Diabetes mellitus

Was ist Diabetes mellitus?^{1 2}

Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselstörung, die durch eine anhaltende Hyperglykämie (zufällige Plasmaglukose von mehr als 11 mmol/L) mit Störungen des Kohlenhydrat-, Protein- und Fettstoffwechsels gekennzeichnet ist, die durch Defekte in der Insulinsekretion (was zu Insulinmangel führt), der Insulinwirkung (was zu Insulinresistenz führt) oder beidem verursacht werden.

Die wichtigsten Arten von Diabetes mellitus sind:

• Diabetes mellitus Typ 1: entsteht, wenn der Körper nicht genügend Insulin produziert.

• Typ-2-Diabetes mellitus: entsteht durch eine doppelte Störung der Insulinresistenz und der Insulinsekretion. Bei vielen Menschen entwickelt sich zunächst eine Insulinresistenz, und später reicht die Insulinsekretion nicht mehr aus, um eine Normoglykämie aufrechtzuerhalten.³

• Schwangerschaftsdiabetes: Schwangere Frauen, die noch nie an Diabetes erkrankt waren, aber während der Schwangerschaft einen hohen Blutzuckerspiegel haben, leiden an Schwangerschaftsdiabetes. Schwangerschaftsdiabetes betrifft etwa 4 % aller schwangeren Frauen. Er kann der Entwicklung eines Typ-2-Diabetes (oder seltener eines Typ-1-Diabetes) vorausgehen.

Beachten Sie, dass ältere Begriffe wie "insulinabhängiger Diabetes" und "jugendlicher Diabetes" nicht mehr verwendet werden; sie bezogen sich früher auf Typ-1-Diabetes, aber auch Typ-2-Diabetes kann eine Insulinbehandlung erfordern und kann auch im Kindesalter entstehen. Darüber hinaus kann Typ-1-Diabetes in jedem Alter auftreten.

Die Diagnose von Typ-1-Diabetes basiert auf klinischen Gründen bei Erwachsenen mit Hyperglykämie (zufällige Plasmaglukose über 11 mmol/L), wobei zu berücksichtigen ist, dass Erwachsene mit Typ-1-Diabetes typischerweise (aber nicht immer) eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften aufweisen:

• Ketose.

• Schnelle Gewichtsabnahme.

• Alter des Ausbruchs der Krankheit unter 50 Jahren.

• Body-Mass-Index (BMI) unter 25 ^kg/m2.

• Persönliche und/oder familiäre Vorgeschichte von Autoimmunkrankheiten.

Verdacht auf Typ-1-Diabetes bei einem Kind oder Jugendlichen mit Hyperglykämie (zufällige Plasmaglukose von mehr als 11 mmol/L) und den charakteristischen Merkmalen von:

• Polyurie.

• Polydipsie.

• Gewichtsverlust.

• Übermäßige Müdigkeit.

Die HbA1c-Messungen können erhöht sein, wenn sich der Typ-1-Diabetes langsam entwickelt hat, sie können aber auch normal oder nur leicht erhöht sein, wenn sich die Hyperglykämie und die Symptome schnell entwickelt haben, was bei jungen Menschen häufig der Fall ist.

Bei Verdacht auf Typ-1-Diabetes ist eine dringende (taggleiche) Überweisung und Behandlung erforderlich. Unbehandelter Typ-1-Diabetes kann schnell zu schweren Erkrankungen und zum Tod führen.

Diagnose von Typ-2-Diabetes:

• Bei anhaltender Hyperglykämie, die mit klinischen Merkmalen einhergehen kann, ist die Diagnose eines Typ-2-Diabetes zu vermuten:

  • Symptome wie Polydipsie, Polyurie, verschwommenes Sehen, unerklärlicher Gewichtsverlust, wiederkehrende Infektionen und Müdigkeit. NB: Diese Symptome können leicht ausgeprägt sein oder fehlen.

  • Anzeichen wie Acanthosis nigricans (eine Hauterkrankung, die eine dunkle Pigmentierung der Hautfalten verursacht, typischerweise in den Achselhöhlen, der Leiste und am Hals), die auf eine Insulinresistenz hinweisen.

  • Das Vorhandensein von Risikofaktoren (siehe unten).

• Anhaltende Hyperglykämie ist definiert als:

  • HbA1c von 48 mmol/mol (6,5%) oder mehr.

  • Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 7,0 mmol/L oder mehr.

  • Zufallsplasmaglukose von 11,1 mmol/L oder mehr bei Vorliegen von Symptomen oder Anzeichen von Diabetes.

• Wenn die Person symptomatisch ist, kann ein einzelner abnormaler HbA1c- oder Nüchternplasmaglukosespiegel verwendet werden, obwohl Wiederholungstests sinnvoll sind, um die Diagnose zu bestätigen.

• Wenn die Person asymptomatisch ist, sollte die Diagnose Diabetes nicht auf der Grundlage eines einzigen abnormalen HbA1c- oder Plasmaglukosewertes gestellt werden. Vereinbaren Sie eine Wiederholung des Tests, vorzugsweise mit demselben Test, um die Diagnose zu bestätigen. Wenn das Ergebnis des Wiederholungstests normal ist, sollte die Person auf die Entwicklung von Diabetes überwacht werden, wobei die Häufigkeit von der klinischen Beurteilung abhängt.

Eine schwere Hyperglykämie bei Menschen mit einer akuten Infektion, einem Trauma, Kreislaufproblemen oder anderen Belastungen kann vorübergehend sein und ist keine Diagnose für Diabetes.

Andere Arten von Diabetes sind:

• Monogener Diabetes - Diabetes, der durch Mutationen eines einzigen Gens verursacht wird. Zum Beispiel:

  • Altersdiabetes (MODY): umfasst mehrere Formen von Diabetes mit monogenetischen Defekten der Betazellfunktion (gestörte Insulinsekretion), die sich in der Regel als leichte Hyperglykämie in jungen Jahren manifestieren und in der Regel autosomal-dominant vererbt werden.⁴

  • Neugeborenen-Diabetes: Dieser Diabetes, der mehrere verschiedene monogene Ursachen umfasst, tritt in den meisten Fällen vor dem sechsten Lebensmonat auf, kann aber auch bis zum Alter von einem Jahr auftreten.⁵

• Latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen (LADA). LADA ist eine langsam fortschreitende Form des Autoimmundiabetes bei Erwachsenen mit einer anfänglichen Phase (in der Regel mindestens sechs Monate), in der keine Insulintherapie erforderlich ist.⁶ Sie wird anfangs oft als Typ-2-Diabetes fehldiagnostiziert, schreitet aber schneller zur Insulinbedürftigkeit fort als bei Menschen mit typischem Typ-2-Diabetes.

• Zur Ketose neigender Typ-2-Diabetes. Dabei handelt es sich um eine nicht-autoimmune Form von Diabetes, die typischerweise mit diabetischer Ketoazidose und Anzeichen von schwerem Insulinmangel auftritt, später aber in Remission geht, ohne dass eine kontinuierliche Insulinbehandlung erforderlich ist, obwohl bei den meisten Menschen weitere ketotische Episoden auftreten.⁷

• Sekundärer Diabetes: macht eine kleine Minderheit der Patienten mit Diabetes mellitus aus. Zu den Ursachen gehören:
  

  • Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse: Mukoviszidose, chronische Pankreatitis, Pankreatektomie, Karzinom der Bauchspeicheldrüse.

  • Endokrin: Cushing-Syndrom, Akromegalie, Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Glukagonom.

  • Medikamenteninduziert: Thiaziddiuretika, Kortikosteroide, atypische Antipsychotika, antiretrovirale Proteasehemmer.

  • Kongenitale Lipodystrophie.

  • Akanthose nigricans.

  • Genetisch:

    • Wolfram-Syndrom (auch als DIDMOAD bezeichnet: Diabetes insipidus, Diabetes mellitus, Optikusatrophie und Taubheit).⁸

    • Friedreich-Ataxie.

    • Dystrophia myotonica.

    • Hämochromatose.

    • Glykogenspeicherkrankheiten.

Die diagnostischen Klassifizierungen für Diabetes entwickeln sich im Laufe der Zeit weiter, da mehr über die verschiedenen Pathophysiologien bekannt ist und verschiedene Phänotypen beschrieben werden. In einem Lancet-Artikel von 2018 wurde ein neues Klassifizierungsmodell für Altersdiabetes vorgeschlagen.⁹ Laut Forschern aus Schweden und Finnland kann das Modell Personen mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen bei der Diagnose identifizieren:

• Cluster 1: SAID (schwerer Autoimmundiabetes) - Typ-1-Diabetes und latenter Autoimmundiabetes bei Erwachsenen (LADA).

• Cluster 2: SIDD (schwerer Insulinmangeldiabetes) - hoher _HbA1C-Wert, gestörte Insulinsekretion und moderate Insulinresistenz.

• Cluster 3: SIRD (schwerer insulinresistenter Diabetes) - Fettleibigkeit und schwere Insulinresistenz.

• Cluster 4: MOD (mild obesity-related diabetes) - Fettleibigkeit ohne Insulinresistenz.

• Cluster 5: MARD (Mild Age-Related Diabetes) - ähnlich wie Cluster 4, aber mit älteren Erwachsenen und nur mäßiger Stoffwechselstörung.

Personen in Cluster 3 (am stärksten insulinresistent) haben ein deutlich höheres Risiko für eine diabetische Nierenerkrankung als Personen in den Clustern 4 und 5, denen eine ähnliche Diabetesbehandlung verschrieben worden war. Cluster 2 (Insulinmangel) hat das höchste Risiko für Retinopathie.

Typ-1-Diabetes mellitus¹

Die Entwicklung des Typ-1-Diabetes mellitus beruht auf einer Kombination aus genetischer Veranlagung und einem Autoimmunprozess, der zu einer allmählichen Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse und damit zu einem absoluten Insulinmangel führt. In der Regel gibt es eine prädiabetische Phase, in der sich die Autoimmunität bereits entwickelt hat, ohne dass eine Insulinabhängigkeit klinisch erkennbar ist. Insulin-Autoantikörper können bei genetisch prädisponierten Personen bereits im Alter von 6-12 Monaten nachgewiesen werden.¹⁰

Zu den möglichen Auslösern gehören Viren, Ernährungsfaktoren, Umweltgifte und emotionaler oder körperlicher Stress. Auch ein frühes Abstillen wird mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Typ-1-Diabetes in Verbindung gebracht, allerdings ist dieser Zusammenhang nicht bewiesen und umstritten.¹¹

• Etwa 8 % der Diabetiker haben Typ-1-Diabetes, der in der Regel in der Jugend auftritt, aber in jedem Alter auftreten kann. Er kann mit anderen Autoimmunkrankheiten einhergehen. Er ist durch Insulinmangel gekennzeichnet.

• Ein Geschwisterkind einer Person mit Typ-1-Diabetes hat ein Risiko von 6-7 %, selbst daran zu erkranken. Bei eineiigen Zwillingen steigt dieses Risiko auf 30-70 %. Das Risiko für ein Kind liegt bei 1-9 %, wenn ein Elternteil Typ-1-Diabetes hat.

• Sie wird mit HLA DR3 und DR4 und Inselzellen-Antikörpern zum Zeitpunkt der Diagnose in Verbindung gebracht.

• Typ-1-Diabetes äußert sich bei Kindern und Jugendlichen in der Regel durch ein plötzliches Auftreten der Symptome (innerhalb von Stunden bis Tagen); bei Erwachsenen kann das Auftreten der Symptome langsamer erfolgen (Tage bis Wochen oder länger).

• Die Patienten müssen immer mit Insulin behandelt werden und sind anfällig für eine Ketoazidose.

• Das höchste Risiko für Typ-1-Diabetes haben weiße Menschen nordeuropäischer Abstammung. Die Inzidenz ist bei skandinavischen Menschen hoch.

Typ-2-Diabetes mellitus²

• Etwa 90 % der Diabetiker sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in der Regel älter (meist über 30 Jahre), doch wird die Krankheit zunehmend auch bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert.

• Typ-2-Diabetes wird mit Übergewicht und Bewegungsmangel in Verbindung gebracht.

• Alle ethnischen Gruppen sind betroffen, aber es gibt eine erhöhte Prävalenz bei Menschen südasiatischer, afrikanischer, afrikanisch-karibischer, polynesischer, nahöstlicher und amerikanisch-indianischer Abstammung.

• Sie wird sowohl durch eine gestörte Insulinsekretion als auch durch eine Insulinresistenz verursacht und tritt schleichend auf.

• Einige Menschen mit Typ-2-Diabetes benötigen möglicherweise eine Insulinbehandlung.

Wie häufig ist Diabetes mellitus? (Epidemiologie)²

Die globale altersstandardisierte Inzidenzrate von Typ-2-Diabetes ist von 228 pro 100.000 Menschen im Jahr 1990 auf 279 pro 100.000 Menschen im Jahr 2017 deutlich gestiegen. Diabetes ist eine der häufigsten chronischen Krankheiten im Vereinigten Königreich, und auch seine Prävalenz nimmt mit der Zeit zu.

Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes²

• Fettleibigkeit, insbesondere zentrale (stammesbezogene) Fettleibigkeit.

• Mangel an körperlicher Betätigung.

• Ethnische Zugehörigkeit: Menschen südasiatischer, afrikanischer, afrikanisch-karibischer, polynesischer, nahöstlicher und amerikanisch-indianischer Abstammung haben ein höheres Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, als die weiße Bevölkerung.

  • Die Gründe dafür sind komplex und hängen wahrscheinlich mit einem Zusammenspiel von biologischen, lebensstilbezogenen, sozialen, klinischen und gesundheitssystembezogenen Faktoren zusammen.¹²

• Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte.

• Gestörte Glukosetoleranz.

• Gestörter Nüchternblutzucker.

• Medikamentöse Therapie - z. B. kombinierte Einnahme eines Thiaziddiuretikums mit einem Betablocker.

• Ballaststoffarme Ernährung mit hohem glykämischen Index.

• Metabolisches Syndrom.

• Polyzystisches Ovarsyndrom.

• Familienanamnese (2,4-fach erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes).

• Erwachsene, die im Verhältnis zum Schwangerschaftsalter ein niedriges Geburtsgewicht hatten.

Diabetes mellitus Symptome

• Patienten mit allen Arten von Diabetes können sich mit Polyurie, Polydipsie, Lethargie, Furunkeln, Pruritus vulvae oder mit häufigen, wiederkehrenden oder lang anhaltenden Infektionen vorstellen.

• Patienten mit Typ-1-Diabetes können auch mit Gewichtsverlust, Dehydratation, Ketonurie und Hyperventilation auftreten. Typ-1-Diabetes tritt in der Regel akut und mit einer kurzen Dauer der Symptome auf.

• Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes treten die Symptome in der Regel subakut und über einen längeren Zeitraum auf. Mit dem Aufkommen der verstärkten Früherkennung von Diabetes sind viele Menschen mit Typ-2-Diabetes bei der Diagnose asymptomatisch.

• Bei Patienten mit Diabetes kann es zu akuten oder chronischen Komplikationen kommen, wie in den folgenden Abschnitten über "Komplikationen" beschrieben.

Diagnose für Diabetes mellitus

Seit 2011 empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das glykosylierte Hämoglobin (HbA1c) als Diagnosetest für Diabetes. Ein HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) wird als Grenzwert für die Diagnose von Diabetes empfohlen. Es ist zu beachten, dass der HbA1c-Wert den durchschnittlichen Plasmaglukosespiegel der letzten 8-12 Wochen widerspiegelt; er kann daher normal sein, wenn sich eine Hyperglykämie schnell entwickelt hat, und ein Wert unter 48 mmol/mol schließt daher einen mit Glukosetests diagnostizierten Diabetes nicht aus.¹⁴ Siehe auch den separaten Artikel über glykiertes Hämoglobin (HbA1c).

• Diabetes wird normalerweise durch einen HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) oder mehr diagnostiziert. Wenn die Verwendung des HbA1c-Wertes ungeeignet ist (z. B. bei Menschen mit chronischer Nierenerkrankung im Endstadium), wird Typ-2-Diabetes anhand eines Nüchtern-Plasmaglukosespiegels von 7,0 mmol/l oder mehr diagnostiziert.

• Bei einer asymptomatischen Person sollte die Diabetesdiagnose niemals auf einem einzigen abnormalen HbA1c- oder Nüchternplasmaglukosespiegel beruhen; mindestens ein weiterer abnormaler HbA1c- oder Plasmaglukosespiegel ist unerlässlich. Wenn die Ergebnisse des zweiten Tests normal sind, ist es ratsam, die Person regelmäßig zu untersuchen.

• Bei einer symptomatischen Person (Durst, vermehrtes Wasserlassen, wiederkehrende Infektionen, Gewichtsverlust, Schläfrigkeit und Koma) kann Diabetes mit größerer Sicherheit auf der Grundlage eines einzigen anormalen HbA1c- oder Nüchternplasmaglukosespiegels diagnostiziert werden (obwohl ein zweiter Test ratsam sein kann).

• Eine schwere Hyperglykämie bei Menschen mit einer akuten Infektion, einem Trauma, Kreislaufproblemen oder anderen Belastungen kann vorübergehend sein und sollte nicht als Diagnose für Diabetes angesehen werden.

Bewertung und Überwachung

• Beurteilung: siehe den separaten Artikel Beurteilung des Patienten mit etabliertem Diabetes.

• Überwachung: siehe die separaten Artikel Glykiertes Hämoglobin (HbA1c) und Selbstüberwachung bei Diabetes mellitus.

Behandlung und Management von Diabetes mellitus

Ganzheitliches Management für eine Person mit Diabetes umfasst:^{1 2}

• Diabetesaufklärung: strukturierte Aufklärung und Selbstmanagement (bei Diagnosestellung und regelmäßige Überprüfung und Verstärkung) zur Förderung des Bewusstseins.

• Ernährung und Lebensstil: gesunde Ernährung, Gewichtsabnahme bei Übergewicht, Raucherentwöhnung, regelmäßige körperliche Bewegung.

• Maximale Kontrolle des Blutzuckerspiegels bei gleichzeitiger Minimierung der unerwünschten Wirkungen der Behandlung, wie z. B. Hypoglykämie.

• Verringerung anderer Risikofaktoren für Diabeteskomplikationen, einschließlich der frühzeitigen Erkennung und Behandlung von Bluthochdruck, medikamentöse Behandlung zur Veränderung der Lipidwerte und Erwägung einer Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin.

• Überwachung und frühzeitiges Eingreifen bei Komplikationen von Diabetes, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Fußproblemen, Augenproblemen, Nierenproblemen und Neuropathie.

Eine umfassende Bewertung des kardiovaskulären Risikos einer Person ist unerlässlich. Siehe den separaten Artikel zur kardiovaskulären Risikobewertung.

Alle Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten von einem spezialisierten Diabetikerteam betreut werden.¹ Viele Menschen mit Typ-2-Diabetes können vollständig in der Primärversorgung betreut werden.²

Siehe die separaten Artikel:

• Management von Typ-1-Diabetes.

• Behandlung und Management von Typ-2-Diabetes.

• Der Patient mit neu diagnostiziertem Diabetes.

• Diabetes Ernährung und Bewegung.

• Programme zur Diabetesaufklärung und -selbstverwaltung.

• Antihyperglykämische Mittel, die bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden.

• Insulin-Schemata.

• Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen.

• Diabetes und interkurrente Erkrankungen.

• Diabetes in der Schwangerschaft.

• Schwangerschaftsdiabetes.

Komplikationen bei Diabetes mellitus

Akute Komplikationen

• Siehe Diabetische Ketoazidose und Hyperosmolarer hyperglykämischer Zustand.

• Siehe Notfallmanagement bei Hypoglykämie.

Chronische Komplikationen

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: siehe koronare Herzkrankheit(stabile Angina pectoris, akutes Koronarsyndrom), zerebrovaskuläre Ereignisse und periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Siehe Diabetische Nephropathie.

• Siehe Diabetische Retinopathie und Diabetische Augenprobleme.

• Siehe Diabetische Neuropathie, Autonome Neuropathie und Neuropathischer Schmerz und seine Behandlung.

• Siehe Diabetischer Fuß, Beingeschwüre und Schmerzhafter Fuß.

• Häufige, wiederkehrende und anhaltende Infektionen.

Prognose

Typ-1-Diabetes¹

• Ohne Insulinersatz sterben Menschen mit Typ-1-Diabetes innerhalb weniger Tage oder Wochen.

• Mit einem Insulinersatz können Menschen mit Typ-1-Diabetes normal an den üblichen Aktivitäten des täglichen Lebens teilnehmen, sind aber dem Risiko von Komplikationen ausgesetzt.

• Das Risiko von Komplikationen wird erheblich verringert, wenn der Blutzuckerspiegel im Blut so nahe wie möglich am Normalwert gehalten wird, um Gewebeschäden zu vermeiden.

• Invalidität aufgrund von Komplikationen, die nicht vermieden werden, kann oft durch Früherkennung und aktive Behandlung verhindert werden.

Typ-2-Diabetes²

• Der Insulinmangel bei Typ-2-Diabetes schreitet mit der Zeit voran und verschlimmert sich in der Regel über Jahre hinweg.

• Ein bei Jugendlichen diagnostizierter Typ-2-Diabetes zeichnet sich durch einen raschen Beginn und Verlauf aus, mit häufigeren und fortschreitenden Begleiterkrankungen (wie Fettleber und Schlafapnoe) und einer schnelleren Entwicklung von mikrovaskulären Komplikationen und kardiovaskulären Risiken als bei einem Typ-2-Diabetes im Erwachsenenalter, was zu einer höheren Morbidität und Mortalität führt.

• Typ-2-Diabetes in jungen Jahren ist mit einer höheren Sterblichkeitsrate, mehr Komplikationen und erhöhten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden als bei Menschen mit Typ-1-Diabetes von ähnlicher Dauer.

Prävention von Diabetes mellitus¹⁵

Typ 1: Trotz zahlreicher laufender Forschungsarbeiten gibt es derzeit keine Maßnahmen, die sich vor der Diagnose als vorteilhaft erwiesen haben.

Es besteht Interesse daran, ob die Impfung bei Autoimmun- und Entzündungskrankheiten eingesetzt werden kann. Die Impfung könnte eine weitere Rolle bei der Prävention von Typ-1-Diabetes spielen.

Typ 2: siehe den separaten Artikel Prävention von Typ-2-Diabetes.