Leistenbrüche

Was ist eine Leistenhernie?

Bei einem Leistenbruch handelt es sich um eine Vorwölbung des Bauchinhalts durch die Faszie der Bauchwand, durch den inneren Leistenring. Hernien enthalten immer einen Teil des Peritonealsacks und können Eingeweide enthalten, in der Regel Dünndarm und Omentum.

Leistenhernie

Epidemiologie der Leistenhernie

Leistenhernien machen etwa 7 % aller ambulanten chirurgischen Eingriffe aus.¹ .

• Das Verhältnis von Männern zu Frauen bei Leistenbrüchen beträgt 8:1² .

• Hernien und Hydrozelen treten bei 1-3 % der voll entwickelten Säuglinge auf.³ .

• Bei Männern steigt die Inzidenz von 11 pro 10.000 Personenjahre im Alter von 16 bis 24 Jahren auf 200 pro 10.000 Personenjahre im Alter von 75 Jahren oder älter.⁴ .

Risikofaktoren

• Bei Säuglingen: Frühgeburtlichkeit, männliches Geschlecht.

• Bei Erwachsenen: männliches Geschlecht, Fettleibigkeit, Verstopfung, chronischer Husten, schweres Heben.

Leistenhernie Präsentation

• Schwellungen in der Leiste, die beim Heben auftreten und von plötzlichen Schmerzen begleitet sein können.

• Indirekte Hernien verursachen eher Schmerzen im Hodensack und verursachen ein "ziehendes Gefühl".

• Beim Husten kann ein Impuls (Schwellungszunahme) spürbar sein.

• Es kann sein, dass die Hernie nicht zu sehen ist, wenn sie verkleinert ist.

• Wenn ein Knoten vorhanden ist, kann er verkleinert werden.

Angeborene Leistenhernien werden in der Regel bei der Geburt entdeckt und müssen dringend ambulant operiert werden.

Leistenbrüche bei älteren Kindern und Erwachsenen entwickeln sich in der Regel allmählich, können aber auch plötzlich auftreten, wenn ein schweres Heben zu einem "Bruch" führt:

• Auf den ersten Blick lässt sich eine Hernie in der Regel leicht reponieren, wenn der Patient sich hinlegt. Wenn er jedoch groß ist, muss er möglicherweise manuell ersetzt werden.

• Mit der Zeit vergrößert sich die Hernie und wird durch die Bildung von faserigen Verwachsungen immer schwerer zu ersetzen.

• Wenn sie nicht mehr reduziert werden kann, ist sie irreduzibel oder eingekerkert. Dies kann jederzeit geschehen, ebenso wie eine Strangulation. Dies ist der Fall, wenn der Eingeweideinhalt der Hernie durch die enge Öffnung verdreht oder eingeklemmt wird. Dadurch wird die Blutzufuhr beeinträchtigt, was zu Schwellungen und schließlich zum Infarkt führt. Eine Strangulation führt in der Regel zu einem Darmverschluss.

Es gibt zwei Arten von Leistenbrüchen:

• Indirekt: Eine Ausstülpung durch den inneren Leistenring verläuft entlang des Leistenkanals durch die Bauchdecke und zieht seitlich zu den unteren epigastrischen Gefäßen. Dies ist die häufigere Form, die 80 % der Leistenbrüche ausmacht, insbesondere bei Kindern. Er entsteht, wenn sich der Leistenkanal nach dem Durchtritt des Hodens im Uterus oder während der Neugeborenenperiode nicht richtig schließt.⁵ .

• Direkt: Die Hernie tritt direkt durch eine Schwäche in der hinteren Wand des Leistenkanals hervor und verläuft medial zu den unteren epigastrischen Gefäßen. Er tritt häufiger bei älteren Menschen auf und ist bei Kindern selten.

Der klinische Befund gibt Aufschluss darüber, ob es sich um eine direkte oder indirekte Leistenhernie handelt; bei Erwachsenen wird dies in der Regel bei der Operation bestätigt. Der klinische Nutzen einer solchen Unterscheidung ist möglicherweise begrenzt, insbesondere bei Erwachsenen.

Die seltenere Form ist die Gleithernie, bei der ein Teil der Eingeweide hinter den Bauchfellsack in den Leistenkanal gleitet, wobei die Wand des Organs einen Teil des Bruchsacks bildet.

Bewertung

• Untersuchen Sie den Patienten sowohl im Stehen als auch im Liegen und bitten Sie ihn, zu husten oder sich anzustrengen.

• Führen Sie einen Finger durch die Oberseite des Hodensacks in den äußeren Leistenring ein und tasten Sie beim Husten nach einer Beule - Hustenreiz.

• Bei großen Skrotalhernien sind Gleithernien wahrscheinlich.

Differentialdiagnose

Siehe auch den separaten Artikel Klumpen in der Leiste und im Hodensack.

• Femoralhernie: Sie tritt in verschiedenen Formen auf, im einfachsten Fall als kleine Schwellung an der Oberseite der Oberschenkelinnenseite. Er kann aber auch so verlagert sein, dass er höher als ein Leistenbruch erscheint. Er ist entweder nicht rückgängig zu machen oder geht nur langsam mit Druck zurück.

• Hydrozele (zur Unterscheidung von einer Inguinoskrotalhernie ist zu beachten, dass man bei der Untersuchung über eine Hydrozele gelangen kann).

• Samenstrang-Hydrozele.

• Lymphknotenschwellung.

• Abszess.

• Saphena varix.

• Varikozele.

• Blutungen.

• Nicht herabgestiegene Hoden.

Nachforschungen

Ultraschall ist im Zweifelsfall die weniger invasive Methode. Eine MRT- oder CT-Untersuchung kann ebenfalls durchgeführt werden.^{5 6} . Eine Herniographie mit Injektion von Röntgenkontrastmittel in das Peritoneum ist nur selten erforderlich.⁷ .

Behandlung und Management von Leistenbrüchen

Erwachsene⁷

Wenn der Leistenbruch klein ist, braucht der Patient vielleicht nur beruhigt zu werden. Es besteht jedoch immer die Möglichkeit, dass der Bruch durch Obstruktion und Einklemmung zu einem chirurgischen Notfall wird. Schmerzanfälle und Druckempfindlichkeit deuten auf die Notwendigkeit einer dringenden Behandlung hin, doch wenn sie länger andauern und schwerwiegend sind, ist eine Notoperation wegen einer möglichen Strangulation angezeigt. Die Grundlagen der Behandlung einer indirekten Leistenhernie sind unabhängig vom Alter des Patienten gleich. Die Verkleinerung oder Entfernung des Bruchsacks und der Verschluss des Defekts mit minimaler Spannung sind die wichtigsten Schritte bei jeder Leistenbruchreparatur.

• Die herkömmliche Operation basierte auf der Bassini-Operation, bei der die Faszien transversus abdominis und transversalis sowie die seitliche Rektusscheide an das Leistenband angelegt wurden. Bei der Shouldice-Technik werden in ähnlicher Weise zwei Schichten laufender Nähte verwendet.

• Weit verbreitet ist jedoch die Lichtenstein-Technik, bei der ein Stück offenes Polypropylennetz zur Reparatur und Verstärkung der Bauchwand verwendet wird. Diese Operation ist leichter zu erlernen, ermöglicht eine frühere Mobilität und hat eine sehr niedrige Rezidivrate. Bei der Standardreparatur werden heute Prothesen verwendet, in der Regel Polypropylennetze.

• Die Bedenken, dass einige der herkömmlichen Maschen schwer waren und mit postoperativer Steifheit und Schmerzen einhergingen, führten zur Entwicklung leichterer Maschen. In einer systematischen Übersichtsarbeit konnten keine Unterschiede in Bezug auf langfristige und kurzfristige Komplikationen zwischen den beiden Verfahren festgestellt werden⁸ . Eine anschließende Meta-Analyse kam zu dem Schluss, dass schwere Maschen einen deutlichen Vorteil gegenüber leichten Maschen in Bezug auf das Wiederauftreten von Komplikationen haben. Bei postoperativen Schmerzen, Seromen, Fremdkörpergefühl, Infektionen und Taubheitsgefühlen wiesen die beiden Arten von Prothesennetzen gleichwertige Ergebnisse auf⁹ .

• Postoperative Infektionen sind ein Problem, wenn ein Netz verwendet wird. Eine Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit durchschnittlichem Risiko in einer Umgebung mit geringem Risiko wird jedoch bei offenen Operationen nicht empfohlen. Bei laparo-endoskopischen Eingriffen wird sie nie empfohlen.

• Beidseitige Hernien werden am besten laparoskopisch repariert. Es treten weniger postoperative Schmerzen auf, die vollständige Genesung ist besser und die Rückkehr an den Arbeitsplatz erfolgt schneller. Der Preis ist jedoch höher als bei der konventionellen Methode, und es scheint eine höhere Zahl schwerer Komplikationen durch Verletzungen der Eingeweide (insbesondere der Blase) und der Gefäße zu geben.¹⁰ .

• Es gibt zwei Vorgehensweisen: entweder das transabdominale präperitoneale (TAPP) oder das total extraperitoneale (TEP) Verfahren. Beim TAPP-Verfahren dringt der Chirurg in die Bauchhöhle ein und platziert ein Netz durch einen peritonealen Einschnitt über mögliche Bruchstellen. Die TEP-Methode unterscheidet sich von der TAPP-Methode, da die Peritonealhöhle nicht betreten wird und das Netz zur Abdichtung der Hernie von außerhalb des Peritoneums verwendet wird. Das Netz wird dort, wo es verwendet wird, von faserigem Gewebe umschlossen.

• Meta-Analysen ergaben, dass laparoskopische und offene Netzreparaturen bei rezidivierenden Leistenbrüchen in den meisten untersuchten Ergebnissen gleichwertig sind.

• Die Präferenzen bei den Operationstechniken sind weltweit unterschiedlich. In den USA und in einigen Teilen Europas ist die laparoskopische Reparatur die erste Wahl für alle Arten von Hernien.

• Die Britische Herniengesellschaft hat seit der Veröffentlichung der internationalen Leitlinien keine Leitlinien herausgegeben, weist aber in ihren Patientenempfehlungen darauf hin, dass die Laparoskopie bei rezidivierenden Hernien, beidseitigen Hernien, Hernien bei Frauen und sehr aktiven Patienten, bei denen das vorherrschende Symptom Schmerzen sind, von Vorteil sein kann. Eine offene Reparatur unter Narkose kann bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen oder bei Patienten, die keine Vollnarkose wünschen, besser sein.¹¹ .

• Die Operation kann tageweise durchgeführt werden; sieben Tage lang sollte der Patient danach das Autofahren und Heben vermeiden. Der Patient sollte in der Lage sein, in den darauffolgenden 2 bis 3 Wochen seine normalen Aktivitäten wieder aufzunehmen, aber bei einer schweren Arbeit kann es bis zu sechs Wochen dauern, bis er wieder arbeiten kann.

• Eine Bindung kann erforderlich sein, wenn ein chirurgischer Eingriff nicht ratsam ist oder abgelehnt wird; sie kann jedoch für die Patienten schwierig zu handhaben sein und kann nicht als endgültige Behandlungsform empfohlen werden.

Leistenbrüche bei Kindern

Die Inzidenz von inkarzerierten oder strangulierten Hernien bei pädiatrischen Patienten liegt bei 12-16 %.¹² . 50 % davon treten bei Säuglingen im Alter von weniger als 6 Monaten auf¹³ .

• Kinderchirurgen führen bei gesunden, volljährigen Jungen mit asymptomatischen, reduzierbaren Leistenbrüchen unabhängig von Alter und Gewicht bald nach der Diagnose eine Operation durch. Es gibt keinen signifikanten Unterschied in der Operationszeit bei einseitigen Hernien, aber bei beidseitigen Hernien ist die Laparoskopie schneller als die offene Operation. Es gibt keinen Unterschied in der Rezidivrate, aber die Wundinfektionsrate ist bei der offenen Operation höher als bei der Laparoskopie.¹⁴ .

• Der Zeitpunkt der Reparatur von Leistenbrüchen bei Frühgeborenen wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Häufig werden sie vor der Entlassung aus der Neugeborenen-Intensivstation (NICU) repariert. Da die Säuglinge heute jedoch mit einem wesentlich geringeren Gewicht nach Hause entlassen werden, geht der Trend dahin, die Operation um 1-2 Monate zu verschieben, um das weitere Wachstum zu ermöglichen. In einer Studie wurde eine frühzeitige Operation empfohlen, um perioperative Morbidität zu vermeiden und das Risiko einer Einklemmung, einer nachfolgenden Hodenischämie und eines erneuten Auftretens der Hernie zu verringern¹⁵ . Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass die Reparatur einer Leistenhernie bei Frühgeborenen vor der Entlassung aus der Neugeborenen-Intensivstation die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens erhöhen kann, nicht jedoch das Risiko einer Einklemmung oder chirurgischer Komplikationen¹⁶ .

• Eine Herniotomie mit Ligatur und Exzision des offenen Processus vaginalis ist ausreichend.

Komplikationen

Dazu gehören⁴ :

• Rezidiv: 1,0 % - die meisten Fälle treten innerhalb von fünf Jahren nach der Operation auf. Die Rezidivrate steigt:
  

  • Bei Kindern, die jünger als 1 Jahr sind.

  • Bei älteren Patienten.

  • Nach Inhaftierungen.

  • Bei Personen mit anhaltend erhöhtem intra-abdominalem Druck.

  • Wo das Wachstum versagt.

  • Bei Frühgeburtlichkeit.

  • Bei chronischen Atemproblemen.

  • Bei Mädchen mit Gleitbrüchen.

• Infarkt des Hodens oder des Eierstocks mit Atrophie.

• Infektion der Wunde.

• Verletzung der Blase.

• Verletzung des Darms.

• Eine Hydrozele aufgrund einer Flüssigkeitsansammlung im distalen Sack löst sich in der Regel spontan auf, erfordert aber manchmal eine Aspiration.

Prognose

Dies ist im Allgemeinen sehr gut, je nach Komorbidität.