Pneumothorax

Was ist ein Pneumothorax?

Ein Pneumothorax ist eine Luftansammlung in der Pleurahöhle (zwischen der Lunge und der Brustwand), die zu einem Kollaps der Lunge auf der betroffenen Seite führt. Das Ausmaß des Zusammenbruchs der Lunge hängt von der Menge der vorhandenen Luft ab. Pneumothoraces können unterteilt werden in:¹

• Primärer Spontanpneumothorax: Pneumothorax, der bei gesunden Menschen auftritt.

• Sekundärer Pneumothorax:
  

  • In Verbindung mit einer zugrundeliegenden Lungenerkrankung - z. B. Ruptur einer angeborenen Bulla oder einer Zyste bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).

  • Die Folgen eines Pneumothorax bei Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung sind erheblich größer und die Behandlung ist potenziell schwieriger.

Andere Ursachen für einen Pneumothorax

Traumatischer Pneumothorax

Dies ist die Folge eines penetrierenden Thoraxtraumas wie einer Stichwunde, einer Schussverletzung oder eines Rippenbruchs.

Iatrogener Pneumothorax

Dies kann nach einer Reihe von Verfahren wie mechanischer Beatmung und interventionellen Eingriffen wie dem Legen eines zentralen Zugangs, einer Lungenbiopsie und einer perkutanen Leberbiopsie erfolgen.

Katamnestischer Pneumothorax

Damit ist ein Pneumothorax zum Zeitpunkt der Menstruation gemeint. Über 90 % treten in der rechten Lunge auf, und zwar bis zu 24 Stunden vor oder innerhalb von 72 Stunden nach Einsetzen der Menstruation. Die Ätiologie ist eine thorakale Endometriose, die zu nekrotischen Löchern im Zwerchfell führt, durch die Luft aus dem Genitaltrakt eindringen kann, wenn sich der Zervixschleimpfropf während der Menstruation verflüssigt. Sie kann für bis zu 33 % der Spontanpneumothorax-Episoden bei Frauen, die zur Operation überwiesen werden, verantwortlich sein.² Wiederkehrende Thoraxschmerzen werden bei 23 % der Frauen vor einem Katamnesepneumothorax berichtet. Zur Vorbeugung eines Rezidivs wird eine Ovarialsuppression über 6-12 Monate durchgeführt.³

Spannungspneumothorax

Ein Spannungspneumothorax ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der sofortiges Handeln erfordert. Schwere Symptome und Anzeichen von Atemnot deuten auf das Vorliegen eines Spannungspneumothorax hin.¹

• Die Behandlung erfolgt mit Sauerstoff und einer Notfall-Nadeldekompression.

• Führen Sie eine großkalibrige Nadel durch den zweiten oder dritten vorderen Interkostalraum in den Pleuraraum ein. Ein Luftsprudeln bestätigt die Diagnose. Eine Standardkanüle ist möglicherweise nicht lang genug, wenn sie im zweiten Interkostalraum verwendet wird.

• Zu den typischen klinischen Situationen, in denen ein Spannungspneumothorax auftritt, gehören:
  

  • Beatmete Patienten.

  • Traumapatienten.

  • Patienten mit Wiederbelebungsmaßnahmen (CPR).

  • Lungenerkrankungen, insbesondere akute Formen von Asthma und COPD.

  • Verstopfte, abgeklemmte oder verschobene Thoraxdrainagen.

  • Patienten, die nicht-invasiv beatmet werden.

  • Patienten, die mit hyperbarem Sauerstoff behandelt werden.

Epidemiologie des Pneumothorax

• Die Inzidenz des primären Spontanpneumothorax (PSP) beträgt in England und Wales bei Männern 24/100.000 und bei Frauen 9,9/100.000 pro Jahr.⁴

• Ein primärer Spontanpneumothorax ist eine der häufigsten Thoraxerkrankungen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit einer jährlichen Inzidenz von 15,5 bis 22,7 pro 100.000 Personen und einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 1:3,3 bis 1:5.⁵

• Bei Männern ist die Wahrscheinlichkeit, einen Pneumothorax zu erleiden, im Alter von unter 20 Jahren am größten, mit einem zweiten Häufigkeitsgipfel im Alter von etwa 60 Jahren, was vor allem mit einer zugrunde liegenden Lungenerkrankung zusammenhängt. Bei Frauen tritt der Pneumothorax später als im Alter von 30 bis 34 Jahren auf, und auch hier gibt es einen zweiten Häufigkeitsgipfel um das 60.⁶

Risikofaktoren¹

• Der wichtigste Risikofaktor ist das Rauchen: Im Vergleich zu Nichtrauchern ist das Risiko eines ersten Pneumothorax bei Männern, die rauchen, um das 22-fache und bei Frauen um das 9-fache erhöht.⁷

• Patienten, die von PSP betroffen sind, sind in der Regel groß. Das Marfan-Syndrom oder ein Marfan-Habitus erhöhen das Risiko.

• Ein Pneumothorax wird in der Regel nicht mit körperlicher Anstrengung in Verbindung gebracht und kann ebenso gut bei sitzender Tätigkeit auftreten.

• Frauen mit Endometriose sollten nach pleuritischen, Schulter- oder Oberbauchschmerzen gefragt werden, die zum Zeitpunkt ihrer Menstruation auftreten, da sie in diesem Fall ein hohes Risiko für PSP haben.

• Bei der Thorakoskopie und beim CT-Scan werden in bis zu 90 % der Fälle von PSP subpleurale Blasen und Bullae an den Lungenspitzen gefunden.

• Ein sekundärer Spontanpneumothorax (SSP) kann bei verschiedenen zugrundeliegenden Lungenerkrankungen auftreten, darunter COPD, Tuberkulose, Sarkoidose, zystische Fibrose, maligne Erkrankungen und idiopathische Lungenfibrose. Sie kann auch bei einer Infektion mit Pneumocystis jirovecii bei AIDS auftreten.

• Bei mehr als 10 % der PSP-Patienten gibt es eine positive Familienanamnese der Krankheit.⁸

Symptome und Erscheinungsbild des Pneumothorax

Bei der PSP können die Symptome minimal oder gar nicht vorhanden sein. Im Gegensatz dazu sind die Symptome bei SSP stärker ausgeprägt, selbst wenn der Pneumothorax relativ klein ist¹ .

• Typisch ist das plötzliche Auftreten der Schmerzen.

• Je nach Größe der Läsion kann es durchaus zu Kurzatmigkeit kommen. Sie ist bei SSP tendenziell stärker ausgeprägt, da weniger Reserven vorhanden sind.

• Etwa zwei Drittel der Patienten haben sowohl Schmerzen als auch Dyspnoe. Eine beträchtliche Anzahl von Patienten kann jedoch keine Symptome haben, so dass ein hoher Verdachtsindex erforderlich ist.

Prüfung

• Der Patient sieht oft verzweifelt aus und schwitzt. Dyspnoe und sogar Zyanose können auftreten, je nach dem Grad der Ateminsuffizienz.

• Untersuchung des Pulses:
  

  • Tachykardie ist häufig, aber eine Pulsfrequenz von über 135 Schlägen pro Minute deutet auf einen Spannungspneumothorax hin.

  • Pulsus paradoxicus deutet auf einen schweren Pneumothorax hin. Ein Pulsus paradoxicus tritt auf, wenn sich der Puls bei der Inspiration verlangsamt. Dies ist das Gegenteil der Sinusarrhythmie, bei der es zu einer leichten Beschleunigung des Pulses bei der Inspiration kommt.

• Es kann eine Hypotonie auftreten und der Jugularvenendruck (JVP) kann erhöht sein, insbesondere bei Spannungspneumothorax.

• Untersuchung des Brustkorbs:
  

  • Es kann sich zeigen, dass sich die betroffene Seite weniger bewegt als die normale Seite. Dies lässt sich am besten feststellen, indem Sie Ihre Hände auf beide Seiten des Brustkorbs des Patienten legen und die Bewegung spüren, wenn Sie ihn auffordern, tief einzuatmen.

  • Die Luftröhre ist von der Seite des Kollapses abgelenkt, insbesondere bei einem Spannungspneumothorax.

  • Die Perkussion zeigt eine Hyperresonanz über dem Kollaps.

  • Die Atemgeräusche sind im betroffenen Bereich reduziert oder fehlen ganz.

  • Ein bilateraler Pneumothorax ist ungewöhnlich, aber das Fehlen einer Asymmetrie des Brustkorbs erschwert die klinische Diagnose.

• Besondere Probleme ergeben sich für Personen, die beatmet werden. Ein hoher Atemwegsspitzendruck deutet auf einen drohenden Pneumothorax hin. Die Beatmung des Patienten während der Wiederbelebung wird schwierig sein. Ein Spannungspneumothorax verursacht fortschreitende Schwierigkeiten bei der Beatmung, da die normale Lunge komprimiert wird.

Nachforschungen

• CXR:¹
  

  • Für die Erstdiagnose eines Pneumothorax wird eine standardmäßige aufrechte CXR in Inspiration empfohlen.

  • Seitliche Röntgenaufnahmen können zusätzliche Informationen liefern, wenn der Verdacht auf einen Pneumothorax durch eine PA-Thoraxaufnahme nicht bestätigt wird, sind aber keine Routineuntersuchung.

  • Expirationsfilme bieten keinen zusätzlichen Nutzen bei der Routinebeurteilung von Pneumothorax. Sie werden nicht mehr routinemäßig verwendet.

• Ultraschall:
  

  • Spezifische Merkmale auf der Ultraschalluntersuchung sind diagnostisch für einen Pneumothorax, aber der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Behandlung von Traumapatienten in Rückenlage.¹

  • Mit dem Lungenultraschall lässt sich ein traumatischer Pneumothorax besser erkennen als mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs in Rückenlage.⁹

• Bei unklaren oder komplexen Fällen wird ein CT-Scan empfohlen.¹

• Arterial blood gases will show hypoxia, the degree being dependent upon the severity of the condition. It tends to be more disturbed in SSP, as there is less reserve in the presence of pre-existing lung disease. They probably only need to be done if oxygen saturations are <92%.

Die Größe des Pneumothorax bestimmt die Rückbildungsrate und ist eine relative Indikation für ein aktives Eingreifen, obwohl der Grad der klinischen Beeinträchtigung wichtiger ist. Es gibt verschiedene Methoden zur Berechnung der Größe eines Pneumothorax, aber die von der British Thoracic Society empfohlene Technik besteht darin, den Abstand zwischen der Pleuraoberfläche und dem Lungenrand (auf Höhe des Hilums) zu messen. Beträgt dieser Abstand 2 cm oder mehr, bedeutet dies einen Pneumothorax von mindestens 50 % des Hemithorax und stellt eine Indikation zur Drainage dar.

Differentialdiagnose

• Der Pleuraerguss setzt in der Regel langsamer ein, und die Perkussion ist dumpf.

• Bei einer Lungenembolie kann es zu einer Hämoptyse und einigen Rasselgeräuschen im betroffenen Bereich kommen. Es sind eher die unteren als die oberen Lungenflügel betroffen.

• Andere Ursachen von Atemnot.

• Andere Ursachen von Brustschmerzen.

Behandlung und Management des Pneumothorax

Ein Spannungspneumothorax erfordert dringend eine Dekompression (siehe oben).

Bei einem kleinen bis mittelgroßen Pneumothorax kann ein konservatives Management die geeignete Behandlung sein. Weitere Faktoren bei der Wahl der besten Behandlung sind, ob der Patient hämodynamisch stabil ist und nur wenige Symptome aufweist, ob andere Verletzungen vorhanden sind und ob er möglicherweise eine intermittierende Überdruckbeatmung (IPPV) benötigt, da diese das Risiko von Komplikationen wie einem Spannungspneumothorax erhöhen kann.¹⁰

Having ruled out a tension pneumothorax, the aim of management is to relieve dyspnoea. Simple observation, needle aspiration and chest drain are all options and the choice will depend upon the severity of the condition. There is much national and international controversy surrounding the most appropriate initial treatment of a pneumothorax, especially those <50%.¹¹

Generell gilt: Je symptomatischer der Patient ist, desto aktiver sollte er behandelt werden. Große Pneumothoraces sollten in der Regel entleert werden, auch wenn nur minimale oder gar keine Symptome vorhanden sind, da dies die Auflösung beschleunigt. Die Aufdehnung der Lunge hat jedoch nachteilige Auswirkungen auf das Stoppen des Luftlecks, so dass eine Beobachtung ohne rasche Aufdehnung der Lunge möglicherweise die beste Behandlung darstellt. Es wurde berichtet, dass selbst große Pneumothoraces konservativ behandelt werden können, wenn keine zugrunde liegende Lungenerkrankung vorliegt.¹²

Bei Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, sollte innerhalb von 24 Stunden nach der Einlieferung eine Überweisung an einen Arzt für Atemwegserkrankungen erfolgen.¹ .

Verwaltung von SSP¹

• Alle Patienten mit SSP sollten für mindestens 24 Stunden in ein Krankenhaus eingewiesen werden und zusätzlichen Sauerstoff erhalten.

• Bei den meisten Patienten muss eine kleine Thoraxdrainage eingelegt werden.

• Bei allen Patienten ist eine frühzeitige Überweisung an einen Thoraxchirurgen erforderlich.

• Diejenigen, die ein anhaltendes Luftleck haben, sollten nach 48 Stunden mit einem Thoraxchirurgen besprochen werden.

Unmittelbare Verwaltung

Es sollte Sauerstoff verabreicht werden, obwohl bei Patienten, bei denen das Risiko einer Kohlendioxid-Retention besteht, Vorsicht geboten ist. Sauerstoff hilft, die Hypoxie zu lindern, und beschleunigt die Resorption des Pneumothorax um das Vierfache im Vergleich zu Atemluft.⁷

Beobachtung

Bei Patienten mit einem kleinen PSP ohne Atemnot sollte eine Entlassung mit frühzeitiger ambulanter Nachuntersuchung in Betracht gezogen werden. Diese Patienten sollten auch die klare schriftliche Anweisung erhalten, im Falle einer Verschlechterung der Atemnot wiederzukommen.¹

• Ein kleiner Pneumothorax von 15 % oder weniger kann durch Beobachtung behandelt werden, wobei sowohl die klinische Beurteilung als auch die Röntgenaufnahme des Brustkorbs genutzt werden, um sicherzustellen, dass er sich nicht vergrößert.

• Ein iatrogener Pneumothorax erfordert normalerweise keine Thoraxdrainage.

• Derzeit gibt es keine ausreichenden Belege dafür, ob eine bestimmte Maßnahme bei Spontanpneumothorax wirksamer ist als keine Maßnahme.⁴

• Atemnot zeigt an, dass ein aktives Eingreifen sowie eine unterstützende Behandlung (einschließlich Sauerstoff) erforderlich sind.¹

Einfaches Ansaugen

Zu den Indikationen für eine einfache Aspiration, auch Thorakozentese genannt, gehören PSP (jeder Größe) und kleine SSP bei Patienten unter 50 Jahren.¹

Die Absaugung mit einer Nadel (14-16 G) ist ebenso wirksam wie Thoraxdrainagen mit großem Durchmesser (>20 F) und kann zu einer Verkürzung des Krankenhausaufenthalts und der Aufenthaltsdauer führen.¹

• Die Punktionsstelle befindet sich in der Regel im zweiten oder dritten Interkostalraum in der mittleren Schlüsselbeinlinie oder im vierten oder fünften Interkostalraum über dem oberen Rippenrand in der vorderen Axillarlinie.

• Der Einstich sollte knapp über einer Rippe und nicht knapp darunter erfolgen, um das Risiko zu verringern, das neurovaskuläre Bündel zu treffen.

• Die Absaugung kann auch ohne Krankenhauseinweisung erfolgen, aber alle Patienten, die einen Pneumothorax hatten, sollten eine schriftliche Anweisung erhalten, dass sie bei plötzlicher Atemnot sofort wiederkommen müssen.

• Needle aspiration should not be repeated unless there were technical difficulties. Following failed needle aspiration, a small-bore (<14 F) chest drain insertion is recommended.¹

Ein Cochrane-Review, in dem eine einfache Aspiration mit einer Interkostalröhrendrainage bei primärem Spontanpneumothorax bei Erwachsenen verglichen wurde, ergab, dass eine Interkostalröhrendrainage eine höhere Rate an sofortigem Erfolg brachte, während eine einfache Aspiration zu einer kürzeren Dauer des Krankenhausaufenthalts führte.¹³

Interkostalröhrchen-Drainage

Eine Thoraxdrainage ist in der Regel bei SSP und bei allen großen Läsionen erforderlich. Thoraxdrainagen sind in der Regel bei Patienten mit Spannungspneumothorax oder beidseitigem Pneumothorax erforderlich, die in ein Krankenhaus eingewiesen werden sollten.¹

Zu den Indikationen für eine Thoraxdrainage bei Pneumothorax gehören:¹

• Bei jedem beatmeten Patienten.

• Spannungspneumothorax nach anfänglicher Nadelentlastung.

• Persistierender oder rezidivierender Pneumothorax nach einfacher Aspiration.

• Große SSP bei Patienten über 50 Jahren.

Schmerzen, intrapleurale Infektionen, Wundinfektionen, Drainageverschiebungen und Drainageverstopfungen sind die häufigsten Komplikationen beim Einsetzen einer Thoraxdrainage. Viszerale Verletzungen sind die schwerwiegendste Komplikation.¹

Eine Antibiotikaprophylaxe wird für Nicht-Traumapatienten, die eine Thoraxdrainage benötigen, nicht empfohlen. Bei Traumapatienten, die eine Thoraxdrainage benötigen, sollte eine Antibiotikaprophylaxe in Betracht gezogen werden, insbesondere nach einem penetrierenden Trauma.¹

Es bestehen Bedenken hinsichtlich der Entwicklung eines Re-Expansions-Lungenödems.¹⁴ Es wird daher empfohlen, das Absaugen nicht routinemäßig anzuwenden. Wegen des Risikos eines Re-Expansions-Pulmonalödems ist Vorsicht geboten. Es werden hochvolumige Niederdruck-Absaugsysteme empfohlen.¹

Pleurodese

• Wenn ein Rezidiv aufgetreten ist oder das Risiko als hoch eingestuft wird, sollte die Verhinderung eines weiteren Pneumothorax durch Verödung des Pleuraraums mittels Pleurodese in Betracht gezogen werden.¹⁵

• Chirurgische Verfahren sind wirksamer, aber eine medikamentöse Pleurodese kann für Patienten geeignet sein, die sich entweder nicht operieren lassen wollen oder können.¹

• Zu den Komplikationen gehören das Versagen der Rezidivprophylaxe, akute Atemnot, eine Infektion des Pleuraraums, ein anhaltendes Luftleck und ein Re-Expansions-Lungenödem.

• Eine einfache Aspiration und Drainage, gefolgt von einer Minocyclin-Pleurodese, hat sich als sichere und möglicherweise wirksamere Behandlung der PSP erwiesen als eine einfache Aspiration und Drainage allein.¹⁶

• Auch die Pleuraabtragung mit Minocyclin-Pleurodese hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie die apikale Pleurektomie, und es wird daher empfohlen, dass beide Verfahren für die Behandlung von PSP-Patienten mit hohem Rezidivrisiko geeignet sind.¹⁷

• In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass das relative Rezidivrisiko bei der Pleuraabtragung im Vergleich zur Pleurektomie zwar höher, aber statistisch nicht signifikant war.¹⁸

• Eine kleine Studie, in der eine intrapleurale Injektion von Eigenblut bei SSP-Patienten mit fortgeschrittener COPD und einem anhaltenden Luftleck verwendet wurde, deutet darauf hin, dass dies eine nützliche Alternative zur chemischen Pleurodese sein könnte.¹⁹

Chirurgie¹

• In schwierigeren Fällen kann eine Überweisung an einen Thoraxchirurgen in Betracht gezogen werden.²⁰

• Bei anhaltendem Luftaustritt oder wenn sich die Lunge nicht wieder ausdehnt, sollte frühzeitig (3-5 Tage) ein thoraxchirurgisches Gutachten eingeholt werden.

• Die offene Thorakotomie und Pleurektomie ist nach wie vor das Verfahren mit der niedrigsten Rezidivrate (etwa 1 %) bei schwierigen oder rezidivierenden Pneumothoraces.

• Die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) mit Pleurektomie und Pleuraabtragung ist besser verträglich als die offene Chirurgie, hat aber eine höhere Rezidivrate von etwa 3 %.

• Die axilläre Mini-Thorakotomie weist gleichwertige Rezidivraten wie die VATS auf, ist aber mit einer geringeren Patientenzufriedenheit verbunden.

• Die chirurgische chemische Pleurodese erfolgt am besten mit sterilem, abgestuftem Talk, der nur selten ein akutes Atemnotsyndrom und ein Empyem verursacht.

• Endobronchialventile, die einen Kollaps der distalen Lunge und ein Luftleck ermöglichen, werden als Alternative zur herkömmlichen chirurgischen Behandlung eines persistierenden Pneumothorax untersucht.⁷

Besondere Gruppen¹

• Schwangerschaft: Das Wiederauftreten eines Pneumothorax ist in der Schwangerschaft häufiger und birgt Risiken für Mutter und Fötus. Die weniger invasiven Strategien der einfachen Beobachtung und Absaugung sind in der Regel während der Schwangerschaft wirksam, wobei eine elektive assistierte Entbindung und eine Regionalanästhesie während oder kurz vor der Geburt möglich sind. Nach der Entbindung sollte ein korrigierender chirurgischer Eingriff (VATS) in Betracht gezogen werden.

• Katamenialer Pneumothorax: wird bei Frauen mit Pneumothorax unterdiagnostiziert. Es ist eine Kombination aus chirurgischem Eingriff und hormoneller Behandlung erforderlich.

• HIV-Infektion: Die Kombination von Pneumothorax und HIV-Infektion erfordert eine frühzeitige Drainage der Interkostalröhre und eine chirurgische Überweisung, zusätzlich zu einer angemessenen Behandlung der HIV- und P. jiroveci-Infektion.

• Mukoviszidose: Die Entwicklung eines Pneumothorax bei einem Patienten mit Mukoviszidose erfordert eine frühzeitige und aggressive Behandlung mit frühzeitiger chirurgischer Überweisung. Pleurale Eingriffe, einschließlich Pleurodese, haben keine signifikanten negativen Auswirkungen auf das Ergebnis einer anschließenden Lungentransplantation.

Prognose^{1 5}

• Während der Tod durch Spontanpneumothorax selten ist, sind die Rezidivraten hoch: 15,8 % nach einem Jahr bei PSP und 31,2 % nach einem Jahr bei SSP.

• Es gibt Hinweise darauf, dass die Rezidivrate bei konservativ behandelten Patienten möglicherweise geringer ist, was Gegenstand einer laufenden Studie ist.²¹

• SSP ist mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden als PSP.⁷

• Der klinische Verlauf des primären Spontanpneumothorax ist variabel, die Rezidivrate liegt zwischen 25 % und 54 %. Das Vorhandensein einer zugrunde liegenden chronischen Lungenerkrankung ist ein wesentlicher Faktor für das Wiederauftreten.

• Das Risiko eines erneuten Auftretens der PSP liegt bei 54 % innerhalb der ersten vier Jahre, wobei zu den isolierten Risikofaktoren Rauchen, Körpergröße und Alter über 60 Jahre gehören.

• Die Raucherentwöhnung reduziert das absolute Risiko einer erneuten PSP von 70 % bei denjenigen, die weiter rauchen, auf 40 % bei denjenigen, die aufhören.⁷

• Zu den Risikofaktoren für das Wiederauftreten von SSP gehören Alter, Lungenfibrose und Emphysem.

• Das Tauchen sollte dauerhaft vermieden werden, bis ein endgültiges Verfahren durchgeführt wurde.

• Flugreisen müssen nur so lange vermieden werden, bis die Erkrankung radiologisch bestätigt ist.

Prävention

Einem Patienten, der raucht, muss geraten werden, mit dem Rauchen aufzuhören, um das Risiko eines Erstpneumothorax und das eines Rezidivs zu verringern.