Syphilis

Was ist Syphilis?

Die venerische Syphilis ist eine ansteckende, systemische Krankheit, die durch Treponema pallidum verursacht wird. T. pallidum dringt über abgeschürfte Haut oder intakte Schleimhäute ein und verbreitet sich nach einer Inkubationszeit von etwa drei Wochen über den Blutkreislauf und die Lymphgefäße.

• Die frühe Syphilis verursacht eine hohe Morbidität und ist ein wichtiger Faktor für die HIV-Übertragung.

• Alle Patienten, bei denen Syphilis diagnostiziert wird, müssen auf HIV getestet werden, und diejenigen, bei denen eine HIV-Folgeuntersuchung durchgeführt wird, müssen sich regelmäßig auf Syphilis untersuchen lassen.

• Die kongenitale Syphilis ist weltweit eine der Hauptursachen für Totgeburten, Morbidität und Mortalität im Kindesalter.¹

• Syphilis wird als erworbene oder angeborene Krankheit eingestuft.

Erworbene Syphilis

• Primäre Syphilis: Inkubationszeit 2-3 Wochen (Bereich 9-90 Tage): lokale Infektion.

• Sekundäre Syphilis: Inkubationszeit 6-12 Wochen (Bereich 1-6 Monate): generalisierte Infektion.

• Frühe latente Syphilis: asymptomatische Syphilis mit einer Dauer von weniger als zwei Jahren.

• Späte latente Syphilis: asymptomatische Syphilis, die zwei Jahre oder länger andauert.

• Spätsymptomatische Syphilis (tertiäre Syphilis): kardiovaskuläre Syphilis, Neurosyphilis, Syphilis des Zahnfleisches.

Kongenitale Syphilis²

• Der Begriff Mutter-Kind-Übertragung (MTCT) der Syphilis sollte verwendet werden, um alle möglichen negativen Folgen der Krankheit hervorzuheben, zu denen Spontanabort, Totgeburt, Frühgeburt, klinische Manifestationen der kongenitalen Syphilis, Tod des Kindes und Spätfolgen gehören.¹

• Die frühe kongenitale Syphilis tritt innerhalb der ersten zwei Lebensjahre auf.

• Die späte kongenitale Syphilis tritt bei Kindern auf, die älter als 2 Jahre sind.

Wie häufig ist Syphilis (Epidemiologie)?³

• Weltweit gibt es jedes Jahr schätzungsweise 10,6 Millionen Syphilis-Fälle.⁴

• Die jährlichen Diagnosen von infektiöser Syphilis haben sich in den letzten 10 Jahren in England verdreifacht und sind von 2.648 Diagnosen im Jahr 2010 auf 7.982 im Jahr 2019 gestiegen. Am stärksten war dieser Anstieg zwischen 2013 und 2017 (110 % Anstieg), mit einem Anstieg von 10 % zwischen 2018 und 2019.

• Syphilis betrifft unverhältnismäßig häufig schwule, bisexuelle und andere Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), auf die 78,4 % der Neudiagnosen im Jahr 2019 entfielen.

• Bei Menschen mit schwarzem ethnischen Hintergrund ist die Diagnoserate am höchsten.

• Obwohl der Anstieg weit verbreitet ist, konzentrieren sich die Neuinfektionen auf die großen städtischen Zentren, mit den höchsten Raten im Jahr 2019 in London, Brighton und Hove, Blackpool, Manchester und Salford.

Symptome der Syphilis⁵

Primäre Syphilis

• Die primäre Läsion entsteht an der Infektionsstelle, die innerhalb von 2-6 Wochen abheilt.

• Aus der kleinen, schmerzlosen Papel bildet sich rasch ein Geschwür (Schanker). Der Schanker ist in der Regel einzeln, rund oder oval, schmerzlos, von einem leuchtend roten Rand umgeben, verhärtet mit sauberem Boden und klarem Serum absondernd.

• Schanker können atypisch sein - z. B. multipel, schmerzhaft, eitrig und zerstörerisch - und können extragenital sein.

• Bei heterosexuellen Männern findet man sie in der Regel auf dem Sulcus coronarius, der Eichel und der Innenseite der Vorhaut, sie können aber auch am Schaft und darüber hinaus auftreten. Bei MSM sind sie meist im Analkanal und seltener im Mund und an den Genitalien zu finden. Bei Frauen findet man sie an der Vulva, den Schamlippen und viel seltener am Gebärmutterhals.

• Extralegale Stellen sind die Lippen, der Mund, das Gesäß und die Finger.

• Es gibt vergrößerte regionale Lymphknoten, die schmerzlos, diskret, fest und nicht mit dem umliegenden Gewebe verbunden sind.

Sekundäre Syphilis

• Eine sekundäre Syphilis tritt häufig sechs Wochen nach Beginn der primären Läsion auf, kann sich aber auch überschneiden oder mehrere Monate lang nicht auftreten.

• Unbehandelt entwickeln etwa 25 % der Patienten nach dem Auftreten des ersten Schankers eine sekundäre Syphilis.⁶

• Innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Infektion kommt es zu einer Multisystembeteiligung.

• Systemische Symptome sind mild oder nicht vorhanden, umfassen aber nächtliche Kopfschmerzen, Unwohlsein, leichtes Fieber und Schmerzen.

• Ein generalisierter polymorpher Ausschlag betrifft oft die Handflächen, Fußsohlen und das Gesicht. Der Ausschlag ist klassischerweise nicht juckend; er kann jedoch, insbesondere bei dunkelhäutigen Patienten, jucken. Er ist mit einer generalisierten schmerzlosen Lymphadenopathie verbunden.

• An feuchtwarmen Orten vergrößern sich die Papeln zu Condylomata lata (rosa oder graue Scheiben). Die Papeln verschwinden spontan.

• Es können auch mukokutane Läsionen auftreten.

• Zu den weniger häufigen Erscheinungsformen gehören fleckige Alopezie, anteriore Uveitis, Meningitis, Hirnnervenlähmungen, Hepatitis, Splenomegalie, Periostitis und Glomerulonephritis.

• In 80 % der Fälle treten die Patienten in ein latentes, asymptomatisches Stadium ein, das bei mehr als der Hälfte von ihnen lebenslang anhält. Bei etwa 20 % der Patienten kommt es im Laufe des nächsten Jahres zu einem infektiösen Rückfall.

Frühe latente Syphilis

• Gekennzeichnet durch positive serologische Tests auf Syphilis ohne klinische Anzeichen einer Treponemeninfektion innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Infektion.

Späte latente Syphilis

• Mehr als zwei Jahre andauernde Infektion, die durch serologische Tests diagnostiziert wurde und keine Symptome oder Anzeichen von Spätmanifestationen der Syphilis aufweist.

• Studien an Kohorten unbehandelter Patienten deuten darauf hin, dass bei bis zu 40 % der Personen mit einer späten T. pallidum-Infektion eine symptomatische Spätsyphilis vorliegt.

• Bei den Spätfolgen handelt es sich um Zahnfleischerkrankungen (15 % der Patienten), kardiovaskuläre Erkrankungen (10 %) und neurologische Spätkomplikationen (7 %).⁶

• Die klinischen Manifestationen der Spätsyphilis sind sehr unterschiedlich und werden aufgrund des Einsatzes von treponemaziden Antibiotika für andere Indikationen nur noch selten beobachtet.

Tertiäre Syphilis

Sie besteht aus drei klinischen Hauptmanifestationen, die nebeneinander bestehen können:

Neurologische Syphilis

• Asymptomatische Neurosyphilis: Spätsyphilis mit abnormaler Liquoruntersuchung, aber ohne damit verbundene neurologische Symptome oder Anzeichen.

• Symptomatische Neurosyphilis: Die häufigsten Erscheinungsformen sind Verlust der Rückensäule (Tabes dorsalis), Demenz (allgemeine Lähmung des Verstandes) und meningovaskuläre Beteiligung.

• Tabes dorsalis tritt typischerweise 15 bis 25 Jahre nach der Infektion auf und ist durch sensorische Ataxie und Lichtschmerz gekennzeichnet.

• Ungefähr die Hälfte der Patienten mit Neurosyphilis ist mit HIV infiziert.⁷

• Die Neurosyphilis wird heute nicht mehr immer als tertiäre Erkrankung angesehen.

Kardiovaskuläre Syphilis

• Kennzeichnend ist eine Aortitis, die in der Regel die Aortenwurzel betrifft, aber auch andere Teile der Aorta befallen kann und sich in der Regel distal von der Aortenwurzel ausbreitet.

• Die häufigsten klinischen Manifestationen sind Aortenregurgitation, Aortenaneurysma und Angina pectoris.

Gummata

• Entzündliche fibröse Knötchen oder Plaques, die lokal destruktiv sein können.

• Kann in jedem Organ auftreten, betrifft aber am häufigsten Knochen und Haut.

Differentialdiagnose⁸

Primäre Syphilis

Zu den Unterscheidungsmerkmalen von Schanker gehören:

• Herpetische Geschwüre (insbesondere chronischer mukokutaner Anogenitalherpes, der bei HIV-Infektion auftritt).

• Chancroid.

• Lymphogranuloma venereum.

• Donovanose.

Sekundäre Syphilis

Zu den Differentialen des Ausschlags gehören:

• Pityriasis rosea.

• Viralexantheme.

Tertiäre Syphilis

Da das Krankheitsbild variabel ist, sind die Differentialdiagnosen umfangreich, aber bei allen Patienten mit kardialen oder neurologischen Anzeichen oder Symptomen sollte eine Syphilis in Betracht gezogen werden. Anamnese und Untersuchung sollten dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit einer tertiären Syphilis als Ursache zu ermitteln.

Nachforschungen⁹

Die Untersuchungen müssen ein Screening auf alle sexuell übertragbaren Infektionen (einschließlich HIV) sowie eine Untersuchung auf andere mögliche Diagnosen umfassen. Bei allen Patienten mit neurologischen Anzeichen oder Symptomen und bei Patienten, bei denen die Behandlung fehlschlägt, sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Ebenso kann eine neurologische Bildgebung angebracht sein. Ebenso können kardiologische Untersuchungen angezeigt sein, z. B. ein EKG und ein Echokardiogramm.

Spezifische treponemale diagnostische Tests⁶

Dazu gehören:

• Treponemaler Enzymimmunoassay (EIA) - kann für Immunglobulin M (IgM) für eine frühe Infektion oder Immunglobulin G (IgG) (letzteres wird nach fünf Wochen positiv) oder beides sein. Testen Sie beide für das Screening.

• T. pallidum Chemilumineszenztest (CLIA).

• T. pallidum Hämagglutinationstest (TPHA).

• T. pallidum Partikel-Agglutinationstest (TPPA).

• Fluoreszierender Test auf absorbierte treponemale Antikörper (FTA-abs).

• T. pallidum rekombinantes Antigen Linien-Immunoassay.

Alle oben genannten Tests können für das Screening verwendet werden, aber die Empfehlungen lauten, bei primärer Syphilis den EIA IgM anzufordern. Derzeit werden Fälle von möglicher Syphilis üblicherweise mit den serologischen Treponemaltests T. pallidum IgG Chemilumineszenz-Immunoassay (CLIA) und T. pallidum Partikelagglutination (TPPA) untersucht. Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität wird der nicht treponemale Plasma-Schnellreagin (RPR)-Flockungstest verwendet.

Ein EIA/CLIA, der vorzugsweise sowohl IgM als auch IgG nachweist, ist der Screening-Test der Wahl. Alle diese Tests sind auch bei sekundärer und früher latenter Syphilis positiv. Sie sind auch nicht in der Lage, zwischen anderen Treponemen-Erkrankungen - z. B. Gaumensegel - zu unterscheiden. Alle positiven Tests sollten mit einem anderen Test (nicht mit dem FTA-Abs) bestätigt werden.

Negative serologische Tests auf Syphilis sollten sechs und zwölf Wochen nach einer isolierten Episode, die ein hohes Risiko für eine Syphilisexposition darstellt, sowie zwei Wochen nach der Beobachtung möglicher Schanker, die dunkelgrundig und/oder PCR-negativ sind, wiederholt werden.

Cardiolipin oder nicht-treponemale Tests

• Referenzlabor für Geschlechtskrankheiten (VDRL) oder schnelles Plasminreagin (RPR) - das quantitative VDRL kann als Hinweis auf das Stadium der Syphilis dienen und wird auch zur Überwachung der Behandlung verwendet.

• Liefern einen Titer und damit einen Hinweis auf die Krankheitsaktivität.

• VDRL/RPR durchführen, wenn Treponemaltests positiv sind.

• Falsch-negative Ergebnisse können bei sekundärer oder früher latenter Syphilis auftreten, so dass eine Wiederholung erforderlich sein kann.

Nachweis von T. pallidum

• Von Läsionen oder infizierten Lymphknoten bei früher Syphilis.

• Dunkelfeldmikroskopie.

• Test auf direkt fluoreszierende Antikörper (DFA).

• PCR, falls verfügbar.

Behandlung und Management von Syphilis

• Die Behandlung sollte in einer Klinik für sexuelle Gesundheit erfolgen, in der auch Fragen zu sexuellen Kontakten gestellt werden.

• Bei Patienten, die an Syphilis erkrankt sind, besteht ein erhebliches Risiko einer erneuten Ansteckung, weshalb sie regelmäßig auf Syphilis untersucht und in ihrer sexuellen Gesundheit gefördert werden sollten. Allen Patienten sollte ein Screening auf andere sexuell übertragbare Infektionen, einschließlich HIV, angeboten werden.

Drogen⁶

Empfohlene Maßnahmen für Erwachsene:

• Primäre, sekundäre, frühe latente Syphilis: Benzathin-Penicillin 2,4 Megaeinheiten (intramuskulär (IM), Einzeldosis) ist die erste Wahl, alternativ Procain-Penicillin.

• Aufgrund der Resistenz gegen Makrolid-Antibiotika sollten diese nur dann eingesetzt werden, wenn es keine Alternative gibt und eine Nachsorge gewährleistet werden kann.

• Die parenterale Behandlung ist der oralen Behandlung vorzuziehen, da die Therapie überwacht wird und die Bioverfügbarkeit gewährleistet ist.

• Späte latente Syphilis: Benzathin-Penicillin wöchentlich für drei Wochen ist die erste Wahl, oder Doxycylin 100 mg zweimal täglich für 28 Tage wird von der British National Formulary empfohlen.

• Neurosyphilis: Procain-Penicillin 1,8-2,4 Einheiten einmal täglich (IM, 14 Tage lang) mit oralem Probenecid 500 mg viermal täglich.

• Schwangerschaft:

  • Die Behandlung hängt davon ab, in welchem Trimester die Infektion auftritt: erstes und zweites Trimester - einmalige Gabe von Benzathin-Penicillin; drittes Trimester - zwei Gaben von Benzathin-Penicillin im Abstand von einer Woche.

Jarisch-Herxheimer-Reaktion

• Dies ist eine Reaktion auf die Behandlung.¹⁰

• Es handelt sich um eine akute fieberhafte Erkrankung mit Kopfschmerzen, Myalgie, Schüttelfrost und Rigor, die innerhalb von 24 Stunden abklingt.

• Sie tritt häufig im Frühstadium der Syphilis auf, ist aber in der Regel unbedeutend, es sei denn, es liegt eine neurologische oder ophthalmische Beteiligung vor, oder in der Schwangerschaft kann sie zu fetalen Störungen und vorzeitigen Wehen führen.

• Diese Reaktion tritt bei bis zu 44 % der schwangeren Frauen mit Syphilis auf und kann bei den am stärksten betroffenen Schwangerschaften zu Wehen, fetalen Herzfrequenzanomalien und sogar zur Totgeburt führen.¹¹

• Sie ist bei der Spätsyphilis selten, kann aber lebensbedrohlich sein.

• Die Behandlung sollte den Ratschlag beinhalten, fiebersenkende Mittel zu verwenden, wenn es dazu kommt, und Beruhigung.

• Es gibt keine Belege dafür, dass der Einsatz von Steroiden diese schwerwiegenden Folgen verhindert; bei früher Syphilis gibt es jedoch Hinweise darauf, dass Steroide das mit der Jarisch-Herxheimer-Reaktion verbundene Fieber verhindern.⁶

Prävention der Syphilis

• Behandlung von asymptomatischen Kontakten.

• Verwendung von Kondomen.

• Allen schwangeren Frauen im Vereinigten Königreich wird ein Syphilis-Screening angeboten.¹²

Intrauterine Syphilis⁶

• Syphilis-Infektionen bei Müttern und kongenitale Syphilis nehmen sowohl in ressourcenreichen als auch in ressourcenarmen Gebieten zu.¹³

• Bei einem Viertel der Schwangerschaften von Frauen mit unbehandelter Syphilis kommt es im zweiten Trimester zu einer Fehl- oder Totgeburt, bei etwa 10 % zu einem neonatalen Tod während der Geburt. Darüber hinaus kommt es bei 13 % dieser Schwangerschaften zu einer Früh- oder Mangelgeburt.¹⁴

• Bei schwangeren Frauen mit unbehandelter Frühsyphilis werden 70-100 % der Säuglinge infiziert.¹⁵

• Die Diagnose:

  • Früh (in den ersten zwei Jahren): Hautausschlag einschließlich Condylomata lata, vesikulobullöse Läsionen, Schnupfen, hämorrhagische Rhinitis, Osteochondritis, Periostitis, Pseudoparalyse, Schleimhautflecken, periorale Fissuren, Hepatosplenomegalie, generalisierte Lymphadenopathie, Glomerulonephritis, neurologische oder okuläre Beteiligung, Hämolyse, Thrombozytopenie.

  • Spät, einschließlich Stigmata: interstitielle Keratitis, Clutton-Gelenke (Arthritis der Knie), Hutchinson-Schneidezähne, Maulbeerbaum-Molaren, hoher Gaumenbogen, Rhagaden, Taubheit, Stirnbuckel, kurzer Oberkiefer, Unterkiefervorwölbung, Sattelnase-Deformität, Sternoklavikularverdickung, paroxysmale kalte Hämoglobinurie, neurologische oder gummiartige Beteiligung.

• Nachforschungen:

  • Serologische Tests, die IgG nachweisen, können aufgrund einer passiven Übertragung von mütterlichen Antikörpern positiv sein.

  • Ein positiver Anti-Treponemal EIA IgM ist ein Hinweis auf eine kongenitale Infektion.

  • Serologische Tests können bei Säuglingen, die in der Spätschwangerschaft infiziert wurden, negativ ausfallen und sollten wiederholt werden.

• Behandlung:
  

  • Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Frauen mit positiven Screening-Tests so schnell wie möglich an einen Arzt für Urologie (GU) überwiesen werden. Dies erfordert eine klare und rechtzeitige Kommunikation zwischen dem Screening-Labor, den Hebammen- und Geburtshilfediensten, der Urologie und der Pädiatrie.⁶

  • Die WHO empfiehlt Benzathin-Penicillin 2,4 Millionen Einheiten intramuskulär als Einzeldosis für schwangere Frauen mit früher Syphilis.¹⁶

  • Bei Säuglingen von Müttern, bei denen während der aktuellen Schwangerschaft Syphilis diagnostiziert und/oder behandelt wurde, sind RPR/VDRL- und IgM-Tests bei der Geburt und im Alter von drei Monaten erforderlich, danach alle drei Monate, bis sie negativ sind. Wenn diese Titer stabil bleiben oder ansteigen, sollte das Kind untersucht und behandelt werden.

  • Ältere Geschwister sollten auf kongenitale Syphilis untersucht werden.

  • Eltern, alle Geschwister und alle Sexualpartner sollten sich auf Syphilis untersuchen lassen.