Eosinophile Ösophagitis

Eosinophile Ösophagitis (EO) – auch in amerikanischen Veröffentlichungen als EoE abgekürzt – ist eine Erkrankung, die durch ösophageale Symptome und das Eindringen von Eosinophilen in das Ösophagusepithel gekennzeichnet ist. Ursprünglich wurde sie als eine Form der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GORD) angesehen, doch das Versagen vieler (aber nicht aller) Patienten, auf Protonenpumpenhemmer (PPIs) anzusprechen, sowie die Erkenntnis der eosinophilen Infiltration bei Biopsien führten schließlich dazu, EO als eigenständige Erkrankung zu klassifizieren.

Epide­miologie der eosinophilen Ösophagitis¹

Eosinophile Ösophagitis (EO) ist eine zunehmend häufige Ursache für Schluckbeschwerden bei Kindern und Erwachsenen und gehört zu den häufigsten ösophagealen Erkrankungen mit erheblichen Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit und die Lebensqualität.

Eosinophile Ösophagitis ist bei Männern häufiger als bei Frauen und bei Menschen europäischer Abstammung im Vergleich zu anderen ethnischen Gruppen.

Das Vorhandensein eines erkrankten Verwandten ersten Grades erhöht das Risiko für eosinophile Ösophagitis.

Die Inzidenz steigt während der Jugendjahre an und erreicht ihren Höhepunkt im frühen Erwachsenenalter.

Eosinophile Ösophagitis ist gekennzeichnet durch Symptome wie Dysphagie und/oder Nahrungsimpaktion bei Erwachsenen sowie Fütterungsprobleme, Wachstumsstörungen, Bauchschmerzen und/oder Erbrechen bei Kindern.

Bei vielen Patienten gibt es saisonale Schwankungen der Symptome der eosinophilen Ösophagitis, die mit höheren Pollenbelastungen verbunden zu sein scheinen.

OE wird oft spät diagnostiziert und in den frühen Stadien häufig mit GORD verwechselt. Erst wenn Dysphagie oder eine Nahrungsbolusobstruktion auftreten, werden die entsprechenden Untersuchungen eingeleitet und die wahre Diagnose gestellt.

Eine persönliche Allergiegeschichte ist häufig, einschließlich:

• Asthma.

• Orale Allergiesyndrom.

• Rhinokonjunktivitis.

Bekannte Ursachen für Gewebeeosinophilie müssen ausgeschlossen werden. Diese umfassen:

• GORD.

• Infektionen.

• Bösartigkeit.

• Kollagene Gefäßkrankheiten.

• Überempfindlichkeit. .

• Entzündliche Darmerkrankung.

Die histologische Untersuchung der Speiseröhre zeigt eine maximale Eosinophilenzahl von ≥15 Eosinophilen pro Hochleistungsfeld (oder ≥15 Eosinophilen/0,3 mm² or >60 eosinophils/mm², in Abwesenheit anderer Ursachen für eosinophile Ösophagitis.

Eine Endoskopie und Biopsie zur Ausschlussdiagnose einer eosinophilen Ösophagitis sollten bei Kindern mit typischen Symptomen der gastroösophagealen Refluxkrankheit durchgeführt werden, die auf die Behandlung mit Protonenpumpenhemmern nicht ansprechen.

Endoskopien und Biopsien zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis bei erwachsenen Patienten mit typischen gastroösophagealen Refluxsymptomen, die auf Protonenpumpenhemmer nicht ansprechen, sind in der Regel nicht angezeigt, da die Prävalenz der eosinophilen Ösophagitis bei solchen Patienten gering ist, sofern keine klinischen Merkmale vorliegen, die mit einer eosinophilen Ösophagitis assoziiert sind (z. B. Dysphagie oder Atopie).

Für eine genaue Diagnose der eosinophilen Ösophagitis sollten Protonenpumpenhemmer mindestens 3 Wochen vor Endoskopie und Biopsie abgesetzt werden.

Endoskopische Anomalien der Speiseröhre können umfassen:

• .

• .

• .

• Exsudate.

• Verengungen.

• Ringe – wie im Bild unten.

• Kehlkopfödem, Stimmlippenknötchen, Larynxventrikuläre Obliteration.

Mehrfachringösophagus

© Von Samir (eigene Arbeit) über Wikimedia Commons

Alle Erwachsenen, die sich einer Endoskopie unterziehen, sollten Ösophagusbiopsien erhalten, wenn endoskopische Anzeichen im Zusammenhang mit eosinophiler Ösophagitis vorliegen oder Symptome von Dysphagie oder Nahrungsbolusobstruktion bestehen, bei einem normal aussehenden Ösophagus. Alle Kinder, die sich wegen oberer gastrointestinaler Symptome einer Endoskopie unterziehen, sollten Ösophagusbiopsien erhalten, um eosinophile Ösophagitis zu diagnostizieren.

Histologische Anomalien können umfassen:

• Ungewöhnlich lange Papillen.

• Fibrotische Lamina propria.

• Mikroabszesse.

• Eosinophile Granula.

• Erhöhtes extrazelluläres Major Basic Protein (MBP).

Bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis, die trotz histologischer Remission und dem Fehlen fibro-stenotischer Erkrankungen bei der Endoskopie an anhaltender Dysphagie leiden, sollte eine physiologische Ösophagus-Tests in Betracht gezogen werden.

Weitere Tests können erforderlich sein, um andere Ursachen für Gewebe-Eosinophilie auszuschließen, abhängig vom klinischen Erscheinungsbild.

Eine frühzeitige und effektive Diagnose sowie Behandlung der eosinophilen Ösophagitis in ihrer natürlichen Entwicklung kann langfristige Komplikationen wie Fibrose und Engstellen verhindern, die eine nachfolgende endoskopische Behandlung erfordern.

Bei Patienten mit Nahrungsbolusobstruktion wird je nach klinischer Präsentation eine dringende Überweisung an die Gastroenterologie und eine Endoskopie in den nächstmöglichen Endoskopietermin oder als sofortiger Notfall empfohlen.

Nach Beginn der Behandlung (diätetische oder medikamentöse Therapie) wird eine Endoskopie mit Biopsie während der Behandlung empfohlen, um die Reaktion zu beurteilen, da die Symptome nicht immer mit der histologischen Aktivität übereinstimmen.

Diätetische Behandlung:

• Exklusive elementare Diäten spielen eine begrenzte Rolle bei eosinophiler Ösophagitis, sind sehr wirksam, aber die Akzeptanz ist gering, und sollten bei Patienten, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen, vorbehalten bleiben.

• Eliminationsdiäten sind wirksam, um bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten mit eosinophiler Ösophagitis klinisch-histologische Remission zu erreichen.

• Eine Eliminationsdiät mit sechs Lebensmitteln führt zu höheren histologischen Remissionsraten als Diäten mit zwei oder vier Lebensmitteln, ist jedoch mit geringerer Compliance und einer erhöhten Anzahl an Endoskopien verbunden.

• Bei einer Diättherapie zur Behandlung der eosinophilen Ösophagitis wird dringend empfohlen, während des Eliminations- und Wiedereinführungsprozesses die Unterstützung eines erfahrenen Ernährungsberaters in Anspruch zu nehmen.

• Allergietests auf Lebensmittel (z. B. Hautpricktest, spezifisches IgE und Patch-Tests) werden nicht empfohlen, um die Art der diätetischen Einschränkungstherapie bei eosinophiler Ösophagitis auszuwählen.

Die Kombination von Eliminationsdiäten mit medikamentöser Behandlung wird nicht routinemäßig empfohlen, kann jedoch bei Versagen der medikamentösen Therapie in Betracht gezogen werden.

Medikamentöse Behandlung:

• Die Behandlung mit Protonenpumpenhemmern ist wirksam bei der Herbeiführung von histologischer und klinischer Remission bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis. Die Protonenpumpenhemmer sollten während der Behandlung zweimal täglich für mindestens 8–12 Wochen vor der Beurteilung der histologischen Reaktion verabreicht werden. Bei Patienten, die eine histologische Reaktion erreichen, scheint die Behandlung mit Protonenpumpenhemmern wirksam bei der Aufrechterhaltung der Remission zu sein.

• Topische Steroide sind wirksam bei der Induktion von histologischer und klinischer Remission bei eosinophiler Ösophagitis. Das klinische und histologische Rezidiv ist nach Absetzen der topischen Steroidbehandlung hoch, und nach klinischer Überprüfung sollte eine Erhaltungstherapie empfohlen werden. Systemische Steroide werden bei eosinophiler Ösophagitis nicht empfohlen.

• Die folgenden werden nicht empfohlen:

  • Immunmodulatoren (z. B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin).

  • Monoklonale Antikörpertherapien, wie Anti-Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) und Anti-Integrin-Therapien.

  • Sodiumcromoglycat, Montelukast und Antihistaminika werden bei der Behandlung der eosinophilen Ösophagitis nicht empfohlen, können aber bei begleitender atopischer Erkrankung eine Rolle spielen.

• Neue Biologika, die bei anderen allergischen Erkrankungen eingesetzt werden (wie Dupilumab, Cendakimab und Benralizumab), haben vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung der eosinophilen Ösophagitis gezeigt.

Wenn die Symptome während der Behandlung wieder auftreten, sollte eine Endoskopie zur Beurteilung und zur Entnahme weiterer Gewebeproben wiederholt werden.

Patienten mit eosinophiler Ösophagitis, die therapieresistent ist und/oder erhebliche begleitende atopische Erkrankungen aufweist, sollten gemeinsam von einem Gastroenterologen und einem Facharzt für Allergologie betreut werden, um die Behandlung zu optimieren.

Ernährungsumstellung

Ernährungsumstellung ist eine nicht-pharmakologische Behandlung, die sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen wirksam sein kann. Es gibt drei Hauptansätze:

• Elementare Ernährung: Dabei wird für sechs Wochen eine Aminosäuremischung eingenommen. Die Mischung gilt oft als ungenießbar, und die Einhaltung ist häufig schwierig, aber es wurden erhebliche Verbesserungen der Symptome und des histologischen Bildes beobachtet.

• Auslassung von sechs Lebensmittelgruppen.

• Aussonderung von Lebensmitteln basierend auf Allergentests.

Es ist unerlässlich, einen Ernährungsberater und manchmal einen Allergologen einzubeziehen, wenn eine diätetische Manipulation versucht wird.

Topische Steroide³

Dies ist die Erstlinientherapie bei Erwachsenen und Kindern. Üblicherweise wird ein Fluticason-Inhalator mit Dosieraerosol verwendet. Der Inhalator wird in den Mund gesprüht, ohne einzuatmen, und trocken geschluckt. Den Patienten sollte geraten werden, eine halbe Stunde nach der Einnahme weder zu essen noch zu trinken. Alternativ kann eine Budesonid-Tablettenlösung verwendet werden, die mit Sucralose, Schokoladensirup oder Honig gemischt wird. Die Behandlung ist wirksam bei der Förderung der histologischen Remission, aber eine systematische Übersichtsarbeit deutete an, dass dies nicht immer zu einer symptomatischen Besserung führt. Nur 1 % des Steroids werden absorbiert, daher sind systemische Nebenwirkungen selten. Häufige Nebenwirkungen sind jedoch orale oder ösophageale Candidiasis.

Orodispergierbare Budesonid-Tabletten
Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat neue Leitlinien zur Technologiebewertung veröffentlicht,⁴ recommending budesonide as an orodispersible tablet (ODT) as an option for inducing remission of eosinophilic oesophagitis in adults.

Endoskopische Behandlung¹

Die endoskopische Dilatation ist wirksam bei der Verbesserung der Symptome bei Patienten mit fibrostenotischer Erkrankung aufgrund eosinophiler Ösophagitis. Die endoskopische Dilatation ist bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis sicher und kann entweder mit Ballon- oder Bougiedilatoren durchgeführt werden.

Striktur

Unbehandelt führt eosinophile Ösophagitis zunehmend häufiger zu verengender Erkrankung. Etwa 10 % der Patienten scheinen an Verengungen zu leiden.

Akute Nahrungsknollenobstruktion

• Dies erfordert sofortige Behandlung in der Notaufnahme. Es gibt keine spezielle Therapie, die wirksamer ist, als eine Endoskopie zur Entfernung des Nahrungsbolus zu veranlassen. Dabei kann es notwendig sein, den Bolus zu entfernen oder in den Magen zu schieben.

• Den Bolus vorsichtig in den Magen zu schieben, sollte nur behutsam erfolgen, wenn ein Lumen vorhanden ist, das den Durchgang des Bolus und des Endoskops ermöglicht. Es besteht ein Risiko für Perforationen bei diesem Manöver, aber dies wurde nur selten berichtet.

Spontane Perforation

• Die eosinophile Ösophagitis ist heute die häufigste Erkrankung, die einer spontanen Perforation der Speiseröhre zugrunde liegt. Eine solche Perforation besteht hauptsächlich darin, dass Luft und Flüssigkeit durch eine ausgefranste Muskelschicht gelangen, nicht Nahrung oder festes Material, das den Lumengang der Speiseröhre verlässt.

• Die Größe der Perforation ist in der Regel klein, und die Perforation zeichnet sich durch mehrere lokal begrenzte Stellen der Wandstörung aus.

• Nachdem dies durch Kontrastradiologie diagnostiziert wurde, besteht die übliche Behandlung aus einem Stent, Antibiotika und intravenöser Ernährung, bis die Anzeichen einer mediastinalen Entzündung abgeklungen sind.

• Chirurgische Resektion oder Reparatur solcher Perforationen wurde nur sehr selten berichtet.

OE ist eine chronische Erkrankung, die eine Entzündung der Speiseröhre verursacht. Die Erkrankung wird in der Regel mehrere Jahre nach dem Beginn diagnostiziert.

Fortgesetzte Erhaltungstherapie mit Medikamenten und/oder Ernährungsumstellung hilft, Komplikationen zu reduzieren, insbesondere bei Patienten mit Vorgeschichte von Nahrungsblockaden, Schluckbeschwerden oder Ösophagusstrikturen.

Die Erhaltungstherapie ist auch bei Patienten mit einer Vorgeschichte von schnellem histologischem und/oder symptomatischem Rückfall nach Absetzen der Erstbehandlung besonders wichtig.