Eosinophile Ösophagitis

Die eosinophile Ösophagitis (EO) - in amerikanischen Veröffentlichungen auch als EoE abgekürzt - ist eine Erkrankung, die durch ösophageale Symptome und eine Infiltration des Ösophagusepithels mit Eosinophilen gekennzeichnet ist. Ursprünglich wurde sie für eine Form der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GORD) gehalten. Da viele (aber nicht alle) Patienten nicht auf Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) ansprachen und die eosinophile Infiltration in der Biopsie erkannt wurde, wurde die EO schließlich als eigenständige Krankheit eingestuft.

Epidemiologie der eosinophilen Ösophagitis¹

Die eosinophile Ösophagitis (EO) ist eine immer häufiger auftretende Ursache für Schluckstörungen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen und eine der häufigsten Erkrankungen der Speiseröhre mit erheblichen Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit und die Lebensqualität.

Die eosinophile Ösophagitis ist bei Männern häufiger als bei Frauen und bei Menschen weißer ethnischer Herkunft häufiger als bei anderen ethnischen Gruppen.

Ein betroffener Verwandter ersten Grades erhöht das Risiko einer eosinophilen Ösophagitis.

Die Inzidenz steigt im Jugendalter und erreicht im frühen Erwachsenenalter ihren Höhepunkt.

Symptome der eosinophilen Ösophagitis (Darstellung)¹

Die eosinophile Ösophagitis ist bei Erwachsenen durch Symptome wie Schluckstörungen und/oder Impaktieren der Nahrung gekennzeichnet, bei Kindern durch Fütterungsprobleme, Gedeihstörungen, Bauchschmerzen und/oder Erbrechen.

Die Symptome der eosinophilen Ösophagitis schwanken bei vielen Patienten saisonal, was mit einem höheren Pollenflug in Zusammenhang zu stehen scheint.

OE wird in der Regel erst spät diagnostiziert und im Frühstadium oft mit GORD verwechselt. Erst wenn sich eine Dysphagie oder eine Nahrungsbolusobstruktion entwickelt, werden geeignete Untersuchungen eingeleitet und die richtige Diagnose gestellt.

Assoziierte Krankheiten

Eine persönliche Allergieanamnese ist häufig:

• Asthma.

• Orales Allergiesyndrom.

• Rhinokonjunktivitis.

Differentialdiagnose²

Bekannte Ursachen einer Gewebe-Eosinophilie müssen ausgeschlossen werden. Dazu gehören:

• GORD.

• Infektionen.

• Bösartigkeit.

• Kollagene Gefäßerkrankungen.

• Überempfindlichkeit.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

Nachforschungen^{1 2}

Die Ösophagushistologie zeigt eine Eosinophilenzahl von ≥15 Eosinophilen/Hochleistungsfeld (oder ≥15 Eosinophile/0,3 ^mm2 oder >60 ^{Eosinophile/mm2}, wenn keine anderen Ursachen für eine Ösophagus-Eosinophilie vorliegen.

Eine Endoskopie und Biopsie zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis sollte bei Kindern mit typischen Symptomen der gastroösophagealen Refluxkrankheit, die auf eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern nicht ansprechen, durchgeführt werden.

Eine Endoskopie und Biopsie zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis bei erwachsenen Patienten mit typischen Symptomen der gastroösophagealen Refluxkrankheit, die refraktär gegenüber Protonenpumpenhemmern sind, ist in der Regel nicht angezeigt, da die Prävalenz der eosinophilen Ösophagitis bei diesen Patienten gering ist und keine klinischen Merkmale vorliegen, die mit einer eosinophilen Ösophagitis assoziiert sind (z. B. Dysphagie oder Atopie).

Um eine genaue Diagnose der eosinophilen Ösophagitis zu stellen, sollten Protonenpumpenhemmer mindestens 3 Wochen vor der Endoskopie und Biopsie abgesetzt werden.

Zu den endoskopischen Anomalien der Speiseröhre können gehören:

• Verringertes Gefäßmuster.

• Schleimhautfurchen.

• Verdickte Schleimhaut.

• Exsudate.

• Strenge Regeln.

• Ringe - wie in der Abbildung unten.

• Kehlkopfödem, Stimmbandknötchen, laryngeale Ventrikelverödung.

Ösophagus mit mehreren Ringen

Von Samir (eigenes Werk) via Wikimedia Commons

Bei allen Erwachsenen, die sich einer Endoskopie unterziehen, sollten Ösophagusbiopsien entnommen werden, wenn sie endoskopische Anzeichen aufweisen, die auf eine eosinophile Ösophagitis hindeuten, oder wenn sie Symptome einer Dysphagie oder einer Nahrungsbolusobstruktion aufweisen und die Speiseröhre normal aussieht. Bei allen Kindern, die sich wegen oberer gastrointestinaler Symptome einer Endoskopie unterziehen, sollten Ösophagusbiopsien entnommen werden, um eine eosinophile Ösophagitis zu diagnostizieren.

Zu den histologischen Anomalien können gehören:

• Ungewöhnlich lange Papillen.

• Fibrotische Lamina propria.

• Mikroabszesse.

• Eosinophile Granula.

• Erhöhtes extrazelluläres Major Basic Protein (MBP).

Eine physiologische Untersuchung des Ösophagus sollte bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis in Erwägung gezogen werden, die trotz histologischer Remission und fehlender Fibrostenose bei der Endoskopie weiterhin an Dysphagie leiden.

Je nach dem klinischen Bild können weitere Tests erforderlich sein, um andere Ursachen für eine Gewebe-Eosinophilie auszuschließen.

Behandlung und Management der eosinophilen Ösophagitis¹

Die frühzeitige Diagnose und wirksame Behandlung der eosinophilen Ösophagitis kann langfristige Komplikationen wie Fibrose und Strikturen verhindern, die einen späteren endoskopischen Eingriff erfordern.

Bei Patienten mit Nahrungsbolusobstruktion wird je nach klinischem Bild eine dringende Überweisung in die Gastroenterologie und eine Endoskopie auf der nächsten verfügbaren Endoskopie-Liste oder als sofortiger Notfall empfohlen.

Nach Beginn der Therapie (diätetische oder pharmakologische Behandlung) wird eine Endoskopie mit Biopsie während der Behandlung empfohlen, um das Ansprechen zu beurteilen, da die Symptome nicht immer mit der histologischen Aktivität korrelieren.

Diätetische Behandlung:

• Ausschließliche Elementardiäten spielen bei der eosinophilen Ösophagitis nur eine begrenzte Rolle, da sie zwar eine hohe Wirksamkeit, aber nur eine geringe Befolgungsrate aufweisen und nur Patienten vorbehalten sein sollten, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen.

• Mit Eliminationsdiäten lässt sich sowohl bei Erwachsenen als auch bei pädiatrischen Patienten mit eosinophiler Ösophagitis eine klinisch-histologische Remission erzielen.

• Eine Eliminationsdiät mit sechs Nahrungsmitteln führt zu höheren histologischen Remissionsraten als eine Eliminationsdiät mit zwei oder vier Nahrungsmitteln, ist aber mit einer geringeren Compliance und einer höheren Anzahl von Endoskopien verbunden.

• Bei der Durchführung einer diätetischen Restriktionstherapie bei eosinophiler Ösophagitis wird die Unterstützung durch einen erfahrenen Diätassistenten während des Eliminations- und Wiedereinführungsprozesses dringend empfohlen.

• Allergietests auf Lebensmittel (z. B. Hautprick-, spezifische IgE- und Patch-Tests) werden für die Wahl der Art der diätetischen Einschränkungstherapie bei eosinophiler Ösophagitis nicht empfohlen.

Die Kombination von Eliminationsdiäten mit einer pharmakologischen Behandlung wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber bei Versagen einer medikamentösen Behandlung in Betracht gezogen werden.

Pharmakologische Behandlung:

• Die Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren führt bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis zu einer histologischen und klinischen Remission. Die Protonenpumpenhemmer-Therapie sollte mindestens 8-12 Wochen vor der Beurteilung des histologischen Ansprechens während der Behandlung zweimal täglich verabreicht werden. Bei Patienten, die ein histologisches Ansprechen erreichen, scheint die Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren wirksam zu sein, um die Remission aufrechtzuerhalten.

• Topische Steroide sind wirksam, um eine histologische und klinische Remission bei eosinophiler Ösophagitis herbeizuführen. Nach Absetzen der topischen Steroidbehandlung kommt es häufig zu klinischen und histologischen Rückfällen, so dass nach klinischer Überprüfung eine Erhaltungstherapie empfohlen werden sollte. Systemische Steroide werden bei eosinophiler Ösophagitis nicht empfohlen.

• Folgendes wird nicht empfohlen:

  • Immunmodulatoren (z. B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin).

  • Monoklonale Antikörpertherapien, wie z. B. Therapien gegen den Tumornekrosefaktor (TNF) und Anti-Integrin.

  • Natriumcromoglycat, Montelukast und Antihistaminika werden für die Behandlung der eosinophilen Ösophagitis nicht empfohlen, können aber bei gleichzeitiger atopischer Erkrankung eine Rolle spielen.

• Neue Biologika, die bei anderen allergischen Erkrankungen eingesetzt werden (wie Dupilumab, Cendakimab und Benralizumab), haben sich bei der Behandlung der eosinophilen Ösophagitis als vielversprechend erwiesen.

Treten die Symptome während der Behandlung erneut auf, sollte die Endoskopie zur Beurteilung und zur Gewinnung weiterer histologischer Befunde wiederholt werden.

Patienten mit therapierefraktärer eosinophiler Ösophagitis und/oder mit erheblicher atopischer Begleiterkrankung sollten zur Optimierung der Behandlung gemeinsam von einem Gastroenterologen und einem Facharzt für Allergologie betreut werden.

Diätetische Manipulation

Diätetische Manipulationen sind eine nicht-pharmakologische Behandlung, die sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen wirksam sein kann. Es gibt drei Hauptansätze:

• Elementardiät: Hierbei wird sechs Wochen lang eine Aminosäurenmischung eingenommen. Die Mischung wird oft als ungenießbar empfunden und die Compliance ist oft schlecht, aber es wurde eine erhebliche Verbesserung der Symptome und des histologischen Bildes festgestellt.

• Ausschluss von sechs Lebensmittelgruppen.

• Ausschluss von Lebensmitteln aufgrund von Allergentests.

Es ist unerlässlich, einen Ernährungsberater und manchmal auch einen Allergologen hinzuzuziehen, wenn versucht wird, die Ernährung zu manipulieren.

Topische Steroide³

Dies ist die medizinische Behandlung der ersten Wahl bei Erwachsenen und Kindern. In der Regel wird ein Fluticason-Dosierinhalator verwendet. Der Inhalator wird in den Mund gesprüht, ohne zu inhalieren, und trocken geschluckt. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie eine halbe Stunde lang nach der Einnahme nichts essen oder trinken dürfen. Eine Alternative ist die orale Budesonid-Lösung, die mit Sucralose, Schokoladensirup oder Honig gemischt wird. Die Behandlung ist wirksam bei der Förderung der histologischen Remission, aber eine systematische Überprüfung ergab, dass dies nicht immer zu einer Verbesserung der Symptome führt. Da nur 1 % des Steroids absorbiert wird, sind systemische Nebenwirkungen selten. Orale oder ösophageale Candidiasis sind jedoch häufige Nebenwirkungen.

Orodispersible Budesonid-Tabletten
Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat eine neue Technology Appraisal Guidance veröffentlicht,⁴ veröffentlicht, in der Budesonid in Form von orodispersiblen Tabletten (ODT) als Option für die Einleitung der Remission der eosinophilen Ösophagitis bei Erwachsenen empfohlen wird.

Endoskopische Behandlung¹

Die endoskopische Dilatation ist eine wirksame Methode zur Verbesserung der Symptome bei Patienten mit fibrostenotischer Erkrankung aufgrund einer eosinophilen Ösophagitis. Die endoskopische Dilatation ist bei Patienten mit eosinophiler Ösophagitis sicher und kann entweder mit Ballon- oder Bougie-Dilatatoren durchgeführt werden.

Komplikationen⁵

Striktur

Unbehandelt führt die eosinophile Ösophagitis mit zunehmender Wahrscheinlichkeit zu einer Strikturerkrankung. Etwa 10 % der Patienten scheinen Strikturen zu erleiden.

Akute Nahrungsbolusobstruktion

• Dies erfordert einen sofortigen Besuch in einer Notaufnahme. Es gibt keine andere wirksame Therapie als die Durchführung einer Endoskopie zur Entfernung des Nahrungsbolus. Dabei kann der Bolus herausgezogen oder in den Magen geschoben werden.

• Das Einschieben des Bolus in den Magen sollte nur behutsam erfolgen und wenn ein Lumen vorhanden ist, das die Passage des Bolus und des Endoskops ermöglicht. Bei diesem Manöver besteht die Gefahr einer Perforation, über die jedoch selten berichtet wurde.

Spontane Perforation

• Die eosinophile Ösophagitis ist heute die häufigste Erkrankung, die einer spontanen Perforation der Speiseröhre zugrunde liegt. Bei einer solchen Perforation treten vor allem Luft und Flüssigkeit durch eine ausgefranste Muskelwand, aber keine Nahrung oder feste Stoffe aus dem Lumen der Speiseröhre aus.

• Die Größe der Perforation ist in der Regel gering, und der Charakter der Perforation umfasst mehrere lokalisierte Punkte der Wandunterbrechung.

• Sobald dies durch Kontrastmittelradiologie diagnostiziert wurde, besteht die übliche Therapie aus Stent, Antibiotika und intravenöser Ernährung, bis sich die Anzeichen einer Mediastinalentzündung gelegt haben.

• Über eine chirurgische Resektion oder Reparatur solcher Perforationen wurde sehr selten berichtet.

Prognose⁶

OE ist eine chronische Erkrankung, die eine Entzündung der Speiseröhre verursacht. Die Krankheit wird in der Regel erst mehrere Jahre nach ihrem Auftreten diagnostiziert.

Eine fortgesetzte pharmakologische Erhaltungstherapie und/oder diätetische Maßnahmen tragen zur Verringerung von Komplikationen bei, insbesondere bei Patienten, bei denen es in der Vorgeschichte zu Impaktion von Nahrungsmitteln, Dysphagie oder Ösophagusstriktur gekommen ist.

Die Aufrechterhaltung der Behandlung ist auch besonders wichtig bei Patienten, bei denen es nach Absetzen der Erstbehandlung zu einem raschen histologischen und/oder symptomatischen Rückfall gekommen ist.