Hormonersatztherapie

Wechseljahrsbeschwerden sind sehr häufig, werden aber oft nicht erkannt und nicht ausreichend behandelt. Vasomotorische Symptome (VMS, Hitzewallungen und nächtliche Schweißausbrüche) sind die am häufigsten berichteten Symptome und treten bei etwa 80 % der postmenopausalen Frauen auf, wobei 25 % dieser Frauen über eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität berichten.¹

Die Symptome der Wechseljahre dauern oft viel länger an, als die meisten Frauen erwarten. Häufige VMS in den Wechseljahren halten bei mehr als der Hälfte der Frauen länger als sieben Jahre an.²

Siehe auch die Artikel über die Menopause und ihre Bewältigung, Hitzewallungen und atrophische Vaginitis.

Was ist eine Hormonersatztherapie?³

Die Hormonersatztherapie (HRT) ist eine wirksame Behandlung typischer Wechseljahrsbeschwerden. Es gibt auch andere langfristige Gesundheitsprobleme im Zusammenhang mit den Wechseljahren, bei denen eine HRT von Vorteil sein kann, insbesondere zur Verringerung des erhöhten Osteoporoserisikos.

Die Hormonersatztherapie ist jedoch auch mit einem erhöhten Risiko für Gesundheitsprobleme verbunden und sollte nur eingesetzt werden, wenn die Linderung der Symptome das Risiko überwiegt - dies ist eine individuelle Entscheidung. Sie sollte nicht zur Vorbeugung möglicher zukünftiger Probleme, wie z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eingesetzt werden, wenn keine Symptome vorliegen.

Siehe auch die separaten Artikel HRT - Erstberatung, HRT - Nachbeurteilung und HRT - aktuelle Vaginaltherapie, einschließlich Informationen über Gegenanzeigen, Nebenwirkungen und Indikationen für das Absetzen der HRT.

Indikationen für eine Hormonersatztherapie

Eine HRT mit geringen Östrogendosen (bei Frauen mit Gebärmutter zusammen mit einem Gestagen) ist geeignet, um Wechseljahresbeschwerden wie das genitourinäre Syndrom der Wechseljahre (GSM, früher bekannt als atrophische Vaginitis oder urogenitale Atrophie) oder VMS zu lindern. Topische Östrogene, die zur Behandlung des GSM eingesetzt werden, sollten in der Regel über einen längeren Zeitraum hinweg eingenommen werden, da die Symptome bei Absetzen des Östrogens erneut auftreten können.

Bei Frauen mit früher natürlicher oder chirurgischer Menopause (vor dem 45. Lebensjahr) sollte die Schwelle für den Einsatz einer HRT niedriger sein, da sie ein besonders hohes Osteoporoserisiko haben. Bei frühzeitiger Menopause und vorzeitiger Ovarialinsuffizienz (vor dem 40. Lebensjahr) sollte eine HRT in der Regel mindestens bis zum ungefähren Alter der natürlichen Menopause (bis zum 50. Lebensjahr) durchgeführt werden. Frauen, die eine frühe oder vorzeitige Menopause haben und bei denen eine wesentliche Kontraindikation für eine HRT vorliegt, wie z. B. Brustkrebs in der Vorgeschichte, sollten an einen Spezialisten für die Menopause überwiesen werden, der sie berät.

Östrogene, die in der Perimenopause und Postmenopause systemisch verabreicht werden, oder Tibolon, das in der Postmenopause verabreicht wird, vermindern ebenfalls die postmenopausale Osteoporose. Tibolon kombiniert eine östrogene und gestagene Wirkung mit einer schwachen androgenen Wirkung. Allerdings sollten Alternativen zur HRT zuerst in Betracht gezogen werden, wenn die Osteoporose das einzige Problem ist und keine Wechseljahrsbeschwerden vorliegen.

Raloxifenhydrochlorid ist für die Behandlung und Vorbeugung der postmenopausalen Osteoporose zugelassen. Raloxifen reduziert nicht die vasomotorischen Symptome der Menopause.

Die Hormonersatztherapie schützt nicht vor einer Verschlechterung der kognitiven Funktionen und sollte aus diesem Grund nicht verschrieben werden.

Die Erfahrungen mit der Behandlung von Frauen über 65 Jahren mit HRT sind begrenzt. Der Beginn einer HRT bei Frauen über 60 Jahren wurde im Vereinigten Königreich traditionell nicht durchgeführt; anekdotisch ist dies jetzt häufiger der Fall, aber die Risiken und Vorteile sowie der Mangel an Daten zu einigen dieser Aspekte sollten umfassend diskutiert werden.

Nutzen und Risiken der Hormonersatztherapie^{1 4}

Vorteile einer Hormonersatztherapie⁵⁶

Für die meisten Frauen unter 60 Jahren überwiegen die Vorteile der HRT die Risiken. Zu den möglichen Vorteilen der HRT gehören:

Fragile Frakturen⁷

• Das Ausgangsrisiko für Fragilitätsfrakturen bei Frauen im Alter der Menopause ist von Frau zu Frau unterschiedlich.

• Das Risiko einer Fragilitätsfraktur ist während der Einnahme von HRT geringer, und dieser Vorteil bleibt während der Behandlung erhalten, nimmt aber nach Beendigung der Behandlung ab; dieser Vorteil kann bei Frauen, die HRT länger einnehmen, länger anhalten. Dies sollte gegen die Tatsache abgewogen werden, dass das Brustkrebsrisiko mit dem Alter zunimmt, und es gibt nur wenige Daten über das Brustkrebsrisiko bei älteren Frauen, die HRT einnehmen.

Muskelmasse und Muskelkraft

Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass HRT die Muskelmasse und -kraft verbessern kann.

Verringerung des VMS

• Die Hormonersatztherapie ist die wirksamste Behandlung zur Reduzierung des VMS.

• Der maximale Nutzen wird in der Regel nach drei Monaten erreicht, wenn die erste Überprüfung durchgeführt wird.

Siehe auch den Artikel über Hitzewallungen.

Verbesserung der Lebensqualität

Die Hormonersatztherapie kann auch den Schlaf, die Muskelschmerzen und die Lebensqualität bei symptomatischen Frauen verbessern.

Verbesserung der Stimmung⁴

• HRT kann die Stimmung und auch depressive Symptome verbessern.

• Eine Hormonersatztherapie sollte in Erwägung gezogen werden, um ein Stimmungstief zu lindern, das durch die Wechseljahre hervorgerufen wird. Eine menopausenspezifische kognitive Verhaltenstherapie kann ebenfalls hilfreich sein.

Verbesserung der urogenitalen Symptome (genitourinäres Syndrom der Menopause, GSM)⁸

• Die HRT ist wirksam bei der Verbesserung der Symptome im Zusammenhang mit GSM.

• Topische Östrogene sind wirksam bei der Verbesserung von Harnsymptomen bei Frauen in den Wechseljahren; auch nicht-hormonelle Gleitmittel können verwendet werden, idealerweise Produkte, die physiologisch den normalen Vaginalsekreten ähnlich sind. Einige dieser Produkte können im Rahmen des NHS verschrieben werden.⁹

• Die vaginalen Symptome werden verbessert, die vaginale Atrophie und der pH-Wert nehmen ab, und die Epithelreifung wird durch topische Östrogenpräparate im Vergleich zu Placebo oder nicht-hormonellen Gelen verbessert.¹⁰

Siehe auch den Artikel über atrophische Vaginitis.

Vorzeitige Menopause/vorzeitige Ovarialinsuffizienz (Menopause im Alter von unter 40 Jahren)

• Der Beginn einer Hormonbehandlung (entweder mit einer Hormonersatztherapie oder einem kombinierten hormonellen Kontrazeptivum) und die Fortsetzung der Behandlung bis mindestens zum Alter der natürlichen Menopause (sofern keine Gegenanzeigen vorliegen) verringert das Risiko chronischer Erkrankungen, einschließlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose.

• Die Hormonersatztherapie kann sich im Vergleich zu einem kombinierten hormonellen Kontrazeptivum günstig auf den Blutdruck auswirken.

• Sowohl die Hormonersatztherapie als auch die kombinierten hormonellen Verhütungsmittel bieten einen Knochenschutz.

Risiken im Zusammenhang mit der Hormonersatztherapie⁴¹¹¹²

HRT kann bei einigen Frauen das Risiko von venösen Thromboembolien, Schlaganfall, Endometriumkrebs (wenn eine Frau, die noch ihre Gebärmutter hat, versehentlich eine reine Östrogen-HRT erhält), Brustkrebs und Eierstockkrebs erhöhen.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) überprüfte 2024 die Erkenntnisse über die mit der Hormonersatztherapie (HRT) verbundenen Risiken und veröffentlichte eine Diskussionshilfe, die in der Sprechstunde verwendet werden kann und deren Link die Patientin zu Hause lesen kann. Am selben Tag der Veröffentlichung gab die British Menopause Society (BMS) eine Erklärung ab, in der sie ihre Besorgnis über einige der Inhalte der aktualisierten Leitlinie zum Ausdruck brachte. In diesem Abschnitt wird auf einige dieser Meinungsverschiedenheiten eingegangen.

Venöse Thromboembolien (VTE)

Das VTE-Risiko im Zusammenhang mit HRT ist bei oralen Präparaten höher als bei transdermalen; das relative Risiko ist bei oralen Präparaten etwa doppelt so hoch. Das Risiko einer transdermalen HRT, die in therapeutischen Standarddosen verabreicht wird, ist nicht höher als das Ausgangsrisiko. Frauen mit Risikofaktoren für VTE, einschließlich eines BMI von 30 oder mehr, sollten eher eine transdermale HRT als ein orales Präparat erhalten.

Koronare Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfall ¹³

Das Grundrisiko einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und eines Schlaganfalls ist bei Frauen im Alter der Wechseljahre je nach Vorhandensein von kardiovaskulären Risikofaktoren unterschiedlich hoch. In der NICE-Aktualisierung von 2024 heißt es, dass das KHK-Risiko und das Risiko, an einer KHK zu versterben, durch eine kombinierte Hormonersatztherapie nicht erhöht werden, doch in der verlinkten Diskussionshilfe wird ein zusätzlicher Fall von KHK pro 1 000 Frauen über fünf Jahre angegeben. Dies widerspricht der Meinung des BMS und der International Menopause Society, dass der Beginn einer HRT vor dem 60. Lebensjahr oder innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und die Gesamtmortalität senkt und dass es für Frauen, die über 60 Jahre alt sind, keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko gibt.

In der BMS-Erklärung heißt es: "Der Anwendungsbereich der Leitlinie schloss Studien aus, in denen eine reine Östrogen- und eine kombinierte Hormonbehandlung zusammen einbezogen wurden, was zum Ausschluss der kombinierten Ergebnisse der WHI-Studie und des Cochrane-Reviews führte. Der Cochrane-Review zeigte, dass Frauen, die weniger als 10 Jahre nach der Menopause mit einer Hormontherapie begannen, im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung eine geringere Sterblichkeit und koronare Herzkrankheit aufwiesen. Bei Frauen, die mehr als 10 Jahre nach der Menopause mit der Hormonbehandlung begannen, wurde kein erhöhtes Risiko für Sterblichkeit oder koronare Herzkrankheiten festgestellt". Bis Dezember 2024 hat das NICE noch nicht auf die Stellungnahme von BMS reagiert. Im Allgemeinen wird empfohlen, dass Frauen mit Risikofaktoren für eine Arterienerkrankung ebenfalls eine transdermale HRT anstelle eines oralen Präparats verwenden.

Typ-2-Diabetes

HRT (oral oder transdermal) wird nicht mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes in Verbindung gebracht, und die Anwendung von HRT hat keine nachteiligen Auswirkungen auf die Blutzuckerkontrolle.

Demenz

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine HRT auf das Demenzrisiko auswirkt, ist geringfügig erhöht, wenn die HRT im Alter von 65 Jahren oder darüber begonnen wird, und zwar um neun zusätzliche Fälle pro 1 000 Frauen über vier Jahre. Dies ist für das Vereinigte Königreich nur bedingt relevant, da der Beginn einer HRT in diesem Alter nicht üblich ist.

Brustkrebs^{4111214151617}

Die Frage des Brustkrebsrisikos bei HRT hat in den letzten Jahrzehnten immer wieder für Schlagzeilen gesorgt und dazu beigetragen, dass sich der Einsatz von HRT im Laufe der Jahre erheblich verändert hat. Die Studie des Women's Health Institute aus dem Jahr 2002 deutet darauf hin, dass das Risiko höher ist als bisher angenommen, aber die untersuchte Kohorte ist in vielerlei Hinsicht nicht mit denjenigen identisch, denen wir im Vereinigten Königreich eine HRT verschreiben. Die meisten von ihnen begannen mit der Hormonersatztherapie >10 Jahre nach der Menopause, was im Vereinigten Königreich viel seltener vorkommt, und die verwendeten Hormonersatztherapien enthielten Varianten von Östrogenen und Gestagenen, die heute weniger häufig verwendet werden (konjugierte Pferdeöstrogene und Medroxyprogesteronacetat). In der Studie wurde auch nicht zwischen der Entwicklung neuer Brustkrebsarten und dem Wachstum bereits vorhandener Krebsarten unterschieden; man geht heute davon aus, dass die Hauptwirkung der HRT in diesem Bereich darin besteht, das Wachstum eines bereits vorhandenen Brustkrebses zu fördern.

Im Jahr 2019 wurden von der Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer zusätzliche Erkenntnisse veröffentlicht, die auf einer Metaanalyse von 108 647 Frauen mit Brustkrebs in prospektiven Studien beruhen. Darin wird berichtet, dass, wenn die festgestellten Zusammenhänge weitgehend kausal sind, fünf Jahre Hormonersatztherapie, beginnend im Alter von 50 Jahren, bei Frauen mit durchschnittlichem Gewicht in den Industrieländern die Brustkrebsinzidenz über einen Zeitraum von 20 Jahren zwischen 50 und 69 Jahren um erhöhen würde:

• Ein Fall pro 50 Anwenderinnen einer kontinuierlichen kombinierten HRT.

• Ein Fall pro 70 Anwenderinnen der sequentiellen kombinierten HRT.

• Ein Fall pro 200 Anwenderinnen einer reinen Östrogen-HRT.

Bei Frauen, die nur vaginales Östrogen einnahmen und keine Brustkrebsvorgeschichte hatten, wurde kein erhöhtes Risiko festgestellt, auch nicht nach dem Absetzen der HRT, das mit der Dauer der HRT anstieg. Die möglichen Risiken von vaginalem Östrogen für Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte werden in der aktualisierten Fassung der NICE-Leitlinien vom November 2024 ausführlich erörtert, und dieses Thema wird in der Broschüre HRT - topical vaginal behandelt.

Erschwerend kommt hinzu, dass das Grundrisiko für Brustkrebs bei Frauen im Alter der Menopause im Vereinigten Königreich von Frau zu Frau unterschiedlich ist, wobei Faktoren wie Fettleibigkeit und die Familiengeschichte eine Rolle spielen. Das Risiko durch Fettleibigkeit ist gleich hoch oder höher als das Risiko durch eine HRT. In der NICE-Diskussionshilfe, die mit der Aktualisierung vom November 2024 veröffentlicht wurde, wird das erhöhte Risiko für Frauen, die im Alter von ≥45 Jahren in die Wechseljahre kommen und ab dem Alter von 50 Jahren fünf Jahre lang eine HRT einnehmen, wie folgt beziffert, wobei die zusätzlichen Krebsfälle in den 20 Jahren zwischen 50 und 69 Jahren gemessen werden:

• 20 zusätzliche Fälle pro 1.000 Frauen, die eine kombinierte HRT einnehmen, über 20 Jahre, d. h. ein zusätzlicher Fall pro 1.000 Frauen pro Jahr. Dies unterscheidet sich nicht wesentlich von den Zahlen des BMS und der oben erwähnten Meta-Analyse von 2019.

• 10 zusätzliche Fälle pro 1.000 Frauen, die eine reine Östrogen-HRT einnehmen, über 20 Jahre, d. h. ein zusätzlicher Fall pro 2.000 Frauen pro Jahr. Dies ist das Doppelte des in der Meta-Analyse von 2019 angegebenen Risikos, aber der absolute Anstieg ist gering.

Derzeit gibt es drei Meinungsverschiedenheiten zwischen dem NICE und dem BMS:

• Die erste bezieht sich auf die Frage, ob eine reine Östrogen-HRT das Brustkrebsrisiko beeinflusst - die BMS sagt, dass sie "mit einer geringen oder gar keiner Veränderung des Risikos verbunden ist". Beide Organisationen sind sich einig, dass das Risiko einer reinen Östrogen-HRT geringer ist als das einer kombinierten HRT.

• Der zweite Punkt betrifft die Frage, ob die HRT das Brustkrebsrisiko einer Frau erhöht. Der BMS und die International Menopause Society behaupten, dass es keine Auswirkungen gibt, während die aktualisierte NICE-Leitlinie von einem "sehr geringen Anstieg" spricht. In der Erklärung der BMS wird die Interpretation der Beweise durch das NICE bestritten: "Dies ist faktisch falsch, da es keinen statistisch signifikanten Anstieg gab. An anderer Stelle wird behauptet, die Daten zur Brustkrebsmortalität stammten aus RCTs und einer Meta-Analyse, während die Mortalitätsdaten in Wirklichkeit aus einem Brief in The Lancet stammen. In der Meta-Analyse wurde nicht über die Brustkrebssterblichkeit berichtet". Da die absolute Zahl der zusätzlichen Fälle gering ist, werden die detaillierten Zahlen zur möglichen zusätzlichen Sterblichkeit in den meisten Beratungsgesprächen nicht zur Sprache kommen; bei Zweifeln am Nutzen-Risiko-Verhältnis für eine einzelne Frau wäre es sinnvoll, einen Spezialisten für Wechseljahre zu Rate zu ziehen.

• Die dritte Frage bezieht sich darauf, inwieweit die Wahl des verwendeten Gestagens das Brustkrebsrisiko beeinflusst. Das NICE sagt: "Es gibt keine ausreichenden Belege dafür, ob das Brustkrebsrisiko bei Präparaten, die mikronisiertes Progesteron oder Dydrogesteron enthalten, anders ist als bei Präparaten mit anderen Gestagenen". In der BMS-Stellungnahme wird darauf hingewiesen, dass die NICE-Aktualisierung auf einer Meta-Analyse beruht, in die nur sehr wenige Frauen einbezogen wurden, die mikronisiertes Progesteron verwenden, und dass Daten ausgeschlossen wurden, die auf ein geringeres Risiko bei mikronisiertem Progesteron oder Dydrogesteron im Vergleich zu anderen synthetischen Gestagenen hindeuten.

Eierstockkrebs¹⁸
Die Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer veröffentlichte 2015 eine Meta-Analyse von 52 epidemiologischen Studien.

• Während der prospektiven Nachbeobachtung entwickelten 12 110 postmenopausale Frauen, von denen 55 % (6 601) eine Hormonersatztherapie angewendet hatten, Eierstockkrebs.

• Bei den Frauen, die zuletzt als aktuelle Anwenderinnen von Hormonersatztherapien erfasst wurden, war das Risiko sogar bei weniger als fünf Jahren Anwendung erhöht (relatives Risiko (RR) 1,43).

• Die Kombination der aktuellen oder kürzlichen Anwendung (beliebige Dauer, aber weniger als fünf Jahre vor der Diagnose beendet) ergab ein RR von 1,37. Dieses Risiko war für eine reine Östrogen- und eine kombinierte Östrogen-Gestagen-HRT ähnlich und war für die beiden häufigsten Arten von Eierstockkrebs (seröser und endometrioider Krebs) erhöht. Das Risiko nahm ab, je länger die Einnahme zurücklag, obwohl etwa 10 Jahre nach Absetzen der Langzeit-HRT immer noch ein Überschuss an serösen oder endometrioiden Tumoren bestand (RR 1,25).

• Die Autoren der Meta-Analyse kamen zu dem Schluss, dass bei Frauen, die ab dem Alter von 50 Jahren fünf Jahre lang eine Hormontherapie anwenden, pro 1.000 Anwenderinnen etwa ein zusätzlicher Eierstockkrebs auftritt und, wenn die Prognose typisch ist, pro 1.700 Anwenderinnen etwa ein zusätzlicher Todesfall durch Eierstockkrebs.

Gebärmutterschleimhautkrebs

• Eine reine Östrogen-HRT erhöht das Risiko eines Endometriumkarzinoms bei Frauen mit Gebärmutter erheblich; jede unbeabsichtigte Verschreibung dieser Art sollte eine Analyse der signifikanten Ereignisse nach sich ziehen.

• Die Verwendung eines zyklischen Gestagens für mindestens zehn Tage pro 28-Tage-Zyklus senkt dieses Risiko. Die Umstellung auf eine kontinuierliche kombinierte HET nach 1 - 5 Jahren HET-Anwendung beseitigt das Risiko; die langfristige Anwendung einer kontinuierlichen kombinierten HET senkt das Risiko für Endometriumkrebs erheblich.

Hormonersatztherapie und Empfängnisverhütung

• Neben der HRT ist eine Empfängnisverhütung erforderlich. Die HRT ist kein Verhütungsmittel, und eine Frau gilt für zwei Jahre nach ihrer letzten Regelblutung als potenziell fruchtbar, wenn sie unter 50 Jahre alt ist, und für ein Jahr, wenn sie über 50 Jahre alt ist.

• Für viele Frauen sind eine Östrogen-HRT und ein Levonorgestrel-Intrauterinpessar (LNG-IUP ) eine optimale Kombination.

• Alternativ kann Frauen, die eine zyklische kombinierte Hormonersatztherapie einnehmen, auch die reine Gestagenpille verabreicht werden.

• Frauen über 50 Jahren sollte die kombinierte Antibabypille nicht verschrieben werden.

Siehe auch den separaten Artikel Empfängnisverhütung ab 40 bis zur Menopause.

Beginn einer Hormonersatztherapie

Siehe den separaten Artikel HRT - Erstberatung.

Nachuntersuchung einer Frau, die eine Hormonersatztherapie erhält

Der separate Artikel HRT - Nachbeurteilung gibt Ratschläge zur Nachbeobachtung von Frauen, die eine HRT einnehmen, und zur Frage, wann die HRT beendet werden sollte.

Die erste Nachuntersuchung nach Beginn der HRT sollte nach etwa drei Monaten erfolgen, wenn die HRT begonnen oder geändert wurde, und danach mindestens einmal jährlich, es sei denn, es gibt klinische Anzeichen für eine frühere Überprüfung (z. B. Unwirksamkeit der Behandlung oder unerwünschte Wirkungen).¹ Die meisten Symptome dürften in diesem Zeitraum auf das Östrogen angesprochen haben, und verbleibende Probleme erfordern möglicherweise eine andere Behandlung.