludec (100 Einheiten/ml) für Menschen, die bei der Verabreichung von Injektionen die Hilfe einer Pflegeperson oder einer medizinischen Fachkraft benötigen.

• Mehrfachinjektionen mit unmodifiziertem oder "löslichem" Insulin oder schnell wirkenden Insulinanaloga eignen sich für motivierte Personen, die ihre Krankheit gut kontrollieren können, oder für Personen mit einem aktiven oder unregelmäßigen Lebensstil.

• Biosimilar-Insuline (eine biologische Kopie) sind jetzt verfügbar und bringen dem NHS eine Kostenersparnis. Die Entscheidung, auf ein Biosimilar umzusteigen, sollte nach einem Gespräch zwischen Patient und Arzt gemeinsam getroffen werden.

• Die Anschaffungskosten sollten berücksichtigt werden.

• Vergewissern Sie sich, dass das Insulin nach Markennamen verschrieben wird.

• Die Patienten sollten in der Injektionstechnik unterwiesen werden, wobei ein Gerät zu verwenden ist, das für die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten am besten geeignet ist.

• Empfehlen Sie allen Menschen mit Typ-1-Diabetes
  eine routinemäßige Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels und empfehlen Sie, den Blutzuckerspiegel mindestens viermal am Tag zu messen, unter anderem vor jeder Mahlzeit
  und vor dem Schlafengehen.

• Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes wird empfohlen, einen Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 5-7 mmol/L beim Aufwachen und einen Plasmaglukosespiegel von 4-7 mmol/L vor den Mahlzeiten zu anderen Zeiten des Tages anzustreben.

• Geben Sie Ratschläge, wie Sie das Regime im Falle einer Krankheit ändern können. Siehe den separaten Artikel Diabetes und interkurrente Erkrankungen.

• Erwägen Sie ein Programm zur Dosisanpassung für normales Essen (DAFNE).⁵ Siehe den separaten Artikel Diabetes-Schulung und Selbstmanagement-Programme.

• Ratschläge geben, wie man eine Hypoglykämie erkennt und welche Maßnahmen zu ergreifen sind.

• Raten Sie den Patienten, eine Glukosequelle für den Fall einer Unterzuckerung mit sich zu führen.

• Erwägen Sie, einen Partner/Elternteil in der Verabreichung von Glukagon zu schulen.

• Die Patienten sollten auf die Kontaktnummern für die Beratung hingewiesen werden, und es kann hilfreich sein, schriftliche Informationen und/oder Angaben darüber bereitzustellen, wie sie bei Bedarf weitere Informationen erhalten können.

Überprüfung der Bewertung²

Alle Diabetiker sollten mindestens einmal im Jahr überprüft werden, und häufiger, wenn es Faktoren gibt, die dem Patienten oder seinem Arzt Anlass zur Sorge geben. Ziel der regelmäßigen Überprüfung sollte es sein, das Risiko bekannter Diabetes-Komplikationen wie periphere arterielle Verschlusskrankheit, Nephropathie und Retinopathie zu bewerten und zu verringern.

An einem Überprüfungstermin können viele Mitarbeiter des Gesundheitswesens beteiligt sein, z. B. der Ernährungsberater, der Optometrist, der Podologe oder andere entsprechend ausgebildete Mitarbeiter. Durch die Verwendung eines Überprüfungsprotokolls wird sichergestellt, dass alle Bereiche abgedeckt werden. Ein Überprüfungstermin sollte Folgendes umfassen:

• Kontrolle des Blutzuckerspiegels:
  

  • Verstärken Sie die Notwendigkeit von Lebensstilmaßnahmen. Siehe den separaten Artikel über Ernährung und Bewegung bei Diabetes.

  • HbA1c: Vereinbaren Sie mit jedem Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes einen individuellen HbA1c-Zielwert, der Faktoren wie die täglichen Aktivitäten der Person, ihre Wünsche, die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, Begleiterkrankungen, den Beruf und die Vorgeschichte von Hypoglykämien berücksichtigt.

• BMI.

• Vollständiges Lipidprofil.

• Ausscheidung von Albumin im Urin: ACR.

• Nierenfunktion: eGFR.

• Messung des TSH-Spiegels im Blut von Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes bei der jährlichen Kontrolle.

• Blutdruckmessung: Der Interventionswert für die Empfehlung eines Blutdruckmanagements sollte 135/85 mm Hg betragen, es sei denn, der Erwachsene mit Typ-1-Diabetes hat eine Albuminurie oder zwei oder mehr Merkmale des metabolischen Syndroms; in diesem Fall sollte der Wert 130/80 mm Hg betragen - unter 130/80 mm Hg halten.

Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen: Diagnose und Behandlung^{[49534 : NICE NG17 Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen: Diagnose und Behandlung entfernen]}

Das NICE hat seine Leitlinien zum Blutdruckmanagement aktualisiert, um sie besser mit den Leitlinien zum Blutdruck bei chronischen Nierenerkrankungen und Bluthochdruck in Einklang zu bringen.

Bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes sollten Sie die folgenden Blutdruckwerte anstreben:

• Bei Erwachsenen mit einem Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis (ACR) von weniger als 70 mg/mmol wird ein klinischer systolischer Blutdruck von weniger als 140 mm Hg (Zielbereich 120 bis 139 mm Hg) und ein klinischer diastolischer Blutdruck von weniger als 90 mm Hg angestrebt.

• Bei Erwachsenen mit einem ACR-Wert von 70 mg/mmol oder mehr sollte ein klinischer systolischer Blutdruck von weniger als 130 mm Hg (Zielbereich 120 bis 129 mm Hg) und ein klinischer diastolischer Blutdruck von weniger als 80 mm Hg angestrebt werden.

• Bei Erwachsenen ab 80 Jahren sollte unabhängig vom ACR ein klinischer systolischer Blutdruck von weniger als 150 mm Hg (Zielbereich 140 bis 149 mm Hg) und ein klinischer diastolischer Blutdruck von weniger als 90 mm Hg angestrebt werden.

Jede Beurteilung einer Person mit Typ-1-Diabetes sollte auch Folgendes umfassen:

• Untersuchung der Augen auf Anzeichen von Retinopathie und Katarakt.

• Untersuchung der Füße auf Ulzerationen/Sensibilität/periphere Pulse.

• Untersuchung der Injektionsstellen.

• Wenn der Patient männlich ist, fragen Sie nach Impotenz.

• Frauen benötigen gegebenenfalls eine Beratung vor der Empfängnis.

Das NICE hat seine Leitlinien für Typ-1-Diabetes aktualisiert und Informationen über Parodontitis aufgenommen:²

• Allen Patienten, bei denen Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurde, sollten regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen empfohlen werden, da ihr Risiko für Parodontitis hoch ist. Dies könnte zu Zahnverlust führen.

• Parodontitis ist eine chronisch entzündliche Zahnfleischerkrankung, die das Stützgewebe der Zähne (den Zahnhalteapparat) zerstört. Gingivitis ist eine mildere Form der Parodontitis, verursacht aber immer noch eine Entzündung des Zahnfleischs, die unbehandelt zu Parodontitis führen kann.

• Wenn sie an Parodontitis erkrankt sind, kann die Behandlung dieses Leidens die Blutzuckerkontrolle verbessern und damit das Risiko einer Hyperglykämie senken.

Kinder und junge Erwachsene

Bieten Sie Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes eine Überwachung an:⁷

• Schilddrüsenerkrankungen zum Zeitpunkt der Diagnose und dann jährlich bis zur Übergabe an die Erwachsenenversorgung.

• Diabetische Retinopathie jährlich ab dem Alter von 12 Jahren.

• Mikroalbuminurie (ACR 3-30 mg/mmol) zum Nachweis einer diabetischen Nierenerkrankung, jährlich ab dem Alter von 12 Jahren.

• Bluthochdruck jährlich ab dem Alter von 12 Jahren.

Akute Komplikationen bei Typ-1-Diabetes

• Siehe Diabetische Ketoazidose und Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand.

• Siehe Hypoglykämie (Notfallbehandlung und -management).

Chronische Komplikationen bei Typ-1-Diabetes

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: siehe Stabile Angina pectoris, akutes Koronarsyndrom, zerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall) und periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Siehe Diabetische Nephropathie.

• Siehe Diabetische Retinopathie und Diabetische Augenprobleme.

• Siehe Diabetische Neuropathie, Autonome Neuropathie, Neuropathischer Schmerz und seine Behandlung.

• Siehe Diabetischer Fuß, Beingeschwüre, Schmerzhafter Fuß.

• Häufige, wiederkehrende und anhaltende Infektionen.

• Parodontitis.

Prognose⁸

• Ohne Insulinersatz sterben Menschen mit Typ-1-Diabetes wahrscheinlich innerhalb weniger Tage oder Wochen.

• Mit einem Insulinersatz können Menschen mit Typ-1-Diabetes normal an den üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens teilnehmen, sind aber dem Risiko von Komplikationen ausgesetzt.

• Das Risiko einer Behinderung aufgrund von Komplikationen lässt sich durch eine gesunde Lebensweise, eine gute Blutzucker-, Lipid- und Blutdruckkontrolle sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Komplikationen erheblich verringern.