Laktatazidose

Was ist eine Laktatazidose?

Laktatazidose ist eine Form der metabolischen Azidose, die auf eine unzureichende Ausscheidung von Milchsäure aus dem Blut zurückzuführen ist. Laktat ist ein Nebenprodukt der anaeroben Atmung und wird normalerweise von der Leber, der Niere und der Skelettmuskulatur aus dem Blut ausgeschieden. Eine Laktatazidose tritt auf, wenn die Puffersysteme des Körpers überlastet sind, und führt in der Regel zu einem pH-Wert von ≤7,25 und einem Plasmalaktat von ≥5 mmol/L. Sie wird in der Regel durch einen Zustand der Gewebehypoperfusion und/oder Hypoxie verursacht. Dies führt dazu, dass Brenztraubensäure während der anaeroben Atmung bevorzugt in Laktat umgewandelt wird. Eine Hyperlaktatämie ist definiert als Plasmalaktat >2 mmol/L.

Klassifizierung

Wie häufig ist die Laktatazidose? (Epidemiologie)

• Die Prävalenz ist sehr schwer abzuschätzen, da sie bei schwerkranken Patienten auftritt, die sich oft nicht für Forschungszwecke eignen. Bei Patienten in Krankenhäusern mit hohem Versorgungsgrad ist sie sicherlich häufig anzutreffen.²

• Die Inzidenz der symptomatischen Hyperlaktatämie scheint als Folge der antiretroviralen Therapie zur Behandlung der HIV-Infektion zuzunehmen. Sie scheint bei denjenigen zuzunehmen, die Stavudin (d4T) einnehmen.³

Ursachen der Laktatazidose

Die Liste der Ursachen ist praktisch endlos, aber die wichtigsten Ursachen werden im Folgenden behandelt. Die Laktatazidose kann in Verbindung mit einer Vielzahl von Grunderkrankungen auftreten und ist in der Tat ein Marker für ein schweres Fortschreiten und eine Verschlechterung der Grunderkrankung. Eine Laktatazidose tritt häufig bei kardiopulmonalem Versagen, anderen Ursachen einer Gewebeischämie oder aufgrund der Wirkung von Medikamenten/Toxinen/schweren Erkrankungen auf. Verschiedene erworbene und angeborene Krankheiten können eine Laktatazidose verursachen oder zu ihrem Auftreten bei kranken Patienten beitragen. Eine Laktatazidose kann als Folge starker oder längerer körperlicher Anstrengung auftreten, ist aber in der Regel folgenlos und korrigiert sich selbst, es sei denn, es liegt eine andere Pathologie wie Hyperthermie vor.

Typ A - Gewebehypoxie

• Hypoperfusion: linksventrikuläres Versagen, beeinträchtigtes Herzzeitvolumen, myokardiale Suppression aufgrund von Toxizität, abnormalem Gefäßtonus oder Hyperpermeabilität.

• Hypoxämie: Erstickung, Atemstillstand, akute Anämie, Blutungen, Kohlenmonoxidvergiftung, Methämoglobinämie.

Typ B - Gewebehypoxie nicht vorhanden

• Typ B1 - Grunderkrankung: z. B. Sepsis, chronische Nierenerkrankung, Leberversagen, Diabetes, Krebs oder Folgen seiner Behandlung, Diabetes mellitus, akute schwere Viruserkrankung, Malaria, Cholera.

• Typ B2 - medikamenten- oder toxinvermittelt: z. B. Paracetamol, Antikonvulsiva, Alkohol, Aspirin, Antituberkulose-Therapie, Ethylenglykol, Cyanid, Sorbit, Natriumnitroprussid, übermäßige parenterale Ernährung (TPN), Lactulose, Theophyllin, Adrenalin (Epinephrin), Noradrenalin (Norepinephrin), Kokain, Amfetamine, Papaverin, Paraldehyd.

• Typ B3 - angeborene oder erworbene Störungen des Stoffwechsels: z.B. organische Acidämien, primäre Laktatazidosen (z.B. Pyruvat-Dehydrogenase-Mangel, Pyruvat-Carboxylase-Mangel, Cytochrom-Oxidase-Mangel), schwerer Vitaminmangel (insbesondere Thiamin), Aminosäurestörungen, Glykogenspeichererkrankungen, mitochondriale Erkrankungen (z. B. mitochondriale Enzephalomyelopathiemit Laktatazidoseund Schlaganfall(MELAS)), D-Milchazidose bei Kurzdarmsyndrom, Überanstrengung, anhaltende generalisierte Anfälle.

Hinweis: Laktatazidose ist in der British National Formulary (BNF) als seltene Nebenwirkung von Metformin aufgeführt.⁴ Eine systematische Cochrane-Überprüfung ergab jedoch keine Hinweise darauf, dass Metformin im Vergleich zu anderen blutzuckersenkenden Medikamenten mit einem erhöhten Risiko für eine Laktatazidose oder mit erhöhten Laktatspiegeln verbunden ist.⁵

Symptome der Laktatazidose (Darstellung)

Geschichte

Das Auftreten einer Laktatazidose bei gleichzeitiger Erkrankung ist ein bedenkliches Zeichen und ein relativ ernster prognostischer Indikator. Sie deutet auf eine kritische, akute Erkrankung hin, und die Anamnese sollte darauf ausgerichtet sein, die dem Schock zugrunde liegende Ursache zu finden. Es ist wichtig, sich (wenn möglich beim Patienten, wenn nicht bei Freunden/Familie) nach vorangegangenen Symptomen zu erkundigen:

• Infektion.

• Kardiorespiratorische Erkrankungen.

• Unterleibsbeschwerden.

• Trauma.

• Kürzliche Einnahme von verschriebenen oder nicht verschriebenen Medikamenten (insbesondere antiretrovirale Therapie).

• Exposition gegenüber Giftstoffen am Arbeitsplatz oder im Haushalt.

• Episoden von Überdosierung oder Selbstvergiftung.

• Familiengeschichte mit ähnlichen Problemen.

Körperliche Untersuchung

Es gibt keine spezifischen Anzeichen, die auf eine Laktatazidose hindeuten, aber durch eine sorgfältige Untersuchung kann die Ätiologie bestimmt werden.

• Achten Sie auf Anzeichen eines hypovolämischen, kardiogenen, septischen oder toxischen Schocks.

• Zur Klassifizierung der Laktatazidose ist auf Anzeichen einer Gewebehypoperfusion zu achten, wie Hypotonie, Tachypnoe, Verwirrtheit, peripherer Stillstand (Kapillarfüllung prüfen) und Oligurie.

• Achten Sie auf Anzeichen für einen septischen Herd und Hyperthermie oder sogar Hypothermie bei fortgeschrittener Sepsis.

• Die Kussmaul-Atmung (rhythmische, tiefe, keuchende Atemzüge mit normaler oder reduzierter Frequenz) deutet auf eine schwere Azidose mit versuchter respiratorischer Kompensation hin.

Diagnose der Laktatazidose (Untersuchungen)

Arterial blood gases will reveal a metabolic acidosis (pH <7.35 with low or normal pCO₂) and electrolytes reveal a low plasma bicarbonate (<22 mmol/L). Lactic acidosis is suggested by the presence of metabolic acidosis without an obvious cause, such as ketosis or the presence of other acidic toxins. The anion gap should be calculated as below:

• Eine Hypoalbuminämie senkt die normale Anionenlücke um etwa 2,5 mmol/L pro 10 g/L Verringerung des Serumalbumins.

• Bei einer Laktatazidose ist die Anionenlücke erhöht.

• Er ist auch bei chronischen Nierenerkrankungen und anderen organischen Azidosen, Ketoazidose und einigen durch Vergiftungen oder Medikamente ausgelösten Azidosen erhöht.

• Plasmalaktat sollte gemessen werden, um zu bestätigen, dass es sich hierbei um das Anion handelt, das die Azidose wahrscheinlich verursacht, und um diese anderen Ursachen ausschließen zu können.

• Werte im Bereich von 2-5 mmol/L sind signifikant.

• Eine klinisch signifikante Hyperlaktatämie kann auch ohne eine erhöhte Anionenlücke auftreten.

• Die Proben für die Laktatbestimmung sollten aus arteriellen oder gemischt zentralvenösen Stellen entnommen werden. Periphere Werte spiegeln möglicherweise eher lokale als systemische Konzentrationen wider. Die Probe sollte auf Eis zum Labor transportiert werden und es kann ein spezielles Reagenz verwendet werden, das die Glykolyse hemmt, so dass ein echter Punktwert ermittelt werden kann.

• Bei Schockpatienten, insbesondere bei Patienten mit kardiogenem Schock, sind Laktatkonzentrationen >2,5 mmol/L mit einer schlechten Prognose verbunden, und der Laktatspiegel kann als semiquantitativer Marker für eine Verschlechterung oder Verbesserung gemessen werden.

• Je nach Bedarf sollten weitere Untersuchungen zur Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache angefordert werden. Blut-, Urin- und andere Kulturen sind nützlich, um verborgene septische Ursachen zu erkennen.

Differentialdiagnose

Jede andere Ursache einer metabolischen Azidose, insbesondere aufgrund einer diabetischen Ketoazidose, einer anderen organischen Azidose, einer chronischen Nierenerkrankung, einer alkoholischen Ketoazidose, eines hyperosmolaren hyperglykämischen nicht-ketotischen Komas (HONK), einer Vergiftung oder Medikamententoxizität.

Behandlung der Laktatazidose

Die Grundsätze der Behandlung der Laktatazidose sind:

• Diagnostizieren und beheben Sie, wenn möglich, die zugrunde liegende Ursache.

• Wiederherstellung einer angemessenen Sauerstoffversorgung des Gewebes, insbesondere einer ausreichenden Gewebedurchblutung.

Notfallmanagement

• Atemwege, Atmung und Kreislauf überprüfen. Sofortige Wiederbelebung, falls erforderlich.

• Schließen Sie den Patienten an einen _SaO2-Monitor an.

• Geben Sie 100 % Sauerstoff.

• Erwägen Sie eine Intubation und Beatmungsunterstützung für Patienten mit sich verschlechterndem _SaO2-Wert (lassen Sie sich von den leitenden Ärzten der Notaufnahme/medizinischen/anästhesiologischen Abteilung beraten).

• Legen Sie einen intravenösen Zugang und verabreichen Sie einen Flüssigkeitsbolus aus Kristalloid oder Kolloid, wenn Tachykardie, Hypotonie oder Anzeichen von Hypoperfusion, wie z. B. eine schlechte Kapillarfüllung, vorliegen.

• Wenn der Verdacht auf Herzversagen besteht, sollten Sie mit Flüssigkeitsinfusionen vorsichtig sein.

• Schließen Sie den Patienten an einen Herzmonitor an, da eine Neigung zu Herzrhythmusstörungen besteht.

• Dringend an das akutmedizinische Team verweisen.

• Vereinbaren Sie so bald wie möglich eine Verlegung in ein Gebiet mit hohem Betreuungsbedarf.

• Behandeln Sie alle offensichtlichen Ursachen - z. B. intravenöse Antibiotika bei Infektionen, intravenöse Thiaminverabreichung bei Verdacht auf Mangelerscheinungen.

Weitere Verwaltung¹

• Natriumbicarbonat wird von einigen zur Korrektur der Azidose eingesetzt, sollte aber nicht routinemäßig verwendet werden und bleibt umstritten. Es erzeugt_CO2, das die Azidose verschlimmern kann, wenn das Gleichgewicht der Atmung unzureichend ist. Es gibt keine guten, zuverlässigen Studien, die seine Wirksamkeit in der Routineanwendung unterstützen.

• Dichloracetat kann zur Stimulierung der Pyruvatdehydrogenase, dem alternativen aeroben Atmungsweg, verwendet werden. Es hat auch positive inotrope Wirkungen. Es hat sich gezeigt, dass es den Säure-Basen-Status verbessert, was sich jedoch nicht in einem verbesserten Ergebnis oder Überleben niederschlug.

• Carbicarb (äquimolares Gemisch aus Natriumbicarbonat und Natriumcarbonat) ist ein vielversprechendes Puffermittel, das den Laktatspiegel ohne_CO2-Bildung wirksam zu senken scheint, über das jedoch noch keine randomisierten kontrollierten Studien vorliegen.

• Die Dialyse ist eine wirksame Behandlung in den Händen erfahrener Intensivmediziner/Nephrologen. Eine Hämoperfusion oder Hämodialyse kann bei Vergiftungen mit Ethylenglykol und Methanol angezeigt sein. Eine Dialyse kann auch sinnvoll sein, wenn eine schwere Laktatazidose bei chronischer Nierenerkrankung oder kongestiver Herzinsuffizienz oder bei einer Metformin-Intoxikation vorliegt.⁶

Komplikationen der Laktatazidose

• Das Hauptproblem ist die zunehmende myokardiale Suppression, die bei sinkendem pH-Wert des Blutes auftritt. Ein Teufelskreis aus Laktatazidose, weiterer Hypoperfusion und Multiorganversagen kann zum Tod führen.

• Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine Vielzahl von Herzrhythmusstörungen.

Prognose

• Insgesamt sehr schlecht, insbesondere in schweren Fällen.

• Die Verwendung der Blutlaktatüberwachung zur Risikobewertung bei schwerkranken Patienten ist nach wie vor umstritten.⁷

• Ein hoher Laktatspiegel im Blut bei der Aufnahme ins Krankenhaus scheint jedoch unabhängig mit der Sterblichkeit im Krankenhaus verbunden und prädiktiv für die Sterblichkeit in der allgemeinen Bevölkerung kritisch kranker Kinder zu sein.⁸