Portale Hypertonie

Was ist portale Hypertonie?

Portale Hypertonie bezieht sich auf einen abnorm hohen Druck in der Pfortader. Klinisch signifikante portale Hypertonie wird als ein hepatischer venöser Druckgradient von 10 mm Hg oder mehr definiert.¹

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Causes can be divided into prehepatic, hepatic and posthepatic. Leberzirrhose is the most common cause.

Prähepatisch - Blockade der Pfortader vor der Leber

• Kongenitale Atresie oder Stenose.

• Pfortaderthrombose (idiopathisch, Nabel- und Pfortadersepsis, Malignität, hyperkoagulierbare Zustände, Pankreatitis).

• Milzvenenthrombose.

• Extrinsische Kompression - z.B. Tumoren.

Hepatisch

• Leberzirrhose.

• Chronische Hepatitis.

• Schistosomiasis.

• Myeloproliferative Erkrankungen.

• Idiopathische portale Hypertension.

• Granulomata - eg, Sarkoidose.

• Nodulär (noduläre regenerative Hyperplasie, partielle noduläre Transformation).

• Toxine (Arsen, Vinylchlorid).

• Fibropolyzystische Erkrankung (einschließlich kongenitaler hepatischer Fibrose).

Posthepatisch - Blockade der Lebervenen oder Venolen

• Budd-Chiari-Syndrom (hepatic vein obstruction).

• Konstriktive Perikarditis.

• Rechtsherzinsuffizienz.

• Veno-okklusive Erkrankung der kleineren Lebervenen/Venolen (aufgrund der Einnahme von Pyrrolizidinalkaloiden; antileukämische Medikamente, Strahlung).

• Sklerosierende hyaline Nekrose.

Andere Ursachen

• Erhöhter hepatischer Blutfluss:

  • Erhöhter Blutfluss in der Milz - z.B. massive Splenomegalie.

  • Hepatoportale arteriovenöse Fistel.

• Idiopathisch (eine Ausschlussdiagnose).

Linksseitige (sinistrale) portale Hypertonie⁴

• Selten. Es ist auf die linke Seite des Portalsystems beschränkt.

• Es kann sich als Blutung aus Magenvarizen präsentieren.

• Normalerweise liegt es an einer Pathologie, die die Milzvene oder die Bauchspeicheldrüse betrifft.

Pathophysiologie

Portale Hypertonie entwickelt sich aufgrund von:

• Erhöhter Gefäßwiderstand im portalen Venensystem - from various mechanical causes (above), and also as an active process in which liver damage activates stellate cells and myofibroblasts, contributing to the abnormal blood flow patterns.

• Erhöhter Blutfluss in den Pfortader - from splanchnic arteriolar vasodilatation, caused by an excessive release of endogenous vasodilators.

Der erhöhte Pfortaderdruck öffnet venöse Kollateralen, die das Pfortader- und das systemische Venensystem verbinden. Diese treten an verschiedenen Stellen auf:

• Gastro-ösophagealer Übergang - Bildung von Varizen, die oberflächlich sind und leicht bluten.

• Vordere Bauchwand:
  

  • Über die Nabelvene - sichtbar als Caput Medusae, die vom Nabel ausstrahlen.

  • Kann auch dort auftreten, wo Verwachsungen zwischen den abdominalen Eingeweiden und dem parietalen Peritoneum bestehen, oder an Stellen von Stomata oder früheren Operationen.

• Anorektale Verbindung - verursacht selten Blutungen.

• Venen aus retroperitonealen Eingeweiden - kommunizieren mit systemischen Venen an der hinteren Bauchwand.

Andere Muster des Blutflusses:

• Wenn einzelne Zuflüsse der Pfortader thrombosebedingt sind, führt dies zu lokalem venösen Bluthochdruck. Bei einer Blockade der Milzvene können Ösophagus- und Magenvarizen entstehen.

• Beim Budd-Chiari-Syndrom (Verschluss der Lebervenen) öffnen sich Kollateralen innerhalb der Leber; das Blut neigt dazu, durch den Lobus caudatus umgeleitet zu werden, dessen kurze Lebervenen direkt in die untere Hohlvene münden.

Portosystemische venöse Anastomosen können Enzephalopathie verursachen, möglicherweise aufgrund verschiedener 'Toxine', die den 'Entgiftungsprozess' der Leber umgehen.

Kreislaufstörungen:

• Portale Hypertonie und Zirrhose führen zu einer hyperdynamischen Zirkulation mit splanchnischer Vasodilatation, erhöhtem Herzzeitvolumen, arterieller Hypotonie und Hypervolämie.

• Es gibt Salz- und Wasserretention, Aszites und Hyponatriämie.

Anamnese

Für Ursachen von Lebererkrankungen:

• Vorgeschichte von Gelbsucht.

• Alkoholkonsum.

• Blood transfusion, especially abroad; lifestyles that predispose to Hepatitis B oder Hepatitis C.

• Family history - eg, Morbus Wilson oder erblich bedingte Hämochromatose.

Bei Komplikationen der portalen Hypertension:

• Haematemesis or melaena - suggest bleeding Varizen.

• Lethargie, Reizbarkeit und Veränderungen im Schlafmuster - deuten auf Enzephalopathie hin.

• Erhöhter Bauchumfang, Gewichtszunahme - deutet auf Aszites hin.

• Bauchschmerzen und Fieber - deuten auf spontane bakterielle Peritonitis hin.

• Pulmonale Beteiligung ist bei Patienten mit portaler Hypertension häufig.

Untersuchung

Anzeichen einer portalen Hypertonie:

• Erweiterte Venen in der vorderen Bauchwand und Caput medusae (gewundene Kollateralen um den Nabel). Ein venöses Geräusch, das während der Inspiration am lautesten ist, ist manchmal über großen oberen Bauchwandkollateralen zu hören.

• Splenomegalie.

• Aszites.

Signs of Leberversagen:

• Gelbsucht, Spinnennaevi, Palmarerythem.

• Verwirrung, Leberflattern und Foetor hepaticus sind Anzeichen einer Enzephalopathie.

• Anzeichen einer hyperdynamischen Zirkulation: pochender Puls, niedriger Blutdruck, warme Extremitäten.

• Vergrößerte oder kleine Leber.

• Gynäkomastie und Hodenatrophie.

• Blutuntersuchungen:
  

  • LFTs, U&Es, Glukose, BB, Gerinnungsstatus.

  • Untersuchungen bei Lebererkrankungen, wenn die Ursache unbekannt ist - z.B. Ferritin (bei Hämochromatose), Hepatitis-Serologie, Autoantikörper, Alpha-1-Antitrypsin (bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangel), Coeruloplasmin (bei Morbus Wilson).

• Untersuchungen:
  

  • Abdominaler Ultraschall - zur Bestimmung der Größe von Leber und Milz, Aszites, des portalen Blutflusses und Thrombosen der Pfortader oder Milzvenen.

  • Doppler-Ultraschall - kann die Flussrichtung in Blutgefäßen anzeigen.

  • CT-Scan, insbesondere Spiral-CT, kann die Portalgefäße zeigen - kann nützlich sein, wenn der Ultraschall nicht schlüssig war.

  • MRT-Scan - liefert ähnliche Informationen wie CT.

  • Elastizitätsmessung (FibroScan®) - eine relativ neue Technik, die auf der Geschwindigkeit einer elastischen Welle basiert, die über einen interkostal platzierten Sender gemessen wird. Die Ergebnisse korrelieren mit der Lebersteifigkeit und somit mit der Fibrose.⁵ Spleen stiffness may also be useful in this regard, and possibly superior to liver as a marker for portal hypertension.⁶

• Endoskopie - für Ösophagusvarizen - unerlässlich für Personen mit Verdacht auf portale Hypertension. Varizen weisen auf portale Hypertension hin, aber ihr Fehlen schließt sie nicht aus.

• Messung der portalen Hypertension:⁷
  

  • Der Pfortaderdruck wird in der klinischen Praxis indirekt durch den hepatischen venösen Druckgradienten (HVPG) gemessen.

  • Normale HVPG-Werte liegen bei <5 mm Hg. Ein HVPG >10 mm Hg sagt die Entwicklung von Ösophagusvarizen voraus.

  • Allerdings ist HVPG mäßig invasiv, obwohl es der Goldstandard bleibt.

• Leberbiopsie - if indicated, may help diagnose the underlying cause.

• Gefäßbildgebung:
  

  • Der Ort der portalen Venenblockade kann durch Untersuchung der venösen Phase eines Zöliakie- oder oberen Mesenterialarteriogramms, durch splenische Portographie nach Injektion von Kontrastmittel in das Milzpulpa oder durch retrograde Portographie über eine Lebervene nachgewiesen werden.

  • Die hepatische Venographie ist hilfreich, wenn ein Verschluss der Lebervene oder eine idiopathische portale Hypertonie vermutet wird.

The portal hypertension itself is difficult to treat effectively, except by treating the underlying cause (where possible) and Lebertransplantation (if indicated and feasible).

Der portale Venendruck kann durch Betablocker ± Nitrate und durch die Verwendung von Shunt-Verfahren zur Schaffung einer Anastomose zwischen den Pfortader- und Lebervenen (siehe unten) reduziert werden.

• Konservative Behandlung umfasst Salzrestriktion und Diuretika.

• Einige pulmonale vasoaktive Medikamente (z. B. Epoprostenol) sind zur Routine in der Behandlung von Patienten mit idiopathischer pulmonaler Hypertonie geworden.

• Blutungen aus Ösophagusvarizen sind eine lebensbedrohliche Komplikation der portalen Hypertension, die mit endoskopischer Gummibandligatur behandelt wird.⁸ Primary prevention of bleeding in patients at risk for a first bleeding episode is therefore a major goal. Medical prophylaxis consists of non-selective beta-blockers (eg, propranolol or carvedilol).

• Die kontinuierliche Infusion von Terlipressin, Octreotid oder Somatostatin reduziert den portalen Venendruck stabil und könnte eine Alternative zur traditionellen Bolusinjektion werden.⁷

• Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist zu einer zentralen Behandlungsoption für die Bewältigung von portaler Hypertonie-bedingten Komplikationen bei Leberzirrhose geworden.⁹

• Aufgrund der hohen perioperativen Mortalität sollte eine Transplantation bei Patienten mit portopulmonaler Hypertonie vermieden werden, die an schwerer pulmonaler Hypertonie leiden, die refraktär auf die medikamentöse Therapie ist.

Das Folgende gibt einen Überblick über Behandlungen des portalen Gefäßsystems:

Medikamentöse Behandlungen

Betablocker

• Nicht-selektive Betablocker senken den Pfortaderdruck bei vielen Patienten:
  

  • Sie reduzieren die Blutungs- und Nachblutungsraten bei Patienten mit Ösophagusvarizen.

  • Sie können auch vor spontaner bakterieller Peritonitis schützen (vielleicht durch Erhöhung der Darmtransitzeit).

• Carvedilol (ein nicht-selektiver Betablocker mit anti-alpha1-adrenergen Effekten) zeigte in einer Studie vielversprechende Ergebnisse und könnte eine Rolle bei der Verhinderung von Varizenblutungen spielen.

Nitrate

• Zusätzlich zur Betablocker-Therapie tragen sie zur Senkung des Pfortaderdrucks bei und können die Rate von Varizenblutungen verringern.

Vasoaktive Medikamente

• Terlipressin und Octreotid werden zur Unterstützung der Kontrolle von akuten Varizenblutungen eingesetzt.

Endoskopische Verfahren

• Endoskopie - zur Erkennung und Überwachung von Ösophagusvarizen.

• Endoskopische Venenbandligatur - zur Vorbeugung von Blutungen bei Ösophagusvarizen.

• Bei akuten Blutungen aus Magenvarizen ist die endoskopische Varizenverödung mit Gewebeklebern (z. B. Cyanoacrylat) wirksam - jedoch gibt es anerkannte Komplikationen (Schleimhautulzeration und Thromboembolien).

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)⁹

Dies ist ein radiologisches Verfahren, bei dem die Pfortader und die Lebervenen mit einem Stent verbunden werden. Der Zweck eines TIPS ist es, das portale Venensystem zu entlasten, um ein erneutes Bluten aus Varizen zu verhindern oder die Bildung von Aszites zu reduzieren.

Es gibt jedoch potenzielle Komplikationen - hepatische Enzephalopathie und sich verschlechternde Leberfunktion. Der Stent kann sich verengen; er erfordert Nachsorge und möglicherweise wiederholte Eingriffe. Es gibt verschiedene Kontraindikationen, die in den aktuellen Richtlinien detailliert beschrieben sind.

TIPS ist eine etablierte Behandlungsoption für:

• Aszites - für Patienten, die wiederholte und häufige Parazentesen benötigen.

• Ösophagusvarizenblutung, die auf medizinische Behandlung nicht anspricht (akute Blutung oder Sekundärprävention).

• Blutung aus nicht-ösophagealen Varizen - z. B. Magenvarizen.

TIPS kann auch eine Rolle bei der Behandlung von:

• Hepatorenales Syndrom.¹⁰

• Hepatischer Hydrothorax.

• Hepatopulmonales Syndrom.

• Budd-Chiari-Syndrom.

Chirurgische Verfahren

Chirurgische portosystemische Shunts:

• Diese erfordern eine größere Operation und einen erfahrenen Chirurgen. Sie neigen weniger dazu, zu stenosieren als TIPS und können verwendet werden, wenn TIPS nicht machbar ist.

• Shunts können total, partiell oder selektiv sein.

Entvaskularisierungsverfahren:

• Umfasst gastroösophageale Devaskularisation, Splenektomie und Ösophagusdurchtrennung.

• Wird allgemein dort eingesetzt, wo andere Therapien ungeeignet sind.

Behandlung von Rektumvarizen

• Diese sind häufig bei Patienten mit portaler Hypertension, bluten jedoch normalerweise nicht. Sie befinden sich an der anorektalen Verbindung.

• Wenn sie bluten, ähnelt die empfohlene Behandlung derjenigen, die bei oberen gastrointestinalen Varizen angewendet wird - Verwendung von Medikamenten zur Senkung des Pfortaderdrucks, endoskopisches Banding und TIPS, wenn die Blutung anhält.

Die Komplikationen der portalen Hypertension ± Zirrhose umfassen:

• Bleeding from gastric or Ösophagusvarizen - the most common complication of portal hypertension. Gastric varices occur in around 20% of patients with portal hypertension, mostly secondary to liver cirrhosis.

• Aszites and its complications:
  

  • Spontane bakterielle Peritonitis.

  • Hepatorenales Syndrom (eine Komplikation der Zirrhose mit Aszites).¹⁰

  • Hepatischer Hydrothorax.

• Pulmonale Komplikationen:
  

  • Portopulmonale Hypertonie (pulmonale arterielle Hypertonie, die die portale Hypertonie bei Patienten mit Lebererkrankungen kompliziert).¹¹

  • Hepatopulmonales Syndrom (eine Trias aus Leberfunktionsstörung, Hypoxämie und extremer Vasodilatation in Form von intrapulmonalen Gefäßerweiterungen).¹²

• Leberversagen.

• Hepatische Enzephalopathie.

• Cirrotische Kardiomyopathie.

For specific management, see the separate articles Aszites, Leberzirrhose, Hepatische Enzephalopathie, Hepatorenales Syndrom, Leberversagen und Ösophagusvarizen.

Dies hängt von der Prognose der Grunderkrankung und vom Ausgang etwaiger Komplikationen wie z.B. einer Varizenblutung ab.

Das Child-Pugh-Klassifikationssystem gibt die Prognose bei einigen Arten von Lebererkrankungen wie Zirrhose an.

Child-Pugh (Child-Pugh-Turcotte) Klassifikation

Ein Score von 5-6 entspricht Klasse A (Lebenserwartung 15-20 Jahre); ein Score von 7-9 entspricht Klasse B (Lebenserwartung 4-14 Jahre); ein Score von 10-15 entspricht Klasse C (Lebenserwartung 1-3 Jahre). Dies entspricht einer perioperativen Mortalität (bei Bauchoperationen) von 10%, 30% und 80% jeweils.

Überlebensraten gemäß Child-Pugh-Klasse sind: Ein-Jahres-Überleben in Klasse A beträgt 100%; Klasse B 81%; Klasse C 45%.

Andere Bewertungssysteme wurden entwickelt, darunter:

• Modell für das Endstadium der Lebererkrankung (MELD).

• Ergänzungen zu MELD wie:

  • MELD-Na (beinhaltet Serumnatrium).

  • MELD-ICG (beinhaltet Indocyaningrün-Clearance).

Varizenblutung, insbesondere aus Ösophagusvarizen, ist die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit portaler Hypertension. Fast 90% der Patienten mit Zirrhose entwickeln Varizen, aber nur 30% der Varizen bluten. Die Varizenblutung hat eine Ein-Jahres-Sterblichkeitsrate von 40%.