Verzögerung der Wehen und instrumentelle Entbindung

Die Rate der operativen vaginalen Entbindungen liegt relativ konstant bei etwa 10-13 %.¹. Es zeichnen sich jedoch Trends ab, wie z. B. eine zunehmende Tendenz, die Entbindung im Operationssaal durchzuführen, eine höhere Rate von Kaiserschnitten bei voller Dilatation, zunehmende Misserfolge bei der operativen vaginalen Entbindung (insbesondere mit der Beatmungsmaschine) und weniger Versuche der Instrumentation². Auch die Vakuumextraktion hat im Vergleich zur Zangengeburt deutlich zugenommen, so dass sie 2011/12 die Hälfte der instrumentellen Entbindungen ausmachte³.

Obwohl inzwischen allgemein bekannt ist, dass die Entbindung durch Rotation und in der Mitte des Hohlraums mit erheblichen Risiken verbunden ist, sind die Morbiditätsraten bei den meisten operativen Entbindungen gering.⁴. Es sollte auch bedacht werden, dass ein Kaiserschnitt in der zweiten Phase der Wehen nicht ohne erhebliche Morbidität ist⁵.

Der Bediener sollte seine Fähigkeiten und sein Urteilsvermögen einsetzen, um die beste Wahl des Instruments für die jeweilige Situation zu treffen.⁶. Vakuumextraktion und Zangen haben unterschiedliche Risiken und Vorteile. Die Vakuumextraktion kann eine höhere Misserfolgsrate und ein erhöhtes Risiko für ein Cephalohämatom aufweisen; es hat sich jedoch gezeigt, dass sie mit weniger mütterlichen Traumata (insbesondere Beckenbodenverletzungen und anschließender Stuhlinkontinenz) verbunden ist als die Zange⁴⁷. Die Zangengeburt kann jedoch eine geringere Rate an neurologischen Problemen beim Neugeborenen aufweisen als die Vakuumextraktion oder der Kaiserschnitt⁸.

Verhinderung der assistierten Geburt

Die folgenden Faktoren haben sich als günstig erwiesen, um eine assistierte Geburt zu vermeiden:

• Die Anwesenheit einer Person, die die Frau während der Geburt unterstützt, insbesondere wenn es sich nicht um einen Mitarbeiter handelt.

• Die Mutter entbindet in aufrechter oder linker Seitenlage.

• Vermeidung von Epiduralanästhesie.

NB: Es gibt keine Belege dafür, dass die Unterbrechung einer Epiduralanästhesie in der zweiten Phase der Wehen oder die Verwendung eines Partogramms zur Überwachung des Geburtsfortschritts das Risiko einer assistierten Geburt verringert.⁹.

Die folgenden Faktoren können die Anzahl der Mid-Cavity- oder Rotationslieferungen verringern:

• Anwendung von Oxytocin bei einer Nullipara-Mutter mit einer Epiduralanästhesie.

• Verzögerung des aktiven Pressens bei einer Nullipara-Mutter¹⁰.

Klassifizierung von Zangengeburten

Indikationen für die instrumentelle Entbindung

Sie werden eingesetzt, um die zweite Phase der Wehen zu verkürzen.

Fötus

• Vermutete oder diagnostizierte (durch fötale Blutentnahme) Gefährdung.

• Zum Schutz des Kopfes bei vaginaler Steißgeburt¹¹.

Mütterlicherseits

• Um das Valsalva-Manöver zu vermeiden (z. B. bei Herzerkrankungen der Mutter - Klasse 3 oder 4).

• Bluthochdruckkrisen.

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere unkorrigierte Fehlbildungen.

• Myasthenia gravis.

• Verletzung des Rückenmarks.

Unzureichende Fortschritte⁶

Die mütterliche Morbidität steigt nach drei Stunden der zweiten Phase deutlich an und nimmt nach vier Stunden weiter zu. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen bei einer verlängerten zweiten Phase sind Chorioamnionitis, Dammrisse dritten und vierten Grades und Uterusatonie¹².

• Nulliparous Frauen:
  

  • Verzögerung der Diagnose bei aktiver zweiter Phase ≥2 Stunden. Die meisten nulliparen Frauen werden nach 3 Stunden entbunden haben

• Mehrgebärende Frauen:

  • Die Diagnose wird verzögert gestellt, wenn das aktive zweite Stadium ≥1 Stunde dauert. Die meisten mehrgebärenden Frauen haben nach 2 Stunden entbunden.

  • Mütterliche Müdigkeit/Erschöpfung.

Kontraindikationen

• Prädisposition für Frakturen beim Fötus.

• Blutungsneigung oder aktive Blutungen beim Fötus.

• Gesichtspräsentation und Vakuumabsaugung.

• Der Vakuumextraktor sollte nicht bei einer Trächtigkeit von ≤34 Wochen verwendet werden.¹. In der 34. und 36. Schwangerschaftswoche mit Vorsicht verwenden.

Anforderungen an die Instrumentenlieferung

Mit der Mutter/den Eltern sollte eine ausführliche Besprechung stattfinden und die Zustimmung erteilt werden.

(Akronym = FORCEPS):

• Vollständigerweiterter Gebärmutterhals.

• Vorzugsweise okzipital-anteriorePosition - OP-Entbindung ist mit Kielland-Zange und Vakuum möglich.

• GerisseneMembranen.

• Darstellung des Schädels.

• EingeklemmteLage, d. h. der größere Durchmesser des Kopfes des Babys hat den Beckenrand passiert.

• Die Schmerzlinderungist angemessen:
  

  • Vakuumextraktion oder niedrige Zange - minimale Blockierung des Dammnervs.

  • Mittlere Zange - Epidural- oder Pudendusnervenblockade oder Vollnarkose.

• Schließmuskel(Blase) leer.

Vor einer instrumentellen Entbindung sollte eine mediolaterale Episiotomie durchgeführt werden, um das Risiko von Rissen dritten und vierten Grades zu verringern.⁶. Die Beweise dafür sind jedoch nicht stichhaltig¹.

Höhere Ausfallraten

Diese stehen in Verbindung mit:

• Mütterlicher Body-Mass-Index >30.

• Geschätztes fetales Gewicht >4 kg.

• OP-Position.

• Lieferungen in der Mitte der Kavität.

Diese Faktoren sollten zu einem Entbindungsversuch veranlassen, wobei im Falle eines Misserfolgs sofort ein Kaiserschnitt vorbereitet werden sollte.

• Das Verfahren sollte abgebrochen werden, wenn nach drei Zügen kein Abstieg zu verzeichnen ist.

• Es sollte ein Unfallbericht erstellt werden.

• Es wird nicht empfohlen, verschiedene Instrumente nacheinander zu verwenden.⁸¹³. Der Operateur sollte diese Entscheidung jedoch gegen die Risiken eines späteren Kaiserschnitts abwägen¹.

Betreuung nach der Entbindung

Untersuchung des Dammes

Alle Frauen sollten eine gründliche Untersuchung des Dammes mit sorgfältiger rektaler Untersuchung durchführen lassen, um sicherzustellen, dass kein Riss dritten Grades übersehen wird³.

Analgesie

Routinemäßig sollten Paracetamol und Diclofenac verschrieben werden, wenn keine Gegenanzeigen vorliegen¹.

Antibiotika

Es gibt keine Hinweise darauf, dass diese routinemäßig verschrieben werden sollten.¹⁴.

Thromboseprophylaxe

Jede Frau sollte individuell auf ihr Risiko hin untersucht werden, z. B. auf ihre Immobilität.

Blasenpflege

Die Frau sollte in den ersten 24 Stunden ein Flüssigkeitsvolumenregister führen, um die Retention und die Funktion zu beurteilen. Eine Überweisung zur Physiotherapie kann sinnvoll sein.

Künftige Lieferungen

Der Frau sollte versichert werden, dass die Wahrscheinlichkeit einer künftigen vaginalen Entbindung hoch ist. Manche Frauen sind durch eine operative vaginale Entbindung stark traumatisiert und haben Angst vor späteren Geburten. Wenn diese Angst sehr stark ist, kann es sich um eine Form der posttraumatischen Belastungsstörung, die sogenannte Tokophobie, handeln. Es gibt keine Erkenntnisse darüber, wie sich psychische Probleme nach einer instrumentellen Entbindung verhindern lassen. Es wird jedoch empfohlen, dass die Frau von dem Geburtshelfer, der die Entbindung durchgeführt hat, untersucht wird, um die Gründe für die Entbindung und eventuelle Bedenken zu besprechen.¹.

Ergebnisse

• Die vakuumunterstützte Entbindung hat eine geringere Erfolgsquote¹⁵.

• Die vakuumunterstützte Entbindung geht mit einem geringeren Einsatz von Anästhesie und weniger schweren mütterlichen Verletzungen einher¹⁶.

• Die Verwendung einer Zange nach einer fehlgeschlagenen Vakuumextraktion kann jedoch zu einem hohen Grad an Schädigung der Mutter führen. Unerwünschte Symptome wie Harn- und Stuhlinkontinenz sind bei Müttern mit beiden Formen der assistierten Geburt häufig⁷¹⁷.

• Risse dritten und vierten Grades sind bei einer operativen Entbindung häufiger, da der Damm nicht so lange gedehnt werden kann.³.

• Das Risiko eines Beckenorganvorfalls nach einer operativen Entbindung ist immer noch unklar: Es hängt mit der Schwangerschaft zusammen; nach einer Kaiserschnittentbindung ist es weniger wahrscheinlich als nach einer vaginalen Entbindung; nach einer Zangengeburt ist es möglicherweise häufiger¹⁸¹⁹.

• Kephalohämatome und Netzhautblutungen sind wohlbekannte Folgen der Vakuumextraktion, haben aber in der Regel keine langfristigen negativen Auswirkungen.⁴.

Prüfung³

Geeignete Themen können sein:

• Rate der Nutzung.

• Verhältnis zwischen Vakuumextraktion und Zangengeburt.

• Rate der Ausfälle.

• Inzidenz von mütterlichen Tränen.

• Neonatales Trauma.

• Standard der Dokumentation.