Akutes Abdomen

Synonym: akuter Bauchschmerz

Siehe auch den separaten Artikel Unterleibsschmerzen.

Was ist ein akutes Abdomen?

• Der Begriff "akutes Abdomen" steht für ein schnelles Auftreten schwerer Symptome, die auf eine lebensbedrohliche intraabdominale Pathologie hinweisen können.

• Schmerzen sind in der Regel ein Merkmal, aber nicht immer. Ein schmerzfreies akutes Abdomen ist eher bei Kindern und älteren Menschen zu beobachten.

• Die Differentialdiagnose ist extrem breit gefächert, und eine endgültige Diagnose ist oft schwierig, insbesondere in der Primärversorgung. Dies liegt an den vielen verschiedenen Organen in der Bauchhöhle und an der Möglichkeit, dass Schmerzen übertragen werden.

• Bauchschmerzen sind ein häufiges Problem und gehören zu den drei häufigsten Symptomen von Patienten, die in die Notaufnahme kommen, aber nur wenige dieser Patienten haben ein akutes Abdomen.

• Die Behandlung des akuten Abdomens in der Primärversorgung sollte sich auf eine sorgfältige Beurteilung konzentrieren, um eine Liste von Differentialdiagnosen zu erstellen, wobei auf Symptome und Anzeichen zu achten ist, die auf die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung im Krankenhaus hinweisen könnten.

• Das klinische Szenario kann sich schnell ändern, und Schlussfolgerungen, zu denen Sie oder Ihre Kollegen bereits gelangt sind, müssen möglicherweise revidiert werden, wenn sich die Ereignisse weiterentwickeln.

• Dieser Artikel konzentriert sich auf die Diagnose der wichtigsten Ursachen des akuten Abdomens in der Primärversorgung/Notaufnahme.

Ursachen des akuten Abdomens

Diese Liste ist bei weitem nicht erschöpfend, aber sie ist eine nützliche Gedächtnisstütze für die in der Gemeinschaft häufig auftretenden Erkrankungen:¹²

• Akute Cholezystitis.

• Akute Blinddarmentzündung oder Meckelsche Divertikulitis.

• Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Ektopische Schwangerschaft.

• Divertikulitis.

• Peptische Ulkuskrankheit.

• Entzündliche Beckenerkrankung.

• Darmverschluss, einschließlich paralytischer Ileus (adynamische Obstruktion).

• Gastroenteritis.

• Akute intestinale Ischämie/Infarkt oder Vaskulitis.

• Gastrointestinale (GI) Blutungen.

• Steine in den Harnwegen.

• Akuter Harnverhalt.

• Abdominales Aortenaneurysma.

• Hodentorsion.

• Nicht-chirurgische Erkrankungen - z. B. Myokardinfarkt, Perikarditis, Lungenentzündung, Sichelzellenkrise, Hepatitis, entzündliche Darmerkrankungen, Opiatentzug, Typhus, akute intermittierende Porphyrie, HIV-assoziierte Lymphadenopathie oder Enteritis.

Klassifizierung der Ursachen nach dem Ort des Schmerzes

Eine weitere Möglichkeit, die Ursachen eines akuten Abdomens zu betrachten, ist die Klassifizierung nach dem am stärksten von den Schmerzen betroffenen Bereich des Abdomens (auch hier ist die Liste nicht erschöpfend):

Akutes Abdomen

Siehe die separaten Artikel über Schmerzen im Epigastrium, Schmerzen in der linken Darmbeinfurche, Schmerzen in der rechten Darmbeinfurche, Schmerzen im linken oberen Quadranten, Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Schmerzen im Becken und Schmerzen in der Lendengegend.

Bewertung

Erster Eindruck/Beobachtung

• Die Beurteilung und Behandlung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf (ABC) hat Priorität.

• Achten Sie darauf, ob der Patient krank, septisch oder schockiert aussieht.

• Achten Sie darauf, ob sie still liegen (denken Sie an eine Bauchfellentzündung) oder sich vor Schmerzen wälzen (denken Sie an eine Darm-, Gallen- oder Nierenkolik)?

• In der Notaufnahme: Wenn es Anzeichen dafür gibt, dass der Patient unter Schock steht oder sich akut unwohl fühlt, sollten Sie ihn schnell, aber sorgfältig untersuchen und frühzeitig Untersuchungen veranlassen.

• In einer Gemeinschaftseinrichtung: Vorkehrungen für eine rasche Verlegung ins Krankenhaus zur weiteren Beurteilung treffen.

Geschichte

Dieser sollte die folgenden Punkte abdecken:

• Demografische Angaben, Beruf, kürzliche Reisen, kürzliches Bauchtrauma.

• Schmerz:
  

  • Auftreten (einschließlich der Angabe, ob es sich um einen neuen oder einen früheren Schmerz handelt).

  • Ort (der Patient soll zeigen), lokalisiert oder diffus.

  • Natur (konstant/intermittierend/kolikartig).

  • Strahlung.

  • Schweregrad.

  • Erleichternde/verschlimmernde Faktoren (z. B. bei Verschlimmerung durch Bewegung/Husten, Verdacht auf aktive Peritonitis; Pankreatitis wird durch Vorwärtssitzen gelindert).

• Assoziierte Symptome:
  

  • Erbrechen und die Art des Erbrechens (unverdaute Nahrung oder Galle deutet auf eine Pathologie oder Obstruktion des oberen GI hin; fäkulentes Erbrechen deutet auf eine Obstruktion des unteren GI hin).

  • Hämatemesis oder Melaena.

  • Farbe des Stuhls/Urins.

  • Neue Klumpen in der Bauchgegend/den Leisten.

  • Essen und Trinken - einschließlich des Zeitpunkts der letzten Mahlzeit des Patienten.

  • Darm - einschließlich des Vorhandenseins von Durchfall, Verstopfung und der Fähigkeit, Blähungen auszuscheiden.

  • Ohnmacht, Schwindel oder Herzklopfen.

  • Fieber/Rigor.

  • Ausschlag oder Juckreiz.

  • Symptome beim Urinieren.

  • Kürzlicher Gewichtsverlust.

• Medizinische und chirurgische Vorgeschichte/Medikation.

• Gynäkologische und geburtshilfliche Anamnese:
  

  • Empfängnisverhütung (einschließlich der Verwendung von intrauterinen Verhütungsmitteln (IUCD)).

  • Letzte Monatsblutung.

  • Vorgeschichte von sexuell übertragbaren Infektionen/Beckenentzündungen.

  • Frühere gynäkologische oder Eileiteroperationen.

  • Frühere Eileiterschwangerschaft.

  • Vaginale Blutungen.

  • Medikamentenanamnese und Allergien - einschließlich aller ergänzenden Medikamente.

Prüfung

Siehe auch den separaten Artikel Untersuchung des Abdomens.

• Puls, Temperatur und Blutdruck.

• Beurteilen Sie Atemfrequenz und Atemmuster. Patienten mit Peritonitis atmen möglicherweise flach und schnell, um die Schmerzen zu lindern.

• Bei Bewusstseinsstörungen prüfen Sie die Glasgow Coma Scale (GCS) oder die AVPU-Skala(Alert, Voiceresponse, Painresponse, Unconscious).

• Inspektion:
  

  • Achten Sie auf Anzeichen von Anämie/Gelbsucht.

  • Achten Sie auf sichtbare Peristaltik oder Blähungen im Bauchraum.

  • Achten Sie auf Anzeichen von Blutergüssen um den Nabel (Cullen-Zeichen - kann bei hämorrhagischer Pankreatitis und Eileiterschwangerschaft auftreten) oder an den Flanken (Grey-Turner-Zeichen - kann bei retroperitonealen Hämatomen auftreten).

  • Beurteilen Sie, ob der Patient dehydriert ist (Hautturgor/trockene Schleimhäute).

• Auskultation:
  

  • Auskultieren Sie den Bauch in allen vier Quadranten.

  • Fehlende Darmgeräusche deuten auf paralytischen Ileus, generalisierte Peritonitis oder Darmverschluss hin. Hohe und klirrende Darmgeräusche deuten auf eine subakute Darmobstruktion hin.

  • Eine Darmobstruktion kann auch mit normalen Darmgeräuschen auftreten.

  • Wenn der Verdacht auf ein Aortenaneurysma besteht, achten Sie sorgfältig auf Blutergüsse im Bauch- und Beckenbereich.

• Schlagzeug:
  

  • Perkussieren Sie den Bauch, um festzustellen, ob die Schwellung/Distension durch Darmgase oder Aszites bedingt sein könnte.

  • Bei Patienten, die auf Perkussion empfindlich reagieren, liegt wahrscheinlich eine generalisierte Peritonitis vor, was ein Warnsignal für eine ernsthafte Pathologie sein sollte.

  • Achten Sie auf wechselnde Dumpfheit und Flüssigkeitsschwall.

  • Die Perkussion kann auch zur Bestimmung der Größe einer abdominalen Masse/des Ausmaßes einer Organomegalie verwendet werden.

• Palpation:
  

  • Tasten Sie den Bauch erst sanft, dann tiefer ab, indem Sie vom Schmerz weggehen und sich auf ihn zubewegen.

  • Fühlen Sie nach Wucherungen, Druckempfindlichkeit, unwillkürlicher Abwehrhaltung und Organomegalie (einschließlich der Blase).

  • Test auf Rückprallzähigkeit.

  • Untersuchen Sie die Leisten auf Anzeichen von Hernien.

  • Untersuchen Sie bei Männern immer den Hodensack, da die Schmerzen von einer unerkannten Hodenerkrankung herrühren können.

  • Überprüfen Sie die supraklavikulären und Leistenlymphknoten.

• Weitere Untersuchung:
  

  • Führen Sie bei Bedarf rektale oder pelvine Untersuchungen durch, wobei eine geeignete Aufsichtsperson anwesend sein muss.

  • Prüfen Sie die Pulse der unteren Gliedmaßen, wenn ein abdominales Aortenaneurysma vorliegen könnte.

  • Urinstichprobe nehmen und ggf. eine Kultur anlegen.

  • Bei einer Frau im gebärfähigen Alter ist bis zum Beweis des Gegenteils davon auszugehen, dass sie schwanger ist - führen Sie einen Schwangerschaftstest durch.

  • Untersuchen Sie jedes andere System, das relevant sein könnte - z. B. Atemwege, Herz-Kreislauf-System.

Versorgung von Patienten mit Verdacht auf akutes Abdomen in der Klinik/Notaufnahme

• Halten Sie den Patienten nüchtern im Mund.

• Gegebenenfalls Sauerstoff zuführen.

• Intravenöse (IV) Flüssigkeitszufuhr: sofort einleiten, wenn der Patient einen Schock erleidet und die Geräte verfügbar sind. Senden Sie Blut für Gruppen- und Kreuztests und andere Bluttests, sofern erforderlich.

• Ziehen Sie das Legen einer nasogastralen Sonde (NG) in Betracht, wenn starkes Erbrechen auftritt, Anzeichen eines Darmverschlusses vorliegen oder es dem Patienten extrem schlecht geht und die Gefahr einer Aspiration besteht.

• Analgesie: Früher wurde die Analgesie bis zur chirurgischen Überprüfung zurückgehalten, aber ein chirurgisches Abdomen ist sehr schmerzhaft und kann wahrscheinlich nur durch parenterale Opiate - z. B. Morphin - angemessen gelindert werden. Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung hat gezeigt, dass die Verabreichung von Opiaten die körperlichen Untersuchungsergebnisse verändern kann, dass diese Veränderungen jedoch nicht zu einer signifikanten Zunahme von Behandlungsfehlern führen.³. Eine andere Studie zeigte, dass Morphin eine sichere Analgesie ermöglicht, ohne die diagnostische Genauigkeit zu beeinträchtigen.⁴ Ein Cochrane-Review befürwortet ebenfalls die Verabreichung von Analgetika vor der Untersuchung durch einen Chirurgen.⁵

• Antiemetikum: Vermeiden Sie die Anwendung als symptomatische Behandlung, ohne eine Diagnose in einer Gemeinschaftseinrichtung zu prüfen.

• Antibiotika: bei Verdacht auf systemische Sepsis, Peritonitis oder schwere Harnwegsinfektion (UTI). Bei akutem Unwohlsein und Verdacht auf Peritonitis wird häufig ein Cephalosporin plus Metronidazol verabreicht.

• Veranlassen Sie gegebenenfalls eine dringende chirurgische/gynäkologische Untersuchung.

• Veranlassen Sie Untersuchungen wie ein EKG, wenn eine medizinische Ursache wahrscheinlich ist.

• Einweisung: wenn ein chirurgischer Eingriff wahrscheinlich ist, wenn der Patient keine orale Flüssigkeit verträgt, zur Schmerzbekämpfung, wenn eine medizinische Ursache möglich ist oder wenn eine Antibiotika-Infusion erforderlich ist.

Diagnose des akuten Abdomens (Untersuchung)

• Dies gilt vor allem für Patienten, die in Notaufnahmen oder in der Sekundärversorgung untersucht werden.

• Mit Ausnahme eines Urin-Schwangerschaftstests und eines Urin-Peilstabs gibt es nur wenige Tests, die bei der Untersuchung von Patienten mit akuten Unterleibsschmerzen nützlich sind.

• Wenn Sie so besorgt sind, dass Sie Bluttests oder bildgebende Verfahren anordnen, sollte der Patient an die Sekundärversorgung überwiesen werden.

• Die folgenden Tests werden häufig verwendet, können aber unspezifisch sein und müssen im klinischen Kontext und mit entsprechender medizinisch-chirurgischer Expertise interpretiert werden:
  

  • Blutuntersuchungen: FBC, U&E, LFTs, Amylase, Glukose, Gerinnung und gelegentlich Kalzium; arterielle Blutgase (Pankreatitis).

  • Gruppieren und speichern" oder Crossmatch.

  • Blutkulturen.

  • Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter.

  • Urinuntersuchung.

  • Radiologie - Röntgenaufnahme des Abdomens (in Rückenlage), CXR (in aufrechter Position, um nach Gas unter dem Zwerchfell zu suchen), intravenöses Pyelogramm (IVP), CT-Scan, Ultraschalluntersuchung, je nach Bedarf.

  • EKG und Herzenzyme berücksichtigen.

  • Peritoneallavage, wenn ein abdominales Trauma vorliegt.

• Die Laparoskopie ist zu einem Routineverfahren bei der Behandlung akuter Unterleibserkrankungen geworden und kann in ausgewählten Fällen ein nützliches therapeutisches und zusätzliches diagnostisches Instrument sein.⁶

Rote Fahnen, die den Verdacht auf eine schwerwiegende Pathologie nahelegen

• Hypotension.

• Verwirrung/Bewusstseinsstörung.

• Anzeichen für einen Schock.

• Systemisches Unwohlsein/septisches Aussehen.

• Anzeichen für Dehydrierung.

• Steifer Unterleib.

• Der Patient liegt sehr still oder windet sich.

• Fehlende oder veränderte Darmgeräusche.

• Assoziierte Hodenpathologie.

• Ausgeprägte unwillkürliche Wachsamkeit/Rebound-Zärtlichkeit.

• Neigung zur Percussion.

• Hämatemesis/Melänaena in der Vorgeschichte oder Anzeichen dafür bei der Untersuchung des Enddarms (PR).

• Verdacht auf eine medizinische Ursache für die Unterleibsschmerzen.

Besondere Situationen

Kinder

Die Ätiologie der Schmerzen variiert je nach Alter; Anamnese und Untersuchung können schwierig sein. Bitte lesen Sie die separaten Artikel Bauchschmerzen bei Kindern und Wiederkehrende Bauchschmerzen bei Kindern.

Schwangerschaft

Ziehen Sie bei Frauen im gebärfähigen Alter immer eine Eileiterschwangerschaft in Betracht. Die Ursachen für ein akutes Abdomen in der Spätschwangerschaft sind unterschiedlich und erfordern eine fachkundige kombinierte geburtshilfliche, gynäkologische und chirurgische Abklärung. Bitte lesen Sie den separaten Artikel Unterleibsschmerzen in der Schwangerschaft.

Ältere Patienten

• Sie neigen dazu, weniger spezifische Symptome und Anzeichen zu zeigen.

• Sie neigen dazu, sich erst später im Verlauf ihrer Krankheit zu melden.⁷

• Die Morbidität und Mortalität bei älteren Patienten, die sich mit akuten Bauchschmerzen vorstellen, ist hoch.⁷

• Sie sollten eine niedrigere Schwelle für die Überweisung an die Sekundärversorgung/für eine chirurgische Untersuchung und einen höheren Verdachtsindex für eine ernsthafte Pathologie haben.

• Aortenaneurysma und Darmischämie sind bei älteren Menschen häufiger anzutreffen.

• Die Angiodysplasie des Dickdarms ist häufiger und kann GI-Blutungen verursachen.

• Medizinische Ursachen für Unterleibsschmerzen sind häufiger anzutreffen.

• Die "Top 5" medizinischen Ursachen für ein akutes Abdomen bei älteren Patienten sind:
  

  • Inferiorer Myokardinfarkt.

  • Unterlappenpneumonie/Lungenembolie mit Rippenfellentzündung.

  • Diabetische Ketoazidose oder hyperosmolares nichtketotisches Koma (HONK).

  • Pyelonephritis.

  • Entzündliche Darmerkrankungen(Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa).

• Erkrankungen der Gallenwege, einschließlich Cholezystitis, sind die häufigste Indikation für einen chirurgischen Eingriff bei älteren Patienten mit Unterleibsschmerzen. Es wird angenommen, dass dies auf altersbedingte Veränderungen der Gallenwege zurückzuführen ist.⁷

Medizinisch-rechtliche Fallstricke und Tipps

• Eine sorgfältige Dokumentation der klinischen Situation und des Entscheidungsprozesses ist unerlässlich.

• Nichteinschätzung der Schwere der Krankheit durch Nichtbeachtung der Vitalzeichen/des Allgemeinzustands.

• Nichtbeachtung der Anamnese von Betreuern/Eltern bei einem Patienten, der jetzt relativ gesund erscheint, insbesondere bei Kindern.

• Unzureichende Untersuchung oder fehlende Dokumentation der Ergebnisse.

• Versäumnis der Untersuchung auf eine vergrößerte Blase, auf Hernien oder auf den Hodensack.

• Nichtdurchführung einer rektalen oder vaginalen Untersuchung, wenn diese angezeigt ist.

• Das Versäumnis, den Grund für eine intime Untersuchung zu erläutern, was zu einer Anschuldigung wegen unangemessenen Verhaltens führt.

• Kinder werden wie kleine Erwachsene behandelt und pädiatrische Diagnosen nicht berücksichtigt.

• Versäumnis, konkrete Folgemaßnahmen zu vereinbaren oder einem Patienten mitzuteilen, wann er sich einer weiteren Untersuchung unterziehen sollte, wenn er Patienten in der Gemeinschaft betreut.

• Verzögerte Verlegung von akut kranken Patienten ins Krankenhaus. Nutzen Sie den 999/112/911-Dienst, wenn nötig.

• Steroide oder andere Formen der Immunschwäche können Symptome und Anzeichen verschleiern.

• Wenn die Schmerzen stärker sind als die Anzeichen, sollte ein Darminfarkt oder ein abdominales Aortenaneurysma in Betracht gezogen werden.

• Verlassen Sie sich nicht auf ein normales Testergebnis, um eine Pathologie auszuschließen, wenn der klinische Zustand etwas anderes vermuten lässt.

• Unterlassung der Erwägung einer Schwangerschaft oder Durchführung eines Schwangerschaftstests.

• Seien Sie bereit, Ihre ursprüngliche Diagnose oder die Diagnose eines Kollegen neu zu bewerten, wenn sich die klinische Situation geändert hat.