Morbus Behçet

Synonym: Behçet-Syndrom

Was ist Morbus Behçet?

Morbus Behçet ist eine komplexe Multisystemerkrankung unbekannter Ätiologie, die sich charakteristisch durch wiederkehrende orale Geschwüre präsentiert. Es wird angenommen, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, die die Beteiligung des mukokutanen, okulären, kardiovaskulären, renalen, gastrointestinalen, pulmonalen, vaskulären, muskuloskelettalen, urologischen und zentralen Nervensystems umfasst. Bei vielen Patienten nimmt die Aktivität der Behçet-Krankheit im Laufe der Zeit ab.

Obwohl die Pathogenese der Behçet-Krankheit unklar ist, haben einige Studien gezeigt, dass immunologische Abweichungen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten der Behçet-Krankheit spielen. Infektionsbedingte Auslösefaktoren, einschließlich Antigene und Autoantigene, werden als Vermittler der Entwicklung der Behçet-Krankheit bei genetisch prädisponierten Patienten angesehen, was zur Produktion zahlreicher Zytokine und Chemokine zur Bekämpfung der infektionsbedingten Faktoren führt.¹

Die internationalen Klassifikationskriterien für Morbus Behçet sind wie folgt:²

• In Abwesenheit anderer klinischer Erklärungen müssen Patienten wiederkehrende orale Ulzerationen (aphthös oder herpetiform) haben, die vom Arzt oder Patienten beobachtet werden, mindestens dreimal in einem Zeitraum von 12 Monaten auftreten und zwei der folgenden:

  • Wiederkehrende genitale Ulzerationen.

  • Augenläsionen: anteriore Uveitis, posteriore Uveitis, Zellen im Glaskörper bei Spaltlampenuntersuchung oder retinale Vaskulitis, beobachtet von einem Augenarzt.

  • Hautläsionen: Erythema nodosum, Pseudo-Follikulitis, papulopustulöse Läsionen oder akneiforme Knoten bei post-adoleszenten Patienten, die keine Kortikosteroide einnehmen.

  • Pathergie (übertriebene Hautverletzung nach geringfügigem Trauma), von einem Arzt nach 24-48 Stunden beurteilt.

• Morbus Behçet wird bei Nordeuropäern nicht häufig beobachtet. Die Prävalenz ist im Nahen Osten, im Mittelmeerraum und in Ostasien am höchsten⁴ .

• Die Prävalenz der Behçet-Krankheit liegt bei 80 bis 370 Fällen pro 100.000 Einwohner in der Türkei, 10 pro 100.000 in Japan und 0,6 pro 100.000 in Yorkshire. Europäische Fälle werden häufiger beschrieben - aber nicht ausschließlich - in der Migrantenbevölkerung.

• HLA-B51 ist der am stärksten assoziierte bekannte genetische Faktor. Es macht jedoch weniger als 20% des genetischen Risikos aus, selbst in familiären Fällen (weniger als 5%), was darauf hinweist, dass noch andere genetische Faktoren entdeckt werden müssen. Es ist am häufigsten bei Patienten im Alter von 20-30 Jahren.

• Ein Krankheitsbeginn vor dem 25. Lebensjahr ist mit einer höheren Prävalenz von Augenerkrankungen und aktiven klinischen Erkrankungen verbunden.

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Allerdings neigen Männer dazu, eine aktivere und schwerere Form der Krankheit zu haben.

• Unspezifische Symptome der Behçet-Krankheit umfassen Müdigkeit, Unwohlsein, Muskelschmerzen und vorübergehendes Fieber. Kopfschmerzen können häufig auftreten.

• Obwohl orale Ulzerationen, genitale Ulzerationen und Augenerkrankungen die klassische Trias der Manifestationen sind, können auch das Herz-Kreislauf-, Magen-Darm-, Muskel-Skelett- und zentrale Nervensystem betroffen sein⁶ .

• Haut und Schleimhäute:

• Orale Ulzerationen: Die Häufigkeit von oralen Ulzerationen bei Morbus Behçet wird auf 97-100% geschätzt. Mundgeschwüre können schmerzhaft sein und langsam heilen, was zu Schwierigkeiten beim Essen, Trinken und Sprechen führt und somit die Lebensqualität beeinträchtigt.⁷
  

  Orale Ulzerationen bei Morbus Behçet

  

  © Ahmet Altiner MD, Rajni Mandal MD, CC BY-SA 3.0, über Wikimedia Commons

• Hautläsionen können in den Genitalbereichen auftreten. Die Geschwüre sind sehr schmerzhaft. Sie treten normalerweise nicht am Penis auf.

• Schmerzhafte Knoten an den Beinen können auftreten aufgrund von Erythema nodosum.

• Patienten stellen sich oft mit Akne-ähnliche Läsionen an den Armen und/oder Beinen.

• Augen: Etwa die Hälfte der Patienten hat Uveitis. Andere okuläre Manifestationen umfassen Hypopyon, retinale Vaskulitis, Netzhautblutungen, verschwommenes Sehen und Photophobie.

• Neurologisch: Die Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS) tritt spät in der Krankheit auf. Gedächtnisstörungen sind die häufigste Manifestation des ZNS. Beeinträchtigungen des Gleichgewichts, der Sprache und der Bewegung können ebenfalls auftreten. Eine Thrombose in den duralen Venensinus kann auftreten. Die Beteiligung peripherer Nerven ist selten.⁸

• Kardiovaskulär:
  

  • Gefäßläsionen umfassen Vaskulitis der kleinen und großen Gefäße, tiefe Venenthrombose und oberflächliche Thrombophlebitis, arterielle Verschlüsse und Aneurysmen.

  • Herzveränderungen umfassen Arrhythmien, Perikarditis, Vaskulitis der Koronararterien, endomyokardiale Fibrose und Granulome im Endokard.

• Arthritis: Arthritis und Arthralgien sind häufig; es tritt eine nicht-erosive Arthritis auf, die am häufigsten die unteren Gliedmaßen betrifft, insbesondere das Knie. Sie kann auch die kleinen Gelenke betreffen. Rückenschmerzen aufgrund von Sakroiliitis können ebenfalls auftreten.

• Gastrointestinal: krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall oder, seltener, gastrointestinale Blutungen können auftreten. Ulzerative Läsionen können in jedem Teil des Magen-Darm-Trakts auftreten.

• Andere Manifestationen umfassen Epididymitis, Glomerulonephritis, Lymphadenopathie, Myositis und Polychondritis. Amyloidose kann auftreten, ist jedoch sehr selten.

Obwohl sich die Krankheit normalerweise im jungen Erwachsenenalter entwickelt, wird berichtet, dass etwa 15-20% aller Behçet-Patienten die Erkrankung im Kindesalter entwickeln. Die pädiatrische Behçet-Krankheit unterscheidet sich von der bei Erwachsenen. Eine Beteiligung des gastrointestinalen Systems, neurologische Befunde, Arthralgie und eine positive Familienanamnese sind bei Kindern häufiger, während genitale Läsionen und vaskuläre Läsionen bei erwachsenen Patienten häufiger auftreten. Darüber hinaus wurde bei Kindern ein besserer Krankheitsverlauf mit einem niedrigeren Schweregrad und Aktivitätsindex berichtet.⁹

• Dies hängt davon ab, welche Systeme beteiligt sind. Viele andere mögliche Bedingungen müssen in Anbetracht der sehr variablen Darstellung normalerweise berücksichtigt werden.

• Sarkoidose, Multiple Sklerose, Morbus Crohn, Takayasu-Arteriitis, Polychondritis oder Antiphospholipid-Syndrom müssen in Betracht gezogen werden.²

• Die Differentialdiagnose von oralen oder genitalen Geschwüren umfasst Herpes simplex, Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Herpangina, Histoplasmose, entzündliche Darmerkrankung, seronegative Spondyloarthropathien, Akne vulgaris und rheumatoide Arthritis.¹⁰

Es gibt keinen relevanten spezifischen Test für die Diagnose. Die BSG, CRP und andere Akutphasenreaktanten können während der akuten Phase und/oder Rückfälle erhöht sein, korrelieren jedoch nicht mit der Krankheitsaktivität. Abnormalitäten der Fibrinolyse, erhöhter Faktor VIII, zirkulierende Immunkomplexe und Kryoglobulinämie wurden gelegentlich berichtet. Leukozytose ist häufig vorhanden. Die Positivität des HLA-B51-Allels hat keinen diagnostischen Wert. Eine Hautbiopsie nach intradermaler Injektion mit physiologischer Kochsalzlösung kann eine Vaskulitis mit Ablagerung von Immunkomplexen zeigen.²

Untersuchungen sind daher nicht erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen, aber sie sind erforderlich, wenn mögliche Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden und um die möglicherweise vorhandenen Merkmale zu bewerten:

• FBC kann eine leichte Anämie und eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen zeigen.

• Unspezifische Entzündungsmarker: CRP, BSG, Komplement und Akutphasenreaktanten können während eines akuten Anfalls alle erhöht sein.

• Antiphospholipid-Antikörper sind bei 25% der Patienten positiv.

• Pathergie-Test: Geringes Hauttrauma führt nach 24-48 Stunden zu einer entzündlichen Papel oder Pustel. Dies ist bei bis zu 60% der Patienten positiv.

• Bildgebende Untersuchungen, einschließlich CT- und/oder MRT-Scan, können bei einigen Patienten durchgeführt werden.

• Eine Angiographie ist erforderlich, um Aneurysmen zu identifizieren und zu beurteilen.

• Patienten, die positiv auf HLA-B51 oder HLA-B5 getestet wurden, sind eher männlich und weisen auch eine höhere Prävalenz von Genitalgeschwüren, okulären Manifestationen und Hautmanifestationen sowie eine geringere Prävalenz von gastrointestinaler Beteiligung auf.¹¹

Das Ziel der Behandlung ist es, langfristige Schäden zu verhindern. Die schwerste Ausprägung der Behçet-Krankheit, die beim Patienten vorliegt, bestimmt in der Regel die Wahl der Behandlung.

• Lokale Therapie:
  

  • Topische Kortikosteroide (z. B. Triamcinolonpaste) sind wirksam bei oralen oder genitalen Geschwüren, wenn sie in der prodromalen Phase der Geschwürbildung angewendet werden, wenn die Symptome milder sind.

• Systemische Manifestationen:
  

  • Läsionen, die gegen lokale Maßnahmen resistent sind, können eine systemische Behandlung erfordern.

  • Systemische Behandlungen werden in der Regel für 1-2 Jahre verabreicht. Bei Beteiligung des Magen-Darm-Trakts können sie länger verabreicht werden.

  • Patienten mit Augenbeteiligung benötigen eine frühzeitige und aggressivere Behandlung, in der Regel mit einer kurzen Kortikosteroidtherapie und einem längerfristigen Immunsuppressivum (z. B. Azathioprin).⁴

  • Patienten mit ZNS-Beteiligung benötigen die aggressivste Behandlung, in der Regel mit einem Kortikosteroid plus entweder Azathioprin, Cyclophosphamid oder einem TNF-alpha-Inhibitor.

  • Eine kontinuierliche Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten kann erforderlich sein, um die Krankheit zu unterdrücken.

  • Kortikosteroide sind wirksam bei akuten Manifestationen, aber es gibt keine Hinweise auf einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf.

  • Biotherapieansätze, einschließlich Interferon-α (IFN-α), Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) Antagonisten und andere Wirkstoffe, die auf Interleukine und deren Rezeptoren abzielen, haben vielversprechende Ergebnisse bei der Behandlung von Patienten mit refraktärer Behçet-Krankheit gezeigt.¹

• Mukokutane Läsionen und Gelenkbeteiligung:
  

  • Diese können auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Prednisolon, Levamisol, Colchicin, Dapson, Sulfapyridin und Thalidomid ansprechen.

  • Bei den meisten Patienten kann Arthritis mit Colchicin behandelt werden. Lokale Kortikosteroid-Injektionen können ebenfalls verwendet werden.

  • Eine immunsuppressive Therapie mit Azathioprin kann wirksam sein.

• Erkrankung der großen Gefäße:
  

  • Vaskulitis wird mit immunsuppressiven Medikamenten behandelt.

  • Die Vorbeugung einer akuten tiefen Venenthrombose erfolgt durch den Einsatz von immunsuppressiven Mitteln anstelle von Antikoagulantien.

  • Wenn jedoch ein venöses thrombotisches Ereignis auftritt, wird normalerweise Warfarin verabreicht.

  • Bei pulmonalen und peripheren arteriellen Aneurysmen werden in der Regel Immunsuppressiva und Kortikosteroide verabreicht.

Operation

Dies kann erforderlich sein für:

• Gastrointestinale Komplikationen - z.B. Perforation und Peritonitis.

• Aneurysmen oder ischämische Gewebe, die von Vaskulitis oder Thrombose betroffen sind.

• Ventrikelaneurysmen und Koronarthrombose.

• Augenbeteiligung - z.B. Glaukom, Katarakte oder Netzhautablösung.

• ZNS-Aneurysmen oder Blutgerinnsel.

• Vaskulitis, Ruptur von Aneurysmen und Thrombose können alle zu potenziell tödlichen kardiovaskulären Komplikationen führen.

• Beteiligung des ZNS kann zu dauerhaften Defiziten führen.

• Augenbeteiligung kann zur Erblindung führen.

• Es gibt einen sehr variablen Verlauf von Rückfällen und Remissionen, der über Jahre anhält.

• Die Mehrheit der neuen Manifestationen tritt innerhalb der ersten fünf Jahre nach Ausbruch der Krankheit auf.

• Die Prognose hängt davon ab, welche Systeme betroffen sind. Männer neigen dazu, eine schlechtere Prognose zu haben.¹⁴ Die Sterblichkeit ist normalerweise gering, aber der Tod kann infolge neurologischer Beteiligung, Gefäßerkrankungen, Darmperforation, kardiopulmonaler Erkrankungen oder als Komplikation einer immunsuppressiven Therapie auftreten.

• Obwohl sich die Behandlung von Haut-Schleimhaut-Manifestationen, Augenerkrankungen und Aneurysmen der Lungenarterie in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert hat, bleibt die Behandlung von ZNS-Läsionen weiterhin problematisch.¹⁵