Asthma

Was ist Asthma?

Asthma ist durch eine paroxysmale und reversible Obstruktion der Atemwege gekennzeichnet. Es wird zunehmend als eine entzündliche Erkrankung verstanden, die mit einer bronchialen Hyperreaktivität einhergeht. Akutes Asthma beinhaltet:

• Bronchospasmus (Spasmus der glatten Muskulatur, der die Atemwege verengt).

• Übermäßige Produktion von Sekreten (Verstopfung der Atemwege).

Die Auslöser setzen eine Entzündungskaskade im Bronchialbaum in Gang, die zu den typischen Asthmasymptomen wie Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Husten führt.

Bei einer Behandlung tritt eine anhaltende Entzündung nur bei Patienten mit unterbehandeltem Asthma auf. Wenn ihre Entzündung angemessen behandelt wird, gibt es keine Anzeichen für eine anhaltende Entzündung. Bei Patienten mit unzureichend behandeltem Asthma, die weiterhin chronisch niedrige Entzündungswerte aufweisen, kann es dann zu einem Umbau der Atemwege und zur Entwicklung einer fixierten Atemwegserkrankung kommen, die nicht mehr so gut oder gar nicht mehr auf eine bronchienerweiternde Therapie anspricht.

Akutes schweres Asthma (Status asthmaticus) kann lebensbedrohlich sein, und die Krankheit verursacht eine erhebliche Morbidität, so dass es unbedingt notwendig ist, sie energisch zu behandeln. Der Großteil der Asthmabehandlung findet in der Primärversorgung statt.

Wie häufig ist Asthma? (Epidemiologie)¹²

• Asthma ist eine der häufigsten Langzeiterkrankungen weltweit. Das Vereinigte Königreich gehört zu den Ländern mit der höchsten Prävalenz von Asthma und Allergien in der Welt. Man schätzt, dass 6,5 % der Erwachsenen in England an Asthma leiden.

• Die Häufigkeit von Asthma ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen. In der frühen Kindheit ist Asthma bei Jungen häufiger als bei Mädchen, aber bei Erwachsenen ist Asthma bei Frauen häufiger als bei Männern.

• Die starke Zunahme von Asthma und anderen allergischen Erkrankungen zwischen den frühen 1960er und den späten 1980er Jahren wird als Folge einer intensiven Migration vom Land in die Städte, von armen Entwicklungsländern in reiche, aber stark industrialisierte Regionen Europas, Asiens und Amerikas angesehen.³

• Asthma im Erwachsenenalter unterscheidet sich von Asthma im Kindesalter dadurch, dass es häufiger nicht-atopisch und schwer ist und eine geringere Remissionsrate aufweist.

• Obwohl Asthma bei jüngeren Erwachsenen eine relativ niedrige Sterblichkeitsrate aufweist, ist es bei älteren Menschen mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden.

Risikofaktoren

Es gibt eine lange Liste möglicher Risikofaktoren, darunter:

• Persönliche Geschichte der Atopie.

• Asthma oder Atopie in der Familiengeschichte.

• Innerstädtisches Umfeld; sozioökonomische Benachteiligung.

• Fettleibigkeit.

• Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht.

• Virale Infektionen in der frühen Kindheit.

• Rauchen.

• Mütterliches Rauchen.

• Frühe Exposition gegenüber Breitspektrum-Antibiotika.

Zu den möglichen Schutzfaktoren gehören:

• Vaginale Geburt - eine Meta-Analyse kam zu dem Schluss, dass eine Entbindung per Kaiserschnitt mit einem höheren Asthmarisiko verbunden ist.⁴

• Die Zahl der Geschwister nimmt zu.

• Landwirtschaftliches Umfeld.⁵

Es wurde angenommen, dass das Stillen einen gewissen Schutz bietet, aber neuere Forschungen haben Zweifel daran aufkommen lassen.⁶

Asthma-Symptome (Darstellung)⁷

Zu den Merkmalen, die die Wahrscheinlichkeit von Asthma bei Erwachsenen erhöhen, gehören:

• Mehr als eines der folgenden Symptome: Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust und Husten, insbesondere wenn:

  • Die Symptome sind nachts und am frühen Morgen schlimmer.

  • Die Symptome treten als Reaktion auf Bewegung, Allergenexposition und kalte Luft auf.

  • Die Symptome treten nach der Einnahme von Aspirin oder Betablockern auf.

• Vorgeschichte einer atopischen Erkrankung.

• Asthma und/oder atopische Erkrankungen in der Familiengeschichte.

• Bei der Auskultation des Brustkorbs ist ein weit verbreitetes Keuchen zu hören.

• Ansonsten unerklärlich niedriges forciertes Ausatmungsvolumen in einer Sekunde (FEV1) oder Spitzenausatmungsfluss (historische oder serielle Messwerte).

• Ansonsten ungeklärte Eosinophilie im peripheren Blut.

Für Kinder siehe den separaten Artikel Diagnose von Asthma bei Kindern in der Primärversorgung.

Geschichte

Die Anamnese ist äußerst wichtig, da sich die Patienten zwischen den akuten Anfällen vorstellen können, während die Untersuchungen und Untersuchungen völlig normal sein können. Die paroxysmale Natur des Zustands ist wichtig.

Keuchen oder Rasselgeräusche können als Hauptmerkmal angesehen werden, was jedoch irreführend sein kann. Vergewissern Sie sich, dass der Patient oder seine Eltern/Betreuer den Begriff "Keuchen" genauso verstehen wie Sie - pfeifende, quietschende oder keuchende Geräusche oder eine andere Art, Geschwindigkeit oder Klangfarbe der Atmung werden manchmal als "Keuchen" bezeichnet, daher ist es wichtig, dies zu klären. Außerdem kann das Keuchen bei schwerem Asthma fehlen, wenn der Luftstrom nicht ausreicht, um ein Keuchen zu verursachen - achten Sie auf die stille Brust.

Fragen Sie, was bei einem Anfall passiert. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, darunter Keuchen (häufig, aber nicht immer), Husten, Kurzatmigkeit und Engegefühl in der Brust.

Fragen Sie, ob es einen offensichtlichen auslösenden oder verschlimmernden Faktor für die Anfälle gibt:

• Erkältungssymptome - Infektionen der oberen Atemwege (URTI) - lösen häufig Exazerbationen aus.

• Kalte Luft - wenn sie bei einem Erwachsenen Schmerzen in der Brust verursacht, kann es sich um Angina handeln.

• Sport: Die Symptome können während des Sports auftreten, aber vor allem nach dem Sport. Laufen ist tendenziell schlimmer als Radfahren.

• Zigarettenrauch.

• Luftverschmutzung - Studien deuten darauf hin, dass Luftverschmutzung akute Anfälle auslösen oder chronisches Asthma verschlimmern kann, insbesondere bei Kindern. Stickstoffdioxid, Schwefeldioxid und Ozon scheinen die Hauptverursacher zu sein. (Einzelheiten zu den aktuellen Luftverschmutzungswerten finden Sie im The Daily Air Quality Index).⁸

• Allergene - Verschlimmerungen können saisonal bei Pollenflug oder nach Kontakt mit Tieren wie Katzen, Hunden oder Pferden auftreten.

• Tageszeit: In der Nacht sinkt der Peak-Flow naturgemäß ab, was bei einer anfälligen Person die Symptome beschleunigen oder verschlimmern kann. Es kann zu nächtlichem Aufwachen oder einfach zu Kurzatmigkeit oder Keuchen am Morgen führen.

• Arbeitsbedingt - wenn die Symptome zu Hause/im Urlaub besser sind, kann das Asthma mit dem Beruf zusammenhängen. Dies hat erhebliche Auswirkungen, und es ist sinnvoll, die betreffende Person an einen Arzt für Thoraxchirurgie oder einen Arbeitsmediziner zu verweisen. Siehe den separaten Artikel Asthma am Arbeitsplatz. Erwachsene mit einer neuen Asthma-Diagnose sollten auf Berufsasthma untersucht werden.

Vergangenheit, Gegenwart und Familiengeschichte

• Atopisches Ekzem, Asthma und Heuschnupfen treten bei Einzelpersonen und in Familien häufig gemeinsam auf.

• Erkundigen Sie sich nach der Medikation - der Patient hat möglicherweise vor kurzem einen Betablocker (einschließlich Tropfen gegen Glaukom) oder entzündungshemmende Medikamente eingenommen. Der Zusammenhang zwischen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDs), einschließlich Aspirin, und dem Auftreten von Asthma ist gut dokumentiert, wird aber in der Realität nicht oft beobachtet.

• Fragen Sie nach dem Rauchen, auch nach dem Passivrauchen.

Prüfung

Siehe den separaten Artikel Anamnese und Untersuchung des Atmungssystems. Der Brustkorb sollte untersucht werden, was jedoch zwischen den Anfällen normal sein kann:

• Before examining the chest, check the pulse rate. This may be artificially elevated by excessive use of beta-2 agonists but, nevertheless, tachycardia is a significant feature. Respiratory rates above 25 breaths per minute and heart rate above 110 beats per minute are regarded as significant signs in adults.⁷ Where available, also check oxygen saturations in acute attacks (saturations of <92% indicate a more severe subgroup of patients who are likely to require emergency admission).

• Achten Sie auf die Atmung des Patienten:

  • Ist es schnell?

  • Ist es mühsam?

  • Wirken sie ängstlich?

  • Können sie in ganzen Sätzen sprechen?

  • Werden die akzessorischen Muskeln der Atmung eingesetzt?

  • Atmet man mit zusammengepressten Lippen?

  • Liegt eine Zyanose vor?

• Achten Sie auf das Verhältnis zwischen Inspirations- und Exspirationsphase. Normalerweise kann dies durch Zählen von eins beim Einatmen und eins, zwei beim Ausatmen beurteilt werden. Dieses Verhältnis von 2:1 zwischen Exspirations- und Inspirationsphase ist normal. Je länger die Exspirationsphase im Vergleich zur Inspirationsphase ist, desto stärker ist die Obstruktion.

• Der Brustkorb kann hyperinflationär erscheinen.

• Bei chronischem Asthma kann es zu einer Verformung des Brustkorbs kommen, z. B. Harrison-Sulci.

• Bei Kleinkindern kann es zu einer interkostalen Rezession mit Atembeschwerden kommen.

• Vergewissern Sie sich, dass die Luftröhre nicht abweicht und keine Anomalien bei der Perkussion vorliegen, die auf eine Lungenentzündung, einen Lungenkollaps oder einen Pneumothorax hindeuten.

• Es kann zu diffusen exspiratorischen Rhonchien kommen. Wenn sie nicht diffus sind und insbesondere wenn sie bei einem Kind asymmetrisch sind, besteht der Verdacht auf einen eingeatmeten Fremdkörper. Es können auch inspiratorische Rasselgeräusche vorhanden sein. Wenn die Rasselgeräusche überwiegend inspiratorisch sind und die inspiratorische Phase verlängert ist, deutet dies darauf hin, dass die Atemwegsobstruktion außerhalb des Brustkorbs liegt.

Diagnose von Asthma⁹

• Eine bestätigte Asthmadiagnose sollte nur dann gestellt werden, wenn es sowohl eine suggestive klinische Anamnese als auch einen unterstützenden objektiven Test gibt. Der Code "Verdacht auf Asthma" sollte verwendet werden, bis die Diagnose bestätigt ist.

• Erheben Sie bei Menschen mit Verdacht auf Asthma eine strukturierte Anamnese, die Folgendes umfasst:

  • Berichtetes Keuchen, Kurzatmigkeit, Engegefühl in der Brust, Husten oder Atemgeräusche sowie jede Veränderung dieser Symptome (z. B. im Tagesverlauf oder zu bestimmten Jahreszeiten).

  • Alle Auslöser, die die Symptome verschlimmern.

  • Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Asthma oder allergischer Rhinitis.

  • Symptome, die auf eine andere Diagnose hindeuten, wie z. B. Keuchhusten, Atemstörungen, Stimmbandfehlfunktion, Rhinitis, gastroösophagealer Reflux, Herzinsuffizienz oder COPD.

• Achten Sie auf das Vorhandensein eines polyphonen Keuchens, obwohl eine normale Untersuchung Asthma nicht ausschließt.

• Vereinbaren Sie einen objektiven Test, um Asthma zu bestätigen.

  • Bei akutem Unwohlsein oder starken Symptomen sollte sofort eine Behandlung eingeleitet und nach Möglichkeit auch eine objektive Untersuchung durchgeführt werden.

  • Wenn es nicht möglich ist, objektive Tests sofort durchzuführen, sollten diese durchgeführt werden, wenn die akuten Symptome unter Kontrolle sind. Die Ergebnisse der objektiven Tests können sich jedoch bis zu diesem Zeitpunkt normalisiert haben, und wenn dies der Fall ist, schließt dies die Diagnose Asthma nicht aus.

  • Beachten Sie, dass inhalative Kortikosteroide die Ergebnisse der Spirometrie und des FeNO-Tests beeinträchtigen können (d. h. sie sind eher normal).

• Für Erwachsene empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) die folgende schrittweise Strategie für objektive Tests:

  • Messen Sie den Eosinophilenspiegel im Blut oder den FeNO-Wert.

    • Diagnostizieren Sie Asthma, wenn die Eosinophilen im Blut über dem Referenzbereich des Labors liegen oder wenn die FeNO-Werte 50 ppb oder mehr betragen.

  • Wenn Asthma nicht durch die Eosinophilenzahl oder die FeNO-Werte bestätigt wird, veranlassen Sie eine Spirometrie mit bronchodilatatorischer Reversibilität. Diagnostizieren Sie Asthma, wenn der FEV1-Anstieg 12 % oder mehr und 200 ml oder mehr gegenüber der Messung vor der Bronchodilatation beträgt, oder wenn der FEV1-Anstieg 10 % oder mehr des vorhergesagten normalen FEV1 beträgt.

  • Wenn eine Spirometrie nicht verfügbar ist oder sich verzögert, messen Sie den Spitzenexspirationsfluss zweimal täglich über 2 Wochen. Diagnose Asthma, wenn die PEF-Variabilität 20 % oder mehr beträgt.

  • Wenn Asthma durch Eosinophilenzählung, FeNO, Reversibilität der Bronchodilatatoren oder Variabilität des exspiratorischen Spitzenflusses nicht bestätigt wird, aber aus klinischen Gründen der Verdacht besteht, sollte ein bronchialer Provokationstest in Betracht gezogen werden.

Differentialdiagnose

Asthma ist eine sehr häufige Erkrankung, aber es gibt viele andere Diagnosen, die in Betracht gezogen werden müssen: "Nicht jedes Asthma keucht und nicht alles, was keucht, ist Asthma". Siehe den separaten Artikel Keuchen bei Kindern.

Kinder

• Viral bedingtes Keuchen - kann schwer von Asthma zu unterscheiden sein, insbesondere vor dem 5.

• Bronchiolitis - seien Sie sich der Gefahren bewusst, die mit der endgültigen Diagnose von Asthma bei einem sehr jungen Kind verbunden sind.

• Vor allem wenn das Problem seit der Geburt zu bestehen scheint, sollte man an Mukoviszidose denken. Sie kann auch schwere Infektionen und einen anhaltenden Husten verursachen.

• Andere angeborene Probleme können bereits bei der Geburt oder im frühen Säuglingsalter auftreten, z. B. strukturelle Anomalien des Kehlkopfes oder der Luftröhre oder angeborene Herzfehler.

• Stimmbanddysfunktion imitiert steroidrefraktäres Asthma.¹⁰

• Erbrechen und Aspiration bei Säuglingen deuten auf einen gastroösophagealen Reflux hin, der im Liegen Husten verursachen kann.

• Das Einatmen eines Fremdkörpers kann in jedem Alter vorkommen, vom oral neugierigen Säugling bis hin zum leistungsfähigen älteren Kind, das Erdnüsse oder Weintrauben in den Mund bekommt. Erdnüsse gelangen in der Regel direkt in den rechten Hauptbronchus und verursachen eine erhebliche Entzündung und Verstopfung des rechten Unterlappens. Der Erstickungsanfall kann von einem Erwachsenen nicht beobachtet worden sein oder so lange zurückliegen, dass die Familie ihn vergessen hat.

• Postnasaler Tropf verursacht einen Husten, der nachts schlimmer ist.

• Inspiratorischer Stridor und Keuchen deuten auf eine Kehlkopferkrankung einschließlich Krupp hin.

• Fokale Anzeichen können auf Bronchiektasien oder Tuberkulose hinweisen. Letzteres ist sehr wichtig, wenn das Kind aus einer Hochrisikofamilie stammt.

Erwachsene

• COPD (siehe auch den separaten Artikel Diagnose von COPD ):

  • Die Reversibilität unterscheidet Asthma von COPD, obwohl die Reversibilität eher relativ als absolut ist.

  • Menschen mit schwerem Asthma erreichen möglicherweise nie völlig normale Lungenfunktionsparameter, und die COPD ist selten völlig refraktär gegenüber Medikamenten.

  • Menschen mit Asthma, die nicht ausreichend behandelt wurden oder die Therapie nicht eingehalten haben (nicht unbedingt mit schwerem Asthma), können aufgrund einer chronischen Entzündung einen Umbau der Atemwege entwickeln und zeigen daher möglicherweise keine signifikante Reversibilität.

  • Fast alle Patienten mit COPD rauchen oder haben in der Vergangenheit geraucht. Auch Menschen mit Asthma können eine COPD entwickeln. Ob dies auf das Fortschreiten der Krankheit oder auf Komorbidität zurückzuführen ist, ist umstritten.

• Das Asthma-COPD-Überlappungssyndrom ist durch eine anhaltende Einschränkung des Luftstroms gekennzeichnet, die mehrere Merkmale aufweist, die normalerweise mit Asthma und mehrere Merkmale, die normalerweise mit COPD assoziiert sind.¹¹

• Dysfunktionale Störungen des Atemmusters.¹²

• Herzinsuffizienz kann zu nächtlichem Husten und Herzasthma führen.

• Koronare Herzkrankheit - Engegefühl oder Schmerzen in der Brust, besonders wenn man an einem kalten Morgen auf einen steifen Wind trifft - kann Asthma oder Angina sein.

• Bösartigkeit ist ein wichtiger Faktor, insbesondere bei Rauchern. Achten Sie auf Keulenbildung, die auch bei Bronchiektasien auftritt. Bösartigkeit ist nicht nur Lungenkrebs, sondern kann auch in den oberen Atemwegen auftreten.

• Ein gastroösophagealer Reflux kann nächtlichen Husten verursachen, und ein postnasaler Tropf kann zu verstärktem Husten im Liegen führen.

• Stimmbanddysfunktion imitiert steroidrefraktäres Asthma.¹⁰

• Andere, weniger häufige Ursachen für chronischen Husten, Keuchen oder Kurzatmigkeit sind Lungenfibrose, interstitielle Lungenerkrankungen, rezidivierende Lungenembolien und Tuberkulose.

Unterscheiden Sie Keuchen von Kurzatmigkeit bei Anstrengung - diese kann auf Herzinsuffizienz, schwere Anämie und Fettleibigkeit zurückzuführen sein, die oft durch mangelnde körperliche Fitness verschlimmert wird.

Nachforschungen

Fraktioniertes ausgeatmetes Lachgas (FeNO) und Eosinophile im Blut

• NICE empfiehlt für die meisten Menschen mit Verdacht auf Asthma objektive Tests mit FeNO oder Eosinophilenzählung im Blut.⁹

• FeNO-Tests messen die Stickoxidkonzentration in der Atemluft. Erhöhte Werte werden mit Lungenentzündungen und Asthma in Verbindung gebracht.

• Eine erhöhte Eosinophilenzahl im Blut kann im Zusammenhang mit einem klinischen Bild, das auf Asthma hindeutet, ebenfalls zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden. Erhöhte Eosinophile haben in diesem Zusammenhang eine relativ gute Spezifität für Asthma, aber eine geringe Sensitivität.

Spitzenwert des Durchflusses

Die Messung der exspiratorischen Spitzenflussrate (PEFR) ist der einfachste und grundlegendste Test. Jeder Hausarzt sollte über ein Mini-Wright-Peak-Flow-Messgerät mit Einwegmundstücken verfügen, und ein kleineres Gerät mit geringerem Messwert ist für Kinder und bei schwereren Obstruktionen oft nützlich. Bei der Diagnose von Asthma auf der Grundlage von Peak-Flow-Messungen ist Vorsicht geboten, aber sie spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von bestehendem Asthma.

Lungenfunktionstests, ob Peak-Flow oder Spirometrie, sind unter 5 Jahren und sogar bei einigen älteren Kindern und Erwachsenen, denen es an Verständnis oder Koordination für die Aufgabe fehlt, unzuverlässig. Neben einer Obstruktion der Atemwege schränken auch mangelnde Anstrengung oder neuromuskuläre Erkrankungen die Leistung ein. Bei denjenigen, die in der Lage sind, ein Peak-Flow-Messgerät zuverlässig zu verwenden, ist es oft hilfreich, ein Peak-Flow-Messgerät für den Heimgebrauch zu verschreiben, um die Selbstüberwachung und die Anpassung der Behandlung im Rahmen eines Selbstmanagementplans zu fördern.

Technik

• Weisen Sie den Patienten an, tief einzuatmen und den Atem so schnell und kräftig wie möglich in das Messgerät auszustoßen.

• Bei diesem Test kommt es nur auf den ersten Teil an, und es ist nicht notwendig, die Lunge vollständig zu entleeren.

• Halten Sie den besten von drei Tests fest. Fahren Sie mit dem Blasen fort, wenn die beiden größten Werte nicht innerhalb von 40 L/Minute liegen, da der Patient noch dabei ist, die Technik zu erlernen.

Auslegung

• Es sind Diagramme mit "Normalwerten" verfügbar. Es gibt unterschiedliche Diagramme für Männer und Frauen, da Männer tendenziell einen höheren Spitzenfluss haben als Frauen, wobei alle anderen Parameter gleich bleiben. Die erwartete PEFR nimmt mit zunehmender Körpergröße zu und variiert mit dem Alter, wobei sie mit Anfang 20 einen Spitzenwert erreicht und dann allmählich abnimmt. Die aktuellen Normtabellen werden kritisiert, weil sie veraltet sind und die ethnische Vielfalt nicht berücksichtigen.

• Der Peak-Flow eines Patienten kann mit den Werten verglichen werden, die für sein Alter, Geschlecht und seine Größe als normal gelten. Bei einem Asthmapatienten ist es jedoch oft hilfreicher, die Veränderungen mit dem besten Peak-Flow einer Person zu vergleichen, der in einem klinisch stabilen Zeitraum unter optimaler Behandlung aufgezeichnet wurde. So kann ein Asthmapatient einen "vorhergesagten" PEFR von 500 L/Minute haben, aber wissen, dass ein Peak-Flow von 400 L/Minute auf eine angemessene Kontrolle hinweist und dass bei einem Absinken auf 300 L/Minute entsprechende Maßnahmen erforderlich sind.

• Die Patienten werden häufig gebeten, ein Peak-Flow-Tagebuch zu führen (Aufzeichnung des PEFR mehrmals täglich über mehrere Wochen). Es ist normal, dass der Peak-Flow über Nacht leicht abfällt, und diese "nächtlichen Einbrüche" können bei Asthma verstärkt werden. Eine ausgeprägte tageszeitliche Schwankung des Spitzenflusses (>20 %) ist signifikant. Es kann erhebliche Schwankungen von Tag zu Tag geben, und der Patient kann möglicherweise nachweisen, dass die Messung der PEFR nach bestimmten erschwerenden Aktivitäten zu messbaren Einbrüchen führt. Die PEFR wird am besten in einem Diagramm aufgezeichnet, das diese Schwankungen grafisch veranschaulicht. Die Peak-Flow-Variabilität ist nicht spezifisch für Asthma und spielt daher bei der Asthmadiagnose eine eher begrenzte Rolle als Test der dritten Wahl nach der Eosinophilenmessung im Blut oder der FeNO-Messung und der Spirometrie.⁹

• Reversibilitätstests können mit PEFR-Tests bei Personen mit vorbestehender Obstruktion der Atemwege durchgeführt werden und werden durch einen Anstieg von >60 L/Minute nachgewiesen.

• Peak-Flow-Tagebücher können auch für Patienten mit mittelschwerem oder schwerem Asthma hilfreich sein. Sie können eine objektive Warnung vor einer klinischen Verschlechterung liefern.

Spirometrie

• Die Spirometrie wird heute zur Bestätigung einer Atemwegsobstruktion bei der Asthmadiagnose der Peak-Flow-Messung vorgezogen, da man der Meinung ist, dass sie eine klarere Identifizierung der Atemwegsobstruktion ermöglicht, weniger anstrengungsabhängig und besser wiederholbar ist.⁹ Die Spirometrie misst das gesamte Volumen, das in einem Atemzug ausgeatmet werden kann (Vitalkapazität). Sie ermöglicht auch die Berechnung des in der ersten Sekunde ausgeatmeten Prozentsatzes - des FEV1. Wie bei der Peak-Flow-Messung kann es jedoch sein, dass einige (insbesondere kleine Kinder) nicht in der Lage sind, diese Messung zuverlässig durchzuführen.

• Die Spirometrie kann bei Personen, die derzeit keine Symptome aufweisen, normal sein und schließt Asthma nicht aus; sie sollte wiederholt werden, idealerweise wenn Symptome auftreten. Ein normales Spirogramm bei Symptomen macht Asthma jedoch zu einer unwahrscheinlichen Diagnose.

• Sie bietet auch eine gute Bestätigung der Reversibilität bei Personen mit vorbestehender Obstruktion der Atemwege, bei denen eine Veränderung des FEV1 von >400 ml nach einer kurzfristigen Bronchodilatator- bzw. längerfristigen Kortikosteroidtherapie festgestellt wird.

Bronchialer Challenge-Test

Mit diesem Test wird die Reaktionsfähigkeit der Bronchien gemessen. Dabei wird ein Bronchokonstriktor (in der Regel Methacholin) verabreicht und der FEV1-Wert gemessen, bis er unter einen bestimmten Wert (häufig 20 %) fällt.

Es ist der genaueste Test für Asthma⁹Er ist jedoch teurer als andere Tests und in einigen Gebieten möglicherweise nicht verfügbar. NICE empfiehlt, ihn (in der Sekundärversorgung) als diagnostische Untersuchung in Betracht zu ziehen, wenn ein anhaltender klinischer Verdacht auf Asthma besteht und FeNO, Bluteosinophile und Spirometrie alle normal waren.

Bewertung und Überprüfung⁹

Siehe den separaten Artikel Akutes schweres Asthma und Status asthmaticus.

Alle Asthmapatienten in der Primärversorgung sollten mindestens einmal jährlich überprüft werden, und die Überprüfung sollte Folgendes umfassen

• Bewertung der Symptomkontrolle mithilfe eines auf gezielten Fragen basierenden Instruments. Der "Drei-Fragen-Ansatz" des Royal College of Physicians hat sich weithin durchgesetzt und wird wegen seiner Einfachheit geschätzt:¹³

  • Hatten Sie aufgrund Ihrer Asthmasymptome, einschließlich Husten, Schlafprobleme?

  • Hatten Sie tagsüber Ihre üblichen Asthmasymptome (Husten, Keuchen, Engegefühl in der Brust oder Atemnot)?

  • Hat Ihr Asthma Ihre üblichen Aktivitäten (Hausarbeit, Arbeit, Schule usw.) beeinträchtigt?

• Zu den Alternativen gehören der Fragebogen zur Asthmakontrolle, der Asthmakontrolltest und der Mini-Fragebogen zur Lebensqualität bei Asthma.

• Überprüfung der Exazerbationen im Vorjahr, des Einsatzes oraler Kortikosteroide und der Fehlzeiten in Schule oder Beruf.

• Alle Krankenhauseinweisungen oder Besuche in der Notaufnahme aufgrund von Asthma.

• Überprüfen Sie die Technik des Inhaliergeräts.

• Überprüfen Sie die Therapietreue der Patienten und die Abhängigkeit von Bronchodilatatoren. Überprüfen Sie den Medikamentengebrauch - die Verwendung von mehr als zwei Kanistern Reliever pro Jahr deutet auf schlecht kontrolliertes und risikoreicheres Asthma hin.

• Überprüfen Sie, ob der Patient einen Asthma-Aktionsplan besitzt und anwendet.

• Erwägen Sie eine FeNO-Überwachung bei der regelmäßigen Überprüfung sowie vor und nach einer Änderung der Asthmatherapie.

  • Erhöhte FeNO-Werte können auf eine schlechte Therapietreue oder auf die Notwendigkeit einer erhöhten Dosis eines inhalativen Kortikosteroids hinweisen.

Risikostratifizierung⁹

Es sollte versucht werden, das Risiko für künftige Anfälle zu stratifizieren. Zu den Risikofaktoren für schlechte Ergebnisse gehören:

• Nichteinhaltung der Medikamenteneinnahme.

• Übermäßiger Gebrauch von kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA) - mehr als 2 Inhalationen pro Jahr.

• Bedarf an zwei oder mehr oralen Kortikosteroiden pro Jahr.

• Zwei oder mehr Besuche in einer Notaufnahme oder eine Krankenhauseinweisung wegen Asthma.

Die Behandlungspläne sollten darauf ausgerichtet sein, den Risikostatus des Patienten zu verringern.

Umgang mit Asthma⁹

Siehe auch Akutes schweres Asthma und Status asthmaticus.

Der schrittweise Ansatz

Siehe die separaten Artikel Asthma bei Erwachsenen und Management von Asthma bei Kindern.

Das NICE hat Qualitätsstandards für die Asthmaversorgung festgelegt.¹⁴ Diese evidenzbasierten Standards decken alle Aspekte der Diagnose und Behandlung ab.

Da die Behandlung an anderer Stelle ausführlich behandelt wird, beschränkt sich dieser Abschnitt auf die allgemeinen Grundsätze. Die Behandlung von Asthma beruht auf vier Grundsätzen:

• Kontrolle der Symptome, einschließlich der nächtlichen Symptome und der Symptome im Zusammenhang mit Bewegung.

• Vermeidung von Exazerbationen und des Bedarfs an Notfallmedikamenten.

• Erreichen der bestmöglichen Lungenfunktion (praktisch, FEV1 und/oder PEFR >80% vorhergesagt oder besser).

• Minimierung der Nebenwirkungen.

Um dies zu erreichen:

• Beginnen Sie je nach Schweregrad der Erkrankung mit der entsprechenden Stufe.

• Frühzeitige Kontrolle erreichen.

• Erhöhen oder reduzieren Sie die Medikation, um eine optimale Kontrolle ohne übermäßige Medikation zu ermöglichen. Halten Sie die Patienten auf der niedrigstmöglichen Dosis eines inhalativen Steroids. Reduzieren Sie die Dosis langsam, alle drei Monate um 25-50 %.

• Überprüfen Sie immer die Einhaltung der aktuellen Medikation und der Inhalationstechnik und schließen Sie Auslöser so weit wie möglich aus , bevor Sie mit einem neuen Medikament beginnen.

• Die Aufklärung der Patienten und der Zugang zu einem schriftlichen, individuellen Aktionsplan werden als entscheidend angesehen.

Es ist sehr wichtig, bei der Behandlung von Asthma die oberen Atemwege zu berücksichtigen. Es ist viel schwieriger, Asthma erfolgreich zu behandeln, wenn die gleichzeitig bestehende allergische Rhinitis nicht angemessen kontrolliert wird.¹⁵

Geräte

Die Verabreichung von Arzneimitteln in die Lunge ist eine sehr effiziente Methode, sowohl was die Schnelligkeit der Wirkung als auch die Begrenzung der systemischen Nebenwirkungen angeht. Allerdings muss sichergestellt werden, dass der Patient mit dem Inhalator umgehen kann.

Es reicht nicht aus, einfach ein Rezept für ein Dosieraerosol auszustellen, sondern es müssen Maßnahmen ergriffen werden, um dem Patienten die Verwendung des Geräts beizubringen und die Technik zu überprüfen. Es gibt viele verschiedene Arten von Inhalatoren, die auch von sehr jungen Menschen verwendet werden können. Die Auswahl wird in dem separaten Artikel Welches Gerät bei Asthma? erörtert.

Auch der Wert von Abstandshaltern wird erörtert, da nicht nur junge Menschen unter Koordinationsschwierigkeiten leiden; Abstandshalter können für Erwachsene und ältere Menschen, die Schwierigkeiten haben, ebenso wichtig sein. Siehe den separaten Artikel über Vernebler in der Allgemeinpraxis.

Medikamentöse Behandlung

Für Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung von Kindern und Jugendlichen siehe Management von Asthma bei Kindern.

Die Leitlinien der British Thoracic Society (BTS), des NICE und des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) aus dem Jahr 2024 empfehlen für Erwachsene folgende Maßnahmen, die sich von den früheren NICE-Leitlinien unterscheiden:⁹

• Schritt 1 - Angebot eines niedrig dosierten inhalativen Kortikosteroid-Formeterol-Kombinationsinhalators, der je nach Bedarf eingesetzt wird - eine AIR-Therapie (Antiinflammatorische Therapie bei Bedarf).

  • Kurz wirksame Beta-2-Agonisten (SABAs) sollten im Gegensatz zu früheren NICE-Leitlinien nicht mehr als Monotherapie für Asthmapatienten eingesetzt werden.

  • Personen, die eine SABA-Monotherapie anwenden, sollten auf eine bedarfsgerechte AIR-Therapie umgestellt werden.

• Schritt 2 - Angebot einer niedrig dosierten Erhaltungs- und Entlastungstherapie (MART) unter Verwendung eines Kombinationsinhalators mit einem inhalativen Kortikosteroid und Formeterol. Dies kann als Step-up-Behandlung eingesetzt werden, wenn AIR keine ausreichende Asthmakontrolle bietet, oder als erster Behandlungsschritt für Personen, die sehr symptomatisch sind oder bei der Vorstellung orale Kortikosteroide benötigen.

• Schritt 3 - Angebot von MART in moderater Dosierung, wenn MART in niedriger Dosierung keine ausreichende Asthmakontrolle bietet.

• Schritt 4: Wenn die moderate MART-Dosis trotz guter Adhärenz keine ausreichende Asthmakontrolle bietet, sollten die FeNO-Werte (falls verfügbar) und die Eosinophilenzahl im Blut überprüft werden.

  • Wenn entweder die FeNO-Werte oder die Eosinophilenspiegel im Blut erhöht sind, sollte ein Asthmaspezialist zur Beurteilung und weiteren Behandlung hinzugezogen werden. Das NICE begründet diese Empfehlung damit, dass ein erhöhter FeNO- oder Eosinophilenspiegel in dieser Behandlungsphase ein relativ hohes Risiko für unerwünschte Wirkungen birgt, so dass eine fachärztliche Überprüfung wünschenswert ist.

  • Wenn weder die FeNO-Werte noch die Eosinophilenspiegel im Blut erhöht sind, setzen Sie MART in moderater Dosierung fort und bieten Sie einen Versuch mit einem Leukotrienrezeptor-Antagonisten (LTRA, z. B. Montelukast) oder einem inhalativen langwirksamen Muskarin-Antagonisten (LAMA) an.

    • Verwenden Sie diese für eine Probezeit von 8-12 Wochen. Wenn eine angemessene Asthmakontrolle erreicht wird, setzen Sie das Medikament fort. Bei teilweisem Ansprechen setzen Sie die Medikation fort und fügen das andere Medikament (LTRA oder LAMA) für einen weiteren Versuch hinzu. Wenn keine Reaktion eintritt, setzen Sie das Medikament ab und testen Sie das andere Medikament.

      • Eine Verschlimmerung in den letzten zwei Jahren.

      • Verwendung eines Beta-2-Agonisten-Inhalators mehr als dreimal pro Woche.

      • Asthmasymptome mehr als dreimal pro Woche.

      • Mehr als einmal wöchentliches Aufwachen aufgrund von Asthma.

    • Wenn weder die LTRA- noch die LAMA-Zusatztherapie zu einer ausreichenden Kontrolle führt, sollten Sie einen Asthmaspezialisten aufsuchen.

Diese Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich erheblich von früheren NICE-Leitlinien, die in Stufe 1 mit einer reinen SABA-Behandlung begannen und zu einem "konventionellen" Regime mit separaten "Reliever"-Inhalatoren (SABA) und regelmäßigen "Preventer"-Inhalatoren (ICS oder ICS + LABA) übergingen. Die Umstellung auf AIR und MART im Jahr 2024 basiert auf dem Nachweis, dass diese Therapien sicherer und wirksamer sind als andere Therapien.

Das NICE empfiehlt nun, dass eine reine SABA-Behandlung nicht mehr zur Behandlung von Asthma eingesetzt werden sollte. Für Menschen mit unkontrolliertem Asthma, die ein "konventionelles" Behandlungsregime anwenden (SABA bei Bedarf plus reguläre ICS oder ICS + LABA oder ICS + LTRA oder ICS + LABA + LTRA), sollte ein Wechsel zu MART in Betracht gezogen werden.

Unter fachärztlicher Betreuung können monoklonale Antikörper wie Omalizumab, Tezepelumab, Mepolizumab, Benralizumab, Reslizumab und Dupilumab bei bestimmten Patienten mit schwerem Asthma in Betracht gezogen werden, um eine Kontrolle zu erreichen und den Einsatz von oralen Kortikosteroiden zu reduzieren. Auch Immunsuppressiva wie Methotrexat können in Betracht gezogen werden.¹⁶

Omalizumab¹⁷

NICE empfiehlt Omalizumab als Option für die Behandlung von schwerem persistierendem, bestätigtem allergischem IgE-vermitteltem Asthma als Ergänzung zur optimierten Standardtherapie bei Personen ab 6 Jahren, die eine kontinuierliche oder häufige Behandlung mit oralen Kortikosteroiden benötigen (definiert als vier oder mehr Behandlungen im vergangenen Jahr). Omalizumab sollte nur von einem Facharzt eingeleitet werden.

Eine optimierte Standardtherapie ist definiert als eine vollständige Erprobung und, falls vertragen, dokumentierte Einhaltung von hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden, LABAs, Leukotrienrezeptorantagonisten, Theophyllinen, oralen Kortikosteroiden und Raucherentwöhnung, falls klinisch angemessen.

Tezepelumab zur Behandlung von schwerem Asthma¹⁸

Das NICE hat Tezepelumab als Zusatz zur Erhaltungstherapie für Personen ab 12 Jahren mit schwerem Asthma empfohlen, wenn die Behandlung mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden plus einer anderen Erhaltungstherapie nicht ausreichend gut funktioniert hat, um schweres Asthma zu behandeln. Studien haben gezeigt, dass die Verabreichung dieses Medikaments neben der üblichen Asthmabehandlung zu einer Verringerung der Exazerbationen und der erforderlichen Dosis oraler Kortikosteroide führt.

Kriterien für die Verschreibung durch Fachärzte sind, dass die Person im letzten Jahr drei oder mehr Exazerbationen hatte und orale Kortikosteroide zur Erhaltung einnimmt.

Darüber hinaus sollte Tezepelumab abgesetzt werden, wenn die Rate schwerer Asthmaexazerbationen oder die orale Kortikosteroid-Erhaltungsdosis nach 12 Monaten nicht um mindestens 50 % gesunken ist.

Anstrengungsinduziertes Asthma

In den meisten Fällen deutet belastungsinduziertes Asthma auf schlecht kontrolliertes Asthma hin und erfordert eine regelmäßige inhalative Steroidbehandlung, die über die vorausschauende Verwendung eines Bronchodilatators bei der Vorbereitung auf den Sport hinausgeht. Wenn sportliche Betätigung ein besonderes Problem darstellt und die Patienten bereits inhalative Kortikosteroide einnehmen, sollte die zusätzliche Gabe von LABAs, Leukotrienhemmern, Chromonen, oralen Beta-2-Agonisten oder Theophyllinen erwogen werden.

Komplikationen bei Asthma

Eine unzureichende Kontrolle von Asthma führt zu einer hohen Morbidität und einer schlechten Lebensqualität, mit einer hohen Rate an verlorenen Arbeitstagen und Notfalleinweisungen ins Krankenhaus. Komplikationen sind meist auf akute Exazerbationen zurückzuführen:

• Lungenentzündung.

• Pneumothorax.

• Pneumomediastinum.

• Atemversagen und Atemstillstand.

Nach wie vor sterben Menschen an Asthma. Im Jahr 2017 starben 1.484 Menschen im Vereinigten Königreich an einem Asthmaanfall.¹⁹ Ein häufiges Merkmal von Todesfällen durch Asthma ist, dass der Patient und/oder das medizinische Personal den Schweregrad des Anfalls unterschätzt haben.

Die Patienten haben häufig ungünstige psychosoziale Faktoren, die sich auf die Fähigkeit auswirken, ihre Krankheit zu beurteilen oder zu bewältigen, was zu einer späten Vorstellung führt. Asthma-Risikoregister in der Primärversorgung führen nicht zu einer Verringerung der Zahl der Exazerbationen, verbessern aber das Management und die Zahl der Krankenhauseinweisungen bei Hochrisikopatienten.²⁰

Prognose

Je früher das Asthma auftritt, desto besser ist die Prognose. Die meisten Kinder, bei denen das Asthma im Alter von unter 2 Jahren auftritt, werden im mittleren Kindesalter (6-11 Jahre) asymptomatisch. Allerdings kann ein früh einsetzendes Asthma bei atopischen Kindern mit einer schlechteren Prognose verbunden sein. Bei männlichen Kindern ist es wahrscheinlicher, dass sich das Asthma beim Übergang zum Erwachsenenalter zurückbildet.¹

Viele Kinder keuchen schon früh im Leben (etwa 30 % der unter 3-Jährigen) als Reaktion auf Atemwegsinfektionen, aber die meisten scheinen sich bis zum Schuleintritt davon zu erholen.²¹ Einige wenige keuchen weiterhin und entwickeln anhaltende oder intermittierende Symptome, ähnlich wie ältere Kinder mit atopischem Asthma. Zu den Prädiktoren für anhaltendes Keuchen gehören:⁷

• Vorstellung ab dem Alter von zwei Jahren.

• Männliches Geschlecht bei präpubertären Kindern.

• Häufige oder schwere Anfälle von Keuchen.

• Persönliche oder familiäre Vorgeschichte mit Atopie.

• Abnorme Lungenfunktion.

Bei einigen Kindern tritt das Asthma erst später in der Kindheit auf, und bei diesen Kindern scheint die Wahrscheinlichkeit geringer zu sein, dass sie im Vergleich zu den hartnäckigen Frühkeuchern schon früh im Leben Marker für Atopie aufweisen.²²

Vorbeugung von Asthma

Die "Hygiene-Hypothese" besagt, dass eine geringere Exposition gegenüber Infektionen, Endotoxinen und Bakterien in der Kindheit das Risiko der Entwicklung einer Atopie erhöht.²³ Es hat sich gezeigt, dass dies eine zu starke Vereinfachung ist, und es gibt viele Anomalien. Gegenwärtig geht man davon aus, dass es verschiedene Muster oder Klassen von Immunreaktionen gibt (z. B. atopisch, Exposition gegenüber ungünstigen Ereignissen in der Kindheit, neutral, widerstandsfähig und gemischt), die für die Entwicklung von Asthma und vielen anderen Krankheiten entscheidend sind.²⁴

Die Minimierung der Luftverschmutzung in Innenräumen und die Verringerung der Exposition gegenüber Außenluftverschmutzung sind wichtig, da Verschmutzung Asthma auslösen und verschlimmern kann.⁹

In den SIGN BTS-Leitlinien 2019 werden die Förderung des Stillens (wegen der anderen Vorteile und der möglichen präventiven Wirkung) und die Raucherentwöhnung der Eltern empfohlen; für andere Strategien (z. B. Änderung der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft, Entwöhnungsstrategien oder frühzeitige Vermeidung von Aeroallergenen) fehlt jedoch die Evidenz.⁷