Erythema nodosum

Was ist Erythema nodosum?

Erythema nodosum wird als Überempfindlichkeitsreaktion angesehen. Es ist oft eine dermatologische Manifestation einer infektiösen oder anderen Erkrankung.¹

Wie häufig ist Erythema nodosum? (Epidemiologie)

Die Häufigkeit von Erythema nodosum variiert von Land zu Land. Es tritt bei erwachsenen Frauen etwa fünfmal häufiger auf als bei erwachsenen Männern, und die höchste Inzidenz liegt zwischen 20 und 40 Jahren, obwohl es in jedem Alter auftreten kann. Bei Kindern ist die Inzidenz bei Jungen und Mädchen gleich.^{2 3}

Symptome des Erythema nodosum^{2 3}

Die eruptive Phase des Erythema nodosum beginnt mit Fieber, Schmerzen und Gelenkschmerzen, begleitet von einem schmerzhaften Ausschlag. .

Läsionen beginnen als rote, empfindliche Knötchen. Die Ränder sind unscharf definiert und sie haben einen Durchmesser von 2-6 cm.

In der ersten Woche bei Erythema nodosum werden die Läsionen angespannt, hart und schmerzhaft. In der zweiten Woche können sie fluktuierend werden, ähnlich wie ein Abszess, aber sie eitern oder ulzerieren nicht. Einzelne Läsionen dauern etwa zwei Wochen, aber gelegentlich treten neue Läsionen weiterhin für drei bis sechs Wochen auf.

Schmerzende Beine und geschwollene Knöchel können viele Wochen anhalten. In der ersten Woche sind sie leuchtend rot, aber in der zweiten Woche gibt es einen blauen oder violetten Farbton, der sogar gelb wird wie ein abheilender Bluterguss, bevor er in ein paar Wochen verschwindet.

Sie können überall auftreten, befinden sich jedoch normalerweise an der Vorderseite des Unterschenkels.

Erythema nodosum an den Beinen

© James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, über Wikimedia Commons

Wenn die Ätiologie eine Infektion ist, heilen die Läsionen normalerweise in sechs bis acht Wochen, aber 30% der idiopathischen Fälle dauern sechs Monate. Arthralgie tritt bei mehr als der Hälfte der Patienten auf und beginnt entweder während der eruptiven Phase oder zwei bis vier Wochen vorher. Die Gelenke sind rot, geschwollen und empfindlich, manchmal mit Ergüssen. Morgensteifigkeit kann auftreten. Am häufigsten sind die Knöchel, Knie und Handgelenke betroffen. Die Synovitis löst sich in wenigen Wochen auf, aber Gelenkschmerzen und Steifheit können bis zu sechs Monate anhalten. Es gibt keine destruktiven Veränderungen im Gelenk, und die Synovialflüssigkeit ist azellulär und der Rheumafaktor ist negativ.

Verbundene Krankheiten und Ursachen^{1 3 4}

• Erythema nodosum ist oft ein Hinweis auf eine zugrunde liegende Infektionskrankheit, aber bei bis zu 72% der Patienten wird keine Ursache gefunden. Einige zugrunde liegende Ursachen sind nicht infektiös.

• Die häufigsten Ursachen sind Streptokokkeninfektion, primäre Tuberkulose, Morbus Behçet, Arzneimittelreaktionen, Schwangerschaft und entzündliche Darmerkrankungen.

• Sarkoidose kann auch Erythema nodosum verursachen.

• Lepra kann ein klinisches Bild von Erythema nodosum erzeugen, obwohl das histologische Bild der Läsionen unterschiedlich ist.

• Verschiedene Formen der Gastroenteritis - insbesondere Yersinia enterocolitica, Salmonellen spp. and Campylobacter spp. - kann in Verbindung gebracht werden.

• Lymphogranuloma venereum könnte eine Ursache sein.

• Mycoplasma-Pneumonie kann assoziiert sein.

• Pilzinfektionen sind im Vereinigten Königreich weniger verbreitet, aber Kokzidioidomykose ist im Südwesten der USA wichtig. Sie kann bei Histoplasmose und Blastomykose auftreten.

• Sulfonamide werden heutzutage seltener verwendet, aber andere in Frage kommende Medikamente sind Sulfonylharnstoffe, Gold und orale Kontrazeptiva.

• Es kann der Diagnose von Hodgkin-Lymphom und Non-Hodgkin-Lymphom um Monate vorausgehen.

• In der Schwangerschaft tritt es normalerweise im zweiten Trimester auf. Es ist wahrscheinlich, dass es in zukünftigen Schwangerschaften wiederkehrt und kann bei oralen Kontrazeptiva auftreten.

• Es gibt seltene Fälle (<1 von 100), die mit dem Epstein-Barr-Virus, Hepatitis B und Hepatitis C sowie HIV in Verbindung stehen.

Untersuchungen^{3 4}

Obwohl es in vielen Fällen idiopathisch ist, ist es wichtig, ernsthafte Grunderkrankungen auszuschließen:

• Ein Rachenabstrich auf Streptokokken ist ein geeigneter Test, obwohl er durchaus negativ sein kann, selbst bei einer Streptokokkeninfektion.

• Der Anti-Streptokokken-O (ASO) Titer kann hilfreicher sein, obwohl ein normaler Titer eine Infektion nicht ausschließt. Ein ansteigender Titer kann wertvoller sein.

• Veranlassen Sie ein FBC und ESR. Die ESR ist oft sehr hoch, unabhängig von der Ätiologie, und CRP kann aufschlussreicher sein.

• Stuhluntersuchung für Y. enterocolitica, Salmonellen spp. and Campylobacter spp. können Ergebnisse liefern, ebenso wie Blutkulturen - jedoch werden die meisten Labore geformten Stuhl nicht auf Infektionen untersuchen, daher lohnt sich dies in der Regel nur, wenn der Patient Durchfall hat.

• Bei Sarkoidose sind Kalzium und das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE) oft erhöht.⁵

• Das Röntgenbild des Brustkorbs (CXR) kann bei Sarkoidose eine bilaterale hiläre Lymphadenopathie (BHL), bei Malignität eine einseitige oder asymmetrische Adenopathie oder Hinweise auf eine pulmonale Tuberkulose zeigen.

• Intradermale Hauttests können erforderlich sein, um Tuberkulose und Kokzidioidomykose auszuschließen.¹

• Eine Exzisionsbiopsie kann hilfreich sein, wenn die Diagnose unklar ist.

Differentialdiagnose^{3 6}

Wenn der Ausschlag länger als acht Wochen anhält, ist es besonders wichtig, seltenere Ursachen in Betracht zu ziehen; dies gilt auch, wenn es zu Geschwüren kommt oder wenn die Läsionen nicht an den Beinen lokalisiert sind, da dies untypische Merkmale für Erythema nodosum sind.

• Erysipel.

• Erythema induratum (modulare Vaskulitis).

• Insektenbisse.

• Akute Urtikaria.

• Familiäres Mittelmeerfieber.

• Sklerodermie.

• Vaskulitiden wie Polyarteriitis nodosa.

• Rheumatoider Knoten.

• Oberflächliche Thrombophlebitis (Standard- oder oberflächliche wandernde Thrombophlebitis).

Behandlung und Management von Erythema nodosum⁷

• Die meisten Fälle sind selbstlimitierend und erfordern nur symptomatische Linderung.

• Wenn eine Ätiologie entdeckt wurde, ist eine geeignete Therapie erforderlich, abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

• Ein gewisses Maß an Linderung kann durch kühle Kompressen und Bettruhe mit Hochlagerung des Fußendes des Bettes erreicht werden. Bettruhe wird seit vielen Jahren empfohlen und ist anekdotisch nützlich, aber die Evidenzbasis fehlt.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Colchicin sind nützlich und in der Regel sind keine anderen Medikamente erforderlich. Steroide sind vorteilhaft, sollten jedoch mit Vorsicht angewendet werden und können kontraindiziert sein, wenn eine Infektion nicht ausgeschlossen wurde.

• Die Literatur zu Erythema nodosum listet eine Vielzahl möglicher Behandlungen für persistierende Fälle auf - dazu gehören Kaliumiodid, orale Steroide, Tetracycline, Makrolide und biologische Medikamente; es scheint jedoch ratsam, zu diesem Zeitpunkt eine sekundäre Versorgung einzubeziehen, um sicherzustellen, dass keine zugrunde liegende Diagnose übersehen wird.^{2 3}

Prognose

Erythema nodosum klingt normalerweise innerhalb von sechs Wochen ab, kann jedoch länger andauern, insbesondere wenn die zugrunde liegende Ursache von Erythema nodosum bestehen bleibt oder wenn es idiopathisch ist. Schwere Komplikationen sind ungewöhnlich, es sei denn, sie sind Teil der zugrunde liegenden Krankheit. Chronische oder wiederkehrende Erkrankungen sind selten. Die Läsionen heilen ohne Atrophie oder Narbenbildung.⁴