Gastro-ösophageale Refluxkrankheit

Synonyme: Gastro-ösophageale Refluxkrankheit; Refluxösophagitis

Siehe auch die separaten Artikel Gastroösophagealer Reflux bei Kindern und Dyspepsie.

Was ist die gastro-ösophageale Refluxkrankheit?¹

Ein gewisses Maß an gastro-ösophagealem Säurerückfluss ist normal, und es gibt einen natürlichen Schutzmechanismus der unteren Speiseröhre. Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GORD) beschreibt einen anhaltenden oder übermäßigen Reflux, der zum Zusammenbruch dieses Schutzes mit einer Entzündung der Speiseröhre (Ösophagitis) führen kann.

Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit handelt es sich in der Regel um eine chronische Erkrankung, bei der es zu einem Rückfluss von Mageninhalt (insbesondere von Säure, Galle und Pepsin) in die Speiseröhre kommt, was vor allem Sodbrennen und saures Aufstoßen verursacht. Es können auch atypische Symptome auftreten, die den Oropharynx und/oder die Atemwege betreffen, wie Heiserkeit, Husten, Asthma und Zahnerosionen.

Laryngopharyngealer Reflux²

• Laryngopharyngealer Reflux wird durch den Rückfluss von Mageninhalt in den Rachen oder Kehlkopf verursacht, was zu Symptomen wie Räuspern, Heiserkeit, Schmerzen, Globusgefühl, Husten, übermäßiger Schleimproduktion im Rachen und Dysphonie führt.

• Funktionelle laryngeale Störungen und laryngeale Überempfindlichkeit können sich als laryngopharyngeale Refluxsymptome mit oder ohne gastroösophageale Refluxkrankheit zeigen.

• Eine große Studie ergab, dass Protonenpumpenhemmer Patienten mit anhaltenden Rachensymptomen nicht helfen.³ Es wurde vorgeschlagen, dass Medikamente wie Gaviscon® wirksamer sein könnten.

Wie häufig ist GORD? (Epidemiologie)

Man schätzt, dass 10-30 % der erwachsenen Bevölkerung in den Industrieländern von GORD betroffen sind. Die Prävalenz von GORD nimmt mit dem Alter zu, und sie ist bei Frauen etwas häufiger.¹

Es gibt ein Spektrum von Erkrankungen, das von der häufigsten endoskopisch negativen gastroösophagealen Refluxkrankheit (GORD) bis zur Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut reicht, die zu Geschwüren und Strikturbildung führen kann, obwohl nur etwa 8 % eine mittelschwere oder schwere Ösophagitis aufweisen.

Verengung der Speiseröhre

డా. గన్నవరపు నరసింహమూర్తి, CC0, via Wikimedia Commons

Ursachen von GORD (Ätiologie)¹

Zu den Faktoren, die einen Reflux begünstigen, gehören:

• Erhöhter intra-abdominaler Druck.

• Rauchen, Alkohol, Fett, Schokolade, Kaffee.

• Schwangerschaft.

• Fettleibigkeit.

• Stress und Ängste.

• Enge Kleidung.

• Große Mahlzeiten.

• Chirurgie bei Achalasie der Kardia.

• Systemische Sklerose.

• Hiatushernie.

• Medikamente, einschließlich Alphablocker, Anticholinergika, Benzodiazepine, Betablocker, Bisphosphonate, Kalziumkanalblocker, Kortikosteroide, nichtsteroidale Antirheumatika, Nitrate, Theophylline und trizyklische Antidepressiva.

• Familiengeschichte.

Die meisten dieser prädisponierenden Faktoren erhöhen den intraabdominalen Druck, und eine fetthaltige Mahlzeit verzögert die Magenentleerung, aber die genannten Medikamente und das Rauchen entspannen den Tonus des Herzschließmuskels. NB: Es gibt keinen nachgewiesenen Zusammenhang zwischen einer Helicobacter pylori-Infektion und GORD.

Die Galle ist besonders ätzend, und der Reflux von Duodenalinhalt ist problematischer als der Reflux von Mageninhalt allein. Zwischen dem Schweregrad der Symptome und dem Endoskopiebefund besteht kaum eine Korrelation.

Symptome von GORD (Darstellung)¹

• Sodbrennen ist ein brennendes Gefühl, das vom Magen oder der unteren Brust bis zum Hals aufsteigt und mit dem Essen, dem Liegen, dem Bücken und der Anstrengung zusammenhängt. Es wird durch Antazida gelindert.

• Retrosternales Unbehagen, saures Aufstoßen - Aufstoßen von Säure oder Galle.

• Wasserscheu - das ist übermäßiger Speichelfluss.

• Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken) kann auf eine schwere Ösophagitis oder Striktur zurückzuführen sein.

Atypische Symptome

Dazu gehören Brustschmerzen, Magenschmerzen und Blähungen.

• Bei bis zu 50 % der Patienten mit Brustschmerzen und normaler Koronarangiographie wurden nicht-kardiale Brustschmerzen festgestellt, die durch GORD verursacht wurden. In der Regel besteht kein Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung, was dazu beiträgt, die meisten Fälle von durch Reflux verursachten Brustschmerzen von echter Angina zu unterscheiden.

• Zu den Atemwegssymptomen gehören chronische Heiserkeit (Cherry-Donner-Syndrom), chronischer Husten und asthmatische Symptome wie Keuchen und Kurzatmigkeit. Episodische oder chronische Aspiration kann zu Lungenentzündung, Lungenabszess und interstitieller Lungenfibrose führen. Bei 6-10 % der Patienten mit chronischem Husten ist GORD die zugrunde liegende Ursache.

Diagnose von GORD (Untersuchungen)¹

• Die Endoskopie ist die Untersuchung der Wahl.

• Führen Sie ein FBC durch, um eine signifikante Anämie auszuschließen.

• Ein Barium-Schluck kann eine Hiatushernie zeigen (der Flüssigkeitsspiegel auf der Röntgenaufnahme ist kein Beweis für eine Ösophagitis).

• Die Ösophagusmanometrie kann zum Ausschluss von Ösophagusmotilitätsstörungen wie Achalasie und schwerer Ösophagushypomotilität beitragen. Sie sollte auch durchgeführt werden, wenn eine Anti-Reflux-Operation in Betracht gezogen wird.

• Überwachung des pH-Wertes in der Speiseröhre, um festzustellen, ob die Symptome mit der Säure in der Speiseröhre zusammenfallen. Dies kann erfolgen mit:
  

  • Naso-ösophagealer pH-Katheter (24-Stunden-Studie).

  • Drahtlose pH-Kapsel (Bravo®).⁴

  • Ösophagus-Impedanz und pH-Wert über Nasenkatheter (kann quantitative Informationen über die Menge der refluxierten Flüssigkeit liefern).

Endoskopische Einstufung der Ösophagitis

Differentialdiagnose

• Ösophagitis durch verschluckte ätzende Stoffe oder Medikamente wie NSAIDs.

• Infektionen (insbesondere bei immungeschwächten Personen): Zytomegalievirus, Herpes, Candidose.

• Peptisches Geschwür.

• Magen-Darm-Krebs (GI).

• Nicht-ulzeröse Dyspepsie.

• Ösophagus-Spasmus.

Behandlung von GORD⁷

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) im Vereinigten Königreich hat Leitlinien zur Behandlung von Dyspepsie (einschließlich Refluxsymptomen) veröffentlicht, die sich auf die klinische Praxis auswirken.

NICE-Leitlinien für die dringende Überweisung bei Verdacht auf Krebs des oberen Verdauungstrakts⁸

In einer Studie über den prädiktiven Wert von Alarmsymptomen wurde berichtet, dass Blutungen im oberen Teil des Verdauungstrakts, anhaltendes Erbrechen und Odynophagie spezifisch für signifikante endoskopische Befunde waren. Die gepoolte Sensitivität, Spezifität, der positive prädiktive Wert und der negative prädiktive Wert der Alarmmerkmale lagen bei 65 %, 49 %, 71 % bzw. 41 %.⁹

Eine routinemäßige endoskopische Untersuchung der Dyspepsie ist bei Patienten (jeden Alters) ohne Alarmsymptome nicht erforderlich.

Lebensstil

Die Evidenzbasis für die Wirksamkeit von Lebensstilberatung für Menschen mit Dyspepsie ist gering, sollte aber dennoch gegeben werden.¹⁰ Folgendes wird empfohlen:

• Reduzieren Sie Ihr Gewicht.

• Mit dem Rauchen aufhören.

• Reduzieren Sie den Alkoholkonsum.

• Erhöhen Sie das Kopfende des Bettes in der Nacht.

• Nehmen Sie kleine, regelmäßige Mahlzeiten ein.

• Vermeiden Sie heiße Getränke, Alkohol und Essen in den drei Stunden vor dem Schlafengehen.

• Vermeiden Sie Arzneimittel, die die Motilität der Speiseröhre beeinträchtigen (Nitrate, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva) oder die Schleimhaut schädigen (NSAIDs, Kaliumsalze, Alendronat).

Pharmakologische Behandlung

Patienten mit Refluxsymptomen, aber ohne Alarmsymptome, sollten zunächst einen Monat lang mit voll dosierten Protonenpumpeninhibitoren (PPI) behandelt werden.

• In Fällen von nicht untersuchter Dyspepsie kann auch eine Eradikationstherapie für H. pylori durchgeführt werden, wenn die Infektion durch Serologie oder Harnstoff-Atemtest nachgewiesen wird. Bei bekannter GORD (d. h. nach Gastroskopie) wird eine H. pylori-Eradikation nicht empfohlen.

• Wenn die Symptome nach der Behandlung zurückkehren und eine langfristige Säuresuppression erforderlich ist, ist eine Strategie der schrittweisen Herabsetzung auf die niedrigste PPI-Dosis, die eine wirksame Linderung der Symptome bewirkt, kosteneffektiver als der Ansatz der schrittweisen Erhöhung. Beginnen Sie die Säuresuppression mit einer heilenden Dosis für ein bis zwei Monate. Dann kann man entweder eine Stufe höher gehen, wenn die Symptome noch vorhanden sind, oder man geht, sobald sich die Symptome gebessert haben, auf die niedrigste Dosis zurück, die eine wirksame Symptomkontrolle ermöglicht. Alle Patienten sollten einen Behandlungsplan haben und darüber informiert werden, ob sie die Behandlung beenden können, wenn sie symptomfrei sind.

Überweisung zur Endoskopie

Bei unzureichendem Ansprechen auf die Therapie oder bei neu auftretenden Symptomen kann es sinnvoll sein, einige Patienten an einen Spezialisten zu überweisen, um eine zweite Meinung einzuholen.

• Überprüfen Sie die Medikamente auf mögliche Ursachen der Dyspepsie, z. B. Kalziumantagonisten, Nitrate, Theophylline, Bisphosphonate, Steroide und NSAIDs. Patienten, die sich einer Endoskopie unterziehen, sollten mindestens zwei Wochen lang keine Medikamente mit einem PPI oder einem_{H2-Rezeptor-Antagonisten}(H2RA) einnehmen.

• Ziehen Sie die Möglichkeit einer Herz- oder Gallenerkrankung als Teil der Differentialdiagnose in Betracht.

Nach der Endoskopie

• Wenn eine Endoskopie durchgeführt wird und eine Ösophagitis vorliegt, sollte eine heilende Dosis eines PPI für zwei Monate verschrieben werden.

• Bei diesen Patienten kommt es in der Regel zu einem Rückfall der Symptome, wenn die Behandlung abgesetzt wird, und eine PPI-Erhaltungstherapie ist in der Regel erforderlich.

PPIs sind wirksamer als H2RAs bei der Linderung von Sodbrennen bei Patienten mit GORD, die empirisch behandelt werden, und bei Patienten mit endoskopisch negativer Refluxkrankheit, obwohl der Grad des Nutzens bei den empirisch Behandelten größer ist.¹¹ Die langfristige Sicherheit von PPIs war jedoch Gegenstand von Diskussionen. Neue Erkenntnisse aus mehreren Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass die langfristige Einnahme von PPIs mit einem höheren Risiko für die Entwicklung von Magenkrebs verbunden ist. Dies bedeutet nicht, dass die langfristige Einnahme von PPIs generell verboten werden sollte; vielmehr sollte sie auf das individuelle Nutzen-Risiko-Profil abgestimmt werden. Das Risiko ist wahrscheinlich auf Personen mit aktueller oder früherer H. pylori-Infektion beschränkt, insbesondere auf solche mit zugrunde liegenden präkanzerösen Magenläsionen. Patienten mit echtem Bedarf - z. B. solche mit Barrett-Ösophagus oder hohem Risiko für Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt - sollte der Nutzen einer langfristigen PPI-Therapie nicht vorenthalten werden. Weitere prospektive Forschung ist erforderlich.¹²

Chirurgie

Die meisten Patienten mit Refluxsymptomen werden mit Lebensstilinterventionen und Medikamenten behandelt. In der Vergangenheit wurde die laparaskopische Fundoplikatio befürwortet, doch eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass das Nutzen-Schaden-Verhältnis im Vergleich zu einer langfristigen medikamentösen Behandlung mit PPIs sehr unsicher ist.¹³ Seit dieser Überprüfung ist der Zusammenhang zwischen langfristiger PPI-Therapie und Magenkrebs in den Vordergrund gerückt, und es besteht eindeutig Bedarf an prospektiven Studien, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis beider Therapieansätze zu vergleichen.

Laparoskopisches Einsetzen eines Magnetbandes:¹⁴

• Unter Vollnarkose wird ein Implantat so platziert, dass es den distalen Ösophagus am gastroösophagealen Übergang umschließt.

• Das Implantat wird dann an seinem Platz befestigt. Das Implantat besteht aus einem Ring miteinander verbundener Titankügelchen, von denen jedes eine schwache magnetische Kraft hat, die die Kügelchen zusammenhält, um die distale Speiseröhre geschlossen zu halten.

• Wenn der Patient schluckt, wird die magnetische Kraft überwunden und der Ring kann sich öffnen. Nach dem Schlucken führt die magnetische Anziehungskraft die Kügelchen zusammen und die distale Speiseröhre wird wieder verschlossen.

• Eine MRT ist nach diesem Verfahren kontraindiziert.

• NICE empfiehlt derzeit, dass die Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit des laparoskopischen Einsetzens eines Magnetrings bei GORD ausreichen, um die Anwendung dieses Verfahrens zu unterstützen, vorausgesetzt, dass Standardvorkehrungen für die klinische Leitung, die Zustimmung und die Prüfung getroffen werden.¹⁵

Management-Probleme

Bei einer Minderheit der Patienten bleiben die Symptome trotz PPI-Therapie bestehen, und die Behandlung dieser Gruppe bleibt eine Herausforderung.

Einiges deutet darauf hin, dass der Schweregrad der Erkrankung schon früh festgelegt wird und die Patienten diesen Phänotyp offenbar langfristig beibehalten.¹⁶ Zu den therapeutischen Optionen gehören:

• Verdoppelung der Dosis der PPI-Therapie.

• Hinzufügen eines H2RA vor dem Schlafengehen.

• Verlängerung der Dauer der Behandlung.

• Chirurgie (siehe Abschnitt oben).

Bestimmte Gruppen sollten eher eine kontinuierliche als eine intermittierende Therapie erhalten:

• Patienten mit einem dokumentierten NSAID-induzierten Ulkus, die zwangsläufig weiterhin NSAIDs einnehmen müssen (z. B. bei schwerer rheumatoider Arthritis), sollten weiterhin Erhaltungsdosen von PPIs erhalten.

• Patienten mit schwerer Refluxösophagitis sollten die Erhaltungsdosis eines PPI beibehalten, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

• Patienten mit komplizierter Refluxkrankheit (Striktur, Ulkus, Blutung) sollten auf einem PPI in voller Dosis belassen werden.

Es sollte der billigste wirksame PPI verwendet werden.

Prokinetische Mittel werden nicht mehr empfohlen. Es werden jedoch mehrere Prokinetika der neuen Generation, wie z. B. Acotiamid, entwickelt. Acotiamid ist in Japan bereits zugelassen und wird derzeit in Europa geprüft.¹⁷

Laryngopharyngealer Reflux²

• Zu den medikamentösen Therapien gehören Protonenpumpenhemmer, H2-Rezeptor-Antagonisten, Alginate und Baclofen.

• Weitere nicht-invasive Behandlungsmöglichkeiten sind Lebensstilberatung (wie bei GORD) und eine externe Kompressionsvorrichtung für den oberen Ösophagussphinkter. Zu den endoskopischen und chirurgischen Optionen gehören die Anti-Reflux-Chirurgie, die magnetische Sphinkter-Augmentation und die transorale inzisionslose Fundoplikatio.

Komplikationen von GORD¹

• Ösophagitis/Ulkus.

• Ösophagus-Blutung.

• Anämie aufgrund von chronischem Blutverlust.

• Ösophagusstriktur.

• Aspirationspneumonie.

• Orale Probleme, z. B. Zahnerosionen, Gingivitis und Mundgeruch.

• Barrett-Ösophagus: 10-15 % der Menschen mit GORD-Symptomen entwickeln einen Barrett-Ösophagus, von denen 1-10 % im Laufe der folgenden 10-20 Jahre ein Adenokarzinom der Speiseröhre entwickeln.

Prognose¹

• Das jährliche Risiko eines erneuten Auftretens von unbehandelten GORD-Symptomen liegt bei 50 %, das lebenslange Risiko eines erneuten Auftretens bei 80 %.

• 60-80 % der Menschen mit erfolgreich behandelten GORD-Symptomen erleiden innerhalb eines Jahres einen Rückfall, wenn sie keine Erhaltungstherapie erhalten.

• Ein Rückfall ist bei Menschen mit schwerer Ösophagitis wahrscheinlicher.

• Etwa 10 % der Menschen mit endoskopisch negativer Refluxkrankheit entwickeln im Laufe der Zeit eine schwere Ösophagitis.