Aszites Abhören

Synonym: Parazentese

Eine allgemeine Erörterung des Aszites, einschließlich der medizinischen Behandlung, findet sich an anderer Stelle.

Was ist Aszitesabklopfen?

Aszitesabsaugung ist ein Synonym für Parazentese. Es beschreibt ein Verfahren zur Entfernung von Aszitesflüssigkeit aus der Bauchhöhle.

Die Parazentese umfasst die diagnostische Parazentese, bei der ein kleines Volumen des Aszites nur zu diagnostischen Zwecken entfernt wird (manchmal auch als "Aszitespunktion" bezeichnet), und die therapeutische Parazentese, bei der ein großes Volumen des Aszites zu Zwecken der Symptomkontrolle entfernt wird (auch als großvolumige Parazentese oder "Aszitendrainage" bezeichnet).

Indikationen

Diagnostik (entweder durch Aszitespunktion oder Parazentese)

Durch eine diagnostische Parazentese kann die Ätiologie des Aszites ermittelt werden.

Es ist besonders nützlich, um eine spontane bakterielle Peritonitis (SBP) als Ursache für eine akute Verschlechterung bei Menschen mit Zirrhose auszuschließen.

Die British Society of Gastroenterology empfiehlt die Durchführung einer diagnostischen Parazentese:¹

• Bei allen Patienten mit neu aufgetretenem Aszites.

• Bei allen Patienten mit Zirrhose und Aszites bei der Krankenhausaufnahme (dringend - zum Ausschluss von SBP).

• Bei Patienten mit Aszites und allen Merkmalen, die auf SBP hindeuten, wie z. B.: Blutungen im Magen-Darm-Trakt; Schock, Fieber oder andere Anzeichen einer systemischen Entzündung; gastrointestinale Symptome; hepatische Enzephalopathie; oder Verschlechterung der Leber- oder Nierenfunktion.

• Bei Patienten, die Antibiotika gegen SBP erhalten, 48 Stunden nach Beginn der Behandlung, wenn das Ansprechen auf die Antibiotika unzureichend erscheint oder wenn eine sekundäre bakterielle Peritonitis vermutet wird.

Therapeutisch (in der Regel durch Parazentese)

Eine großvolumige Parazentese - in der Regel mit einer Aszitesdrainage - kann eingesetzt werden bei:¹

• Linderung von Atembeschwerden oder Bauchschmerzen aufgrund von angespanntem Aszites, zusätzlich zu Diuretika.

• Drainage von Aszites, der auf eine harntreibende Therapie nicht anspricht.

Kontraindikationen und Vorsichtshinweise

Die diagnostische Parazentese gilt im Allgemeinen als sicheres Verfahren mit wenigen Kontraindikationen.² Die großvolumige Parazentese (therapeutische Parazentese) ist ein invasiveres Verfahren, das mehr Vorsicht erfordert.³

Absolute Kontraindikationen sind:^{2 4}

• Disseminierte intravasale Gerinnung oder klinisch offensichtliche Fibrinolyse. (Erwägen Sie, zunächst Thrombozyten oder FFP zu verabreichen.)

• Ein akutes Abdomen.

• Hautinfektion an der vorgeschlagenen Einstichstelle. (Es sollte eine andere Stelle gewählt werden.)

In den folgenden Situationen ist Vorsicht geboten:

• Schwangerschaft.

• Schwere Darmentleerungen (z. B. Obstruktion oder Ileus).

• Organomegalie.

• Blasenerweiterung.

• Coagulopathy (INR >2) or thrombocytopenia (platelets < 50).

  • Beides ist bei Patienten mit Leberzirrhose häufig der Fall. Die diagnostische Parazentese birgt ein sehr geringes Risiko klinisch signifikanter Blutungen, selbst wenn diese vorhanden sind.² Eine Thrombozyten- oder FFP-Transfusion kann in Betracht gezogen werden, wenn ein besonderes Blutungsrisiko besteht, auch bei einer großvolumigen Parazentese.³

Nachforschungen

Vor dem Anzapfen

Vor dem Anzapfen sollten bestimmte Untersuchungen durchgeführt werden:

• FBC und Gerinnungstest.

• U&E, Kreatinin und LFTs.

• Ultraschall des Abdomens - dies ist nicht immer vor der Punktion erforderlich. Er wird zur Untersuchung von Leber, Bauchspeicheldrüse, Milz und Lymphknoten eingesetzt. Der Ultraschall ist ein sehr empfindliches Mittel zur Beurteilung des Ausmaßes des Aszites und kann auch die ursächliche Pathologie, wie z. B. ein Eierstockkarzinom oder eine Lebermetastase, anzeigen.

Nach dem Wasserhahn

Nach einer diagnostischen Anzapfung können die folgenden Untersuchungen angefordert werden.

Mikroskopie: Leukozytenzahl, Erythrozytenzahl, Gram-Färbung

• Eine Neutrophilenzahl von >250 ^Zellen/mm3ist diagnostisch für SBP.

• The red blood cell count is usually <1,000 cells/mm³; higher levels raise the suspicion of an underlying malignancy - eg, hepatocellular carcinoma.

• Die Gram-Färbung von Aszitesflüssigkeit ist bei SBP in der Regel negativ, wenn nur eine relativ geringe Anzahl von Organismen in der Aszitesflüssigkeit vorhanden ist, kann aber eine sekundäre bakterielle Peritonitis aus einem perforierten Viscus erkennen, wenn mehrere Organismen zu sehen sind.² Es sollten auch Proben zur Kultur- und Sensitivitätsbestimmung eingesandt werden. Diese sollten unmittelbar nach der Probenentnahme in Blutkulturflaschen beimpft werden. Damit ist die Ausbeute fast doppelt so hoch wie bei Aszitesflüssigkeit, die in sterilen Behältern verschickt wird.

Untersuchung auf Tuberkulose

Bei Verdacht auf Tuberkulose ist eine Färbung mit säurefesten Bazillen und eine Kultur anzufordern.

Falls verfügbar, können auch Interferon-Gamma-Freisetzungstests (IGRAs), Adenosin-Desaminase-Spiegel (ADA) und PCR-Diagnoseverfahren zur Tuberkulosediagnose eingesetzt werden. ⁵

Albumin or protein levels
Traditionally ascites was labelled as an exudate if the protein levels were >25 g/L, or a transudate if protein levels were <25 g/L. This has been superseded by the serum ascites-albumin gradient (SA-AG) which is a better measure.

Amylase
Diese ist bei Pankreatitis-assoziiertem Aszites erhöht.

Triglyceride

Milchig gefärbte Aszitesflüssigkeit deutet auf Chylous-Aszites hin. Falls vorhanden, sollten die Triglyzeridwerte gemessen werden. Die Referenzbereiche variieren, aber eine Triglyceridkonzentration von 187 mg/dL (2,13 mmol/L) in der Aszitesflüssigkeit wurde als Grenzwert verwendet, ab dem ein chylöser Aszites wahrscheinlich ist.⁶

Zytologie
Die Ausbeute ist bei größeren Probenvolumina (>100 ml) größer, insbesondere wenn Konzentrationsverfahren verwendet werden.

Risiken im Zusammenhang mit der Aszitesabsaugung

Die Parazentese ist ein relativ sicheres Verfahren. Komplikationen treten eher auf, wenn andere Begleiterkrankungen vorhanden sind. Derzeit wird das Risiko ernsthafter Komplikationen bei der Parazentese bei Zirrhose auf etwa 1 zu 100 geschätzt⁷ für leichte Komplikationen bis zu weniger als 1 zu 1.000 für schwerwiegende Ereignisse. Zu den Risiken gehören:

• Erhebliche Blutungen.

• Infektion.

• Hypovolämie und Hypotonie nach Entfernung großer Aszitesmengen (über fünf Liter).

  • Um dies zu verhindern, sollte bei der Ableitung großer Mengen Aszites eine Humanalbuminlösung verabreicht werden.

• Verletzung oder Perforation von Organen.

• Parazentese-Leck.

Vorsichtsmaßnahmen

Eine Parazentese zur Linderung der Symptome ist üblich, vor allem wenn ein angespannter Aszites vorliegt. Aszites, der auf eine harntreibende Behandlung nicht anspricht, kann durch wiederholte, regelmäßige Parazentesen entleert werden; bei Personen mit refraktärem Aszites sollte jedoch geprüft werden, ob sie für eine Lebertransplantation geeignet sind (die einzige kurative Behandlung). Transjuguläre intrahepatische portosystemische Stent-Shunts (TIPSS) sind bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine weitere Alternative zur wiederholten Parazentese.¹

Die Parazentese wird unter aseptischen Bedingungen durchgeführt, da die Gefahr besteht, dass eine Infektion in die Peritonealhöhle gelangt. Aszitesdrainagen sollten innerhalb von sechs Stunden nach dem Einsetzen entfernt werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren.³

Die Parazentese kann in einem Hospiz oder in einer ambulanten Einrichtung durchgeführt werden.

Technik^{1 2 4}

• Erwägen Sie den Einsatz einer Ultraschalluntersuchung, wenn verfügbar. Damit lässt sich das Vorhandensein von Aszites bestätigen und ein Bereich mit einem geeigneten Flüssigkeitsvolumen für die Aspiration oder Drainage identifizieren. Es gibt Hinweise darauf, dass dies das Risiko von Komplikationen verringert, insbesondere bei großvolumigen Parazentesen. Ultraschall kann entweder zur Markierung einer Einstichstelle oder in Echtzeit zum Vorschieben der Nadel oder des Katheters unter direkter Ultraschallkontrolle verwendet werden.

• Überprüfen Sie, ob die richtigen Geräte montiert wurden:

  • Nadeln (25 Gauge für die Infiltration, 22 Gauge für die Flüssigkeitsentnahme), Spritzen und Lokalanästhetikum.

  • Antiseptische Hautvorbereitung und Abdeckungen.

  • Für eine großvolumige Parazentese sind vorgefertigte Kunststoffkanülen erhältlich - alternativ kann eine IV-Kanüle mit sehr großem Durchmesser verwendet werden; IV-Schläuche und ein Drainagebeutel.

  • Klebeband.

  • Sterile Handschuhe.

• Erklären Sie dem Patienten das Verfahren, einschließlich der Risiken, und holen Sie seine Zustimmung ein.

• Lagern Sie den Patienten, normalerweise in Rückenlage. Bei geringem Aszites-Volumen kann die seitliche Dekubitus-Lage verwendet werden.

• Position des Wasserhahns:
  

  • Suchen Sie den Bereich der Flankenstumpfheit seitlich des Musculus rectus abdominis und gehen Sie etwa 5 cm nach oben und medial zu den vorderen oberen Darmbeinstacheln.

  • Vermeiden Sie die inferioren epigastrischen Gefäße, die an der Seite des Rectus abdominis nach oben verlaufen und mit den superioren epigastrischen Gefäßen nach unten anastomosieren.

  • Vermeiden Sie den Beckenbereich, solide Tumormassen, hervortretende oberflächliche Venen (Caput medusa) und Narben (können in der Nähe Kollateralgefäße oder darunter anhaftende Eingeweide haben).

  • Wie oben beschrieben, kann eine Ultraschalluntersuchung hilfreich sein, um eine geeignete Stelle zu finden.

• Infiltrieren Sie mit der 25-G-Nadel das Lokalanästhetikum in die Haut und das subkutane Gewebe. Aspirieren Sie, während Sie die Nadel vorschieben. Entfernen Sie die Nadel, sobald das Lokalanästhetikum aufgebracht ist.

• Führen Sie die 22-G-Nadel und eine große Spritze (für ein diagnostisches Aspirat) oder die IV-Kanüle/den Aszites-Drainagekatheter (für eine großvolumige Parazentese) senkrecht zur Haut in die betäubte Punktionsstelle ein. Führen Sie die Nadel langsam vor, während Sie aspirieren. Sobald die Nadelspitze in die Peritonealhöhle eindringt, sollten Sie ein "Nachgeben" spüren, und die Flüssigkeit wird in die Spritze gesaugt.

  • Zu diagnostischen Zwecken sollten dann 20-50 ml Flüssigkeit aspiriert und die Nadel anschließend entfernt werden.

  • Bei der großvolumigen Parazentese kann die Kanüle nun über die Nadel in die Bauchhöhle vorgeschoben werden, wobei die Nadel dann entfernt und die Kanüle mit einem Schlauch und einem Drainagebeutel verbunden wird.

• In beiden Fällen ist die Z-Track-Technik hilfreich, um das Risiko einer Leckage zu verringern. Nach der Punktion der Haut muss vor dem Vorschieben der Nadel ein Zug auf die Haut nach kaudal ausgeübt werden, damit die Punktionsstelle auf der Haut und das Peritoneum beim Entfernen der Nadel/des Drains nicht mehr aneinandergrenzen.

• Wenn ein Katheter oder eine Drainage für eine großvolumige Parazentese gelegt worden ist:

  • Dokumentieren Sie den Zeitpunkt, bis zu dem die Drainage entfernt werden sollte (normalerweise innerhalb von sechs Stunden).

  • Verabreichen Sie eine Humanalbuminlösung gemäß den örtlichen Richtlinien, z. B. 100 ml einer 20%igen Humanalbuminlösung pro 2,5 l abgelassenen Aszites.

  • Überwachen Sie die Vitalzeichen des Patienten; verlangsamen oder stoppen Sie die Drainage, wenn sich eine Hypotonie entwickelt.

Nachsorge

• Aszites kann erneut auftreten und eine wiederholte Parazentese erforderlich machen.

• Achten Sie auf eine intraperitoneale Infektion - z. B. Anzeichen einer Peritonealreizung und Fieber.

Durchblutungsstörungen nach der Parazentese

Die Entnahme von 5 l oder mehr Aszites kann zu einer Post-Parazentese-Durchblutungsstörung (PPCD) führen:

• Hepato-renales Syndrom und Hyponatriämie.⁸

• Akute Nierenschädigung.

• Erhöhte Plasmareninaktivität.

In den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, dass Albumin (als 20- oder 25-prozentige Lösung) nach einer Parazentese von ≥5 l in einer Dosis von 8 g Albumin/L entfernten Aszites infundiert werden sollte. Es gibt keine schlüssigen Beweise dafür, dass Albumin oder künstliche Plasmaexpander Komplikationen verhindern oder die Ergebnisse verbessern.⁹

Palliativmedizin

Die zugrundeliegende Krankheit ist ein wichtiger Störfaktor, und bei der Sterbebegleitung muss das Wohlbefinden des Patienten im Vordergrund stehen. Bei malignem Aszites bringt die Parazentese bei etwa 90 % der Patienten eine gewisse Linderung. Wenn eine häufige Drainage erforderlich ist, kann eine permanente Drainage angelegt werden;¹⁰ Dies erhöht zwar das Infektionsrisiko, führt aber bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Verringerung der Symptombelastung.

Langfristige Verweilkatheter für die Aszitendrainage bei Menschen mit Leberzirrhose wurden bisher aus Sorge vor Infektionen vermieden. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass die Rate infektiöser Komplikationen bei diesen Kathetern relativ gering ist, obwohl weitere hochwertige Studien erforderlich sind, um Sicherheit und Wirksamkeit zu belegen.¹¹