Familiärer Brustkrebs

Es wurden mehrere genetische Risikofaktoren identifiziert, von denen BRCA1 und BRCA2 die häufigsten sind:¹

• BRCA1-Mutation auf Chromosom 17: Das Lebenszeitrisiko für Brustkrebs liegt bei Frauen mit dieser Mutation bei 65-85% und das Lebenszeitrisiko für Eierstockkrebs bei 40-50%; Männer mit dieser Mutation können ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs haben.

• BRCA2-Mutation auf Chromosom 13: Das Lebenszeitrisiko für Brustkrebs liegt bei Frauen mit dieser Mutation bei 40-85% und das Lebenszeitrisiko für Eierstockkrebs bei 10-25%; bei Männern mit dieser Mutation liegt das Lebenszeitrisiko für Brustkrebs bei 6%.

• TP53-Mutation auf Chromosom 17: Die meisten Frauen mit dieser Mutation entwickeln bis zum Alter von 50 Jahren Brustkrebs.

• PTEN-Gen: Cowden-Syndrom (prädisponiert für Brustkrebs, Schilddrüsenkrebs, Gebärmutterkrebs und hamartomatöse Läsionen der Haut).

• ATM-, CHEK2-, BRIP1- und PALB2-Gene: mäßiges Risiko für Brustkrebs.

Ein Cochrane-Review ergab günstige Ergebnisse für Patientinnen nach einer Risikobewertung für familiären Brustkrebs.² Es sollten lokale Protokolle für die Betreuung von Frauen mit familiärem Brustkrebsrisiko existieren (oder entwickelt werden). Es sollte klare Überweisungsmechanismen zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung geben.

Wenn bei einer Konsultation eine familiäre Vorbelastung mit Brustkrebs festgestellt wird, sollte ein sorgfältiger Stammbaum der betroffenen Personen erstellt und die Patientinnen beruhigt oder entsprechend überwiesen werden.

Management in der Primärversorgung³

• Eine Familienanamnese ersten und zweiten Grades sollte in der Primärversorgung erhoben werden, wenn eine Frau mit Brustsymptomen vorstellig wird oder Bedenken wegen Brustkrebs bei Angehörigen hat. Auf diese Weise kann das Risiko abgeschätzt und eine angemessene Klassifizierung und Behandlung, wie oben beschrieben, vorgenommen werden.¹

• Die Frau sollte Informationen über das Brustbewusstsein und die Selbstuntersuchung erhalten.

• Die Frau sollte darauf hingewiesen werden, dass sie wiederkommen sollte, wenn sich ihre Familiengeschichte ändert oder Brustsymptome auftreten.

• Frauen sollten bei Bedarf Zugang zu psychologischer Unterstützung und Beurteilung haben. Es sollten Informationen über lokale oder nationale Selbsthilfegruppen zur Verfügung stehen.

• Zu Risikofaktoren - z. B. Empfängnisverhütung, Rauchen und Alkohol - sollte eine angemessene Lebensstilberatung angeboten werden.

Genetische Tests³

Wenn möglich, sollte die Entwicklung eines Gentests für eine Familie in der Regel mit der Untersuchung eines betroffenen Individuums beginnen (Mutationssuche/Screening), um zu versuchen, eine Mutation im entsprechenden Gen (wie BRCA1, BRCA2 oder TP53) zu identifizieren.

Erörtern Sie die potenziellen Risiken und Vorteile von Gentests. Gehen Sie dabei auch auf die Wahrscheinlichkeit ein, dass eine Mutation gefunden wird, auf die Folgen für den Einzelnen und die Familie sowie auf die Folgen einer Variante mit unklarer Bedeutung oder eines Null-Ergebnisses (keine Mutation gefunden).

• Angebot von Gentests in spezialisierten genetischen Kliniken für Verwandte mit einer persönlichen Vorgeschichte von Brust- und/oder Eierstockkrebs, wenn diese Verwandte eine kombinierte BRCA1- und BRCA2-Mutationsträgerwahrscheinlichkeit von 10 % oder mehr aufweist.

• Angebot von Gentests in spezialisierten genetischen Kliniken für Personen ohne persönliche Vorgeschichte von Brust- oder Eierstockkrebs, wenn die kombinierte Wahrscheinlichkeit, dass sie Träger von BRCA1- und BRCA2-Mutationen sind, 10 % oder mehr beträgt und ein betroffener Verwandter für einen Test nicht zur Verfügung steht.

• Angebot von Gentests in spezialisierten genetischen Kliniken für Personen mit Brust- oder Eierstockkrebs, wenn die kombinierte Wahrscheinlichkeit, dass sie Träger von BRCA1- und BRCA2-Mutationen sind, 10 % oder mehr beträgt.

• Menschen, die für eine Überweisung an eine genetische Spezialklinik in Frage kommen, sollten die Möglichkeit haben, während der Erstbehandlung oder zu einem beliebigen späteren Zeitpunkt Gentests durchführen zu lassen.

Die Tests sollten nur durchgeführt werden, nachdem der Patient eine angemessene genetische Beratung erhalten und seine Einwilligung nach Aufklärung gegeben hat.

Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für die Behandlung³

Überweisung durch die Primärversorgung

Personen, die keine persönliche Vorgeschichte von Brustkrebs haben und die folgenden Kriterien erfüllen, sollte eine Überweisung an die Sekundärversorgung angeboten werden:

• 1 weibliche Verwandte ersten Grades, bei der Brustkrebs im Alter von weniger als 40 Jahren diagnostiziert wurde.

• 1 männlicher Verwandter ersten Grades, bei dem in einem beliebigen Alter Brustkrebs diagnostiziert wurde.

• 1 Verwandter ersten Grades mit beidseitigem Brustkrebs, bei dem die erste Primärdiagnose vor dem Alter von 50 Jahren gestellt wurde.

• 2 Verwandte ersten Grades oder 1 Verwandter ersten und 1 Verwandter zweiten Grades, bei denen in einem beliebigen Alter Brustkrebs diagnostiziert wurde.

• 1 Verwandter ersten oder zweiten Grades mit der Diagnose Brustkrebs in jedem Alter und 1 Verwandter ersten oder zweiten Grades mit der Diagnose Eierstockkrebs

• Krebs in jedem Alter (1 davon sollte ein Verwandter ersten Grades sein).

• 3 Verwandte ersten oder zweiten Grades, bei denen in einem beliebigen Alter Brustkrebs diagnostiziert wurde.

Wenn in der Familienanamnese zusätzlich zu Brustkrebs bei Verwandten, die die oben genannten Kriterien nicht erfüllen, eine der folgenden Erkrankungen auftritt, sollte der zuständige Ansprechpartner für die Sekundärversorgung um Rat gefragt werden:

• Beidseitiger Brustkrebs.

• Männlicher Brustkrebs.

• Eierstockkrebs.

• Jüdische Abstammung.

• Sarkom bei einem Angehörigen, der jünger als 45 Jahre ist.

• Gliom oder Nebennierenrindenkarzinom im Kindesalter.

• Komplizierte Muster von Mehrfachkrebs in jungen Jahren.

• Brustkrebs in der väterlichen Vorgeschichte (2 oder mehr Verwandte väterlicherseits in der Familie).

Ein Gespräch mit der zuständigen Kontaktperson in der Sekundärversorgung sollte stattfinden, wenn die medizinische Fachkraft in der Primärversorgung unsicher ist, ob eine Überweisung angemessen ist, weil die vorgelegte Familienanamnese ungewöhnlich oder schwierig ist, klare Entscheidungen zu treffen, oder wenn die Person durch die bereitgestellten Standardinformationen nicht ausreichend beruhigt ist.

Wenn eine prädisponierende Genmutation mit hohem Risiko festgestellt wurde (z. B. BRCA1,
BRCA2 oder TP53), sollte eine direkte Überweisung an einen spezialisierten Genetikdienst erfolgen.

Personen ohne persönliche Brustkrebsanamnese können ansonsten in der Primärversorgung betreut werden, wenn in der Familienanamnese nur ein Verwandter ersten oder zweiten Grades gefunden wird, bei dem Brustkrebs im Alter von über 40 Jahren diagnostiziert wurde (in den meisten Fällen entspricht dies einem 10-Jahres-Risiko von weniger als 3 % für Brustkrebs im Alter von 40 Jahren) und keines der oben genannten Kriterien zutrifft.

Überwachung von Frauen, bei denen in der Vergangenheit kein Brustkrebs aufgetreten ist

Angebot einer jährlichen mammographischen Überwachung für Frauen:

• Im Alter von 40-49 Jahren mit mäßigem Brustkrebsrisiko.

• Im Alter von 40-59 Jahren mit hohem Brustkrebsrisiko, aber mit einer Wahrscheinlichkeit von 30 % oder weniger, BRCA- oder TP53-Trägerin zu sein.

• 40-59 Jahre alt, die sich keinem Gentest unterzogen haben, aber mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 30 % BRCA-Träger sind.

• Im Alter von 40-69 Jahren mit einer bekannten BRCA1- oder BRCA2-Mutation.

Angebot einer jährlichen MRT-Überwachung für Frauen:

• Personen im Alter von 30 bis 49 Jahren, die sich keinem Gentest unterzogen haben, aber mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 30 % BRCA-Träger sind.

• Im Alter von 30-49 Jahren mit einer bekannten BRCA1- oder BRCA2-Mutation.

• Personen im Alter von 20 bis 49 Jahren, die sich keinem Gentest unterzogen haben, aber mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 30 % TP53-Träger sind.

• Im Alter von 20-49 Jahren mit einer bekannten TP53-Mutation.

Überwachung von Frauen mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von Brustkrebs

• Angebot einer jährlichen mammographischen Überwachung für alle Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren mit einer persönlichen Brustkrebsanamnese, die weiterhin ein hohes Brustkrebsrisiko haben (einschließlich derjenigen, die eine BRCA1- oder BRCA2-Mutation aufweisen) und keine TP53-Mutation haben.

• Angebot einer jährlichen MRT-Überwachung für alle Frauen im Alter von 30-49 Jahren mit einer persönlichen Brustkrebsanamnese, die weiterhin ein hohes Brustkrebsrisiko haben, einschließlich derjenigen, die eine BRCA1- oder BRCA2-Mutation haben.

Risikominderung und Behandlungsstrategien³

• Hormonelle Verhütungsmittel:¹

  • Für Frauen über 35 Jahre mit einer familiären Vorgeschichte von Brustkrebs ist das Brustkrebsrisiko bei der Einnahme der Antibabypille weiter erhöht, da das absolute Risiko mit dem Alter steigt.

  • Die Beratung von Frauen bis zum Alter von 35 Jahren, bei denen Brustkrebs in der Familie vorkommt, sollte im Einklang mit der allgemeinen Gesundheitsberatung zur Verwendung der Pille stehen.

  • Jede andere Form der hormonellen Empfängnisverhütung oder ein Intrauterinpessar kann verwendet werden.

  • Für Frauen, die bekanntermaßen Trägerinnen einer Genmutation sind, die mit Brustkrebs in Verbindung gebracht wird (z. B. BRCA1):
    

    • Besprechen Sie die Verwendung kombinierter Hormonempfängnisverhütungsmittel mit einem auf Genetik spezialisierten Dienst, da die Meinungen darüber auseinandergehen, ob die schützende Wirkung kombinierter Hormonempfängnisverhütungsmittel gegen Eierstockkrebs das erhöhte Brustkrebsrisiko überwiegt oder nicht.

    • Im Allgemeinen können die reine Gestagenpille, das Medroxyprogesteronacetat-Depot, das reine Etonogestrel-Implantat oder das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem (Mirena®) verwendet werden.

• Hormonersatztherapie (HRT):¹
  

  • Hat die Frau ein geringes Brustkrebsrisiko (d. h. sie erfüllt nicht die Kriterien für eine Überweisung an die Sekundärversorgung), kann eine HRT verschrieben werden.

  • wenn sie ein erhöhtes Brustkrebsrisiko haben (d. h. die Überweisungskriterien für die Sekundärversorgung erfüllen):

    • Stellen Sie sicher, dass sie zur Abklärung ihres Brustkrebsrisikos an die Sekundärversorgung überwiesen wurden.

    • Informieren Sie sie über den Anstieg des Brustkrebsrisikos in Abhängigkeit von Art und Dauer der HRT und verweisen Sie sie an die Sekundärversorgung, um sich beraten zu lassen, ob eine HRT verschrieben werden sollte oder nicht.

• Alkoholkonsum - Frauen mit einer familiären Vorbelastung sollten darüber informiert werden, dass Alkohol ihr Brustkrebsrisiko leicht erhöhen kann.⁴

• In Übereinstimmung mit den aktuellen Gesundheitsempfehlungen sollte Frauen geraten werden, nicht zu rauchen.

• Frauen sollten über das wahrscheinlich erhöhte postmenopausale Brustkrebsrisiko bei Übergewicht aufgeklärt werden.

• Frauen sollten über den potenziellen Nutzen von körperlicher Betätigung für das Brustkrebsrisiko aufgeklärt werden.

Chemoprävention für Frauen ohne persönliche Vorgeschichte von Brustkrebs

Tamoxifen senkt das Brustkrebsrisiko bei Frauen mit erhöhtem Risiko für eine Erkrankung.⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence empfiehlt:³

• Bieten Sie prämenopausalen Frauen mit mäßigem oder hohem Brustkrebsrisiko Tamoxifen für 5 Jahre an, es sei denn, sie haben eine Vorgeschichte oder ein erhöhtes Risiko
  für thromboembolische Erkrankungen oder Endometriumkrebs.

• Bieten Sie postmenopausalen Frauen mit mittlerem oder hohem Brustkrebsrisiko Anastrozol für 5 Jahre an, es sei denn, sie haben eine schwere Osteoporose.

• Für postmenopausale Frauen mit mittlerem oder hohem Brustkrebsrisiko, die an schwerer Osteoporose leiden oder kein Anastrozol einnehmen möchten:

  • Tamoxifen für 5 Jahre anbieten, wenn keine Vorgeschichte oder ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Erkrankungen oder Endometriumkrebs besteht, oder

  • Erwägen Sie Raloxifen für 5 Jahre für Frauen mit einer Gebärmutter, wenn sie keine Vorgeschichte oder ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Erkrankungen haben und Tamoxifen nicht einnehmen möchten.

• Bieten Sie Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko, die sich einer beidseitigen risikomindernden Mastektomie unterzogen haben, keine Chemoprävention an.
  Setzen Sie die Chemoprävention bei Frauen ohne Brustkrebs in der Vorgeschichte nicht länger als 5 Jahre fort.
  Frauen sollten Tamoxifen mindestens 2 Monate vor einem Kinderwunsch und 6 Wochen vor einer geplanten Operation absetzen.

Risikoreduzierende Mastektomie bei Frauen ohne persönliche Brustkrebsanamnese

Beidseitige risikoreduzierende Mastektomie:

• Die bilaterale risikomindernde Mastektomie ist nur für einen kleinen Teil der Frauen aus Hochrisikofamilien geeignet und sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden. Die bilaterale Mastektomie sollte bei allen Frauen mit hohem Risiko als risikomindernde Strategieoption angesprochen werden.

• Frauen, die eine beidseitige risikoreduzierende Mastektomie in Erwägung ziehen, sollten sich vor ihrer Entscheidung in einer auf Krebsgenetik spezialisierten Klinik genetisch beraten lassen.

• Vor der Operation sollte eine Beratung über die psychosozialen und sexuellen Folgen einer beidseitigen risikoreduzierenden Mastektomie erfolgen.

• Alle Frauen, die eine beidseitige risikomindernde Mastektomie in Erwägung ziehen, sollten die Möglichkeit haben, ihre Optionen für eine Brustrekonstruktion (sofort und später) mit einem Mitglied eines chirurgischen Teams zu besprechen, das über spezielle Kenntnisse in der Onkoplastik oder Brustrekonstruktion verfügt.

Risikomindernde bilaterale Oophorektomie:

• Die risikomindernde bilaterale Oophorektomie ist nur für einen kleinen Teil der Frauen aus Hochrisikofamilien geeignet und sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden. Frauen, die als Hochrisikopatientinnen eingestuft werden, sollten über die bilaterale Oophorektomie als mögliche risikomindernde Strategie informiert werden.

• Die Auswirkungen der frühen Menopause und die Möglichkeiten der Behandlung der frühen Menopause sollten mit jeder Frau besprochen werden, die eine risikomindernde bilaterale Oophorektomie in Betracht zieht.

• Bei Frauen, die sich einer beidseitigen risikomindernden Oophorektomie unterziehen, sollten auch die Eileiter entfernt werden.