Asthma

Was ist Asthma?

Asthma ist gekennzeichnet durch anfallsartige und reversible Verengung der Atemwege. Es wird zunehmend als entzündliche Erkrankung verstanden, die mit einer bronchialen Hyperreaktivität einhergeht. Akutes Asthma umfasst:

• Bronchospasmus (glatter Muskelkrampf, der die Atemwege verengt).

• Übermäßige Produktion von Sekreten (Verstopfung der Atemwege).

Auslöser lösen eine entzündliche Kaskade im Bronchialbaum aus, die zu den typischen Symptomen von Asthma führt - zum Beispiel Keuchen, Atemnot, Engegefühl in der Brust, Husten.

Bei Behandlung tritt eine persistente Entzündung nur bei Patienten mit unzureichend behandeltem Asthma auf. Wenn ihre Entzündung angemessen behandelt wird, gibt es keine Anzeichen für eine anhaltende Entzündung. Patienten mit unzureichend behandeltem Asthma, die weiterhin chronisch niedrige Entzündungsniveaus aufweisen, können dann eine Umgestaltung der Atemwege durchlaufen und eine fixierte Atemwegserkrankung entwickeln, die nicht mehr so gut oder gar nicht mehr auf eine Bronchodilatator-Therapie anspricht.

Akutes schweres Asthma (Status asthmaticus) can be life-threatening and the disease causes significant morbidity, so it is imperative to treat it energetically. The bulk of asthma management has taken place within primary care.

• Asthma is one of the most common long-term conditions worldwide. The UK has amongst the highest prevalence of asthma and allergy in the world. It is estimated that 6.5% of adults in England have asthma.

• Die Häufigkeit von Asthma ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen. Im frühen Kindesalter ist Asthma bei Jungen häufiger als bei Mädchen, aber bei Erwachsenen ist Asthma bei Frauen häufiger als bei Männern.

• Der starke Anstieg von Asthma und anderen allergischen Erkrankungen zwischen den frühen 1960er und späten 1980er Jahren wird als Folge einer intensiven Migration von ländlichen in städtische Gebiete, von armen Entwicklungsländern in reiche, aber stark industrialisierte Regionen Europas, Asiens und Amerikas wahrgenommen.³

• Asthma im Erwachsenenalter unterscheidet sich von Asthma im Kindesalter dadurch, dass es häufiger nicht-atopisch und schwerwiegender ist und eine geringere Remissionsrate aufweist.

• Obwohl Asthma bei jüngeren Erwachsenen eine relativ niedrige Sterblichkeit aufweist, ist es bei älteren Menschen mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden.

Es gibt eine lange Liste möglicher Risikofaktoren, die Folgendes umfasst:

• Persönliche Vorgeschichte von Atopie.

• Familiäre Vorgeschichte von Asthma oder Atopie.

• Innenstadtumgebung; sozioökonomische Benachteiligung.

• Fettleibigkeit.

• Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht.

• Virale Infektionen in der frühen Kindheit.

• Rauchen.

• Mütterliches Rauchen.

• Frühe Exposition gegenüber Breitbandantibiotika.

Mögliche Schutzfaktoren umfassen:

• Vaginale Geburt - eine Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass ein Kaiserschnitt mit einem höheren Asthmarisiko verbunden war.⁴

• Zunehmende Anzahl von Geschwistern.

• Landwirtschaftliche Umgebung.⁵

Stillen wurde als schützend angesehen, aber neuere Forschungen haben Zweifel daran aufgeworfen.⁶

Merkmale, die die Wahrscheinlichkeit von Asthma bei Erwachsenen erhöhen, umfassen:

• Mehr als eines der folgenden Symptome: Keuchen, Atemnot, Engegefühl in der Brust und Husten, insbesondere wenn:

  • Die Symptome sind nachts und am frühen Morgen schlimmer.

  • Symptome treten als Reaktion auf körperliche Anstrengung, Allergenexposition und kalte Luft auf.

  • Symptome treten nach der Einnahme von Aspirin oder Betablockern auf.

• Geschichte der atopischen Erkrankung.

• Familiäre Vorgeschichte von Asthma und/oder atopischer Erkrankung.

• Weit verbreitetes Keuchen bei der Auskultation des Brustkorbs gehört.

• Andernfalls unerklärlich niedriges forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (FEV1) oder Spitzenfluss (historische oder serielle Messungen).

• Andernfalls unerklärte periphere Bluteosinophilie.

For children, see the separate Diagnose von Asthma bei Kindern in der Primärversorgung article.

Anamnese

Die Anamnese ist äußerst wichtig, da Patienten zwischen akuten Anfällen erscheinen können, wenn Untersuchung und Befund völlig normal sind. Die paroxysmale Natur der Erkrankung ist wichtig.

Keuchen oder Rasselgeräusche können als Hauptmerkmal angesehen werden, aber dies kann irreführend sein. Stellen Sie sicher, dass das Verständnis des Patienten oder seiner Eltern/Betreuer von 'Keuchen' mit Ihrem übereinstimmt - Pfeifen, Quietschen oder Keuchen, oder ein anderer Stil, eine andere Geschwindigkeit oder ein anderes Timbre des Atmens werden manchmal als 'Keuchen' beschrieben, daher ist es wichtig, dies zu klären. Außerdem kann das Keuchen bei schwerem Asthma fehlen, wenn der Luftstrom nicht ausreicht, um ein Keuchen zu verursachen - Vorsicht vor der stillen Brust.

Fragen Sie, was bei einem Anfall passiert. Es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, darunter Keuchen (häufig, aber nicht immer), Husten, Atemnot und Engegefühl in der Brust.

Fragen Sie, ob es einen offensichtlichen auslösenden oder verschlimmernden Faktor für die Anfälle gibt:

• Erkältungssymptome - Infektion der oberen Atemwege (URTI) - lösen häufig Verschlimmerungen aus.

• Kalte Luft - wenn dies bei einem Erwachsenen Brustschmerzen verursacht, könnte es Angina sein.

• Übung - Symptome können während des Trainings auftreten, aber klassischerweise nach dem Training. Laufen neigt dazu, schlimmer zu sein als Radfahren.

• Zigarettenrauch.

• Luftverschmutzung - Studien legen nahe, dass Luftverschmutzung akute Anfälle auslösen oder chronisches Asthma verschlimmern kann, insbesondere bei Kindern. Stickstoffdioxid, Schwefeldioxid und Ozon scheinen die Hauptverursacher zu sein. (Details zu den aktuellen Luftverschmutzungswerten sind im Daily Air Quality Index verfügbar).⁸

• Allergene - Verschlimmerungen können saisonal bei Pollenexposition oder nach Kontakt mit Tieren wie Katzen, Hunden oder Pferden auftreten.

• Tageszeit - es gibt einen natürlichen Rückgang des Spitzenflusses über Nacht, und bei einer gefährdeten Person kann dies Symptome auslösen oder verschlimmern. Es kann nächtliches Aufwachen verursachen oder einfach dazu führen, dass man morgens eher kurzatmig oder keuchend ist.

• Work-related - if symptoms are better at home/during holidays, asthma may be related to occupation. This has significant implications and it is sensible to refer the person to a chest physician or an occupational physician. See the separate Berufsasthma article. Adults with a new diagnosis of asthma should be assessed for occupational asthma.

Vergangenheit, Gegenwart und Familiengeschichte

• Atopisches Ekzem, Asthma und Heuschnupfen treten häufig gemeinsam bei Einzelpersonen und in Familien auf.

• Fragen Sie nach Medikamenten - der Patient könnte kürzlich mit einem Betablocker begonnen haben (einschließlich Tropfen gegen Glaukom) oder entzündungshemmende Medikamente eingenommen haben. Der Zusammenhang zwischen nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs), einschließlich Aspirin, und der Auslösung von Asthma ist gut dokumentiert, wird in der Praxis jedoch nicht oft beobachtet.

• Fragen Sie nach Rauchen, einschließlich Passivrauchen.

Untersuchung

See the separate Geschichte und Untersuchung des Atmungssystems article. The chest should be examined but this may be normal between attacks:

• Bevor Sie den Brustkorb untersuchen, überprüfen Sie die Pulsfrequenz. Diese kann durch übermäßigen Gebrauch von Beta-2 künstlich erhöht sein Agonisten, aber dennoch ist Tachykardie ein bedeutendes Merkmal. Atemfrequenzen über 25 Atemzüge pro Minute und Herzfrequenzen über 110 Schläge pro Minute werden bei Erwachsenen als signifikante Anzeichen angesehen.⁷ Where available, also check oxygen saturations in acute attacks (saturations of <92% indicate a more severe subgroup of patients who are likely to require emergency admission).

• Beobachten Sie die Atmung des Patienten:

  • Ist sie schnell?

  • Ist es mühsam?

  • Wirken sie ängstlich?

  • Können sie in vollständigen Sätzen sprechen?

  • Werden Atemhilfsmuskeln eingesetzt?

  • Gibt es das Atmen mit gespitzten Lippen?

  • Gibt es Zyanose?

• Note the ratio between the inspiratory and expiratory phase. Usually this can be assessed by counting eins on the way in and eins, zwei on the way out. This 2:1 ratio of expiratory to inspiratory phase is normal. The longer the expiratory phase compared with the inspiratory phase, the more severe the obstruction.

• Der Brustkorb kann überbläht erscheinen.

• Bei chronischem Asthma kann es zu Brustdeformitäten kommen - zum Beispiel Harrison-Furchen.

• Bei einem kleinen Kind kann es zu interkostalen Einziehungen mit Atemnot kommen.

• Überprüfen Sie, ob keine Abweichung der Trachea oder eine Anomalie beim Abklopfen vorliegt, die auf eine Lungenentzündung, einen Lungenkollaps oder einen Pneumothorax hindeutet.

• Es können diffuse exspiratorische Rasselgeräusche vorhanden sein. Wenn sie nicht diffus sind und insbesondere bei einem Kind asymmetrisch auftreten, sollte man an einen eingeatmeten Fremdkörper denken. Es können auch inspiratorische Rasselgeräusche vorhanden sein. Wenn die Rasselgeräusche überwiegend inspiratorisch sind und die inspiratorische Phase verlängert ist, deutet dies darauf hin, dass die Atemwegsobstruktion außerhalb des Brustkorbs liegt.

• Eine bestätigte Diagnose von Asthma sollte nur gestellt werden, wenn sowohl eine verdächtige klinische Anamnese als auch ein unterstützender objektiver Test vorliegen. Der Code 'Verdacht auf Asthma' sollte verwendet werden, bis die Diagnose bestätigt ist.

• Nehmen Sie eine strukturierte klinische Anamnese bei Personen mit Verdacht auf Asthma auf, einschließlich:

  • Berichtetes Keuchen, Atemnot, Engegefühl in der Brust, Husten oder lautes Atmen und jegliche Variation dieser Symptome (zum Beispiel im Laufe des Tages oder in bestimmten Jahreszeiten).

  • Alle Auslöser, die die Symptome verschlimmern.

  • Eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Asthma oder allergischer Rhinitis.

  • Symptome, die auf eine alternative Diagnose hindeuten, wie Keuchhusten, dysfunktionale Atmung, Stimmbanddysfunktion, Rhinitis, gastroösophagealer Reflux, Herzinsuffizienz oder COPD.

• Untersuchen Sie auf das Vorhandensein eines polyphonen Keuchens, obwohl eine normale Untersuchung Asthma nicht ausschließt.

• Arrange objective testing to confirm asthma.

  • Wenn die Person akut krank oder sehr symptomatisch ist, sollte die Behandlung sofort begonnen werden, und wenn möglich, sollten auch objektive Tests durchgeführt werden.

  • Wenn es nicht möglich ist, sofort objektive Tests durchzuführen, sollten diese durchgeführt werden, wenn die akuten Symptome unter Kontrolle sind. Allerdings könnten die Ergebnisse der objektiven Tests zu diesem Zeitpunkt normalisiert sein, und wenn dies der Fall ist, schließt dies die Diagnose von Asthma nicht aus.

  • Beachten Sie, dass inhalative Kortikosteroide die Ergebnisse der Spirometrie und FeNO-Tests beeinflussen können (d. h. sie sind eher normal).

• Bei Erwachsenen empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) die folgende schrittweise Strategie für objektive Tests:

  • Messen Sie die Blut-Eosinophilen-Werte oder FeNO-Werte.

    • Diagnostizieren Sie Asthma, wenn die Bluteosinophile über dem Laborreferenzbereich liegen oder wenn die FeNO-Werte 50 ppb oder mehr betragen.

  • Wenn Asthma nicht durch Eosinophilenzahl oder FeNO-Werte bestätigt wird, führen Sie eine Spirometrie mit Bronchodilatator-Reversibilität durch. Diagnostizieren Sie Asthma, wenn der FEV1-Anstieg 12 % oder mehr und 200 ml oder mehr gegenüber der Messung vor dem Bronchodilatator beträgt, oder wenn der FEV1-Anstieg 10 % oder mehr des vorhergesagten normalen FEV1 beträgt.

  • Wenn Spirometrie nicht verfügbar oder verzögert ist, messen Sie den maximalen exspiratorischen Fluss zweimal täglich für 2 Wochen. Diagnostizieren Sie Asthma, wenn die PEF-Variabilität 20 % oder mehr beträgt.

  • Wenn Asthma nicht durch Eosinophilenzahl, FeNO, Bronchodilatator-Reversibilität oder Variabilität des Spitzenflusses bestätigt wird, aber klinisch weiterhin vermutet wird, verweisen Sie zur Erwägung eines bronchialen Provokationstests.

Asthma is a very common condition but there are many other diagnoses that must be considered: 'Nicht alle Asthma-Pfeifgeräusche sind Asthma und nicht alles, was pfeift, ist Asthma.' See the separate Keuchen bei Kindern article.

Kinder

• Vireninduziertes Keuchen - kann schwer von Asthma zu unterscheiden sein, insbesondere vor dem Alter von 5 Jahren.

• Bronchiolitis - be aware of the dangers of making a definitive diagnosis of asthma in a very young child.

• Especially if the problem appears to have been present since birth, consider zystische Fibrose. Es kann auch schwere Infektionen und einen anhaltenden Husten verursachen.

• Other congenital problems may present from birth or early in infancy - for example, laryngeal or tracheal structural abnormalities, angeborene Herzkrankheit.

• Stimmbanddysfunktion ahmt steroidresistentes Asthma nach.¹⁰

• Vomiting and aspiration in babies suggests gastroösophagealen Reflux which can cause a cough on lying down.

• Einatmung eines Fremdkörpers can occur at all ages from the orally curious infant to the performing, older child catching peanuts or grapes in their mouth. Peanuts tend to go straight down to the right main bronchus and cause considerable inflammation, and obstruct the right lower lobe. The choking episode may not have been observed by an adult or may have occurred sufficiently long ago for the family to have forgotten it.

• Postnasaler Tropf verursacht Husten, der nachts schlimmer ist.

• Inspiratorischer Stridor and wheeze suggest a laryngeal disorder including Pseudokrupp.

• Focal signs may suggest Bronchiektasen oder Tuberkulose. Letzteres ist sehr wichtig, wenn das Kind aus einer Risikofamilie stammt.

Erwachsene

• COPD (see also the separate Diagnose von COPD article):

  • Die Reversibilität unterscheidet Asthma von COPD, obwohl die Reversibilität relativ und nicht absolut ist.

  • Menschen mit schwerem Asthma erreichen möglicherweise nie vollständig normale Lungenfunktionsparameter, und COPD ist selten völlig resistent gegen Medikamente.

  • Menschen mit Asthma, die unzureichend behandelt wurden oder nicht compliant sind (nicht unbedingt mit schwerem Asthma), können aufgrund chronischer Entzündungen eine Umgestaltung der Atemwege entwickeln und daher möglicherweise keine signifikante Reversibilität zeigen.

  • Fast alle Patienten mit COPD rauchen oder haben in der Vergangenheit geraucht. Menschen mit Asthma können ebenfalls COPD entwickeln. Ob dies den Krankheitsverlauf oder eine Komorbidität widerspiegelt, ist umstritten.

• Das Asthma-COPD-Überlappungssyndrom ist durch eine anhaltende Einschränkung des Luftstroms gekennzeichnet, mit mehreren Merkmalen, die normalerweise mit Asthma und mehreren Merkmalen, die normalerweise mit COPD verbunden sind.¹¹

• Funktionsstörungen des Atemmusters.¹²

• Herzinsuffizienz can cause nocturnal cough and cardiac asthma.

• Coronary heart disease - chest tightness or pain, especially on meeting a stiff wind on a cold morning - may be asthma or Angina.

• Malignancy is important to remember, especially in smokers. Look for Klubfinger which also occurs in bronchiectasis. Malignancy is not just lung cancer but may be in the upper airways.

• Gastroösophagealer Reflux can cause nocturnal cough and a postnasal drip may cause more coughing when lying down.

• Stimmbanddysfunktion ahmt steroidresistentes Asthma nach.¹⁰

• Other less common causes of chronic cough, wheeze or breathlessness include Lungenfibrose, interstitial lung disease, wiederkehrende Lungenembolie und Tuberkulose.

Unterscheiden Sie Keuchen von Atemnot bei Anstrengung - dies kann auf Herzinsuffizienz, schwere Anämie und Fettleibigkeit zurückzuführen sein, oft verschlimmert durch mangelnde körperliche Fitness.

Fraktioniertes ausgeatmetes Stickstoffmonoxid (FeNO) und Bluteosinophile

• NICE empfiehlt objektive Tests mit FeNO oder Blut-Eosinophilen-Zahl für die meisten Menschen mit Verdacht auf Asthma.⁹

• FeNO-Tests messen die Stickstoffmonoxidwerte im Atem. Erhöhte Werte werden mit Lungenentzündung und Asthma in Verbindung gebracht.

• Eine erhöhte Anzahl von Bluteosinophilen kann im Kontext eines klinischen Bildes, das auf Asthma hindeutet, ebenfalls zur Bestätigung der Diagnose verwendet werden. Erhöhte Eosinophile in diesem Zusammenhang haben eine relativ gute Spezifität für Asthma, aber eine geringe Sensitivität.

Peak-Flow

Measurement of maximale exspiratorische Flussrate (PEFR) is the simplest and most basic test. Every GP should have a mini Wright's peak flow meter with disposable mouthpieces, and a smaller, low-reading one is often useful for children and for more severe obstruction. Caution should be used when diagnosing asthma based on peak flow readings but it has an important role in the management of established asthma.

Lungenfunktionstests, sei es der Peak-Flow oder die Spirometrie, sind unter 5 Jahren unzuverlässig und auch bei einigen älteren Kindern und Erwachsenen, die das Verständnis oder die Koordination für die Aufgabe nicht haben. Neben der Verengung der Atemwege werden auch mangelnde Anstrengung oder neuromuskuläre Erkrankungen die Leistung einschränken. Bei denen, die ein Peak-Flow-Meter zuverlässig verwenden können, ist es oft hilfreich, ein Peak-Flow-Meter für den Hausgebrauch zu verschreiben, um die Selbstüberwachung und Anpassung der Behandlung im Einklang mit einem Selbstmanagementplan zu fördern.

Technik

• Weisen Sie den Patienten an, tief einzuatmen und die Luft so schnell und kräftig wie möglich in das Messgerät auszuatmen.

• Der allererste Teil ist alles, was für diesen Test zählt, und es ist nicht notwendig, die Lungen vollständig zu entleeren.

• Notieren Sie das beste von drei Tests. Fahren Sie mit den Blasversuchen fort, wenn die beiden größten Werte nicht innerhalb von 40 L/Minute liegen, da der Patient die Technik noch erlernt.

Interpretation

• Diagramme der 'Normalwerte' sind verfügbar. Es gibt unterschiedliche Diagramme für Männer und Frauen, da Männer tendenziell höhere Spitzenflüsse als Frauen haben, wenn alle anderen Parameter gleich sind. Der erwartete PEFR steigt mit zunehmender Körpergröße und variiert mit dem Alter, erreicht einen Höhepunkt in den frühen 20ern und nimmt dann allmählich ab. Aktuelle normative Diagramme werden dafür kritisiert, veraltet zu sein und keine ethnische Vielfalt zu berücksichtigen.

• Der Spitzenfluss eines Patienten kann mit dem für sein Alter, Geschlecht und seine Größe angegebenen Normalwert verglichen werden. Bei einem Patienten mit Asthma ist es jedoch oft hilfreicher, Veränderungen mit dem individuellen besten Spitzenfluss zu vergleichen, der in einer klinisch stabilen Phase unter optimaler Behandlung aufgezeichnet wurde. So kann ein Patient mit Asthma einen 'vorhergesagten' PEFR von 500 L/min haben, aber wissen, dass ein Spitzenfluss von 400 L/min eine angemessene Kontrolle anzeigt und dass, wenn er auf 300 L/min fällt, geeignete Maßnahmen erforderlich sind.

• Patienten werden häufig gebeten, ein Peak-Flow-Tagebuch zu führen (mehrmals täglich über einige Wochen PEFR aufzuzeichnen). Es ist normal, dass der Peak-Flow über Nacht leicht abfällt, und diese 'nächtlichen Einbrüche' können bei Asthma verstärkt auftreten. Eine ausgeprägte tageszeitliche Variation des Peak-Flows (>20%) ist signifikant. Es kann erhebliche Tag-zu-Tag-Schwankungen geben, und der Patient kann möglicherweise nachweisen, dass das Testen des PEFR nach bestimmten belastenden Aktivitäten messbare Einbrüche verursacht. PEFR wird am besten in einem Diagramm aufgezeichnet, das eine grafische Darstellung dieser Variabilität bietet. Die Variabilität des Peak-Flows ist nicht spezifisch für Asthma und spielt daher eine eher begrenzte Rolle bei der Asthma-Diagnose als Drittlinientest nach der Messung der Bluteosinophilen oder der FeNO-Messung und der Spirometrie.⁹

• Reversibilitätstests können mit PEFR-Tests bei Personen mit bereits bestehender Verengung der Atemwege durchgeführt werden und werden durch eine Zunahme von >60 L/min demonstriert.

• Peak-Flow-Tagebücher können auch für Patienten mit mittelschwerem oder schwerem Asthma hilfreich sein. Sie können eine objektive Warnung vor einer klinischen Verschlechterung bieten.

Spirometrie

• Spirometrie is now preferred over peak flow measurement for confirmation of obstruction of airways in the diagnosis of asthma, as it is felt to offer clearer identification of airway obstruction, to be less effort-dependent and more repeatable.⁹ Spirometry measures the whole volume that may be expelled in one breath (vital capacity). It also permits calculation of the percentage exhaled in the first second - the FEV1. However, as with peak flow, some (particularly young children) may not be able to undertake it reliably.

• Die Spirometrie kann bei derzeit asymptomatischen Personen normal sein und schließt Asthma nicht aus. Sie sollte idealerweise bei Symptomen wiederholt werden. Ein normales Spirogramm bei Symptomen macht jedoch eine Asthma-Diagnose unwahrscheinlich.

• Es bietet auch eine gute Bestätigung der Reversibilität bei Patienten mit bereits bestehender Verengung der Atemwege, bei denen nach einer kurzzeitigen Bronchodilatator-/langfristigen Kortikosteroidtherapie eine Änderung von >400 mL im FEV1 festgestellt wird.

Bronchialer Provokationstest

Dies ist ein Test, der die bronchiale Reaktionsfähigkeit misst. Dabei werden schrittweise Dosen eines Bronchokonstriktors (meist Methacholin) verabreicht und das FEV1 gemessen, bis es unter einen vorbestimmten Wert (oft 20%) fällt.

Es ist der genaueste Test für Asthma⁹, ist jedoch teurer als andere Tests und möglicherweise in einigen Gebieten nicht verfügbar. NICE empfiehlt, es (in der Sekundärversorgung) als diagnostische Untersuchung in Betracht zu ziehen, wenn ein anhaltender klinischer Verdacht auf Asthma besteht und FeNO, Bluteosinophile und Spirometrie alle normal waren.

See the separate Akutes schweres Asthma und Status asthmaticus article.

Alle Patienten mit Asthma in der Primärversorgung sollten mindestens einmal jährlich überprüft werden, und die Überprüfungen sollten Folgendes umfassen:

• Bewertung der symptomatischen Kontrolle mit einem gezielten, fragebasierten Werkzeug. Der 'Drei-Fragen'-Ansatz des Royal College of Physicians wurde aufgrund seiner Einfachheit weit verbreitet und geschätzt:¹³

  • Haben Sie aufgrund Ihrer Asthmasymptome, einschließlich Husten, Schwierigkeiten beim Schlafen gehabt?

  • Hatten Sie tagsüber Ihre üblichen Asthmasymptome (Husten, Keuchen, Engegefühl in der Brust oder Atemnot)?

  • Hat Ihr Asthma Ihre üblichen Aktivitäten (Hausarbeit, Arbeit, Schule, etc.) beeinträchtigt?

• Alternativen umfassen den Asthma-Kontrollfragebogen, den Asthma-Kontrolltest und den Mini-Asthma-Lebensqualitätsfragebogen.

• Überprüfung der Exazerbationen im vergangenen Jahr, Verwendung von oralen Kortikosteroiden und Fehlzeiten in der Schule oder bei der Arbeit.

• Jegliche Krankenhausaufenthalte oder Besuche in der Notaufnahme aufgrund von Asthma.

• Inhalationstechnik überprüfen.

• Überprüfen Sie die Patientenadhärenz und die Abhängigkeit von Bronchodilatatoren. Überprüfen Sie die Medikamentenanwendung - der Gebrauch von mehr als zwei Dosenbehältern pro Jahr weist auf schlecht kontrolliertes und risikoreicheres Asthma hin.

• Check patient ownership and use of an Asthma-Aktionsplan.

• Erwägen Sie die FeNO-Überwachung zum Zeitpunkt der regelmäßigen Überprüfung sowie vor und nach der Änderung der Asthmatherapie.

  • Erhöhte FeNO-Werte können auf eine schlechte Therapietreue oder die Notwendigkeit einer erhöhten Dosis eines inhalativen Kortikosteroids hinweisen.

Risikostratifizierung⁹

Es sollte versucht werden, das Risiko zukünftiger Angriffe zu stratifizieren. Risikofaktoren für schlechte Ergebnisse umfassen:

• Nichteinhaltung der Medikation.

• Übermäßiger Gebrauch von kurzwirksamen Beta-2-Agonisten (SABA) Inhalatoren - mehr als 2 Inhalatoren pro Jahr.

• Benötigen von zwei oder mehr Kuren mit oralen Kortikosteroiden pro Jahr.

• Zwei oder mehr Besuche in einer Notaufnahme oder jede Krankenhausaufnahme wegen Asthma.

Managementpläne sollten darauf abzielen, den Risikostatus des Patienten zu verringern.

See also Akutes schweres Asthma und Status asthmaticus.

Der stufenweise Ansatz

See the separate Erwachsenen Asthma und Management von Asthma im Kindesalter articles.

NICE hat Qualitätsstandards für die Asthmaversorgung definiert.¹⁴ These evidence-based standards cover all aspects of diagnosis and management.

Da das Management an anderer Stelle ausführlich behandelt wird, beschränkt sich dieser Abschnitt auf allgemeine Grundsätze. Das Management von Asthma basiert auf vier Prinzipien:

• Kontrollieren Sie Symptome, einschließlich nächtlicher Symptome und solcher, die mit Bewegung zusammenhängen.

• Verschlimmerungen verhindern und den Bedarf an Notfallmedikamenten reduzieren.

• Erreichen Sie die bestmögliche Lungenfunktion (praktisch, FEV1 und/oder PEFR >80% des vorhergesagten oder besten Werts).

• Minimieren Sie Nebenwirkungen.

Um dies zu erreichen:

• Beginnen Sie mit dem entsprechenden Schritt entsprechend der Schwere der vorliegenden Erkrankung.

• Erreichen Sie frühzeitig Kontrolle.

• Passen Sie die Medikation an, um eine optimale Kontrolle ohne übermäßige Medikation zu ermöglichen. Halten Sie die Patienten auf der niedrigstmöglichen Dosis von inhaliertem Steroid. Reduzieren Sie langsam, mit Reduktionen von 25-50%, alle drei Monate.

• Always check compliance with current medication, and inhaler technique, and exclude triggers as far as possible bevor starting a new drug.

• Patientenschulung und der Zugang zu einem schriftlichen, personalisierten Aktionsplan werden als entscheidend angesehen.

Es ist sehr wichtig, die oberen Atemwege bei der Behandlung von Asthma zu berücksichtigen. Es ist viel schwieriger, Asthma erfolgreich zu behandeln, wenn eine gleichzeitig bestehende allergische Rhinitis nicht ausreichend kontrolliert wird.¹⁵

Geräte

Delivery of drugs to the lungs is a very efficient method in terms of both swiftness of action and limitation of systemic side-effects. However, it is essential to ascertain that the patient is competent at using the inhaler.

Simply giving a prescription for a metered dose inhaler (MDI) is inadequate; steps must be taken to teach the patient to use the device and to check technique. There are many types of inhaler and they can be used by even the very young. The choice is discussed in the separate Welches Gerät bei Asthma? article.

The value of spacers is also discussed, as not only the young have poor co-ordination; spacers may be just as important for adults and the elderly who have difficulties. See the separate Vernebler in der Allgemeinmedizin article.

Medikamentöse Behandlung

See Behandlung von Asthma im Kindesalter for drug treatment recommendations in children and young people.

The 2024 British Thoracic Society (BTS), NICE, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) guidelines recommend the following bei Erwachsenen, die sich von früheren NICE-Richtlinien unterscheiden:⁹

• Schritt 1 - Bieten Sie einen Kombinationsinhalator mit niedrig dosiertem inhalativem Kortikosteroid und Formoterol an, der bei Bedarf verwendet wird - 'bei Bedarf entzündungshemmende Entlastung' (AIR) Therapie.

  • Short-acting beta-2 agonists (SABAs) should nicht mehr be used as monotherapy for people with asthma, contrary to previous NICE guidance.

  • Personen, die eine SABA-Monotherapie verwenden, sollten auf eine bedarfsorientierte AIR-Therapie umgestellt werden.

• Schritt 2 - Bieten Sie eine niedrig dosierte Erhaltungs- und Entlastungstherapie (MART) an, indem Sie einen Kombinationsinhalator mit einem inhalativen Kortikosteroid und Formoterol verwenden. Dies kann als Eskalationsbehandlung eingesetzt werden, wenn AIR keine ausreichende Asthmakontrolle bietet, oder als initialer Behandlungsschritt für Personen, die sehr symptomatisch sind oder bei der Vorstellung orale Kortikosteroide benötigen.

• Schritt 3 - bieten Sie eine moderate Dosis MART an, wenn die niedrige Dosis MART keine ausreichende Asthmakontrolle bietet.

• Schritt 4 - Wenn eine moderate Dosis MART trotz guter Adhärenz keine ausreichende Asthmakontrolle bietet, überprüfen Sie die FeNO-Werte (falls verfügbar) und die Anzahl der Bluteosinophile.

  • Wenn entweder die FeNO-Werte oder die Blut-Eosinophilen-Werte erhöht sind, überweisen Sie an einen Asthma-Spezialisten zur Beurteilung und weiteren Behandlung. Die Begründung von NICE für diese Empfehlung ist, dass ein erhöhter FeNO- oder Eosinophilen-Wert in diesem Behandlungsstadium ein relativ hohes Risiko für unerwünschte Ergebnisse birgt, was eine Überprüfung durch einen Spezialisten wünschenswert macht.

  • Wenn weder FeNO- noch Bluteosinophilwerte erhöht sind, setzen Sie die moderate Dosis MART fort und bieten Sie einen Versuch mit entweder einem Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LTRA, zum Beispiel Montelukast) oder einem inhalativen langwirksamen muskarinischen Antagonisten (LAMA) an.

    • Verwenden Sie diese für einen Testzeitraum von 8-12 Wochen. Wenn eine ausreichende Asthmakontrolle erreicht wird, setzen Sie die Medikation fort. Bei einer teilweisen Reaktion setzen Sie die Medikation fort und fügen das andere Medikament (LTRA oder LAMA) für einen weiteren Test hinzu. Wenn keine Reaktion erfolgt, beenden Sie die Medikation und testen Sie das andere Medikament.

      • Eine Verschlimmerung in den letzten zwei Jahren.

      • Verwendung eines Beta-2-Agonisten-Inhalators mehr als dreimal pro Woche.

      • Symptome von Asthma mehr als dreimal pro Woche.

      • Mehr als einmal pro Woche aufgrund von Asthma aufwachen.

    • Wenn weder LTRA- noch LAMA-Zusatztherapie ausreichende Kontrolle erreicht, wenden Sie sich an einen Asthmaspezialisten.

Diese Behandlungsempfehlungen unterscheiden sich erheblich von den früheren NICE-Richtlinien, die mit einer ausschließlichen SABA-Behandlung in Schritt 1 begannen und zu einem 'konventionellen' Regime mit separaten Bedarfs-'Reliever' (SABA) und regelmäßigen 'Preventer' (ICS oder ICS + LABA) Inhalatoren eskalierten. Der Wechsel 2024 zu AIR und MART basiert auf Beweisen, dass diese Regime sicherer und wirksamer sind als andere Regime.

NICE empfiehlt nun, dass die ausschließliche Behandlung mit SABA nicht mehr zur Behandlung von Asthma eingesetzt werden sollte. Für Personen mit unkontrolliertem Asthma, die ein 'konventionelles' Behandlungsregime verwenden (bei Bedarf SABA plus regelmäßiges ICS, oder ICS + LABA, oder ICS + LTRA, oder ICS + LABA + LTRA), sollte ein Wechsel zu MART in Betracht gezogen werden.

Unter fachärztlicher Betreuung können monoklonale Antikörper wie Omalizumab, Tezepelumab, Mepolizumab, Benralizumab, Reslizumab und Dupilumab bei bestimmten Patienten mit schwerem Asthma in Betracht gezogen werden, um die Kontrolle zu erreichen und die Verwendung von oralen Kortikosteroiden zu reduzieren. Immunsuppressiva wie Methotrexat können ebenfalls in Betracht gezogen werden.¹⁶

Omalizumab¹⁷

NICE empfiehlt Omalizumab als Option zur Behandlung von schwerem, persistierendem, bestätigtem, allergischem IgE-vermitteltem Asthma als Ergänzung zur optimierten Standardtherapie bei Personen ab 6 Jahren, die eine kontinuierliche oder häufige Behandlung mit oralen Kortikosteroiden benötigen (definiert als vier oder mehr Behandlungen im letzten Jahr). Omalizumab sollte nur von einem Spezialisten eingeleitet werden.

Optimierte Standardtherapie wird definiert als ein vollständiger Versuch und, wenn verträglich, dokumentierte Einhaltung von inhalierten hochdosierten Kortikosteroiden, LABAs, Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten, Theophyllinen, oralen Kortikosteroiden und Raucherentwöhnung, wenn klinisch angemessen.

Tezepelumab zur Behandlung von schwerem Asthma¹⁸

NICE hat Tezepelumab als Zusatz zur Erhaltungstherapie bei Personen ab 12 Jahren mit schwerem Asthma empfohlen, wenn die Behandlung mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden plus einer weiteren Erhaltungstherapie nicht ausreichend wirksam war, um schweres Asthma zu behandeln. Studien haben gezeigt, dass bei gleichzeitiger Gabe dieses Medikaments mit der üblichen Asthmamedikation die Exazerbationen und die benötigte Dosis oraler Kortikosteroide reduziert werden.

Kriterien für die Verschreibung durch Spezialisten sind, dass die Person im Vorjahr drei oder mehr Exazerbationen hatte und Erhaltungstherapie mit oralen Kortikosteroiden einnimmt.

Darüber hinaus sollte Tezepelumab abgesetzt werden, wenn die Rate schwerer Asthma-Exazerbationen oder die Erhaltungsdosis oraler Kortikosteroide nach 12 Monaten nicht um mindestens 50 % reduziert wurde.

Belastungsinduziertes Asthma

Für die meisten weist belastungsinduziertes Asthma auf schlecht kontrolliertes Asthma hin und erfordert eine regelmäßige Behandlung mit inhalierten Steroiden über die vorausschauende Verwendung eines Bronchodilators bei der Vorbereitung auf Sport hinaus. Wenn Bewegung ein besonderes Problem darstellt und Patienten bereits inhalative Kortikosteroide verwenden, ziehen Sie die Hinzufügung von LABAs, Leukotrien-Inhibitoren, Chromonen, oralen Beta-2-Agonisten oder Theophyllinen in Betracht.

Unzureichende Kontrolle von Asthma führt zu erheblicher Morbidität und schlechter Lebensqualität, mit einer hohen Anzahl verlorener Arbeitstage und Notfalleinweisungen ins Krankenhaus. Komplikationen beziehen sich meist auf akute Verschlimmerungen:

• Pneumonie.

• Pneumothorax.

• Pneumomediastinum.

• Atemversagen und Atemstillstand.

Menschen sterben weiterhin an Asthma. Im Jahr 2017 starben im Vereinigten Königreich 1.484 Menschen an einem Asthmaanfall.¹⁹ A common feature of deaths from asthma is that the patient and/or the medical staff have underestimated the severity of the attack.

Patienten haben häufig ungünstige psychosoziale Faktoren, die die Fähigkeit zur Beurteilung oder Bewältigung ihrer Krankheit beeinträchtigen, was zu einer späten Vorstellung führt. Asthma-Register für Risikopatienten in der Primärversorgung reduzieren nicht die Anzahl der Exazerbationen, verbessern jedoch das Management und die Anzahl der Krankenhausaufenthalte für Hochrisikopatienten.²⁰

Je früher das Asthma einsetzt, desto besser ist die Prognose. Die meisten Kinder, die vor dem Alter von 2 Jahren Symptome zeigen, werden bis zur Mitte der Kindheit (6–11 Jahre) asymptomatisch. Allerdings kann Asthma mit frühem Beginn bei atopischen Kindern mit einer schlechteren Prognose verbunden sein. Männliche Kinder haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, das Asthma beim Übergang ins Erwachsenenalter zu überwinden.¹

Viele Kinder keuchen früh im Leben (etwa 30% der unter 3-Jährigen) als Reaktion auf Atemwegsinfektionen, aber die meisten scheinen daraus herauszuwachsen, bis sie in die Schule kommen.²¹ A few will continue to wheeze and develop persistent or interval symptoms, similar to older children with atopic asthma. Predictors for continued wheezing include:⁷

• Präsentation nach dem Alter von zwei Jahren.

• Männliches Geschlecht bei präpubertären Kindern.

• Häufige oder schwere Episoden von Keuchen.

• Persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Atopie.

• Abnorme Lungenfunktion.

Einige Kinder entwickeln Asthma erst später in der Kindheit und scheinen im Vergleich zu den anhaltend früh keuchenden Kindern weniger wahrscheinlich früh im Leben Anzeichen von Atopie zu haben.²²

Die 'Hygienehypothese' besagt, dass eine verringerte Exposition gegenüber Kinderkrankheiten, Endotoxinen und Bakterien das Risiko erhöht, eine Atopie zu entwickeln.²³ This has been shown to be an over-simplification, and there are many anomalies. Current thinking is that there are different patterns or classes of immune response (for example, atopic, exposure to adverse childhood events, neutral, resilient and mixed) which determine the development of asthma and indeed many other diseases.²⁴

Die Minimierung der Innenraumluftverschmutzung und die Reduzierung der Exposition gegenüber Außenluftverschmutzung sind wichtig, da Verschmutzung Asthma auslösen und verschlimmern kann.⁹

Die SIGN BTS-Richtlinien von 2019 empfahlen die Förderung des Stillens (aufgrund seiner anderen Vorteile und möglichen präventiven Wirkung) und die Raucherentwöhnung bei Eltern; jedoch fehlen Beweise für andere Strategien (zum Beispiel die Änderung der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft, Abstillstrategien oder die frühe Vermeidung von Aeroallergenen).⁷