Oberschenkelhernien

Was sind Oberschenkelhernien?

Hernien in der Leiste können entweder von der Leiste oder, seltener, vom Oberschenkel ausgehen.

Leistenhernie

Die Anatomie des Oberschenkelkanals sieht so aus, dass die vordere Grenze das Leistenband ist, die hintere Grenze das Ligamentum pectineum, die mediale Grenze das Ligamentum lacunare und die seitliche Grenze die Vena femoralis.

Epidemiologie

Im Jahr 2020/21 wurden in den NHS-Krankenhäusern in England 1.098 primäre Oberschenkelhernien repariert, davon 1.036 als Notfälle. Dem stehen 29.255 primäre Leistenhernienreparaturen gegenüber. Diese Zahlen wurden möglicherweise durch die COVID-19-Pandemie künstlich unterdrückt, während der die Routineoperationen für eine gewisse Zeit eingestellt wurden.

Femoralhernien machen nur etwa 5 % aller abdominalen Hernien aus.¹ :

• Oberschenkelhernien sind bei Frauen häufiger als bei Männern.

• Die Inzidenz ist bei Frauen mittleren Alters und älteren Frauen am höchsten, insbesondere wenn sie parous sind.² .

• Bei Kindern sind sie selten. Die Häufigkeit der Geschlechter ist gleich. Die Diagnose ist oft schwierig² .

• Bei älteren Frauen ist die Häufigkeit von Femoralhernien ähnlich hoch wie die von Leistenbrüchen.

Symptome einer Femoralhernie (Darstellung)

• Es handelt sich um einen Knoten in der Leiste, seitlich und unterhalb des Schambeinhöckers, aber eine große Hernie kann sich über das Leistenband wölben und die Differentialdiagnose erschweren.

• Die Oberschenkelhernie tritt oft bei Husten oder Anstrengung auf oder schwillt an und verkleinert sich oder verschwindet, wenn man sich entspannt oder auf dem Rücken liegt.

• Es kann ein Hustenreiz auftreten.

• Möglicherweise kann die Hernie verkleinert werden.

• Bei einer Einklemmung kann es zu Unterbauchschmerzen kommen.

• Je nach Befund kann die Hernie als reponierbar, irreduzibel, obstruiert oder stranguliert eingestuft werden.
  

Untersuchung

• Die Diagnose ist weitgehend klinisch, wird aber oft übersehen, weil die Leiste im Rahmen der abdominalen Untersuchung nicht untersucht wird.

• Bildgebende Verfahren sind hilfreich, wobei Ultraschalluntersuchungen die erste Wahl sind, gefolgt von CT- und MRT-Untersuchungen.³ .

Differentialdiagnose⁴

Die Unterscheidung zwischen Leisten- und Oberschenkelbruch ist nicht einfach und wird von Ärzten oft falsch getroffen. Chirurgen, auch solche in der Ausbildung, sind in der Regel besser als Hausärzte, aber auch sie sind bei weitem nicht perfekt, weshalb alternative Kriterien vorgeschlagen wurden:

• Traditionell wird gelehrt, dass ein Leistenbruch oberhalb und medial des Schambeinhöckers liegt, während ein Oberschenkelbruch seitlich und unterhalb liegt.

• Dies ist nicht ganz richtig, da der innere Ring immer seitlich des Oberschenkelkanals liegt und eine kleine indirekte Leistenhernie daher seitlich des Schambeinhöckers liegt.

• Auch ein direkter Bruch befindet sich seitlich oder oberhalb des Schambeinhöckers.

• Ein besserer Test könnte darin bestehen, bei reponierbaren Hernien den Finger über den Femurkanal zu legen und den Patienten dann zu bitten, zu husten. Dieser Orientierungspunkt lässt sich leicht ertasten, indem man entweder der Adductor-Longus-Sehne bis unterhalb des Leistenbandes folgt und dann die Finger anterior und lateral der Sehne platziert oder alternativ die Arteria femoralis abtastet und die Hand etwa einen Fingerbreit medial davon platziert.

• Wenn der Patient hustet, sollte eine Oberschenkelhernie verkleinert bleiben, während eine Leistenhernie als deutliche Schwellung wieder zum Vorschein kommt.

Andere Ursachen für Klumpen in der Leiste sind:

• Hydrozele (zur Unterscheidung von einer Inguinoskrotalhernie ist zu beachten, dass man bei der Untersuchung über eine Hydrozele gelangen kann).

• Samenstrang-Hydrozele.

• Lymphknotenschwellung.

• Psoas-Abszess oder Schleimbeutel.

• Saphena varix.

• Varikozele.

• Blutungen.

Komplikationen bei Oberschenkelbrüchen

Das Hauptproblem bei einer Femoralhernie ist die Strangulation.

• Das Risiko einer Strangulation bei einer Femoralhernie beträgt 22 % nach 3 Monaten und 45 % nach 21 Monaten.² . Dies ist sehr viel höher als bei einem Leistenbruch.

• Femoralhernien können vom Patienten vor der Strangulation nicht bemerkt werden, insbesondere bei übergewichtigen Personen² .

• In einer Studie wurde berichtet, dass 45,9 % der Patienten in der Notfallsituation⁵ .

Präsentation

• Wenn es zu einer Strangulation kommt, wird der Knoten rot und empfindlich, spannt und lässt sich nicht mehr zurückziehen.

• Weitere Merkmale sind kolikartige Bauchschmerzen, Blähungen und Erbrechen, die auf einen chirurgischen Notfall hinweisen.

• Das Flüssigkeits- und Elektrolyt-Ungleichgewicht muss korrigiert werden, und anschließend muss der Bruch schnellstens repariert werden.

• Es kommt häufig vor, dass eine korrekte Diagnose nicht gestellt wird.

• Sie ist mit einem höheren Risiko verbunden, dass eine Darmresektion erforderlich wird, und mit einer höheren Sterblichkeit⁵ .

Behandlung und Management von Oberschenkelhernien^{6 7}

Angesichts des hohen Strangulationsrisikos sollten alle Femoralhernien elektiv, aber so schnell wie möglich operiert werden. Für eine Schenkelhernie gibt es keinen Platz für eine Bindung.

• Die internationalen Leitlinien für die Behandlung von Leistenhernien empfehlen eine rechtzeitige Netzreparatur durch einen laparoskopischen Zugang, sofern entsprechende Fachkenntnisse vorhanden sind.

• Es gibt keine groß angelegten Studien zur Reparatur von Oberschenkelhernien, und viele der Empfehlungen in den internationalen Leitlinien beruhen auf Erkenntnissen aus der Reparatur von Leistenbrüchen. Die verfügbaren Daten, wie z. B. die Studien der dänischen Herniendatenbank und des schwedischen Hernienregisters, kommen jedoch alle zu dem Schluss, dass die Rezidiv- und Reoperationsraten nach einer Netzreparatur deutlich niedriger sind als bei Gewebereparaturen und Nähten.

• Darüber hinaus berichten die internationalen Leitlinien, dass eine große Datenbankstudie keine Unterschiede in Bezug auf postoperative Schmerzen zwischen verschiedenen Netzarten und anatomischen Stellen für die Netzvorrichtungen zeigte. Drei Kohortenstudien aus spezialisierten Hernienzentren ergaben, dass endoskopische Reparaturen die Möglichkeit bieten, Bedingungen, die vor der Operation möglicherweise unklar waren, eindeutig zu diagnostizieren. In mehreren anderen Kohortenstudien unterschiedlicher Größe wurde festgestellt, dass nach elektiven endoskopischen Eingriffen an der Oberschenkelhernie im Vergleich zu offenen Eingriffen deutlich weniger Rezidive auftreten.

• Bei fehlender laparoskopischer Expertise sollte jedoch eine offene Operation durchgeführt werden. Für den Zugang zum Femursack gibt es drei chirurgische Zugänge, die jeweils nach ihren Namen benannt sind. Es gibt einen niedrigen Zugang (Lockwood-Zugang), einen transinguinalen Zugang (Lotheissen-Zugang) und einen hohen Zugang (McEvedy-Zugang).

• Jede Technik beruht auf dem Prinzip der Dissektion des Sackes und der Reduktion seines Inhalts, gefolgt von der Ligatur des Sackes und dem Verschluss zwischen den Leisten- und Pektinusbändern.

• Wird ein Netz als inakzeptabel erachtet, kann die Bauchdecke mit Nähten verstärkt werden. In einer Studie wurde über gute Ergebnisse eines laparoskopischen Eingriffs unter Spinalanästhesie berichtet, bei dem kein Netz verwendet wurde.

Postoperative Darmobstruktion

Eine Studie aus Schweden untersuchte die Häufigkeit eines postoperativen Darmverschlusses und stellte fest, dass sie mit 1,02 pro 1.000 Personen gering ist.⁸ . Das Risiko war bei einem transabdominalen laparoskopischen Zugang höher als bei einer vollständig extraperitonealen laparoskopischen Hernienplastik, aber andere Faktoren, wie frühere abdominale Operationen, waren wichtiger.

Prognose

Die Sterblichkeit bei elektiven Leisten- und Schenkelbrüchen ist gering - auch im höheren Lebensalter. Nach Notoperationen ist die Sterblichkeit jedoch um das Siebenfache erhöht⁹ .

Studien zufolge liegt die operative Gesamtmortalität bei eingeklemmten Hernien zwischen 1,4 und 13,4 %.¹⁰ .

• Ein hohes Alter und die Notwendigkeit, nekrotische Eingeweide zu resezieren, erhöhen das Risiko.

• Die Sterblichkeitsrate bei Operationen von eingeklemmten Hernien hat sich über einen Zeitraum von 50 Jahren kaum verändert.

• Daher müssen Oberschenkelhernien, wenn möglich, auch bei älteren Menschen repariert werden.