Aszitespunktion

Synonym: Parazentese

A general discussion of Aszites is found elsewhere, including the medical management.

Was ist eine Aszitespunktion?

Aszitespunktion ist gleichbedeutend mit Parazentese. Es beschreibt ein Verfahren zur Entfernung von Aszitesflüssigkeit aus der Bauchhöhle.

Parazentese umfasst die diagnostische Parazentese, bei der ein kleines Volumen von Aszites nur zu diagnostischen Zwecken entfernt wird (manchmal als 'Aszitespunktion' bezeichnet), und die therapeutische Parazentese, bei der ein großes Volumen von Aszites zur Symptomkontrolle entfernt wird (auch bekannt als großvolumige Parazentese oder 'Aszitesdrainage').

Diagnostik (entweder durch Aszitespunktion oder Parazentese)

Eine diagnostische Parazentese kann verwendet werden, um die Ätiologie von Aszites zu bestimmen.

Es ist besonders nützlich, um spontane bakterielle Peritonitis (SBP) als Ursache für eine akute Verschlechterung bei Menschen mit Zirrhose auszuschließen.

Die British Society of Gastroenterology empfiehlt die Durchführung einer diagnostischen Parazentese:¹

• Bei allen Patienten mit neu aufgetretener Aszites.

• Bei allen Patienten mit Zirrhose und Aszites bei Krankenhausaufnahme (dringend - um SBP auszuschließen).

• Bei Patienten mit Aszites und jeglichen Merkmalen, die auf SBP hindeuten, wie: GI-Blutungen; Schock, Fieber oder andere Anzeichen systemischer Entzündung; gastrointestinale Symptome; hepatische Enzephalopathie; oder Verschlechterung der Leber- oder Nierenfunktion.

• Bei Patienten, die Antibiotika gegen SBP erhalten, 48 Stunden nach Beginn der Behandlung, wenn die Reaktion auf die Antibiotika unzureichend erscheint oder wenn der Verdacht auf sekundäre bakterielle Peritonitis besteht.

Therapeutisch (normalerweise durch Parazentese)

Großvolumen-Parazentese - normalerweise mit einem Aszites-Drain - kann verwendet werden für:¹

• Linderung von Atemnot oder Bauchschmerzen, die durch angespanntem Aszites, zusammen mit Diuretika.

• Drainage von Aszites, der refraktär auf die diuretische Therapie ist.

Diagnostische Parazentese wird im Allgemeinen als ein sicheres Verfahren angesehen, mit wenigen Kontraindikationen.² Large-volume paracentesis (therapeutic paracentesis) is more invasive, and requires more caution.³

Absolute Kontraindikationen sind:^{2 4}

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung oder klinisch evidente Fibrinolyse. (Erwägen Sie, zuerst Thrombozyten oder FFP zu verabreichen.)

• Ein akutes Abdomen.

• Hautinfektion an der vorgeschlagenen Punktionsstelle. (Eine andere Stelle sollte gewählt werden.)

In den folgenden Situationen ist Vorsicht geboten:

• Schwangerschaft.

• Schwere Darmaufblähung (z.B. Obstruktion oder Ileus).

• Organomegalie.

• Blasendistension.

• Koagulopathie (INR >2) oder Thrombozytopenie (Thrombozyten < 50).

  • Beide sind häufig bei Patienten mit Leberzirrhose. Die diagnostische Parazentese hat ein sehr geringes Risiko für klinisch signifikante Blutungen, selbst wenn diese vorhanden sind.² Platelet or FFP transfusion may be considered if there is particular concern of bleeding risk, including with large volume paracentesis.³

Vor dem Anzapfen

Bevor das Anzapfen erfolgt, sollten bestimmte Untersuchungen durchgeführt werden:

• FBC und Gerinnungsuntersuchung.

• U&E, Kreatinin und Leberfunktionstests.

• Abdominaler Ultraschall - dies ist nicht immer vor einer Punktion erforderlich. Er wird verwendet, um Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz und Lymphknoten zu untersuchen. Ultraschall ist ein sehr empfindliches Mittel zur Beurteilung des Ausmaßes von Aszites und kann auch die ursächliche Pathologie wie Eierstockkarzinom oder metastatische Lebererkrankung zeigen.

Nach der Punktion

Nach einer diagnostischen Punktion können die folgenden Untersuchungen angefordert werden.

Mikroskopie: Leukozytenzahl, Erythrozytenzahl, Gram-Färbung

• Eine Neutrophilenzahl von >250 Zellen/mm³ist diagnostisch für SBP.

• Die Anzahl der roten Blutkörperchen liegt normalerweise bei <1.000 Zellen/mm³; höhere Werte wecken den Verdacht auf eine zugrunde liegende bösartige Erkrankung - z.B. hepatozelluläres Karzinom.

• Gram-Färbung von Aszitesflüssigkeit ist normalerweise negativ bei SBP, wo relativ kleine Mengen von Organismen in der Aszitesflüssigkeit vorhanden sind, kann jedoch eine sekundäre bakterielle Peritonitis durch ein perforiertes Organ identifizieren, wenn mehrere Organismen zu sehen sind.² Samples should also be sent for culture and sensitivity. These should be inoculated into blood culture bottles as soon as the sample is taken. This has almost double the yield of ascitic fluid sent in sterile containers.

Test auf Tuberkulose

Bei Verdacht auf Tuberkulose, eine Färbung und Kultur säurefester Bazillen anfordern.

Interferon-Gamma-Freisetzungstests (IGRAs), Adenosindesaminase (ADA)-Werte und PCR-Diagnosetechniken können ebenfalls zur Diagnose von TB verwendet werden, wenn verfügbar. ⁵

Albumin- oder Proteingehalt
Traditionell wurde Aszites als Exsudat bezeichnet, wenn die Proteinkonzentration >25 g/L betrug, oder als Transsudat, wenn die Proteinkonzentration <25 g/L betrug. Dies wurde durch den Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SA-AG) ersetzt, der ein besseres Maß darstellt.

Amylase
Dies wird bei pankreatitis-assoziiertem Aszites hoch sein.

Triglyceride

Milchig gefärbte Aszitesflüssigkeit deutet auf chylösen Aszites hin. Wenn vorhanden, sollten die Triglyceridwerte gemessen werden. Die Referenzbereiche variieren, aber eine Aszites-Triglyceridkonzentration von 187 mg/dL (2,13 mmol/L) wurde als Grenzwert verwendet, über dem chylöser Aszites wahrscheinlich ist.⁶

Zytologie
Der Ertrag ist bei Proben mit größerem Volumen (>100 ml) höher, insbesondere wenn Konzentrationstechniken angewendet werden.

Parazentese ist ein relativ sicheres Verfahren. Komplikationen treten eher auf, wenn andere Begleiterkrankungen vorliegen. Derzeit wird das Risiko schwerwiegender Komplikationen bei der Parazentese bei Zirrhose auf etwa 1 zu 100 geschätzt⁷ for minor complications to less than 1 in 1,000 for major events. Risiken umfassen:

• Erhebliche Blutungen.

• Infektion.

• Hypovolämie und Hypotonie nach Entfernung großer Mengen von Aszites (über fünf Liter).

  • Eine Humanalbuminlösung sollte verabreicht werden, wenn große Mengen Aszites abgelassen werden, um dies zu verhindern.

• Verletzung oder Perforation von Organen.

• Parazentese-Leck.

Parazentese zur Linderung von Symptomen ist üblich, insbesondere bei angespanntem Aszites. Aszites, die refraktär auf die diuretische Behandlung ist, kann durch wiederholte, regelmäßige Parazentese abgelassen werden; jedoch sollten Personen mit refraktärem Aszites auf ihre Eignung für eine Lebertransplantation (die einzige kurative Behandlung) überprüft werden. Transjuguläre intrahepatische portosystemische Stent-Shunts (TIPSS) sind eine weitere Alternative zur wiederholten Parazentese bei sorgfältig ausgewählten Patienten.¹

Parazentese wird unter aseptischen Bedingungen durchgeführt, da das Risiko besteht, eine Infektion in die Bauchhöhle einzuführen. Aszitesdrainagen sollten innerhalb von sechs Stunden nach dem Einsetzen entfernt werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren.³

Eine Parazentese kann in einem Hospiz oder in einem ambulanten Umfeld durchgeführt werden.

• Erwägen Sie die Verwendung von Ultraschallführung, wenn verfügbar. Dies kann verwendet werden, um das Vorhandensein von Aszites zu bestätigen und einen Bereich mit einem geeigneten Flüssigkeitsvolumen für die Aspiration oder Drainage zu identifizieren. Evidenz deutet darauf hin, dass es das Risiko von Komplikationen verringert, insbesondere bei großvolumiger Parazentese. Ultraschall kann entweder verwendet werden, um eine Stelle für die Insertion zu markieren, oder in Echtzeit, um die Nadel oder den Katheter unter direkter Ultraschallführung vorzuschieben.

• Überprüfen Sie, ob die richtige Ausrüstung zusammengebaut wurde:

  • Nadeln (25 Gauge für Infiltration, 22 Gauge für Flüssigkeitssammlung), Spritzen und Lokalanästhetikum.

  • Antiseptische Hautvorbereitung und Abdecktücher.

  • Für großvolumige Parazentese: Vorgepackte Kunststoffhüllkanülen sind erhältlich - alternativ, ein sehr weitlumige IV-Kanüle kann verwendet werden; IV Schläuche und ein Drainagebeutel.

  • Klebeband.

  • Sterile Handschuhe.

• Erklären Sie dem Patienten das Verfahren, einschließlich der Risiken, und holen Sie die Einwilligung ein.

• Positionieren Sie den Patienten, normalerweise in Rückenlage. Die laterale Dekubituslage kann verwendet werden, wenn ein kleines Volumen an Aszites vorhanden ist.

• Position of the tap:
  

  • Lokalisieren Sie den Bereich der Flankendämpfung lateral zum Musculus rectus abdominis und gehen Sie etwa 5 cm oberhalb und medial zu den vorderen oberen Darmbeinstacheln.

  • Vermeiden Sie die unteren epigastrischen Gefäße, die an der Seite des Musculus rectus abdominis verlaufen, um sich mit den von oben kommenden oberen epigastrischen Gefäßen zu verbinden.

  • Vermeiden Sie den Beckenbereich, solide Tumormassen, prominente oberflächliche Venen (Caput medusae) und Narben (könnten kollaterale Gefäße in der Nähe oder darunter haftenden Darm haben).

  • Wie oben erwähnt, kann Ultraschallführung hilfreich sein, um eine geeignete Stelle zu identifizieren.

• Verwenden Sie die 25G-Nadel, um ein Lokalanästhetikum in die Haut und das subkutane Gewebe zu infiltrieren. Aspirieren Sie, während Sie die Nadel vorschieben. Entfernen Sie die Nadel, sobald das Lokalanästhetikum angewendet wurde.

• Verwenden Sie die 22G-Nadel und eine große Spritze (für eine diagnostische Aspiration) oder die IV-Kanüle/Aszites-Drainagekatheter (für eine großvolumige Parazentese), um die anästhesierte Punktionsstelle in einem rechten Winkel zur Haut zu betreten. Führen Sie die Nadel langsam voran, während Sie aspirieren. Sobald die Spitze der Nadel in die Peritonealhöhle eintritt, sollten Sie ein 'Nachgeben' spüren, und Flüssigkeit wird in die Spritze aspiriert.

  • Zu diagnostischen Zwecken sollten dann 20-50 ml Flüssigkeit aspiriert und die Nadel anschließend entfernt werden.

  • Bei der großvolumigen Parazentese kann die Kanüle nun über die Nadel vorgeschoben werden, um in der Peritonealhöhle zu liegen. Anschließend wird die Nadel entfernt und die Kanüle mit einem Schlauch und einem Drainagebeutel verbunden.

• In beiden Fällen ist die Z-Track-Technik hilfreich, um das Risiko von Leckagen zu verringern. Nach dem Durchstechen der Haut ziehen Sie die Haut kaudal, bevor Sie die Nadel vorschieben; das bedeutet, dass die Einstichstelle auf der Haut und das Peritoneum nicht mehr nebeneinander liegen, wenn die Nadel/der Drain entfernt wird.

• Wenn ein Katheter oder Drain für eine großvolumige Parazentese platziert wurde:

  • Dokumentieren Sie die Zeit, zu der die Drainage entfernt werden sollte (normalerweise innerhalb von sechs Stunden).

  • Verschreiben Sie eine Humanalbuminlösung gemäß den lokalen Richtlinien; zum Beispiel, 100 ml einer 20%igen Humanalbuminlösung für je 2,5 Liter abgelassenen Aszites.

  • Überwachen Sie die Vitalzeichen des Patienten; verlangsamen oder stoppen Sie die Drainage, wenn Hypotonie auftritt.

Nachsorge

• Aszites kann erneut auftreten und erfordert wiederholte Parazentese.

• Achten Sie auf intraperitoneale Infektionen - z.B. Anzeichen von Peritonealreizung und Fieber.

Das Abziehen von 5 L oder mehr Aszites kann eine post-parazentische Kreislaufdysfunktion (PPCD) auslösen, die zu Folgendem führt:

• Hepatorenales Syndrom und Hyponatriämie.⁸

• Akutes Nierenversagen.

• Erhöhte Plasma-Renin-Aktivität.

Aktuelle Richtlinien empfehlen, dass Albumin (als 20% oder 25% Lösung) nach einer Parazentese von ≥5 L in einer Dosis von 8 g Albumin/L des entfernten Aszites infundiert werden sollte. Es gibt keine schlüssigen Beweise dafür, dass Albumin oder künstliche Plasmaexpander Komplikationen verhindern oder die Ergebnisse verbessern.⁹

Palliativpflege

Die Grunderkrankung ist ein wichtiger Störfaktor und in der terminalen Pflege muss das Hauptanliegen der Komfort des Patienten sein. Bei malignem Aszites bringt eine Parazentese etwa 90% der Patienten Erleichterung. Wo häufiges Ablassen erforderlich ist, kann ein permanenter Drainagekatheter belassen werden;¹⁰ obwohl dies das Infektionsrisiko erhöht, gibt es bei den meisten Patienten eine deutliche Verringerung der Symptombelastung.

Langzeitverweilkatheter zur Aszitesdrainage bei Menschen mit Zirrhose wurden traditionell aufgrund von Infektionsbedenken vermieden. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass sie möglicherweise eine relativ niedrige Rate an infektiösen Komplikationen aufweisen, obwohl weitere hochwertige Studien erforderlich sind, um Sicherheit und Wirksamkeit zu bestätigen.¹¹