Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen

Einführung¹

• Die Inzidenz und Prävalenz von Diabetes mellitus nimmt zu. Etwa 50 % der Menschen mit Diabetes mellitus sind sich ihrer Erkrankung nicht bewusst. Etwa 25 % aller Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen müssen, werden bei der Aufnahme ins Krankenhaus nicht diagnostiziert.

• Patienten mit Diabetes haben ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Patienten mit Diabetes haben ein höheres perioperatives Risiko. Aufgrund ihrer Erkrankung ist es wahrscheinlicher, dass sie operiert werden müssen, und bei denjenigen, die sich einer Operation unterziehen müssen, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass ihr Diabetes weniger gut eingestellt ist und Komplikationen auftritt.

• Chirurgen und Anästhesisten, die Patienten mit Diabetes operieren, sollten mit den Risiken vertraut sein, die mit der Zuckerkrankheit verbunden sind, sowie mit den besonderen Risiken des jeweiligen Eingriffs und der Anästhesie bei Patienten mit Diabetes.

Risiken und Komplikationen des Diabetes mellitus

Patienten mit Diabetes mellitus sind durch die Komplikationen der Krankheit gefährdet. Es lohnt sich, diese in groben Zügen zu bedenken, wenn es darum geht, wie Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen, am besten versorgt werden können. Siehe auch den separaten Artikel Diabetes mellitus.

Perioperative Risiken und Komplikationen bei Diabetes mellitus

Bei der Bewertung des Komplikationsrisikos von Patienten mit Diabetes, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, ist es wichtig, die spezifische Art des Eingriffs und die Anästhesietechnik zu berücksichtigen. Es gibt Hinweise auf ein höheres Risiko bei Diabetikern, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, und wenn solche Hinweise fehlen, kann dies zum Teil ein Beweis für die relative Sicherheit der modernen Chirurgie und Anästhesie sein.

Bei Patienten mit Diabetes, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, sind jedoch die folgenden Risiken und Beobachtungen zu beachten:

• Postoperativer Myokardinfarkt (kann stumm sein, hat eine höhere Sterblichkeit). Bei Menschen mit Diabetes besteht ein erhöhtes Risiko für einen postoperativen akuten Myokardinfarkt.² Der Myokardinfarkt kann stumm verlaufen (keine offensichtlichen Symptome) und hat bei Menschen mit Diabetes eine höhere Gesamtsterblichkeit.

• Patienten mit Diabetes mellitus, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen, haben ein erhöhtes Risiko für ungünstige Ergebnisse.³ Es ist nicht klar, wie dies im Vergleich zur Chirurgie aussieht.

• Herzstillstand als Folge einer autonomen Neuropathie.

• Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (diabetische Nephropathie) haben ein schlechteres Ergebnis (Komplikationen und Sterblichkeit), selbst wenn man das erhöhte Risiko von Begleiterkrankungen (Bluthochdruck, periphere arterielle Verschlusskrankheit) berücksichtigt.^{4 5}

• Schlaganfall. Dies steht im Einklang mit dem allgemein erhöhten Risiko bei Diabetes mellitus, obwohl auch hier das chirurgische Verfahren und andere Risikofaktoren für Schlaganfälle (z. B. Rauchen, Anästhesietechnik) eine Rolle spielen.⁶

• Probleme mit Ischämie der unteren Gliedmaßen. Dies steht im Einklang mit der hohen Inzidenz der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.⁷

• Druckgeschwüre an der Ferse, insbesondere bei peripherer Neuropathie.

• Erhöhtes Risiko einer postoperativen Wundinfektion.⁸

• Andere Infektionen wie Brust- und Harnwegsinfektionen treten bei Diabetikern häufiger auf. Tuberkulose kann insbesondere bei älteren Patienten mit Diabetes auftreten.

• Störung und Verschlechterung der Diabeteseinstellung (z. B. durch den Stress der Operation, mangelnde orale Aufnahme, postoperatives Erbrechen usw.).

• Eine schlechte perioperative Einstellung des Diabetes wird mit ungünstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht, z. B. bei infra-inguinalen Bypass-Operationen.⁹

• Eine schlechte intraoperative Blutzuckereinstellung ist bei Patienten mit Diabetes mit einem schlechteren Ergebnis nach einer Herzoperation verbunden.^{10 11}

• Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor für eine verlängerte Intensivbehandlung nach herzchirurgischen Eingriffen.¹²

Empfehlungen für Teams der Primärversorgung¹³

Die Überweisung zur chirurgischen Konsultation von Diabetikern durch die Primärversorgung sollte folgende Angaben enthalten

• Typ von Diabetes.

• Hauptversorger für Diabetes (Primär- oder Sekundärversorgung).

• Datum der letzten Diabetes-Überprüfung.

• HbA1c-Werte innerhalb von drei Monaten vor der Überweisung.

• Auflistung aller derzeit eingenommenen Medikamente (Dosierung/Verabreichung) und medizinischen Geräte (Pumpen, Flash-Monitor, kontinuierliche Glukoseüberwachung).

• Body-Mass-Index (BMI) mit Datum der Messung, falls verfügbar.

• Letzter Blutdruckwert mit Datum der Messung.

• Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) mit Datum der Messung.

• Vorhandensein und Behandlung von Begleiterkrankungen und Diabetes-Komplikationen.

Teams der Primärversorgung sollten:

• Optimierung des Blutzuckermanagements, wobei ein HbA1c-Wert von unter 69 mmol/mol (8,5 %) vor der Überweisung angestrebt werden sollte, sofern dies sicher und praktikabel ist.

• Erwägen Sie die Überweisung an einen Diabetes-Spezialisten, wenn der HbA1c-Wert über 69 mmol/mol (8,5 %) liegt.

• Optimierung der diabetesbedingten Komorbiditäten und aller anderen Komorbiditäten, die sich auf die allgemeine Gesundheit und das Wohlbefinden auswirken.

• Erörtern Sie die möglichen Auswirkungen der Operation auf die soziale Situation der Person.

• Beratung von Menschen mit Diabetes über die Bedeutung einer allgemeinen Verbesserung der Gesundheit, einschließlich Bewegung, Gewichtskontrolle, Bedeutung einer guten Ernährung, Raucherentwöhnung, Reduzierung des Alkoholkonsums sowie psychologische Vorbereitung und Wohlbefinden.

Präoperative Betreuung

Eine sorgfältige präoperative Untersuchung sollte durchgeführt werden und kann dazu beitragen, das Ergebnis zu verbessern:¹⁴

• Feststellung der Vorgeschichte des Diabetes und des Zustands der Diabeteseinstellung des Patienten.

• Suche nach Komplikationen des Diabetes mellitus.

• Festlegung der sichersten Anästhesie- und Operationsmethode.

Aus der Überprüfung der mit Diabetes mellitus verbundenen Operationsrisiken geht hervor, dass die Bewertung und Verringerung des Risikos eine individuelle Bewertung des jeweiligen Patienten und der durchzuführenden Operation erfordert.

Anamnese und Untersuchung

• Es sollte eine Bewertung der Kontrolle vorgenommen werden (Aufzeichnungen über den HbA1c-Wert usw.).

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen:
  

  • Es sollte nach Anzeichen von Angina pectoris oder Claudicatio intermittens gesucht werden.

  • Untersuchung auf periphere arterielle Verschlusskrankheiten.

  • Untersuchung auf posturale Hypotonie (systolischer Abfall von >30 mm Hg beim Stehen).

• Neurologische Erkrankung:
  

  • Symptome wie Taubheitsgefühl, Schmerzen, Parästhesien, Beingeschwüre, transitorische ischämische Attacken, usw.

  • Die posturale Hypotonie ist ein später Hinweis auf eine autonome Neuropathie.

  • Eine Bewertung der Herzfrequenzvariabilität (HRV) während der tiefen Atmung ist eine viel bessere Möglichkeit, eine autonome Neuropathie früher zu erkennen.¹⁵

• Nierenerkrankung:
  

  • Die Symptome einer Polyurie können auf eine Glykosurie oder eine chronische Nierenerkrankung hinweisen.

  • Anämie und Bluthochdruck sollten als mögliche Begleiterkrankungen erkannt werden.

• Haut, Füße und allgemeine Untersuchung:
  

  • Die Haut sollte auf Sepsis untersucht werden.

  • Druckstellen (Fersen, Gesäß usw.) sollten auf wunde Stellen untersucht werden.

Präoperative Untersuchung

Sollte umfassen:

• Blutzucker (Serienmessungen) und HbA1c (für die langfristige Kontrolle relevanter). Die Blutzuckereinstellung muss nach Möglichkeit vor der Operation optimiert werden.

• FBC.

• EKG (mit Valsalva-Manöver) zur Untersuchung auf ischämische und andere kardiovaskuläre Erkrankungen.

• U&Es (Beurteilung von Nierenkomplikationen) und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR).

• Urinanalyse. Ketone (schlechte Kontrolle), Eiweiß (mögliche Nierenkomplikationen) und Bakteriologie (für Infektionen).

• CXR. Dies kann angezeigt sein, um auf Lungeninfektionen, einschließlich Tuberkulose, zu untersuchen.

Wahl des Narkosemittels

• Die Behandlung kann in Lokalanästhesie oder Vollnarkose erfolgen.

• Lokale Anästhesie:
  

  • Reduziert die Stressreaktion.

  • Eine Hypoglykämie ist bei wachem Patienten leicht feststellbar.

  • Postoperative Übelkeit wird reduziert.

  • Einfache postoperative Einstellung des Diabetes.

  
  Nachteilig sind regionale Blöcke bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und einigen neurologischen Erkrankungen.

• Allgemeine Anästhesie. Folgendes sollte beachtet werden:
  

  • Das Vorliegen von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen.

  • Verhinderung einer intraoperativen Hypoglykämie.

  • Autonome Neuropathie (kann Hypoglykämie maskieren und Atemdepression durch Opioide verschlimmern).

  • Vermeidung von Hypotonie (erhöhtes Risiko eines Rückenmarksinfarkts).

  • Schutz von Druckgebieten.¹⁶

Perioperatives Management von Diabetes

Eine Anleitung zum perioperativen Management für Menschen mit Diabetes findet sich im Leitfaden des Centre for Perioperative Care, "Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery".¹³

Notsituationen

In der Regel muss bei Notfällen oder nicht elektiven Eingriffen der Blutzucker mit Insulin-, Glukose- und Kaliuminfusionen wie oben beschrieben kontrolliert werden, wobei der Rehydrierung vor der Operation besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss.

Fallstricke

• Diabetische Ketoazidose. Diese kann sich in Form von Bauchschmerzen und Erbrechen äußern, wobei das Erbrechen in der Regel den Schmerzen vorausgeht (anders als beim akuten Abdomen, bei dem die Schmerzen in der Regel dem Erbrechen vorausgehen). Wenn die diabetische Ketoazidose nicht auf die Behandlung anspricht, sollte daran gedacht werden, dass das akute Abdomen die diabetische Ketoazidose ausgelöst haben könnte.

• Anästhesie und Chirurgie bei diabetischer Ketoazidose sind gefährlich, aber gelegentlich erforderlich (z. B. bei einem perforierten Divertikelabszess). So besteht z. B. die Gefahr eines Hirnödems (aufgrund von Schwankungen der Serumosmolarität), und die Auswirkungen der Azidose auf die Beatmung können Probleme verursachen.

• Hyperosmolares nicht-ketotisches diabetisches Koma. Diese Patienten müssen nur selten operiert werden, aber wenn dies erforderlich ist, ist es mit einem hohen Risiko verbunden. In der Regel ist eine Heparinisierung erforderlich.

• Eine Laktatazidose sollte vermutet werden, wenn eine Azidose, aber keine Ketose vorliegt. Sie kann durch die Wirkung von Biguaniden verursacht werden, tritt aber auch bei Septikämie, Pankreatitis, Leberversagen und chronischen Nierenerkrankungen auf.