Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand

Was ist ein hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand (HHS)?¹

Synonyme: hyperosmolares hyperglykämisches nichtketotisches Koma, diabetisches nichtketotisches Koma, hyperosmolarer nichtketotischer Zustand, hyperosmolare nichtketotische Hyperglykämie

Siehe auch die separaten Artikel Koma, Diabetes und interkurrente Erkrankungen, Management von Typ-2-Diabetes mellitus, diabetische Ketoazidose und Ketoazidose im Kindesalter.

Der hyperosmolare hyperglykämische Zustand (HHS) tritt bei Menschen mit Typ-2-Diabetes auf. Sehr hohe Blutzuckerwerte (oft über 40 mmol/L) entstehen durch eine Kombination aus Krankheit, Dehydrierung und der Unfähigkeit, die normalen Diabetesmedikamente einzunehmen, aufgrund der Auswirkungen der Krankheit. HHS ist durch eine schwere Hyperglykämie mit ausgeprägter Serumhyperosmolarität gekennzeichnet, ohne Anzeichen einer signifikanten Ketose. Ein hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall.

Hyperglykämie verursacht eine osmotische Diurese mit Hyperosmolarität, die zu einer osmotischen Verschiebung von Wasser in das intravaskuläre Kompartiment führt, was zu einer schweren intrazellulären Dehydratation führt. Eine Ketose tritt nicht auf, da die basale Insulinsekretion ausreicht, um die Ketogenese zu verhindern, aber nicht ausreicht, um die Blutglukose zu senken.

Es kann ein gemischtes Bild von HHS und diabetischer Ketoazidose (DKA) auftreten. Es gibt keine genaue Definition der HHS, aber es gibt charakteristische Merkmale, die sie von anderen hyperglykämischen Zuständen wie der DKA unterscheiden. Diese sind² :

• Hypovolämie.

• Marked hyperglycaemia (30 mmol/L or more) without significant hyperketonaemia (<3 mmol/L) or acidosis (pH>7.3, bicarbonate >15 mmol/L).

• Osmolalität normalerweise 320 mosmol/kg oder mehr.

HHS ursächliche Bedingungen

Die folgende Liste ist nicht erschöpfend, sondern umfasst die häufigsten Ursachen und solche, die leicht übersehen werden können.

Häufige und wichtige Ursachen für einen hyperosmolaren hyperglykämischen Zustand (HHS)³

Epidemiologie

• The incidence of HHS is estimated to be <1% of hospital admissions of patients with diabetes⁴ .

• Obwohl HHS typischerweise bei älteren Menschen auftritt, wird es auch bei immer jüngeren Erwachsenen und Teenagern beobachtet, oft als erste Anzeichen von Typ-2-Diabetes² .

Risikofaktoren

• Sie kann Menschen jeden Alters betreffen, tritt aber viel häufiger bei älteren Menschen auf, die an Typ-2-Diabetes leiden.

• Bewohner von Pflege- und Altenheimen oder allein lebende Personen.

• Demenz.

• Beruhigende Medikamente.

• Hitzewellen.

• Neigung zu Infektionen - z. B. bei Immunsupprimierten, Kortikosteroid-Benutzern.

• Kinder mit langfristiger Steroideinnahme und Gastroenteritis sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt³ .

Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand Symptome³

• HHS tritt normalerweise bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus auf. Es wurde jedoch auch über HHS bei Kindern berichtet, was mit der zunehmenden Häufigkeit von Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen in Einklang steht⁵ . HHS kann das erste Symptom eines Typ-2-Diabetes sein.

• Die Patienten werden in der Regel sehr schnell sehr krank und benötigen eine dringende Untersuchung und Behandlung.

• HHS manifestiert sich in der Regel als extrem kranker Patient, der bei der Erstuntersuchung Anzeichen einer starken Dehydrierung und fokaler oder globaler neurologischer Funktionsstörungen zeigt.

• Die Patienten bemerken in der Regel frühe Symptome wie allgemeine Schwäche, Beinkrämpfe oder Sehstörungen.

• Übelkeit und Erbrechen können auftreten, sind aber wesentlich geringer als bei DKA.

• Wenn die Krankheit fortschreitet, können die Patienten bettlägerig, verwirrt und lethargisch werden.

• Fokale neurologische Symptome wie Schwäche auf einer Seite oder halbseitige sensorische Störungen können auftreten und leicht mit einem Schlaganfall verwechselt werden.

• Krampfanfälle treten in bis zu 25 % der Fälle auf. Die Anfälle können generalisiert, fokal, bewegungsinduziert oder myoklonisch sein.

• Trotz des Namens ist das Koma eine relativ seltene Erscheinung, die nur bei etwa 10 % der Patienten mit den entsprechenden Stoffwechselanomalien auftritt. Das Fortschreiten zum Koma bedeutet eine schwere Erkrankung.

Schilder

• Allgemeine Inspektion:
  

  • Die Patienten erscheinen in der Regel krank und wirken erschöpft.

  • Es kann Anzeichen von Desorientierung oder Verwirrung geben.

  • Anzeichen für eine Dehydrierung wie ein trockener Mund, ein verminderter Hautturgor oder eingefallene Augen können bei einer allgemeinen Inspektion sichtbar sein.

• Lebenszeichen:
  

  • Tachykardie ist eine häufige Folge der Dehydrierung.

  • Eine Hypotonie kann aufgrund eines starken Flüssigkeitsverlustes oder einer zugrunde liegenden Sepsis/Herzschwäche auftreten. Die posturale Hypotonie ist kein spezifisches oder sensitives Zeichen, da sie in der älteren Bevölkerung sehr häufig vorkommt.

  • Eine erhöhte Atemfrequenz kann auf einen kompensatorischen Versuch zurückzuführen sein, die metabolische Azidose zu reduzieren.

  • Die Temperatur sollte idealerweise mit einem Rektalthermometer gemessen werden und kann eine Pyrexie oder Hypothermie aufzeigen.

  • Die Pulsoxymetermessung kann eine Hämoglobinentsättigung anzeigen (in diesem Fall ist während der weiteren Untersuchung Sauerstoff zu verabreichen).

• Haut:
  

  • Es ist eine sorgfältige Untersuchung der gesamten Hautoberfläche erforderlich, bei der auf Hautausschläge und lokale Sepsis (z. B. Zellulitis oder Beingeschwüre) geachtet wird.

  • Der Turgor wird durch die Dehydrierung verringert.

  • Bei Patienten mit einer Infektion kann sich die Haut warm und feucht anfühlen. Schwere Sepsis kann zu kalter, trockener, fleckiger Haut führen.

• Kopf:
  

  • Prüfen Sie die Augen, um zu sehen, ob sie eingesunken sind.

  • Achten Sie im Mund auf Trockenheit, prüfen Sie den Rachen auf Entzündungen und führen Sie eine Auroskopie durch, um eine Mittelohrentzündung auszuschließen.

  • Eine schnelle Screening-Untersuchung der Hirnnerven kann Gesichtsfeldausfälle, Nystagmus oder andere Hirnnervenlähmungen aufzeigen.

• Hals:
  

  • Überprüfen Sie die Lymphdrüsen auf Vergrößerung und suchen Sie nach einem Kropf aufgrund einer Thyreotoxikose.

  • Prüfen Sie auf Nackensteifigkeit aufgrund von Meningitis.

• Untersuchung des Brustkorbs:
  

  • Dabei können Anzeichen für eine Lungenentzündung oder ein akutes Atemnotsyndrom (eine mögliche Komplikation von HHS) festgestellt werden.

• Untersuchung des Herzens:
  

  • Dies kann Hinweise auf eine Herzinsuffizienz als Vorerkrankung ergeben oder den Verdacht auf einen Myokardinfarkt oder eine infektiöse Endokarditis begründen.

• Untersuchung des Abdomens:
  

  • Dabei sollte auf Anzeichen eines akuten Abdomens geachtet werden.

  • Paralytischer Ileus oder Gastroparese können in der akuten Phase auftreten, klingen aber in der Regel ab, wenn HHS behandelt wird.

  • Bei anhaltenden Anzeichen einer Darmobstruktion sollte nach einer intraabdominalen Ursache für HHS gesucht werden.

  • Erwägen Sie eine rektale Untersuchung, wenn der Verdacht auf gastrointestinale Blutungen, Prostatitis oder einen Beckenabszess besteht.

  • Bei Frauen kann eine Beckenuntersuchung/ein Abstrich erforderlich sein, um eine Infektion des gynäkologischen Trakts auszuschließen.

• Neurologische Untersuchung:
  

  • Prüfen Sie die Orientierung und die höheren Hirnfunktionen.

  • Prüfen Sie das Kernig-Zeichen auf eine mögliche Meningitis.

  • Hirnnerven, Tonus, Kraft, Koordination, Reflexe und Empfindungen der Gliedmaßen sollten beurteilt werden.

Differentialdiagnose

• Sobald das klinische Bild mit den ersten Untersuchungsergebnissen kombiniert wird, ist die Diagnose in der Regel eindeutig. Die Bandbreite der auslösenden Bedingungen ist groß (siehe Tabelle oben).

• Ältere Patienten zeigen häufig ein Delirium, wenn sie sich körperlich unwohl fühlen, und dies ist die wichtigste Differenzialdiagnose bei der ersten Beurteilung. Dasselbe gilt für eine akute Demenzerkrankung.

• Einige Formen von akuten Vergiftungen oder absichtlicher Überdosierung können zu Stoffwechselstörungen führen und sollten als Ursache in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn kein vorbestehender Diabetes festgestellt wurde.

• Laktatazidose oder andere Ursachen einer metabolischen Azidose sollten berücksichtigt werden, insbesondere wenn eine große Anionenlücke besteht (Berechnung siehe unten).

Nachforschungen

• Die Urinanalyse zeigt eine ausgeprägte Glykosurie mit normalen oder nur leicht erhöhten Ketonen.

• Die Kapillarglukose sollte sofort überprüft werden und ist in der Regel mit >30 mmol/L deutlich erhöht. Es sollten auch Proben für die Plasmaglukose eingesandt werden.

• Die Serumosmolarität liegt in der Regel bei >320 mmol/L (der Normalbereich liegt bei 290 ± 5 mmol/L). Die Osmolarität kann annähernd wie folgt berechnet werden: Osmolarität des Plasmas = 2 (Na mmol/L + K mmol/L) + Harnstoff mmol/L + Glukose mmol/L.

• Nierenfunktionstests und Elektrolyte: Dehydrierung und prärenale akute Nierenschädigung. Die Natrium- und Kaliumwerte sind gestört.

• FBC, CRP.

• Blutkulturen, Urinkulturen und Kulturen von allen anderen möglichen Infektionsherden, einschließlich Lumbalpunktion, falls angezeigt.

• Arterielle Blutgase: Der pH-Wert liegt normalerweise über 7,3. Die Anionenlücke liegt in der Regel im Normalbereich (siehe die separaten Artikel Säure-Basen-Haushalt und metabolische Azidose ).

• Kreatinkinase und kardiale Enzyme: Myokardinfarkt und Rhabdomyolyse können das Syndrom verursachen oder als Komplikation auftreten.

• EKG und CXR.

• Weitere Untersuchungen zur Feststellung der zugrundeliegenden Ursache sollten Urin-, Blut- und andere relevante Kulturen sowie spezifische Tests zur Feststellung der wahrscheinlichsten Ursache in einem bestimmten Fall umfassen, sofern dies für die weitere Behandlung relevant ist - z. B. eine Lumbalpunktion bei Verdacht auf Meningitis.

Hyperosmolare Hyperglykämie - Behandlung und Management

Zu den Behandlungszielen gehören die Korrektur von Dehydratation, Hyperglykämie und Hyperosmolalität, Elektrolyt-Ungleichgewicht und erhöhter Ketonämie sowie die Identifizierung und Behandlung eines auslösenden Ereignisses¹ .

Ein suboptimales Management der Plasmanatriumkonzentration und der Plasmaosmolalität während der Behandlung kann mit zwei seltenen, potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen einhergehen (Hirnödem und osmotisches Demyelinisierungssyndrom)⁶ .

Weitere Ziele sind die Vermeidung anderer potenzieller Komplikationen, einschließlich arterieller oder venöser Thrombosen und Fußgeschwüre² .

Erste allgemeine Maßnahmen

• Wiederbelebung: Überprüfen und behandeln Sie Probleme mit den Atemwegen, der Atmung oder dem Kreislauf, um Zeit zu gewinnen.

• Intubation und Beatmung von Patienten mit sich verschlechternder Sauerstoffsättigung (auf Anraten der leitenden Notaufnahme/Ärzte/Anästhesisten).

• Legen Sie einen großvolumigen intravenösen (IV) Zugang (eventuell ist ein zentraler Zugang erforderlich).

• Schließen Sie den Patienten an einen EKG-Monitor, SaO2-Monitor und Blutdruckmonitor an.

• Geben Sie bei Bedarf Sauerstoff.

• Katheterisieren Sie den Patienten, um Urin zu gewinnen und die Urinausscheidung zu überwachen.

• Bei Bewusstseinsstörungen und Aspirationsgefahr ist die Verlegung einer nasogastralen Sonde zu erwägen.

• Erwägen Sie die Verlegung in ein Gebiet mit hohem Betreuungsbedarf, sobald dies möglich ist.

• Alarmieren Sie das akutmedizinische/diabetische Team.

Die wichtigsten Grundsätze des HHS-Managements²

• Messen oder berechnen Sie die Osmolalität (2Na+ + Glukose + Harnstoff) häufig, um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen.

• Verwenden Sie 0,9%ige Natriumchloridlösung als Hauptflüssigkeit zur Wiederherstellung des zirkulierenden Volumens und zur Umkehr der Dehydrierung. Wechseln Sie nur dann zu 0,45%iger Natriumchloridlösung, wenn die Osmolalität trotz einer angemessenen positiven Flüssigkeitsbilanz nicht abnimmt. Ein anfänglicher Anstieg des Natriumspiegels ist zu erwarten und stellt an sich keine Indikation für hypotone Flüssigkeiten dar. Die Fallgeschwindigkeit des Plasmanatriums sollte 10 mmol/L in 24 Stunden nicht überschreiten.

• Der Abfall des Blutzuckerspiegels sollte nicht mehr als 5 mmol/L/Stunde betragen. Niedrig dosiertes IV-Insulin (0,05 Einheiten/kg/Stunde) sollte erst dann verabreicht werden, wenn der Blutzucker mit IV-Flüssigkeiten allein nicht mehr abfällt ODER sofort, wenn eine signifikante Ketonämie (3β-Hydroxybutyrat über 1 mmol/L oder Urinketone über 2+) vorliegt.

• Die intravenöse Flüssigkeitssubstitution zielt darauf ab, innerhalb von 12 Stunden eine positive Bilanz von 3 bis 6 Litern zu erreichen und den verbleibenden Teil des geschätzten Flüssigkeitsverlustes innerhalb der nächsten 12 Stunden zu ersetzen, wobei die vollständige Normalisierung der Biochemie bis zu 72 Stunden dauern kann.

• Der Patient sollte ermutigt werden, zu trinken, sobald es sicher ist, und es sollte eine genaue Flüssigkeitsbilanz geführt werden, bis keine Infusionsflüssigkeit mehr benötigt wird.

• Die Beurteilung auf Behandlungskomplikationen - z. B. Flüssigkeitsüberladung, Hirnödem oder zentrale pontine Myelinose (wie durch eine Verschlechterung des Bewusstseins angezeigt) - muss häufig (alle 1-2 Stunden) erfolgen.

• Die zugrunde liegenden Auslöser müssen ermittelt und behandelt werden.

• Bei den meisten Patienten ist eine prophylaktische Antikoagulation erforderlich.

• Bei allen Patienten sollte davon ausgegangen werden, dass sie ein hohes Risiko für Fußulzerationen haben. Die Fersen sollten angemessen geschützt und die Füße täglich kontrolliert werden.

Wenn es dem Patienten nicht besser geht, sollte immer der Rat eines Arztes eingeholt werden.

Komplikationen

HHS hat eine höhere Sterblichkeit als DKA und kann durch vaskuläre Komplikationen wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Thrombose kompliziert werden. Krampfanfälle, zerebrale Ödeme und zentrale pontine Myelinolyse sind selten, können aber ebenfalls auftreten.² .

• Ischämie oder Infarkt eines Organs, insbesondere Myokardinfarkt und zerebrovaskuläres Ereignis.

• Thromboembolische Erkrankungen, einschließlich tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien.

• Akutes Atemnotsyndrom.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Multi-Organversagen.

• Rhabdomyolyse.

• Zerebrales Ödem.

• Zentrale pontine Myelinolyse.

• Iatrogene Komplikationen durch unsachgemäße Rehydrierung und Elektrolytbehandlung; übermäßige Verabreichung von Insulin; Flüssigkeitsüberlastung, die zu Herzversagen führt.

Prognose

Die Sterblichkeitsrate hat sich in den letzten Jahren verbessert, aber die gemeldete Sterblichkeitsrate liegt bei 10-20 % und ist damit etwa 10 Mal höher als die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit diabetischer Ketoazidose (DKA)⁴ .

Prävention³

• Menschen mit Diabetes sollten gut darüber aufgeklärt werden, wie sie mit ihrer Krankheit umgehen können, insbesondere wenn sie krank sind.

• Das Bewusstsein in der Ärzteschaft, dass es sich hierbei um eine mögliche Form von Diabetes handelt, kann zu einer früheren Erkennung des Problems führen.

• Patienten, die an HHS erkrankt sind, sollten aufgeklärt werden und zusätzliche Unterstützung erhalten, damit sich diese gefährliche Situation nicht wiederholt.