Portale Hypertonie

Was ist portale Hypertension?

Unter portaler Hypertension versteht man einen abnorm hohen Druck in der Leberpfortader. Eine klinisch signifikante portale Hypertension ist definiert als ein hepatischer Venendruckgradient von 10 mm Hg oder mehr.¹

Siehe verwandte Artikel über Aszites, Zirrhose, hepatische Enzephalopathie, hepatorenales Syndrom, Leberversagen und Ösophagusvarizen.

Ursachen der portalen Hypertonie (Ätiologie)^{2 3}

Die Ursachen lassen sich in prähepatische, hepatische und posthepatische Ursachen unterteilen. Die Zirrhose ist die häufigste Ursache.

Prähepatisch - Verstopfung der Pfortader vor der Leber

• Angeborene Atresie oder Stenose.

• Pfortaderthrombose (idiopathisch, Nabel- und Pfortadersepsis, Malignität, hyperkoagulierbare Zustände, Pankreatitis).

• Milzvenenthrombose.

• Extrinsische Kompression - z. B. bei Tumoren.

Hepatisch

• Zirrhose.

• Chronische Hepatitis.

• Schistosomiasis.

• Myeloproliferative Erkrankungen.

• Idiopathische portale Hypertension.

• Granulome - z. B. bei Sarkoidose.

• Nodulär (noduläre regenerative Hyperplasie, partielle noduläre Transformation).

• Giftstoffe (Arsen, Vinylchlorid).

• Fibropolyzystische Erkrankung (einschließlich kongenitaler Leberfibrose).

Posthepatisch - Verstopfung der Lebervenen oder -gefäße

• Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenobstruktion).

• Konstriktive Perikarditis.

• Rechtsherzinsuffizienz.

• Venös-okklusive Erkrankung der kleineren Lebervenen (aufgrund der Einnahme von Pyrrolizidinalkaloiden, Antileukämika, Strahlung).

• Sklerosierende hyaline Nekrose.

Andere Ursachen

• Erhöhter hepatischer Blutfluss:

  • Erhöhter Blutfluss in der Milz - z. B. massive Splenomegalie.

  • Hepatoportale arteriovenöse Fistel.

• Idiopathisch (eine Ausschlussdiagnose).

Linksseitige (sinistrale) portale Hypertension⁴

• Selten. Sie beschränkt sich auf die linke Seite des Portalsystems.

• Sie kann als Blutung aus Magenvarizen auftreten.

• In der Regel ist sie auf eine Erkrankung der Milzvene oder der Bauchspeicheldrüse zurückzuführen.

Pathophysiologie

Die portale Hypertonie entwickelt sich aufgrund von:

• Erhöhter Gefäßwiderstand im Pfortadersystem - aufgrund verschiedener mechanischer Ursachen (siehe oben), aber auch als aktiver Prozess, bei dem die Leberschädigung Stellatzellen und Myofibroblasten aktiviert, die zu den abnormen Blutflussmustern beitragen.

• Erhöhter Blutfluss in den Pfortadervenen - durch splanchnische arterioläre Vasodilatation, verursacht durch eine übermäßige Freisetzung endogener Vasodilatatoren.

Der erhöhte Pfortaderdruck öffnet venöse Kollateralen, die das Pfortader- und das systemische Venensystem verbinden. Diese treten an verschiedenen Stellen auf:

• Magen-Ösophagus-Übergang - Bildung von Varizen, die oberflächlich sind und leicht bluten.

• Vordere Abdominalwand:
  

  • Über die Nabelvene - sichtbar als Caput medusae, das vom Nabel ausstrahlt.

  • Sie kann auch auftreten, wenn Verwachsungen zwischen den abdominalen Eingeweiden und dem parietalen Peritoneum bestehen, oder an Stellen von Stomata oder früheren Operationen.

• Anorektale Kreuzung - verursacht selten Blutungen.

• Venen der retroperitonealen Eingeweide - kommunizieren mit den systemischen Venen an der hinteren Bauchwand.

Andere Muster des Blutflusses:

• Sind einzelne Zuflüsse der Pfortader thrombosiert, führt dies zu einer lokalen venösen Hypertonie. Bei einem Milzvenenverschluss kann es zu Ösophagus- und Magenvarizen kommen.

• Beim Budd-Chiari-Syndrom (Lebervenenverschluss) öffnen sich die Kollateralen innerhalb der Leber; das Blut wird tendenziell über den Schwanzlappen umgeleitet, dessen kurze Lebervenen direkt in die untere Hohlvene münden.

Portosystemische Venenanastomosen können eine Enzephalopathie verursachen, möglicherweise aufgrund verschiedener "Toxine", die den "Entgiftungsprozess" der Leber umgehen.

Störungen des Kreislaufs:

• Portale Hypertonie und Zirrhose führen zu einem hyperdynamischen Kreislauf mit splanchnischer Vasodilatation, erhöhtem Herzzeitvolumen, arterieller Hypotonie und Hypervolämie.

• Es kommt zu Salz- und Wasserretention, Aszites und Hyponatriämie.

Symptome und Erscheinungsbild der portalen Hypertonie¹

Geschichte

Für Ursachen von Lebererkrankungen:

• Vorgeschichte der Gelbsucht.

• Alkoholkonsum.

• Bluttransfusionen, insbesondere im Ausland; Lebensweisen, die für Hepatitis B oder Hepatitis C prädisponieren.

• Familienanamnese - z. B. Morbus Wilson oder hereditäre Hämochromatose.

Bei Komplikationen der portalen Hypertension:

• Hämatemesis oder Melaena - Hinweis auf blutende Varizen.

• Lethargie, Reizbarkeit und veränderte Schlafgewohnheiten - deuten auf eine Enzephalopathie hin.

• Vergrößerter Bauchumfang, Gewichtszunahme - Hinweis auf Aszites.

• Bauchschmerzen und Fieber - deuten auf eine spontane bakterielle Peritonitis hin.

• Eine Lungenbeteiligung ist bei Patienten mit portaler Hypertension häufig.

Prüfung

Anzeichen einer portalen Hypertension:

• Dilatierte Venen in der vorderen Bauchwand und im Caput medusae (gewundene Kollateralen um den Nabel). Ein venöses Brummen, das bei der Inspiration am lautesten ist, ist manchmal über großen Kollateralen im Oberbauch zu hören.

• Splenomegalie.

• Aszites.

Anzeichen von Leberversagen:

• Gelbsucht, Spinnennävi, Palmarerythem.

• Verwirrtheit, Leberlappen und Fetor hepaticus sind Anzeichen einer Enzephalopathie.

• Anzeichen eines hyperdynamischen Kreislaufs: steigender Puls, niedriger Blutdruck, warme Peripherie.

• Vergrößerte oder kleine Leber.

• Gynäkomastie und Hodenatrophie.

Nachforschungen

• Blutuntersuchungen:
  

  • LFTs, U&Es, Glukose, FBC, Gerinnungstest.

  • Untersuchungen auf Lebererkrankungen, wenn die Ursache nicht bekannt ist - z. B. Ferritin (bei Hämochromatose), Hepatitis-Serologie, Autoantikörper, Alpha-1-Antitrypsin (bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangel), Ceruloplasmin (bei Morbus Wilson).

• Scans:
  

  • Abdominaler Ultraschall - zur Untersuchung von Leber- und Milzgröße, Aszites, Pfortaderblutfluss und Thrombose der Pfortader oder Milz.

  • Doppler-Ultraschall - kann die Flussrichtung in den Blutgefäßen anzeigen.

  • Eine CT-Untersuchung, insbesondere eine Spiral-CT, kann das Pfortadergefäßsystem zeigen - dies kann nützlich sein, wenn die Ultraschalluntersuchung nicht aussagekräftig war.

  • MRT-Scan - liefert ähnliche Informationen wie ein CT.

  • Elastizitätsmessung (FibroScan®) - eine relativ neue Technik, die auf der Geschwindigkeit einer elastischen Welle über einen interkostal platzierten Sender beruht. Die Ergebnisse korrelieren mit der Lebersteifigkeit und damit mit der Fibrose.⁵ Die Milzsteifigkeit kann in dieser Hinsicht ebenfalls nützlich sein und ist möglicherweise der Leber als Marker für portale Hypertension überlegen.⁶

• Endoskopie - auf Ösophagusvarizen - unerlässlich bei Verdacht auf portale Hypertension. Varizen deuten auf portale Hypertension hin, ihr Fehlen schließt sie jedoch nicht aus.

• Messung der portalen Hypertension:⁷
  

  • Der Portaldruck wird in der klinischen Praxis indirekt über den hepatisch-venösen Druckgradienten (HVPG) gemessen.

  • Normal HVPG values are <5 mm Hg. HVPG >10 mm Hg predicts the development of oesophageal varices.

  • Die HVPG ist jedoch mäßig invasiv, obwohl sie der Goldstandard bleibt.

• Eine Leberbiopsie - falls angezeigt - kann helfen, die zugrunde liegende Ursache zu diagnostizieren.

• Vaskuläre Bildgebung:
  

  • Der Ort des Pfortaderblocks kann durch Untersuchung der venösen Phase eines Arteriogramms des Zöliakums oder des oberen Mesenteriums, durch Milzportographie nach Injektion von Farbstoff in die Milzpulpa oder durch retrograde Portographie über eine Lebervene nachgewiesen werden.

  • Die Lebervenographie ist hilfreich, wenn der Verdacht auf einen Lebervenenverschluss oder eine idiopathische portale Hypertension besteht.

Behandlung und Management der portalen Hypertonie

Die portale Hypertension selbst lässt sich nur schwer wirksam behandeln, außer durch die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache (sofern möglich) und eine Lebertransplantation (sofern angezeigt und durchführbar).

Der Druck in den Pfortadervenen kann durch Betablocker ± Nitrate und durch Shunt-Verfahren zur Herstellung einer Anastomose zwischen Pfortader und Lebervenen (siehe unten) gesenkt werden.

• Zur konservativen Behandlung gehören Salzrestriktion und Diuretika.

• Einige pulmonale vasoaktive Medikamente (z. B. Epoprostenol) werden inzwischen routinemäßig bei der Behandlung von Patienten mit idiopathischer pulmonaler Hypertonie eingesetzt.

• Blutungen aus Ösophagusvarizen sind eine lebensbedrohliche Komplikation der portalen Hypertension, die mit endoskopischer Bandligatur behandelt wird.⁸ Die primäre Vorbeugung von Blutungen bei Patienten, bei denen ein Risiko für eine erste Blutung besteht, ist daher ein wichtiges Ziel. Die medizinische Prophylaxe besteht aus nicht-selektiven Betablockern (z. B. Propranolol oder Carvedilol).

• Die kontinuierliche Infusion von Terlipressin, Octreotid oder Somatostatin senkt den Pfortaderdruck stabil und könnte eine Alternative zur herkömmlichen Bolusinjektion werden.⁷

• Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) hat sich zu einer der wichtigsten Behandlungsoptionen bei der Behandlung von Komplikationen im Zusammenhang mit portaler Hypertension bei Leberzirrhose entwickelt.⁹

• Aufgrund der hohen perioperativen Sterblichkeitsrate sollte eine Transplantation bei Patienten mit portopulmonaler Hypertonie vermieden werden, die eine schwere pulmonale Hypertonie haben, die auf eine medikamentöse Therapie nicht anspricht.

Im Folgenden wird ein Überblick über die Behandlungen des Pfortadersystems gegeben:

Medikamentöse Behandlungen

Betablocker

• Nicht-selektive Betablocker senken bei vielen Patienten den portalen Druck:
  

  • Sie verringern die Blutungs- und Nachblutungsrate bei Patienten mit Ösophagusvarizen.

  • Sie können auch vor einer spontanen bakteriellen Bauchfellentzündung schützen (möglicherweise durch eine Verbesserung der Darmtätigkeit).

• Carvedilol (ein nicht-selektiver Betablocker mit anti-alpha1-adrenerger Wirkung) zeigte in einer Studie vielversprechende Ergebnisse und könnte eine Rolle bei der Prävention von Varizenblutungen spielen.

Nitrate

• In Verbindung mit einer Betablocker-Therapie tragen sie zur Senkung des portalen Drucks bei und können die Rate der Varizen-Wiederblutungen verringern.

Vasoaktive Medikamente

• Terlipressin und Octreotid werden zur Unterstützung der Kontrolle von akuten Varizenblutungen eingesetzt.

Endoskopische Verfahren

• Endoskopie - zur Erkennung und Überwachung von Ösophagusvarizen.

• Endoskopische Venenbandligatur - zur Verhinderung der Blutung von Ösophagusvarizen.

• Bei akut blutenden Magenvarizen ist die endoskopische Varizenobturation mit Gewebekleber (z. B. Cyanoacrylat) wirksam - es gibt jedoch anerkannte Komplikationen (Schleimhautgeschwüre und Thromboembolien).

Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)⁹

Dabei handelt es sich um ein radiologisches Verfahren, bei dem die Pfortader und die Lebervenen mit einem Stent verbunden werden. Der Zweck eines TIPS besteht darin, das Pfortadersystem zu dekomprimieren, eine erneute Blutung aus Varizen zu verhindern oder die Bildung von Aszites zu verringern.

Es gibt jedoch mögliche Komplikationen - hepatische Enzephalopathie und Verschlechterung der Leberfunktion. Der Stent kann sich verengen; er muss nachkontrolliert werden und kann wiederholte Eingriffe erfordern. Es gibt verschiedene Kontraindikationen, die in den jüngsten Leitlinien aufgeführt sind.

TIPS ist eine bewährte Behandlungsoption für:

• Aszites - für Patienten, die eine wiederholte und häufige Parazentese benötigen.

• Ösophagusvarizenblutung, die auf eine medikamentöse Behandlung (akute Blutung oder Sekundärprävention) nicht anspricht.

• Blutungen aus nicht-ösophagealen Varizen - z. B. Magenvarizen.

TIPS kann auch bei der Behandlung eine Rolle spielen:

• Hepatorenales Syndrom.¹⁰

• Hepatischer Hydrothorax.

• Hepatopulmonales Syndrom.

• Budd-Chiari-Syndrom.

Chirurgische Verfahren

Chirurgische portosystemische Shunts:

• Diese erfordern eine größere Operation und einen erfahrenen Chirurgen. Sie sind weniger stenosierungsanfällig als TIPS und können eingesetzt werden, wenn ein TIPS nicht möglich ist.

• Shunts können vollständig, teilweise oder selektiv sein.

Verfahren zur Devaskularisierung:

• Dazu gehören die gastro-ösophageale Devaskularisierung, die Splenektomie und die Ösophagusdurchtrennung.

• Wird im Allgemeinen eingesetzt, wenn andere Therapien ungeeignet sind.

Behandlung von Rektumvarizen

• Sie treten häufig bei Patienten mit portaler Hypertension auf, bluten aber normalerweise nicht. Sie befinden sich an der anorektalen Verbindungsstelle.

• Wenn sie bluten, wird eine ähnliche Behandlung wie bei den oberen Magen-Darm-Varizen vorgeschlagen: Medikamente zur Senkung des Pfortaderdrucks, endoskopische Bandagierung und TIPS, wenn die Blutung anhält.

Komplikationen¹

Zu den Komplikationen der portalen Hypertension ± Zirrhose gehören:

• Blutungen aus Magen- oder Ösophagusvarizen - die häufigste Komplikation der portalen Hypertension. Magenvarizen treten bei etwa 20 % der Patienten mit portaler Hypertension auf, meist als Folge einer Leberzirrhose.

• Aszites und seine Komplikationen:
  

  • Spontane bakterielle Peritonitis.

  • Hepatorenales Syndrom (eine Komplikation der Leberzirrhose mit Aszites).¹⁰

  • Hepatischer Hydrothorax.

• Pulmonale Komplikationen:
  

  • Portopulmonale Hypertonie (pulmonale arterielle Hypertonie als Komplikation der portalen Hypertonie bei Patienten mit Lebererkrankungen).¹¹

  • Hepatopulmonales Syndrom (eine Trias aus Leberfunktionsstörung, Hypoxämie und extremer Vasodilatation in Form von intrapulmonalen Gefäßerweiterungen).¹²

• Leberversagen.

• Hepatische Enzephalopathie.

• Zirrhotische Kardiomyopathie.

Zur spezifischen Behandlung siehe die gesonderten Artikel Aszites, Zirrhose, hepatische Enzephalopathie, hepatorenales Syndrom, Leberversagen und Ösophagusvarizen.

Prognose¹³

Dies hängt von der Prognose der zugrundeliegenden Erkrankung und vom Ausgang etwaiger Komplikationen wie Varizenblutungen ab.

Das Child-Pugh-Klassifizierungssystem gibt Aufschluss über die Prognose bei einigen Arten von Lebererkrankungen wie der Zirrhose.

Child-Pugh-Klassifikation (Child-Pugh-Turcotte)

Ein Wert von 5-6 ist Klasse A (Lebenserwartung 15-20 Jahre); ein Wert von 7-9 ist Klasse B (Lebenserwartung 4-14 Jahre); ein Wert von 10-15 ist Klasse C (Lebenserwartung 1-3 Jahre). Dies entspricht einer perioperativen Sterblichkeit (bei abdominalen Eingriffen) von 10 %, 30 % bzw. 80 %.

Die Überlebensraten nach Child-Pugh-Klassen sind wie folgt: Ein-Jahres-Überlebensrate in Klasse A ist 100%; Klasse B 81%; Klasse C 45%.

Es wurden weitere Bewertungssysteme entwickelt, darunter:

• Modell für das Endstadium der Lebererkrankung (MELD).

• Ergänzungen zu MELD wie z.B.:

  • MELD-Na (beinhaltet Serumnatrium).

  • MELD-ICG (beinhaltet die Indocyaningrün-Clearance).

Varizenblutungen, insbesondere aus Ösophagusvarizen, sind die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit portaler Hypertension. Fast 90 % der Patienten mit Leberzirrhose entwickeln Varizen, aber nur 30 % der Varizen bluten. Die Ein-Jahres-Sterblichkeitsrate bei Varizenblutungen liegt bei 40 %.