Speicheldrüsentumore

Was sind die Speicheldrüsen?

Die wichtigsten Speicheldrüsen sind die Ohrspeicheldrüsen, die Unterkieferspeicheldrüsen und die Unterzungendrüsen. Darüber hinaus gibt es eine große Anzahl (600-1.000) kleinerer Speicheldrüsen, die über die gesamte Mundschleimhaut, den Gaumen, das Gaumenzäpfchen, den Mundboden, die hintere Zunge, den retromolaren und peritonsillären Bereich, den Pharynx, den Kehlkopf und die Nasennebenhöhlen verteilt sind. Tumoren der Speicheldrüsen können gut- oder bösartig sein und sind in ihrer Pathologie sehr unterschiedlich. Etwa 80 % der Speicheldrüsenkarzinome treten in der Ohrspeicheldrüse auf¹ .

Speicheldrüsentumorarten

Bösartige Speicheldrüsentumore

Die bösartigen Tumore, die am häufigsten die großen Speicheldrüsen befallen, sind das Mukoepidermoidkarzinom, das Azinuszellkarzinom und das adenoidzystische Karzinom. Bei den kleineren Speicheldrüsen ist das adenoide zystische Karzinom am häufigsten. Bösartige Tumore werden je nach ihrer Histologie als hochgradig oder niedriggradig bezeichnet.

Hochgradiger Speicheldrüsenkrebs

• Mukoepidermoidales Karzinom (Grad III): Das mukoepidermoidale Karzinom ist die häufigste bösartige Erkrankung der Ohrspeicheldrüse und die zweithäufigste der Unterkieferdrüse (nach dem adenoidzystischen Karzinom). Es macht etwa 8 % aller Ohrspeicheldrüsentumore aus.

• Adenokarzinom - schlecht differenziertes Karzinom und anaplastisches Karzinom; macht 2-3 % der Speicheltumore aus.

• Plattenepithelkarzinom.

• Bösartige Mischtumoren.

• Adenoidzystisches Karzinom.

Niedriggradiger Speicheldrüsenkrebs

• Azinuszelltumore: Sie machen 1 % aller Speicheldrüsenneoplasien aus. 95 % entstehen in der Ohrspeicheldrüse.

• Mukoepidermoidales Karzinom (Grad I oder II).

Gutartige Speicheldrüsentumore

• Pleomorphes Adenom (am häufigsten) - auch gutartiger Mischtumor genannt: ist der häufigste Tumor der Ohrspeicheldrüse und verursacht mehr als ein Drittel der submandibulären Tumoren. Sie sind langsam wachsend und symptomlos.

• Warthintumor: zweithäufigstes gutartiges Speicheldrüsenneoplasma, das etwa 6-10 % aller Ohrspeicheldrüsentumore ausmacht. Sie treten selten in anderen Drüsen auf und 12 % sind bilateral. Sie treten bei Frauen am häufigsten in der sechsten und bei Männern in der siebten Lebensdekade auf.² .

• Seltenheiten wie Onkozytome und monomorphe Adenome.

Regionale Metastasen von bösartigen Haut- oder Schleimhauttumoren können sich als Speicheldrüsen-Knoten präsentieren. Bei 1-3 % der Patienten mit kutanem Plattenepithelkarzinom des Kopfes und Halses kommt es zu einer Metastasierung in die Lymphknoten im Ohrspeicheldrüsenbereich. Lymphome können gelegentlich in einer Speicheldrüse auftreten.³ .

Wie häufig sind Speicheldrüsentumore? (Epidemiologie)⁴

• Die Mehrzahl der Speicheldrüsenneoplasmen ist gutartig (65-70 %). Nahezu 80 % der Tumoren der Ohrspeicheldrüse sind gutartig.

• Auf der Grundlage von Daten aus Nottingham im Vereinigten Königreich liegt die jährliche Inzidenz gutartiger Tumore im Vereinigten Königreich zwischen 6,2 und 7,2 pro 100 000 Menschen.

• Bösartige Tumore sind selten, die altersstandardisierte Inzidenz liegt in Europa zwischen 0,6 und 1,4 pro 100.000 Menschen.

• Bösartige Erkrankungen treten typischerweise nach dem 60. Lebensjahr auf, während gutartige Läsionen meist nach dem 40.

• Nur 5 % aller Speicheldrüsenkrebsfälle treten im Kindesalter auf.⁵ .

• Bestimmte ethnische Gruppen (z. B. Inuit) haben eine höhere Rate an Speicheldrüsenkrebs, die auch nach der Migration in ein Gebiet mit niedriger Inzidenz bestehen bleibt. Die dafür verantwortlichen umweltbedingten oder genetischen Faktoren sind unbekannt.⁶ .

Risikofaktoren für Speicheldrüsentumore

• Die Bestrahlung des Halses erhöht das Risiko einer bösartigen Erkrankung der Speicheldrüsen mit einer Latenzzeit von 15 bis 20 Jahren⁷ .

• Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Warthintumoren, aber der Zusammenhang mit bösartigen Ohrspeicheltumoren ist weniger klar⁸ . Warthins-Tumore treten bei Rauchern achtmal häufiger auf als bei Nichtrauchern.

• Einige Studien haben einen Zusammenhang zwischen einer starken Nutzung von Mobiltelefonen und einem erhöhten Risiko für gutartige und bösartige Ohrspeicheltumore aufgezeigt⁹ . Andere haben jedoch keinen Beweis für einen solchen Zusammenhang gefunden¹⁰ .

Symptome eines Speicheldrüsentumors (Präsentation)

In England und Wales sind etwa 13 % der Patienten mit Speicheldrüsenkrebs im Frühstadium, 17 % im lokal fortgeschrittenen Stadium, 7 % mit Lymphknotenbefall und 28 % im metastasierten Stadium erkrankt (bei 35 % ist das Stadium unbekannt).¹¹ .

Zu den Merkmalen, die auf eine mögliche Bösartigkeit hindeuten, gehören⁴ :

• Schwäche des Gesichtsnervs.

• Rasche Vergrößerung des Klumpens.

• Ulzeration oder Induration (oder beides) der Schleimhaut oder der Haut über der festen Haut.

• Parästhesie oder Anästhesie benachbarter Sinnesnerven.

• Intermittierende Schmerzen, die unaufhörlich zunehmen.

• Hautkrebs in der Vorgeschichte, Sjögren-Syndrom oder frühere Bestrahlung von Kopf und Hals.

Symptome eines Speicheldrüsentumors

• Bei den meisten Speicheldrüsenneoplasien handelt es sich um eine sich langsam vergrößernde, schmerzlose Masse:

  • Neoplasmen der Ohrspeicheldrüse treten am häufigsten im Schwanz der Drüse als diskrete Masse in einer ansonsten normalen Drüse auf.

  • Submandibuläre Neoplasmen treten häufig mit einer diffusen Vergrößerung der Drüse auf.

  • Sublinguale Tumore erzeugen eine tastbare Fülle im Mundboden.

  • Kleinere Speicheldrüsentumore unterscheiden sich je nach Entstehungsort - schmerzlose Massen am Gaumen oder Mundboden sind die häufigste Form, aber Kehlkopfspeicheldrüsentumore können zu Atemwegsobstruktion, Schluckstörungen oder Heiserkeit führen. In der Nasenhöhle oder den Nasennebenhöhlen verursachen sie eine Nasenobstruktion oder Sinusitis.

• Eine Gesichtslähmung mit einer Speicheldrüsenmasse weist auf eine bösartige Erkrankung hin.

• Schmerzen können sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Tumoren auftreten. Schmerzen können durch Eiterung oder Blutung in eine Masse oder durch Infiltration von angrenzendem Gewebe entstehen.

Anzeichen eines Speicheldrüsentumors

Die bimanuelle Palpation der lateralen Pharynxwand dient der Erkennung tiefliegender Ohrspeicheltumoren und der Ausdehnung von submandibulären und sublingualen Massen.

• Klinische Merkmale einer Speicheldrüsenmasse, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten, sind:

  • Härte.

  • Fixierung.

  • Zärtlichkeit.

  • Infiltration umliegender Strukturen - z. B. des Gesichtsnervs, lokaler Lymphknoten.

  • Überlagerte Hautgeschwüre.

• Hirnnervenlähmung.

Differentialdiagnose

Siehe die separaten Artikel Speicheldrüsenerkrankungen und Krebserkrankungen im Kopf- und Halsbereich.

Verweis

Die häufigsten Ursachen für Speicheldrüsenknoten sind gutartige Neubildungen, Bösartigkeit, Speichelsteine und -stenosen sowie Speichelschwellungen (Adenose) als Folge von systemischen Erkrankungen wie dem Sjögren-Syndrom oder einer HIV-Infektion⁴ .

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen eine dringende Überweisung (für einen Termin innerhalb von zwei Wochen) für Patienten mit Verdacht auf Kopf- und Halstumor, bei denen eine Vorgeschichte von¹² :

• Halsknoten (unerklärlich) bei einem Patienten im Alter von 45 Jahren oder älter.

• Halsklumpen (hartnäckig und unerklärlich) bei jedem Patienten.

Diagnose von Speicheldrüsentumoren (Untersuchungen)¹³

Bildgebung zur Bestimmung der Lokalisation, zum Nachweis bösartiger Merkmale, zur Beurteilung der lokalen Ausdehnung und Invasion sowie zum Nachweis von Metastasen und systemischer Beteiligung:

• Die Ultraschalluntersuchung ist das übliche erste Mittel zur Beurteilung oberflächlicher Läsionen. Mit Ultraschall lassen sich die tiefen Lappen der Ohrspeicheldrüse und einige kleinere Speicheldrüsen je nach Lage nur eingeschränkt darstellen.

• Die ultraschallgeführte Feinnadelaspiration (FNA) dient der zytologischen Bestätigung. Auch eine CT-geführte Biopsie kann verwendet werden.

• Wenn der Verdacht auf eine Ausbreitung in die Tiefe besteht oder die Zytologie eine Malignität bestätigt, wird eine MRT- oder CT-Untersuchung durchgeführt, um das Tumorvolumen, die lokale Invasion und die perineurale Ausbreitung zu beurteilen.

• Bei allen Tumoren in der Unterzungendrüse sollte eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden, da das Risiko einer Bösartigkeit hoch ist.

• Bei Läsionen des tiefen Lappens der Ohrspeicheldrüse und der kleineren Speicheldrüsen sind MRT und CT die bildgebenden Verfahren der Wahl.

• Die Sialographie kann zur Abgrenzung des Speichelgangsystems verwendet werden und ist für die Beurteilung der Tumorausdehnung nur bedingt geeignet.

• Die Positronen-Emissions-Tomographie wird manchmal eingesetzt, um lokale und entfernte Metastasen zu erkennen.¹⁴ .

Aufführung

Die Stadieneinteilung basiert meist auf dem TNM-Klassifizierungssystem (Tumor, Knoten und Metastasen), das auf der Größe des Tumors, der Ausbreitung in den Halslymphknoten und den Fernmetastasen beruht. Es korreliert mit der Überlebensrate und hilft bei Behandlungsentscheidungen. Siehe den separaten Artikel Krebserkrankungen des Kopfes und des Halses.

Behandlung und Management von Speicheldrüsentumoren

Die NICE-Leitlinien empfehlen dringend eine Spezialisierung in Zentren mit ausreichendem Fachwissen und Fallzahlen, da dies die Versorgung verbessert. In allen Stadien sollten die Patienten Zugang zu einem multidisziplinären Team haben, das sich auf die Behandlung von Kopf-Hals-Tumoren spezialisiert hat.¹¹ .

• Die meisten derzeitigen Behandlungen beruhen auf der lokalen Ablation.

• Die Strahlentherapie kann im Anschluss an eine Operation eingesetzt werden, in der Regel bei höhergradigen Tumoren, oder allein bei nicht resektablen Tumoren. Ihre Anwendung verbessert das Gesamtüberleben bei hochgradigem, fortgeschrittenem Ohrspeichelkrebs als Ergänzung zur Operation.¹⁵ .

• Das Ansprechen bösartiger Tumoren auf eine Chemotherapie mit einem einzigen Wirkstoff ist in der Regel gering und bleibt der palliativen Behandlung einer fortgeschrittenen Erkrankung vorbehalten, die auf lokale Therapien wie Operation und/oder Bestrahlung nicht anspricht.

• Die Polychemotherapie führt wahrscheinlich zu einer höheren Ansprechrate, aber es wurde nicht nachgewiesen, dass sie das Überleben verbessert.

• Gezielte molekulare Therapie soll Durchbruch bringen¹⁵ .

Chirurgische Behandlung

• Eine oberflächliche Parotidektomie mit sorgfältiger Durchtrennung des Nervus facialis ist für die Diagnose und Behandlung einer Ohrspeichelmasse erforderlich. Bei bösartigen Tumoren kann je nach Ausmaß der Infiltration ein radikalerer Eingriff unter Ausschaltung des Nervus facialis vorgenommen werden. Die vollständige Entfernung von Tumoren in anderen Speicheldrüsen ist erforderlich.

• Gutartige Neubildungen der submandibulären Drüse erfordern eine vollständige Entfernung der Drüse.

• Bei bis zu 60 % der Patienten mit bösartigen kleineren Speicheldrüsentumoren des Kehlkopfes kommt es zu einem lokalen, regionalen oder entfernten Rezidiv. Aufgrund des hohen Rezidivrisikos wird in der Regel eine vollständige Laryngektomie empfohlen¹⁶ .

Komplikationen bei Speicheldrüsentumoren

• Eine Schädigung des Gesichtsnervs kann als Folge einer Infiltration des Ohrspeicheldrüsentumors oder einer Operation auftreten. Das Risiko einer Schädigung ist bei wiederholten Operationen höher. Eine perioperative Überwachung des Gesichtsnervs kann dieses Risiko verringern.

• Recurrence of benign or malignant tumours. Pleomorphic adenomas must be completely removed at primary surgery, as recurrent tumours are often multifocal and can occur 10-15 years later with much reduced cure rates (<25%).

• Bösartige Veränderung - pleomorphe Adenome können sich bösartig verändern und werden dann als Karzinom ex-pleomorphes Adenom bezeichnet. Sie machen etwa 2-4 % der bösartigen Speicheldrüsenerkrankungen aus. Typisch ist das plötzliche schnelle Wachstum einer zuvor stabilen Masse. Sie sind aggressiv und haben eine schlechte Prognose.

• Das Frey-Syndrom (Rötung und Schwitzen auf der Wange, das beim Essen, beim Anblick oder beim Gedanken an bestimmte Nahrungsmittel, die starken Speichelfluss verursachen, auftreten kann) kann nach einer Ohrspeicheloperation auftreten. Die autonomen Nerven bilden sich in unangemessener Weise um (parasympathische Impulse gehen zu sympathischen Nerven), so dass ein Speichelreiz das Gesicht zum Schwitzen bringt.

• Xerostomie und orale Mukositis können nach einer Strahlentherapie auftreten.

Die Nachbeobachtung von Patienten, bei denen eine Parotidektomie wegen gutartiger oder bösartiger Erkrankungen durchgeführt wurde, zeigt bemerkenswert wenig negative Auswirkungen auf die Lebensqualität¹⁷ .

Prognose für Speicheldrüsenkrebs¹⁴

Da Speicheldrüsenkrebs selten und so vielfältig ist, gibt es einen Mangel an guten klinischen Studien. Man hofft, dass ein besseres Verständnis ihrer Molekularbiologie zu einem besseren Verständnis der Prognose und einer besseren Behandlung führen wird.

• The mean five-year survival for advanced high-grade parotid cancer is 35%¹⁸ . Where there is facial nerve involvement, this falls to 9%. Earlier-stage disease has a better prognosis - ten-year survival for stage 1 parotid tumours (tumour <2 cm with no local or metastatic spread) is 83%.

• Bösartige Erkrankungen der kleineren Drüsen sind selten, haben aber in der Regel einen besseren Ausgang¹⁹ .

• Tumore bei Kindern und Jugendlichen sind manchmal bösartig, aber die Prognose ist in der Regel gut²⁰ .