Behçet-Krankheit

Synonym: Behçet-Syndrom

Was ist die Behçet-Krankheit?

Der Morbus Behçet ist eine komplexe Multisystemerkrankung unbekannter Ätiologie, die sich typischerweise durch wiederkehrende orale Ulzerationen auszeichnet. Man geht davon aus, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, die das mukokutane, okuläre, kardiovaskuläre, renale, gastrointestinale, pulmonale, vaskuläre, muskuloskelettale, urologische und zentralnervöse System mit einbezieht. Bei vielen Patienten nimmt die Aktivität des Morbus Behçet mit der Zeit ab.

Obwohl die Pathogenese des Morbus Behçet unklar ist, haben einige Studien gezeigt, dass immunologische Aberrationen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten des Morbus Behçet spielen. Es wird angenommen, dass infektionsbedingte Auslösefaktoren, einschließlich Antigene und Autoantigene, bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition die Entwicklung des Morbus Behçet vermitteln, was zur Produktion zahlreicher Zytokine und Chemokine zur Bekämpfung der infektionsbedingten Faktoren führt.¹

Die internationalen Klassifikationskriterien der Behçet-Krankheit lauten wie folgt:²

• Wenn keine anderen klinischen Erklärungen vorliegen, müssen die Patienten eine rezidivierende orale Ulzeration (aphthös oder herpetiform) aufweisen, die vom Arzt oder Patienten beobachtet wird und mindestens dreimal innerhalb von 12 Monaten auftritt, sowie zwei der folgenden Punkte:

  • Wiederkehrende Genitalulzerationen.

  • Augenläsionen: anteriore Uveitis, posteriore Uveitis, Zellen im Glaskörper durch Spaltlampenuntersuchung oder Netzhautvaskulitis, die von einem Augenarzt beobachtet wurde.

  • Hautveränderungen: Erythema nodosum, Pseudo-Follikulitis, papulopustulöse Läsionen oder akneiforme Knötchen bei postadoleszenten Patienten, die keine Kortikosteroide erhalten.

  • Pathergie (übertriebene Hautverletzungen, die nach einem leichten Trauma auftreten), die von einem Arzt nach 24-48 Stunden festgestellt wird.

Epidemiologie der Behçet-Krankheit^{2 3}

• Die Behçet-Krankheit tritt bei Nordeuropäern nicht häufig auf. Die Prävalenz ist im Nahen Osten, im Mittelmeerraum und in Ostasien am höchsten⁴ .

• Die Prävalenz des Morbus Behçet beträgt 80 bis 370 Fälle pro 100 000 Einwohner in der Türkei, 10 pro 100 000 in Japan und 0,6 pro 100 000 in Yorkshire. Europäische Fälle werden häufiger - aber nicht ausschließlich - in der Migrationsbevölkerung beschrieben.

• HLA-B51 ist der am stärksten assoziierte bekannte genetische Faktor. Er macht jedoch weniger als 20 % des genetischen Risikos aus, selbst bei familiären Fällen (weniger als 5 %), was darauf hindeutet, dass andere genetische Faktoren noch zu entdecken sind. Die Krankheit tritt am häufigsten bei Patienten im Alter von 20-30 Jahren auf.

• Ein Eintrittsalter von weniger als 25 Jahren ist mit einer höheren Prävalenz von Augenerkrankungen und aktiven klinischen Erkrankungen verbunden.

• Männchen und Weibchen sind gleichermaßen betroffen. Allerdings neigen Männer dazu, eine aktivere und schwerere Form der Krankheit zu haben.

Symptome der Behçet-Krankheit^{2 5}

• Zu den unspezifischen Symptomen der Behçet-Krankheit gehören Müdigkeit, Unwohlsein, Muskelschmerzen und vorübergehendes Fieber. Kopfschmerzen können häufig sein.

• Obwohl orale Ulzerationen, genitale Ulzerationen und Augenerkrankungen die klassische Trias der Erscheinungsformen darstellen, können auch das kardiovaskuläre, gastrointestinale, muskuloskelettale und zentrale Nervensystem betroffen sein⁶ .

• Haut und Schleimhäute:

• • Orale Ulzerationen: Die Häufigkeit oraler Ulzerationen bei Morbus Behçet wird auf 97-100 % geschätzt. Mundgeschwüre können schmerzhaft sein und nur langsam abheilen, so dass sie Schwierigkeiten beim Essen, Trinken und Sprechen verursachen und die Lebensqualität beeinträchtigen.⁷
    

    Orale Ulzeration bei Morbus Behçet

    

    Von Dr. Ahmet Altiner, Dr. Rajni Mandal, CC BY-SA 3.0über Wikimedia Commons
    
    

  • Hautläsionen können in den Genitalien auftreten. Die Geschwüre sind sehr schmerzhaft. Sie treten normalerweise nicht am Penis auf.

  • Schmerzhafte Knötchen an den Beinen können durch ein Erythema nodosum entstehen.

  • Die Patienten weisen häufig akneähnliche Läsionen an den Armen und/oder Beinen auf.

• Augen: Etwa die Hälfte der Patienten hat eine Uveitis. Andere okuläre Manifestationen sind Hypopyon, Netzhautvaskulitis, Netzhautblutungen, verschwommenes Sehen und Photophobie.

• Neurologisch: Eine Beteiligung des Zentralnervensystems (ZNS) tritt erst in einem späten Stadium der Krankheit auf. Gedächtnisstörungen sind die häufigste ZNS-Manifestation. Auch Gleichgewichts-, Sprach- und Bewegungsstörungen können auftreten. Es kann zu Thrombosen in den duralen Venensinus kommen. Eine Beteiligung der peripheren Nerven ist selten.⁸

• Kardiovaskulär:
  

  • Zu den vaskulären Läsionen gehören Vaskulitis der kleinen und großen Gefäße, tiefe Venenthrombose und oberflächliche Thrombophlebitis, Arterienverschlüsse und Aneurysmen.

  • Zu den kardialen Läsionen gehören Herzrhythmusstörungen, Perikarditis, Vaskulitis der Koronararterien, endomyokardiale Fibrose und Granulome im Endokard.

• Arthritis: Arthritis und Arthralgien sind häufig; es tritt eine nicht-erosive Arthritis auf, die am häufigsten die unteren Gliedmaßen, insbesondere das Knie, betrifft. Sie kann auch die kleinen Gelenke betreffen. Rückenschmerzen aufgrund einer Sakroiliitis können ebenfalls auftreten.

• Magen-Darm: Es können krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall oder, seltener, Magen-Darm-Blutungen auftreten. Ulzerative Läsionen können in jedem Teil des Gastrointestinaltrakts auftreten.

• Weitere Erscheinungsformen sind Epididymitis, Glomerulonephritis, Lymphadenopathie, Myositis und Polychondritis. Eine Amyloidose kann auftreten, ist aber sehr selten.

Obwohl sich die Krankheit in der Regel im jungen Erwachsenenalter entwickelt, wird berichtet, dass etwa 15-20 % aller Behçet-Patienten die Krankheit im Kindesalter entwickeln. Die pädiatrische Behçet-Krankheit unterscheidet sich von der Krankheit der Erwachsenen. Eine Beteiligung des Magen-Darm-Trakts, neurologische Befunde, Arthralgien und eine positive Familienanamnese sind bei Kindern häufiger, während Genital- und Gefäßläsionen bei erwachsenen Patienten häufiger auftreten. Darüber hinaus wurde bei Kindern ein besserer Krankheitsverlauf mit niedrigerem Schweregrad und Aktivitätsindex festgestellt.⁹

Differentialdiagnose

• Dies hängt davon ab, welche Systeme beteiligt sind. Angesichts des sehr unterschiedlichen Erscheinungsbildes müssen in der Regel viele andere mögliche Bedingungen in Betracht gezogen werden.

• Sarkoidose, Multiple Sklerose, Morbus Crohn, Takayasu-Arteriitis, Polychondritis oder Antiphospholipid-Syndrom müssen in Betracht gezogen werden.²

• Zu den Differentialdiagnosen von oralen oder genitalen Geschwüren gehören Herpes simplex, Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Herpangina, Histoplasmose, entzündliche Darmerkrankungen, seronegative Spondyloarthropathien, Akne vulgaris und rheumatoide Arthritis.¹⁰

Nachforschungen

Es gibt keinen relevanten spezifischen Test für die Diagnose. ESR, CRP und andere Akute-Phase-Reaktanten können während der akuten Phase und/oder in Schüben erhöht sein, korrelieren jedoch nicht mit der Krankheitsaktivität. Gelegentlich wurde über Anomalien der Fibrinolyse, erhöhten Faktor VIII, zirkulierende Immunkomplexe und Kryoglobulinämie berichtet. Eine Leukozytose ist häufig vorhanden. Die Positivität des HLA-B51-Allels hat keinen diagnostischen Wert. Eine Hautbiopsie nach intradermaler Injektion mit physiologischer Kochsalzlösung kann eine Vaskulitis mit Ablagerung von Immunkomplexen zeigen.²

Untersuchungen sind daher nicht erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen, sondern um mögliche Differentialdiagnosen in Betracht zu ziehen und um die vorhandenen Merkmale zu beurteilen:

• Das Blutbild kann eine leichte Anämie und eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen zeigen.

• Unspezifische Entzündungsmarker: CRP, ESR, Komplement und Akute-Phase-Reaktanten können während eines akuten Anfalls erhöht sein.

• Antiphospholipid-Antikörper sind bei 25 % der Patienten positiv.

• Pathergietest: Ein kleines Hauttrauma führt nach 24-48 Stunden zu einer entzündlichen Papel oder Pustel. Dieser Test ist bei bis zu 60 % der Patienten positiv.

• Bei einigen Patienten können bildgebende Untersuchungen, einschließlich CT- und/oder MRT-Untersuchungen, durchgeführt werden.

• Zur Identifizierung und Beurteilung von Aneurysmen ist eine Angiographie erforderlich.

• Patienten, die positiv für HLA-B51 oder HLA-B5 sind, sind mit größerer Wahrscheinlichkeit männlich und haben auch eine höhere Prävalenz von Genitalgeschwüren, Augenmanifestationen und Hautmanifestationen und eine geringere Prävalenz von gastrointestinaler Beteiligung.¹¹

Behandlung und Management der Behçet-Krankheit^{12 13}

Ziel der Behandlung ist es, langfristige Schäden zu verhindern. Die schwerste Ausprägung des Morbus Behçet beim Patienten bestimmt in der Regel die Wahl der Behandlung.

• Lokale Therapie:
  

  • Topische Kortikosteroide (z. B. Triamcinolonpaste) sind bei oralen oder genitalen Ulzerationen wirksam, wenn sie im Prodromalstadium der Ulzeration angewendet werden, wenn die Symptome eher mild sind.

• Systemische Manifestationen:
  

  • Läsionen, die auf lokale Maßnahmen nicht ansprechen, müssen möglicherweise systemisch behandelt werden.

  • Systemische Behandlungen werden in der Regel 1-2 Jahre lang durchgeführt. Bei Patienten mit Magen-Darm-Beteiligung können sie auch länger verabreicht werden.

  • Patienten mit Augenbeteiligung benötigen eine frühzeitige und aggressivere Behandlung, in der Regel mit einer kurzen Kortikosteroidbehandlung und einem längerfristigen Immunsuppressivum (z. B. Azathioprin).⁴

  • Patienten mit ZNS-Beteiligung benötigen die aggressivste Behandlung, in der Regel mit einem Kortikosteroid plus entweder Azathioprin, Cyclophosphamid oder einem TNF-alpha-Hemmer.

  • Zur Unterdrückung der Krankheit kann die kontinuierliche Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten erforderlich sein.

  • Kortikosteroide sind bei akuten Manifestationen wirksam, aber es gibt keine Hinweise auf eine positive Wirkung auf das Fortschreiten der Krankheit.

  • Biotherapeutische Ansätze, darunter Interferon-α (IFN-α), Tumornekrosefaktor-α (TNF-α)-Antagonisten und andere Wirkstoffe, die auf Interleukine und ihre Rezeptoren abzielen, haben vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung von Patienten mit refraktärem Morbus Behçet gezeigt.¹

• Mukokutane Läsionen und Gelenkbeteiligung:
  

  • Diese können auf nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, Prednisolon, Levamisol, Colchicin, Dapson oder Sulfapyridin und Thalidomid ansprechen.

  • Bei den meisten Patienten kann die Arthritis mit Colchicin behandelt werden. Lokale Kortikosteroid-Injektionen können ebenfalls eingesetzt werden.

  • Eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin kann wirksam sein.

• Erkrankung der großen Gefäße:
  

  • Vaskulitis wird mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt.

  • Zur Vorbeugung einer akuten tiefen Venenthrombose werden eher immunsuppressive Mittel als Antikoagulantien eingesetzt.

  • Tritt jedoch ein venöses thrombotisches Ereignis auf, wird in der Regel Warfarin verabreicht.

  • Bei pulmonalen und peripheren arteriellen Aneurysmen werden in der Regel Immunsuppressiva und Kortikosteroide verabreicht.

Chirurgie

Dies kann erforderlich sein für:

• Gastrointestinale Komplikationen - z. B. Perforation und Peritonitis.

• Aneurysmen oder ischämische Gewebe, die von Vaskulitis oder Thrombose betroffen sind.

• Ventrikuläre Aneurysmen und koronare Thrombose.

• Augenbeteiligung - z. B. Glaukom, Katarakt oder Netzhautablösung.

• Aneurysmen oder Gerinnsel im ZNS.

Komplikationen

• Vaskulitis, Ruptur von Aneurysmen und Thrombose können zu potenziell tödlichen kardiovaskulären Komplikationen führen.

• Die Beteiligung des ZNS kann zu dauerhaften Defiziten führen.

• Eine Beteiligung der Augen kann zur Erblindung führen.

Prognose

• Es gibt einen sehr variablen Verlauf mit Rezidiven und Remissionen, der sich über Jahre hinzieht.

• Die meisten neuen Symptome treten innerhalb der ersten fünf Jahre nach Ausbruch der Krankheit auf.

• Die Prognose hängt davon ab, welche Systeme betroffen sind. Männer haben tendenziell eine schlechtere Prognose.¹⁴ Die Sterblichkeit ist in der Regel gering, aber der Tod kann infolge einer neurologischen Beteiligung, einer Gefäßerkrankung, einer Darmperforation, einer kardiopulmonalen Erkrankung oder als Komplikation einer immunsuppressiven Therapie eintreten.

• Obwohl sich die Behandlung von Haut- und Schleimhautmanifestationen, Augenerkrankungen und Lungenarterienaneurysmen in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert hat, ist die Behandlung von ZNS-Läsionen immer noch problematisch.¹⁵