Management von Typ-1-Diabetes

Was ist Typ-1-Diabetes?

Type 1 diabetes describes a condition in which the pancreas is no longer able to produce sufficient insulin due to the destruction of the pancreatic beta cells by an autoimmune process. It is a condition which occurs predominantly in younger people, from childhood to young adults, and is increasing in the population, particularly in the under-5 age group. See the separate Diabetes Mellitus article.

Typ-1-Diabetes macht über 90% der Diabetesfälle bei jungen Menschen unter 25 Jahren aus. 12-15% der jungen Menschen unter 15 Jahren mit Diabetes haben einen betroffenen Verwandten ersten Grades. Kinder haben dreimal häufiger Diabetes, wenn ihr Vater Diabetes hat, als wenn ihre Mutter Diabetes hat.¹

Der erfolgreiche Umgang mit einer Person mit Diabetes hängt davon ab, in Partnerschaft mit der betroffenen Person und allen Mitgliedern des Teams zusammenzuarbeiten, die für die verschiedenen Elemente ihrer Pflege verantwortlich sind. Bevor ein Behandlungsplan vereinbart werden kann, muss eine erste Bewertung der Gesundheit und des Lebensstils des Patienten durchgeführt werden, mit besonderem Augenmerk auf:¹

Anamnese

• Diabetische Anamnese, sowohl aktuell als auch historisch.

• Symptome potenzieller Komplikationen - z. B. Verschlechterung des Sehvermögens.

• Andere medizinische Zustände.

• Medikamentengeschichte, aktuelle Medikamente.

• Familiengeschichte.

• Beruf und Sozialgeschichte - z.B. Bewegungsniveau, Ernährungsweise, Raucherhistorie, Alkoholkonsum und Freizeitdrogen.

• Vorwissen über, Einstellungen zu und Bedenken hinsichtlich des Zustands.

Untersuchung

• Allgemeine Untersuchung.

• Größe/Gewicht/BMI.

• Untersuchung der Füße (z. B. Geschwüre, Empfindungsverlust).

• Untersuchung der Augen (z.B. Katarakte, diabetische Retinopathie).

• Blutdruckmessung.

• Untersuchung der peripheren Pulse.

Untersuchungen²

Es sollte in Betracht gezogen werden, die folgenden Untersuchungen durchzuführen, abhängig vom Alter und der Vorgeschichte der Erkrankung:

• Urin-Albumin-Ausscheidung: Albumin:Kreatinin-Verhältnis (ACR).

• Glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c).

• U&Es, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).

• TFTs.

• Vollständiges Lipidprofil (einschließlich HDL- und LDL-Cholesterin sowie Triglyceride).

• Erwägen Sie die Messung von C-Peptid und/oder diabetes-spezifischen Autoantikörper-Titern, wenn Zweifel bestehen, ob eine Person Typ-1- oder Typ-2-Diabetes hat.

• Serological testing for Zöliakie at diagnosis.³

Überweisung

When type 1 diabetes has been diagnosed, initial referral to hospital is often required. Urgent referral is essential if the person is unwell or for pregnant women. See the separate Diabetes in der Schwangerschaft article.

Wenn die Person jedoch gesund ist und ausreichende Fachkenntnisse, Pflege und Unterstützung verfügbar sind, kann die anfängliche Betreuung und Verwaltung zu Hause erfolgen. Bei der Diagnose (oder, falls erforderlich, nach der Behandlung eines kritisch dekompensierten Stoffwechsels) sollte das Diabetes-Fachteam mit Menschen mit Typ-1-Diabetes zusammenarbeiten, um einen Plan für ihre frühzeitige Betreuung zu entwickeln.

Das Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) hat empfohlen, dass ein häusliches Programm für das anfängliche Management und die Aufklärung von Kindern mit Diabetes und ihren Familien eine geeignete Alternative zu einem krankenhausbasierten Programm darstellt.¹

Erwägen Sie, Erwachsene mit Typ-1-Diabetes, die wiederkehrende schwere Hypoglykämien haben, die auf andere Behandlungen nicht angesprochen haben, an ein Zentrum zu überweisen, das Menschen für eine Insel- und/oder Pankreastransplantation beurteilt. Erwägen Sie eine Insel- oder Pankreastransplantation für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes mit suboptimaler Diabeteskontrolle, die eine Nierentransplantation hatten und derzeit eine immunsuppressive Therapie erhalten.

Lebensstilfragen

See the separate Diabetes-Schulungs- und Selbstmanagementprogramme article.

• Diskutieren Sie die Ernährung und geben Sie Ernährungsberatung unter Berücksichtigung anderer Faktoren - z.B. Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Nierenfunktionsstörung; bieten Sie eine Überweisung zu einem Ernährungsberater an.

• Empfehlen Sie, dass regelmäßige körperliche Aktivität das arterielle Risiko mittel- bis langfristig senken kann, und besprechen Sie gegebenenfalls Anpassungen des Insulinregimes oder der Kalorienzufuhr während des Trainings.

• Geben Sie Ratschläge und Unterstützung zur Raucherentwöhnung, wo es angebracht ist.

• Bitten Sie den Patienten, in Betracht zu ziehen, ein medizinisches Notfall-Identifikationsarmband oder Ähnliches zu tragen.

• Falls zutreffend, weisen Sie auf die Notwendigkeit hin, die DVLA über die Diagnose zu informieren.⁴

• Raten Sie dem Patienten, Insulin im Handgepäck mitzuführen, wenn er reist.

Insulintherapie und Blutzuckermessung

NICE empfiehlt kontinuierliche Glukoseüberwachung für alle Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes
Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Richtlinien zur Diagnose und Behandlung von Typ-1-Diabetes aktualisiert und empfiehlt, dass allen erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes die Wahl zwischen einer kontinuierlichen Glukoseüberwachung in Echtzeit (rtCGM) oder einer intermittierend gescannten kontinuierlichen Glukoseüberwachung angeboten werden sollte.

Die Wahl sollte auf ihren individuellen Vorlieben, Bedürfnissen und Eigenschaften sowie der Funktionalität der verfügbaren Geräte basieren. CGM sollte von einem Team bereitgestellt werden, das über Fachkenntnisse in der Anwendung verfügt, um Menschen bei der Selbstverwaltung ihres Diabetes zu unterstützen.

Faktoren, die bei der Auswahl eines CGM-Geräts zu berücksichtigen sind, umfassen:

• Das Insulinregime oder der Insulintyp des Patienten (einschließlich Pumpenintegration, falls zutreffend).

• Genauigkeit und einfache Kalibrierung des Geräts.

• Ob das Gerät über vorausschauende Warnungen oder Alarme verfügt.

• Ob diese Warnungen/Alarme mit einem Betreuer oder einer anderen Person geteilt werden müssen.

• Benutzerfreundlichkeit, auch für Personen mit eingeschränkter Geschicklichkeit oder anderen klinischen Faktoren.

• Häufigkeit des Sensoraustauschs.

• Kompatibilität des Geräts mit anderer Technologie und Datenaustausch mit anderen, einschließlich Gesundheitsfachleuten.

• Unvorhersehbarkeit der Glukosespiegel und Aktivität und ob unregelmäßiger Blutzucker die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt.

• Ob es Situationen gibt, in denen Symptome einer Hypoglykämie nicht kommuniziert werden können oder verwechselt werden könnten.

Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie weiterhin kapillare Blutzuckermessungen durchführen müssen, wenn auch seltener, sowohl um die Genauigkeit ihres CGM-Geräts zu überprüfen als auch als Backup.

CGM sollte in das strukturierte Schulungsprogramm aufgenommen werden, das allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes angeboten wird. Die Verwendung von CGM und eventuelle Probleme bei der Nutzung sollten als Teil ihres Diabetes-Behandlungsplans angesprochen werden und bei Bedenken hinsichtlich der Nutzung auch opportunistisch behandelt werden.

Patients with type 1 diabetes require insulin therapy. See the separate Insulintherapien article.

• NICE empfiehlt, Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes ein Insulinregime mit mehreren täglichen Injektionen von Basal-Bolus-Insulin als bevorzugtes Insulinregime anzubieten. Bieten Sie Erwachsenen, die neu mit Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurden, keine nicht-Basal-Bolus-Insulinregime an (das heißt, zweimal täglich gemischt, nur Basal oder nur Bolus).

• Sobald stabilisiert, besprechen Sie die Vorlieben des Patienten für zweimal tägliche oder mehrere Injektionsregime.

• Erreichen Sie das Regime in Partnerschaft mit dem Patienten, da Patienten, die gemeinsam mit ihrem Arzt informierte Entscheidungen treffen, mit dem gewählten Regime eher erfolgreich kontrolliert werden können.

• Bieten Sie Insulin Detemir zweimal täglich als Basalinsulintherapie an.

• Alternativ können Sie eine der folgenden Optionen in Betracht ziehen:

  • Ein Insulinregime, das bereits von der Person verwendet wird, wenn es ihre vereinbarten Behandlungsziele erfüllt.

  • Einmal täglich Insulin Glargin (100 Einheiten/ml), wenn Insulin Detemir nicht vertragen wird oder die Person eine starke Präferenz für einmal tägliche Basalinjektionen hat.

  • Einmal täglich Insulin Degludec (100 Einheiten/ml), wenn besondere Bedenken hinsichtlich nächtlicher Hypoglykämie bestehen.

  • Once-daily ultralang wirkendes Insulin such as degludec (100 units/ml) for people who need help from a carer or healthcare professional to administer injections.

• Mehrfache Injektionsregime mit unmodifiziertem oder 'löslichem' Insulin oder schnell wirkenden Insulinanaloga sind geeignet für gut motivierte Personen mit einem guten Verständnis der Krankheitskontrolle oder für solche mit einem aktiven oder unregelmäßigen Lebensstil.

• Biosimilare Insuline (eine biologische Kopie) sind jetzt kostensparend für den NHS verfügbar. Die Entscheidung, auf ein Biosimilar umzusteigen, sollte gemeinsam nach einer Diskussion zwischen Patient und Verschreiber getroffen werden.

• Anschaffungskosten sollten berücksichtigt werden.

• Stellen Sie sicher, dass Insulin unter dem Markennamen verschrieben wird.

• Patienten sollten Anweisungen zur Injektionstechnik mit einem Gerät erhalten, das am besten auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten abgestimmt ist.

• Empfehlen Sie routinemäßige Selbstüberwachung des Blutzuckerspiegels für alle Menschen mit Typ-1-Diabetes
  Diabetes und empfehlen, mindestens viermal täglich zu testen, einschließlich vor jedem
  Mahlzeit und vor dem Schlafengehen.

• Empfehlen Sie Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes, einen Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 5-7 mmol/L beim Aufwachen und einen Plasmaglukosespiegel von 4-7 mmol/L vor den Mahlzeiten zu anderen Tageszeiten anzustreben.

• Give advice on how to change the regime in case of illness. See the separate Diabetes und Begleiterkrankungen article.

• Erwägen Sie ein Programm zur Dosisanpassung für normales Essen (DAFNE).⁵ See the separate Diabetes-Schulungs- und Selbstmanagementprogramme article.

• Geben Sie Ratschläge, wie man eine hypoglykämische Episode erkennt und welche Maßnahmen zu ergreifen sind.

• Raten Sie den Patienten, eine Glukosequelle mit sich zu führen, falls es zu hypoglykämischen Episoden kommt.

• Erwägen Sie, einen Partner/Elternteil in der Verabreichung von Glukagon zu schulen.

• Patienten sollten über Kontaktnummern für Ratschläge informiert werden, und es kann hilfreich sein, schriftliche Informationen und/oder Details darüber bereitzustellen, wie bei Bedarf weitere Informationen abgerufen werden können.

Bewertungsüberprüfung²

Alle Menschen mit Diabetes sollten mindestens jährlich und häufiger überprüft werden, wenn es Faktoren gibt, die dem Patienten oder seinem Arzt Anlass zur Sorge geben könnten. Ziel der regelmäßigen Überprüfung sollte es sein, das Risiko bekannter Komplikationen von Diabetes, wie periphere arterielle Verschlusskrankheit, Nephropathie und Retinopathie, zu bewerten und zu verringern.

Ein Überprüfungstermin kann viele Gesundheitsdienstleister umfassen, wie z.B. den Ernährungsberater, Optiker, Podologen oder andere entsprechend geschulte Mitarbeiter. Die Verwendung eines Überprüfungsprotokolls stellt sicher, dass alle Bereiche abgedeckt werden. Ein Überprüfungstermin sollte Folgendes umfassen:

• Glykämische Kontrolle:
  

  • Reinforce the need for lifestyle measures. See the separate Diabetes-Diät und Bewegung article.

  • HbA1c: Vereinbaren Sie ein individualisiertes HbA1c-Ziel mit jedem Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes, wobei Faktoren wie die täglichen Aktivitäten der Person, ihre Ziele, die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen, Begleiterkrankungen, Beruf und Hypoglykämiegeschichte berücksichtigt werden.

• BMI.

• Vollständiges Lipidprofil.

• Urin-Albumin-Ausscheidung: ACR.

• Nierenfunktion: eGFR.

• Messen Sie die Blutspiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes bei der jährlichen Überprüfung.

• Blutdruckmessung: Interventionswerte zur Empfehlung des Blutdruckmanagements sollten 135/85 mm Hg betragen, es sei denn, der Erwachsene mit Typ-1-Diabetes hat Albuminurie oder zwei oder mehr Merkmale des metabolischen Syndroms, in diesem Fall sollte er 130/80 mm Hg betragen - unter 130/80 mm Hg halten.

Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen: Diagnose und Behandlung^{[49534 : NICE NG17 Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management remove]}

NICE has updated its guidance on blood pressure management to make it more consistent with its blood pressure guidance on chronische Nierenerkrankung und Bluthochdruck.

Bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes sollten die folgenden Blutdruckziele angestrebt werden:

• Für Erwachsene mit einem Urin-Albumin:Kreatinin-Verhältnis (ACR) von weniger als 70 mg/mmol sollte der systolische Blutdruck in der Klinik unter 140 mm Hg liegen (Zielbereich 120 bis 139 mm Hg) und der diastolische Blutdruck in der Klinik unter 90 mm Hg.

• Für Erwachsene mit einem ACR von 70 mg/mmol oder mehr sollte der systolische Blutdruck in der Klinik unter 130 mm Hg liegen (Zielbereich 120 bis 129 mm Hg) und der diastolische Blutdruck in der Klinik unter 80 mm Hg.

• Bei Erwachsenen ab 80 Jahren, unabhängig vom ACR, sollte der systolische Blutdruck in der Klinik unter 150 mm Hg liegen (Zielbereich 140 bis 149 mm Hg) und der diastolische Blutdruck in der Klinik unter 90 mm Hg.

Jede Beurteilung einer Person mit Typ-1-Diabetes sollte auch Folgendes umfassen:

• Untersuchung der Augen auf Anzeichen von Retinopathie und Katarakten.

• Untersuchung der Füße auf Geschwüre/Empfindung/periphere Pulse.

• Untersuchung der Injektionsstellen.

• Wenn der Patient männlich ist, fragen Sie nach Impotenz.

• Frauen benötigen bei Bedarf eine Beratung vor der Empfängnis.

NICE hat seine Richtlinien zu Typ-1-Diabetes aktualisiert, um Informationen über Parodontitis einzuschließen:²

• Allen Patienten, bei denen Typ-1-Diabetes diagnostiziert wurde, sollte geraten werden, regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen durchführen zu lassen, da ihr Risiko für Parodontitis hoch ist. Dies könnte zu Zahnverlust führen.

• Parodontitis ist eine chronische entzündliche Zahnfleischerkrankung, die das Stützgewebe der Zähne (das Parodontium) zerstört. Gingivitis ist eine mildere Form der Parodontalerkrankung, verursacht jedoch ebenfalls eine Entzündung des Zahnfleisches und kann, wenn sie nicht behandelt wird, zu Parodontitis führen.

• Wenn sie an Parodontitis leiden, wird die Behandlung dieser Erkrankung ihre Blutzuckerkontrolle verbessern und anschließend ihr Risiko für Hyperglykämie senken.

Kinder und junge Erwachsene

Bieten Sie Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes Überwachung für:⁷

• Schilddrüsenerkrankung bei Diagnose und dann jährlich bis zur Überweisung an Erwachsenendienste.

• Diabetische Retinopathie jährlich ab dem Alter von 12 Jahren.

• Microalbuminurie (ACR 3-30 mg/mmol) zur Erkennung von diabetischer Nierenerkrankung, jährlich ab einem Alter von 12 Jahren.

• Hypertonie jährlich ab dem Alter von 12 Jahren.

• See Diabetic Ketoacidosis und Hyperosmolares hyperglykämisches Syndrom.

• See Hypoglykämie (Notfallbehandlung und Management).

• Cardiovascular disease: see Stabile Angina, Akutes Koronarsyndrom, Zerebrovaskuläre Ereignisse (Schlaganfall) und Periphere Arterielle Verschlusskrankheit.

• See Diabetische Nephropathie.

• See Diabetische Retinopathie und diabetische Augenprobleme.

• See Diabetische Neuropathie, Autonome Neuropathie, Neuropathischer Schmerz und seine Behandlung.

• See Diabetischer Fuß, Beingeschwüre, Schmerzender Fuß.

• Häufige, wiederkehrende und anhaltende Infektionen.

• Parodontitis.

• Ohne Insulinersatz sterben Menschen mit Typ-1-Diabetes wahrscheinlich innerhalb von Tagen oder Wochen.

• Mit Insulinersatz können Menschen mit Typ-1-Diabetes normal an den üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens teilnehmen, sind jedoch einem Risiko für Komplikationen ausgesetzt.

• Das Risiko einer Behinderung im Zusammenhang mit Komplikationen wird erheblich verringert durch die Einhaltung eines gesunden Lebensstils, eine gute Kontrolle von Glukose, Lipiden und Blutdruck sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Komplikationen.