Ösophagusvarizen

Was sind Ösophagusvarizen?

Varizenblutungen entstehen durch erweiterte Venen (Varizen) an der Verbindung zwischen dem Pfortader- und dem systemischen Venensystem. Varizen befinden sich in der Regel in der distalen Speiseröhre und/oder im proximalen Magen, aber auch im distalen Magen sowie im Dick- und Dünndarm können vereinzelt Varizen auftreten.

Die Mehrzahl der Patienten mit Varizenblutungen hat eine chronische Lebererkrankung. Varizenblutungen sind typischerweise schwer und können lebensbedrohlich sein. Die Größe der Ösophagusvarizen und ihre Blutungsneigung stehen in direktem Zusammenhang mit dem Portaldruck, der in der Regel direkt mit dem Schweregrad der zugrunde liegenden Lebererkrankung zusammenhängt. Bei großen Ösophagusvarizen mit roten Flecken besteht das höchste Risiko einer Ruptur.¹

Wie häufig sind Ösophagusvarizen? (Epidemiologie)^{2 3 4}

• Die Prävalenz von Ösophagusvarizen schwankt zwischen 40 und 95 % bei Menschen mit Leberzirrhose.

• Die jährliche Inzidenz von Ösophagusvarizen bei Menschen mit Leberzirrhose schwankt zwischen 3 % und 22 %.

• Ösophagusvarizen sind eine der beiden häufigsten Ursachen für Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt (die andere sind Magenerosionen).

• In den westlichen Ländern sind alkoholische und virale Zirrhosen die häufigsten Ursachen für portale Hypertension und Ösophagusvarizen.

• Die Ein-Jahres-Rate der ersten Varizenblutung beträgt 5 % bei kleinen Varizen und 15 % bei großen Varizen.

• Sie tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen.

• Die Sterblichkeitsrate liegt in den ersten sechs Wochen nach einer Blutung bei 10-20 %.

Ursachen von Ösophagusvarizen (Ätiologie)

Die Ursachen für Ösophagusvarizen sind alle, die eine portale Hypertension verursachen können. Einige Beispiele sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

Faktoren, die das Risiko einer Varizenblutung erhöhen⁵

Zu den Risikofaktoren für die Ruptur von Ösophagusvarizen gehören die Größe der Varizen, der Schweregrad der Lebererkrankung, die Sepsis und das hepatozelluläre Karzinom.

Symptome von Ösophagusvarizen (Darstellung)

Symptome

• Hämatemesis (am häufigsten), Melaena.

• Unterleibsschmerzen.

• Merkmale der Lebererkrankung und spezifische Grunderkrankung.

• Dysphagie/Dynophagie (Schmerzen beim Schlucken; ungewöhnlich).

• Verwirrtheit infolge von Enzephalopathie (bis hin zum Koma).

Schilder

• Peripherie abgeschaltet.

• Blässe.

• Hypotonie und Tachykardie (d.h. Schock).

• Verminderte Urinausscheidung.

• Melaena.

• Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung.

• Reduzierte Glasgow-Koma-Skala.

• Häufig können auch Anzeichen einer Sepsis vorhanden sein.

Diagnose von Ösophagusvarizen (Untersuchungen)⁴

Eine Endoskopie ist in einem frühen Stadium erforderlich.^{6 7}

• FBC - Hämoglobin kann niedrig sein; MCV kann hoch, normal oder niedrig sein; Thrombozyten können ebenfalls niedrig sein; WCC kann erhöht sein. Eine Thrombozytopenie kann auf eine portale Hypertension und/oder große Ösophagusvarizen hinweisen.

• Blutgerinnung einschließlich INR.

• Nierenfunktion.

• LFTs.

• BUN (Blut-Harnstoff-Stickstoff) kann erhöht sein, wenn eine Blutung aufgetreten ist.

• Gruppe und Kreuzprobe.

• Hepatische Serologie.

• CXR - Patienten können aspiriert haben oder eine Brustinfektion haben.

• Bei Verdacht auf eine bakterielle Peritonitis kann eine Aszitespunktion erforderlich sein.

• Untersuchungen als Hinweis auf die zugrundeliegende Ursache der portalen Hypertension (siehe den separaten Artikel über portale Hypertension ).

Bildgebung⁴

Es gibt verschiedene bildgebende Verfahren, die bei der Diagnose, der Ermittlung der zugrunde liegenden Ursache und der Risikofaktoren sowie beim Ansprechen auf die Behandlung helfen. Dazu gehören:

• Transiente Elastographie zur Identifizierung von Patienten mit chronischen Lebererkrankungen, bei denen ein Risiko für die Entwicklung einer klinisch signifikanten portalen Hypertension besteht.

• Hepatischer Venendruckgradient zur Diagnose einer klinisch signifikanten portalen Hypertonie.

• Videokapselendoskopie-Screening als Alternative zur herkömmlichen Endoskopie.

• Doppler-Sonographie.

• CT- oder MRT-Angiographie.

• Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann eine Gallenwegsobstruktion (z. B. Krebs) aufzeigen.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für UGIB, wie im separaten Artikel Obere gastrointestinale Blutung aufgeführt.

Behandlung von Varizenblutungen^{1 8 8}

Siehe auch den separaten Artikel Obere gastrointestinale Blutungen.

Die Behandlung der akuten Varizenblutung besteht aus vasoaktiven Medikamenten, endoskopischer Bandligatur und Antibiotikaprophylaxe. Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist denjenigen vorbehalten, die auf die erste Standardbehandlung nicht oder wahrscheinlich nicht ansprechen.⁹

Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

Vorbeugung von Blutungen aus mittleren oder großen Ösophagusvarizen:¹⁰

• Carvedilol oder Propranolol anbieten, oder

• Endoskopische Varizenbandligatur, wenn Carvedilol oder Propranolol nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind oder die Person aufgrund ihrer Lebensumstände keine Tabletten regelmäßig einnehmen kann.

Obere Magen-Darm-Blutung:¹¹

• Terlipressin sollte Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung bei der Vorstellung angeboten werden. Die Behandlung sollte nach Erreichen einer endgültigen Blutstillung oder nach fünf Tagen beendet werden, es sei denn, es besteht eine andere Indikation für ihre Anwendung.

• Eine prophylaktische Antibiotikatherapie sollte Patienten mit vermuteter oder bestätigter Varizenblutung bei der Vorstellung angeboten werden. Der Einsatz von Antibiotika verringert die Sterblichkeit von Patienten, die eine akute UGIB in Verbindung mit einer chronischen Lebererkrankung entwickeln, erheblich.

• Ösophagusvarizen:
  

  • Die Bandligatur sollte bei Patienten mit UGIB aus Ösophagusvarizen eingesetzt werden.

  • Ein TIPS sollte in Erwägung gezogen werden, wenn die Blutung aus Ösophagusvarizen durch eine Bandligatur nicht unter Kontrolle gebracht werden kann.

  • NICE empfiehlt, dass es genügend Beweise dafür gibt, dass die Stenteinlage bei ausgewählten Patienten mit Ösophagusvarizen, bei denen andere Behandlungsmethoden die Blutung nicht kontrollieren konnten, wirksam ist.¹²

• Magenvarizen:
  

  • Die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat sollte Patienten mit UGIB aus Magenvarizen angeboten werden.

  • Ein TIPS sollte angeboten werden, wenn die Blutung von Magenvarizen durch die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat nicht gestoppt werden kann.

Wiederbelebung

• Beurteilen Sie die Atemwege - sie können leicht gefährdet sein, insbesondere bei reduzierter Glasgow Coma Scale.

• Rufen Sie in der Gemeinde dringend einen Krankenwagen - beurteilen Sie den Schockzustand, legen Sie den Patienten hin und heben Sie die Beine an (bei aktivem Erbrechen besteht jedoch Aspirationsgefahr, daher ist die stabile Seitenlage besser geeignet); geben Sie Sauerstoff und legen Sie einen intravenösen Zugang, wenn möglich.

• Es ist ein breiter Zugang mit mindestens zwei Kanülen erforderlich (ein zentraler Zugang kann ebenfalls erforderlich sein).

• Bei Tachypnoe oder Verwirrtheit 40 % Sauerstoff bereitstellen.

• Beginnen Sie mit der Flüssigkeitsreanimation durch schnelle Infusion von kristalloider und kolloider Lösung.¹³

• Geben Sie so schnell wie möglich Blut (idealerweise kreuzverwandt) - wenn eine Verzögerung zu erwarten ist, muss eventuell Rhesusblut der Gruppe O, das negativ ist, gegeben werden. Das erste Ziel ist die Korrektur einer Hypovolämie. Auch wenn eine große Blutmenge benötigt wird, ist zu bedenken, dass eine Übertransfusion mit Risiken verbunden ist (erhöhter Pfortaderdruck erhöht das Risiko einer erneuten Blutung).

• Patienten mit Ösophagusvarizen sollten mit einem Herzmonitor, Blutdruck, Pulsfrequenz und Urinausscheidung überwacht werden (Katheter legen, bis der Patient stabilisiert ist).

• Anämie und Koagulopathie korrigieren. . Viele der Patienten werden eine Koagulopathie haben und daher sofort intravenös Vitamin K verabreichen. Wenn der INR-Wert verlängert ist, sollte auch gefrorenes Frischplasma verabreicht werden. Eine Thrombozytentransfusion kann erforderlich sein.¹⁴

• Es besteht die Sorge, dass Kochsalzinfusionen den Aszites verschlimmern könnten, aber die Art des Notfalls rechtfertigt ihren Einsatz.

Bei hämodynamisch instabilen oder älteren Patienten oder bei Patienten mit Herz- oder Lungenerkrankungen ist die Einführung eines zentralen Venenkatheters/Lungenarterienkatheters zu erwägen, um den Flüssigkeitshaushalt zu überwachen (eine Überversorgung kann zu Ödemen, Aszites und Hyponatriämie führen).

Endoskopie

• Bei Varizenblutungen ist eine dringende Endoskopie erforderlich. Eine faseroptische Notfallendoskopie bestätigt die Diagnose und die Blutungsquelle.

• Eine dringende Endoskopie bei kranken Patienten ist nicht ohne Risiken; eine angemessene Personalausstattung und das Vorhandensein von Wiederbelebungseinrichtungen sind erforderlich.

• Mit der Endoskopie kann die Blutungsstelle sichtbar gemacht und behandelt werden:
  

  • Die Bandligatur ist die erste Wahl der Behandlung.

  • Die Notverödung wird nach wie vor häufig als Erstlinientherapie für Varizenblutungen bei Patienten mit Leberzirrhose eingesetzt, insbesondere wenn eine Bandligatur nicht möglich ist. Eine medikamentöse Behandlung kann jedoch bei den meisten dieser Patienten die Blutung stoppen. Es gibt keine überzeugenden Belege für den Einsatz der Notfallsklerotherapie bei Varizenblutungen bei Zirrhose als erste Einzelbehandlung im Vergleich zu vasoaktiven Medikamenten¹⁵ .

Vasoaktive Medikamente

• Der Einsatz vasoaktiver Wirkstoffe (Terlipressin, Octreotid oder Somatostatin) ist mit einem deutlich geringeren Risiko der akuten Gesamtmortalität und des Transfusionsbedarfs sowie mit einer besseren Kontrolle von Blutungen und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt verbunden.¹⁶

• Terlipressin ist ein Analogon des Vasopressins und hat sich in Studien bei Varizenblutungen gegenüber Placebo als überlegen erwiesen.¹³ Terlipressin gilt als das vasoaktive Mittel der Wahl bei akuter Varizenblutung.¹⁷ Es sollte allen Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung vor der Endoskopie verabreicht und so lange weitergeführt werden, bis eine Hämostase erreicht ist.¹

• Vasopressin und Terlipressin sollten bei schwerem hypovolämischen Schock und bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen nicht angewendet werden.

Varizenobturation mit Klebstoff

• Dabei werden die Varizen mit einer leimartigen Substanz (N-Butyl-2-Cyanoacrylat) embolisiert.

• Es eignet sich besonders gut für Magen- oder Ösophagusvarizenblutungen.

• Es besteht jedoch das Risiko einer Embolie in Lunge, Milz oder Gehirn.

Ballonrohrtamponade (Sengstaken-Blakemore-Rohr)¹⁸

• Die Ballontamponade sollte als vorübergehende Rettungstherapie bei unkontrollierter Varizenblutung in Betracht gezogen werden.¹

• Die Sengstaken-Blakemore-Sonde (vorzugsweise im Kühlschrank aufbewahrt, um das Gummi zu versteifen und die Passage zu erleichtern) wird durch den Mund in den Magen eingeführt.

• Der Magenballon wird mit Luft aufgeblasen und dann gegen den ösophagogastrischen Übergang gezogen, wodurch submuköse Varizen komprimiert werden.

• Die Sengstaken-Blakemore-Sonde enthält auch einen Ösophagusballon, der nur selten benötigt wird, wenn der Magenballon nicht funktioniert.

• Wenn die Blutung anhält, kann es sein, dass der Schlauch falsch positioniert ist oder die Blutung aus einer anderen Quelle stammt.

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt¹¹

• Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Stent-Shunt wird als Behandlung der Wahl bei unkontrollierter Varizenblutung empfohlen.

• Die Lebervene wird perkutan über die Vena jugularis interna mit einer Nadel unter Ultraschall- oder Fluoroskopiekontrolle kanüliert.

• Es wird ein Weg durch die Leber von der Leber- zur Pfortader geschaffen, um den Pfortaderdruck zu senken. Diese wird aufgeweitet und ein dehnbarer Metallstent eingesetzt, um einen Shunt zu schaffen.

• Die Erfolgsquote ist hoch, aber in 25 % der Fälle tritt eine Enzephalopathie auf (da das Pfortaderblut aus der Leber abgeleitet wird), und in bis zu 50 % der Fälle verstopft der Shunt innerhalb eines Jahres.¹³

Chirurgie¹

• Die Durchtrennung der Speiseröhre und die Devaskularisierung des Magens sind seltene Verfahren, können aber bei Patienten mit Pfortader- und Milzvenenthrombose, die sich nicht für Shuntverfahren eignen und bei denen trotz endoskopischer und pharmakologischer Behandlung weiterhin Varizenblutungen auftreten, eine Rolle spielen.¹⁹

• Eine Lebertransplantation ist die Behandlung der Wahl für Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung.

Andere Aspekte der Behandlung von Varizenblutungen

• Vermeiden Sie nach Möglichkeit Beruhigungsmittel.

• Die Patienten werden am besten auf der ITU/HDU behandelt.

• Antibiotikaprophylaxe - Infektionen treten bei bis zu 50 % der Patienten auf und gehen mit einem schlechteren Ergebnis einher. Es wird vermutet, dass die Bakterien Endotoxine freisetzen, die den Portaldruck erhöhen und die Gerinnung beeinträchtigen.²⁰ Antibiotika werden daher frühzeitig verabreicht - z. B. Ciprofloxacin.

• Behandeln Sie die hepatische Enzephalopathie, wenn diese ebenfalls vorhanden ist.

Prävention von Ösophagusvarizen⁹

• Es gibt keine spezifische Behandlung, die die Bildung von Ösophagusvarizen verhindert.

• Die Vorbeugung der ersten Varizenblutung hängt von der Größe/den Merkmalen der Varizen ab. Bei Patienten mit kleinen Ösophagusvarizen und hohem Blutungsrisiko werden nicht-selektive Betablocker empfohlen, während Patienten mit mittleren/großen Varizen entweder mit Betablockern oder einer Ösophagusbandligatur behandelt werden können.

• Die Vorbeugung von erneuten Varizenblutungen besteht in der Kombination von Betablockern und endoskopischer Bandligatur.

Endoskopisches Screening

• Alle Patienten mit neu diagnostizierter Leberzirrhose sollten sich einer Screening-Endoskopie unterziehen, bei der nach Ösophagusvarizen gesucht wird.

• Das Vorhandensein von mittelgroßen oder großen Varizen erfordert in erster Linie Betablocker (Behandlung auf unbestimmte Zeit).

• Bestehen Kontraindikationen für Betablocker, sollten die Varizen bandagiert oder sklerosiert werden.²¹

• Langfristig sind in der Regel wiederholte endoskopische Untersuchungen erforderlich - z. B. 2- bis 3-jährlich bei kleinen Varizen.

• Patienten, die eine Ösophagusvarizenblutung überlebt haben, sollten Betablocker, ± Nitrate und endoskopische Untersuchungen und Behandlungen erhalten.

Die Messung des Druckgradienten in den Lebervenen mit dem Ziel, ihn unter 12 mm Hg zu senken, ist mit einer signifikanten Verringerung der Sterblichkeit verbunden.^{22 23} Pharmazeutische Optionen, die sich diesen Effekt zunutze machen, sind jedoch noch nicht für den Einsatz in der medizinischen Routinepraxis entwickelt worden.¹

Prognose der Varizenblutung

• Bei Patienten mit Zirrhose beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate 50 % für diejenigen, die zwei Wochen nach einer Varizenblutung überleben.

• Die Prognose bei nicht zirrhotischer Pfortaderfibrose ist besser als bei Zirrhotikern.

• Die damit verbundenen Nieren-, Atemwegs-, Herz-Kreislauf- und Immunstörungen machen 20-65 % der Sterblichkeit bei Patienten mit Ösophagusvarizen aus.²⁴