Erkrankungen der Speicheldrüsen

Was sind Speicheldrüsenerkrankungen?

Speicheldrüsenprobleme können auf Infektionen, Entzündungen, Obstruktionen oder Tumoren zurückzuführen sein. Sie können mit akuten, chronischen oder wiederkehrenden Symptomen auftreten. In der Regel geben eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung erste Hinweise auf die Ursache, und eine Ultraschalluntersuchung ist in der Regel die erste Untersuchungsmaßnahme. Alle Speicheldrüsenschwellungen müssen dringend überwiesen und untersucht werden.

Anatomie und Physiologie der Speicheldrüsen

Etwa 1-1,5 l/Tag Speichel werden von drei Paaren von Hauptspeicheldrüsen produziert:

• Die Ohrspeicheldrüsen liegen unterhalb des äußeren Gehörgangs, zwischen dem Ramus verticalis des Unterkiefers und dem Warzenfortsatz. Der Ohrspeicheldrüsengang durchquert den Kaumuskel und mündet über eine kleine Papille auf der Wangenmembran gegenüber der Krone des zweiten oberen Molaren. Die Ohrspeicheldrüse steht in enger Beziehung zum Nervus facialis, der sich beim Durchtritt durch die Ohrspeicheldrüse in seine Äste aufteilt.

• Die Submandibular-Drüsen sind walnussgroße, paarige Strukturen, die unter und vor dem Kieferwinkel liegen und sich um den hinteren Rand des Musculus mylohyoideus wickeln. Ihre Ausführungsgänge münden in den Mundboden direkt seitlich des Zungenbändchens.

• Die Unterzungendrüsen liegen unterhalb der Zunge und münden über mehrere Gänge in den Mundboden.

Darüber hinaus gibt es eine große Anzahl (600-1.000) kleinerer Speicheldrüsen, die über die gesamte Mundschleimhaut, den Gaumen, das Zäpfchen, den Mundboden, die hintere Zunge, den retromolaren und peritonsillären Bereich, den Rachen, den Kehlkopf und die Nasennebenhöhlen verteilt sind.

Der Speichel besteht aus Wasser, Elektrolyten, Gleitmitteln, antimikrobiellen Verbindungen, Enzymen und Wachstumsfaktoren. Zusammen erleichtern diese Bestandteile das Sprechen, Kauen und Schlucken und leiten den Verdauungsprozess ein. Der Speichel beugt auch oralen Problemen vor, indem er die Mundschleimhaut und die Zähne schützt.

Erkrankungen der Speicheldrüsen

Die wichtigsten Speicheldrüsen

Präsentation

Symptome einer Speicheldrüsenerkrankung

Entnehmen Sie der Geschichte Folgendes:

• Welche der Speicheldrüsen ist betroffen? In den meisten Fällen ist es die Ohrspeicheldrüse. Die Bedingungen wirken sich unterschiedlich auf die verschiedenen Speicheldrüsen aus.

• Wenn eine Schwellung vorliegt, ist sie einseitig oder beidseitig? Ist sie konstant oder kommt und geht sie? Ist die Schwellung schmerzhaft? Der Schmerz kann sich auf das Ohr oder den Rachen beziehen.

• Seit wann hat der Patient Symptome? Hat eine Masse an Größe zugenommen, seit sie zum ersten Mal bemerkt wurde?

• Werden die Symptome durch das Essen beeinflusst?

• Besteht ein Gefühl der Mundtrockenheit?

• Gibt es systemische Symptome, die auf eine Infektion, eine Autoimmunerkrankung, eine Sarkoidose oder ein Malignom hinweisen?

• Gibt es irgendetwas Relevantes in der aktuellen medizinischen und zahnmedizinischen Anamnese oder in der Medikamenten- und Immunisierungsakte?

Schilder

Untersuchen Sie die wichtigsten Speicheldrüsen:

• Die Ohrspeicheldrüsen:
  

  • Schwellungen der Ohrspeicheldrüse machen sich durch einen Verlust des Kieferwinkels bemerkbar. Das akzessorische Ohrläppchen kann auch eine Beule vor dem Ohr verursachen. Das tiefe Ohrläppchen muss durch den Mund inspiziert und ertastet werden. Die Schwellung kann die ipsilaterale Tonsille verdrängen. Versuchen Sie zu unterscheiden zwischen einer generalisierten Schwellung der Drüse, die in der Regel auf eine Obstruktion des Ausführungsganges oder eine entzündliche Erkrankung zurückzuführen ist, und lokalisierten Knoten, bei denen es sich eher um einen Tumor handelt.

  • Bitten Sie den Patienten, die Zähne zusammenzubeißen, um den Kaumuskel abtasten zu können. Der vordere Teil des Ohrspeicheldrüsengangs kann ertastet werden, wenn er den vorderen Rand des Kaumuskels kreuzt, und gelegentlich kann ein Stein in diesem Teil des Gangs ertastet werden. Untersuchen Sie die Öffnung des Ductus in der Mundhöhle gegenüber dem zweiten oberen Backenzahn, indem Sie die Wange mit einem Spatel zurückziehen. Druck auf den Drüsenkörper kann bei Patienten mit Parotitis zum Austritt von Eiter an der Mündung führen.

  • Untersuchen Sie den Nervus facialis. Jede Schwäche oder Asymmetrie des Gesichts ist ein deutlicher Hinweis auf ein malignes Geschehen.

• Die Submandibular-Drüsen:
  

  • Bei der Pathologie der Unterkieferdrüse handelt es sich in der Regel um eine Schwellung unter und vor dem Kieferwinkel.

  • Untersuchen Sie die Öffnungen des Ganges, indem Sie den Patienten bitten, seine Zunge bis zum Gaumen zu heben, und achten Sie dabei auf Entzündungen, Eiter oder einen sichtbaren Steinschlag.

  • Bimanuelle Untersuchung mit dem Zeigefinger der einen Hand im Mund und den Fingern der anderen Hand über die Außenfläche des Knotens im Hals. Unter normalen Umständen ist die Drüse nicht tastbar, aber wenn sie vergrößert ist, kann sie 2-3 cm anterior des Sternomastoideus, unterhalb des horizontalen Ramus des Unterkiefers, ertastet werden. Die Drüse hat eine gummiartige Konsistenz. Die Drüse sollte nicht am Mundboden oder an der Zunge festsitzen. Prüfen Sie den Verlauf des Ductus auf einen Stein.

• Die Pathologie der sublingualen Drüsen kann zu einer Schwellung des Mundbodens führen.

Legen Sie die folgenden Punkte fest:

• Ist diese Schwellung eine Speicheldrüse? Die Unterscheidung zwischen einer geschwollenen Ohrspeicheldrüse und einer zervikalen Lymphadenopathie kann klinisch sehr schwierig sein. Normalerweise ist es möglich, vor den Lymphknoten zu tasten, aber es ist unmöglich, vor die Ohrspeicheldrüse zu gelangen. Versuchen Sie ebenfalls, eine submandibuläre Schwellung von den Lymphknoten des oberen Halses zu unterscheiden, die sich tief im Sternomastoideus befinden.

• Gibt es Anzeichen einer systemischen Erkrankung - z. B. Unwohlsein, Fieber?

• Sind die Augen trocken? Achten Sie auf Keratokonjunktivitis sicca und auf andere Merkmale des Sjögren-Syndroms, wie Xerostomie und linguale Papillenatrophie.

• Ist der Zahnschmelz verloren gegangen? (Dies kann mit dem wiederkehrenden Erbrechen bei Bulimie zusammenhängen).

• Liegt eine regionale Lymphadenopathie vor?

Terminologie

• Sialadenitis bezeichnet die Entzündung einer Speicheldrüse und kann akut oder chronisch, infektiös oder autoimmun sein.

• Sialolithiasis bezeichnet eine steinbedingte Erkrankung in den Gangsystemen einer Drüse.

• Unter Sialektase versteht man die Erweiterung eines Ganges aufgrund von Steinen oder Verengungen.

• Bei der Sialadenose handelt es sich um eine nicht-neoplastische, nicht-entzündliche Schwellung mit Azinushypertrophie und Duktusatrophie.

Ursachen von Speicheldrüsenerkrankungen

In den Ohrspeicheldrüsen sind dies unter anderem:

• Virale Parotitis - Mumps.

• Stein im Speicheldrüsengang.

• Gutartige und bösartige Tumore.

• Das Sjögren-Syndrom.

• Sarkoidose (Anmerkung: Heerfordt-Syndrom = Sarkoidose mit Ohrspeichelvergrößerung, Fieber, anteriorer Uveitis und Gesichtsnervenlähmung).

• Akute und chronische bakterielle Parotitis.

• Granulomatose mit Polyangiitis.

• HIV-bedingte lymphozytäre Infiltration.

In den Submandibular-Drüsen:

• Stein im Speicheldrüsengang.

• Gutartige und bösartige Tumore.

• Sjögren-Syndrom (weniger häufig).

In den kleinen Speicheldrüsen:

• Mukozelen.

• Gutartige und bösartige Tumore.

Speicheldrüseninfektion¹

• Mumps ist die häufigste Ursache für eine Speicheldrüseninfektion, obwohl die Häufigkeit der Erkrankung durch die weit verbreitete Immunisierung zurückgegangen ist. Sie verursacht in der Regel eine beidseitige Schwellung der Ohrspeicheldrüsen, kann aber auch einseitig verlaufen, und in etwa 10 % der Fälle können auch die anderen großen Speicheldrüsen betroffen sein.^{2 3} . Die Schwellung hält etwa eine Woche lang an und wird von einer leichten Pyrexie und allgemeinem Unwohlsein begleitet. Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel über Mumps.

• Andere Viren, die die Speicheldrüsen akut infizieren können, sind Coxsackievirus, Parainfluenza, Influenza A, Parvovirus B19 und Herpes.

• Eine akute bakterielle Infektion der großen Speicheldrüsen tritt meist bei geschwächten oder dehydrierten Patienten auf. Komorbidität und/oder Medikamente können die Speichelproduktion hemmen und die Anfälligkeit erhöhen. Vor der Einführung von Antibiotika und intravenöser Flüssigkeitszufuhr hatte die bakterielle Parotitis eine hohe Sterblichkeitsrate. Die Infektion geht von der Mundhöhle aus, am häufigsten von Staphylococcus aureus.

• Eine chronische bakterielle Infektion kann auf dem Hintergrund einer Speicheldrüse auftreten, die zuvor durch Steine, Bestrahlung oder eine Autoimmunerkrankung geschädigt wurde. Eine chronische Infektion zerstört die Drüsenelemente der Speicheldrüsen und kann die Schutzfunktionen des Speichels beeinträchtigen, was zu Zahninfektionen und -erkrankungen führt. Sie stellt sich daher oft zuerst beim Zahnarzt vor.

• Wiederkehrende Parotitis im Kindesalter. Wiederkehrende Episoden von Schwellungen und Schmerzen der Ohrspeicheldrüse mit Fieber und Schmerzen, deren Ursache unbekannt ist.

• Schwellungen der Ohrspeicheldrüse können ein erster Hinweis auf eine HIV-Infektion sein, und auch Mundschleimhäute und Ranulas können eine Manifestation sein^{4 5} .

• Tuberkulose ist eine seltene Ursache für Parotitis und andere Speicheldrüsenschwellungen, sollte aber bei immunsupprimierten Personen oder Personen aus einer Risikogruppe differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.⁶ .

Präsentation

• Schwellungen, die in der Regel schmerzhaft und empfindlich sind.

• Trockener Mund.

• Abnormaler oder fauliger Geschmack in Verbindung mit eitrigem Ausfluss aus der Speichelkanalöffnung (bakterielle Infektion).

• Schmerzen im Mund oder im Gesicht, insbesondere in Verbindung mit dem Essen.

• Verlangsamte Mundöffnung, Schwierigkeiten beim Sprechen.

• Fieber/systemisches Unwohlsein.

Untersuchung

Kann enthalten:

• Blutuntersuchungen - Blutbild, Entzündungsmarker, U&E, Blutkulturen, Virus-Serologie oder Speichel-Antikörpertests, HIV-Test, je nach Bedarf.

• Eiterabstrich für Kulturen und Empfindlichkeiten. (Bei Bedarf die Drüse massieren, um sie auszudrücken.)

• Sialographie.

• Ultraschall.

• CT/MRI-Scan - oft zum Ausschluss eines Neoplasmas.

• Feinnadelaspirate oder Inzisionsbiopsie für die Histologie oder gegebenenfalls Kulturmaterial.

Behandlung und Management von Speicheldrüseninfektionen

• Mumps ist eine selbstlimitierende Erkrankung, die bei den meisten Patienten ohne schwerwiegende Folgeerscheinungen verläuft. Eine unterstützende Behandlung ist angemessen. Die Krankheit ist im Vereinigten Königreich weiterhin meldepflichtig.

• Eine akute eitrige Infektion wird mit Antibiotika und einer Inzision und Drainage behandelt, wenn sich ein Abszess gebildet hat.

• Der Speichelfluss sollte durch warme Umschläge, sialagogische Mittel wie Zitronentropfen, Kaugummi oder Vitamin-C-Lutschtabletten, Flüssigkeitszufuhr, Speicheldrüsenmassage und Mundhygiene gefördert werden.

• Bei chronischen Infektionen, bei denen eine Obstruktion der Gänge festgestellt wird, können Steine oder Verengungen entfernt werden, um den Speichelfluss zu fördern. Bei wiederkehrenden Problemen kann manchmal eine Drüsenentfernung erforderlich sein.

• NB: Erkrankungen der Speicheldrüsen sind bei Kindern selten (mit Ausnahme der akuten Parotitis, die in der Regel auf Mumps zurückzuführen ist), so dass jede akute oder chronische Sialadenitis, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, an einen Spezialisten überwiesen werden sollte.⁷ .

• Die Chemodenervation der Ohrspeicheldrüse mit Botulinumtoxin hat sich als wirksame minimalinvasive Option bei symptomatischer chronischer Sialadenitis erwiesen, die auf medizinische Behandlung oder Sialendoskopie nicht anspricht⁸ .

Komplikationen

• Zu den Komplikationen der Mumps-Parotitis gehören Orchitis, Oophoritis, aseptische Meningitis und Taubheit. Sie ist auch (selten) mit Sialektasie und rezidivierender Sialadenitis verbunden.

• Am besorgniserregendsten ist die Abszessbildung mit Ausbreitung auf die anderen tiefen Halsräume. Trismus kann auf eine parapharyngeale Beteiligung hinweisen. Die Ludwigs-Angina, bei der eine Infektion der submentalen und sublingualen Räume auftritt, ist selten, aber lebensbedrohlich.

Prävention

• Um einer akuten eitrigen Parotitis vorzubeugen, sollten Sie die Risikofaktoren berücksichtigen, Anticholinergika und andere Medikamente, die den Speichelfluss bei gefährdeten Patienten stören können, meiden und auf eine gute Flüssigkeitszufuhr und Mundpflege perioperativ und bei schwerkranken Patienten achten. Die Mundpflege ist ein wichtiger Aspekt bei der Betreuung von Sterbenskranken.

• Eine hohe Durchimpfungsrate gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR ) ist unerlässlich, um die Herdenimmunität zu gewährleisten und ein Wiederauftreten von Mumps zu verhindern.

Obstruktion der Speicheldrüse⁹

• In den großen Speicheldrüsen und ihren Ausführungsgängen können sich Kalk oder Steine bilden, die den Speichelabfluss behindern und typischerweise zu Schmerzen und Schwellungen bei den Mahlzeiten führen. Am häufigsten tritt dies in der Unterkieferspeicheldrüse und ihrem Ausführungsgang auf (80-90 %), kann aber auch in den Ohrspeicheldrüsen vorkommen. Eine Speicheldrüsenobstruktion tritt seltener in der Ohrspeicheldrüse auf, da ihre Sekrete wässriger sind und der Ausführungsgang breiter ist. Die sublingualen Drüsen entwässern in 8-20 Gänge und verstopfen daher selten.

• Es kommt auch zur Verstopfung kleinerer Speicheldrüsen, was zu zystenartigen Schwellungen an Lippen und Wangen führt.

• Die Ursache von Speicheldrüsensteinen ist unbekannt. Die Steine bestehen aus Schleim, Zelltrümmern, Kalzium- und Magnesiumphosphaten.

• Verstopfungen der Ohrspeicheldrüse sind in der Regel nicht auf Steine, sondern auf eine Verengung der Öffnung des Ganges zurückzuführen. Dies kann manchmal auf ein chronisches Trauma durch schlecht sitzende Prothesen zurückzuführen sein.

• Die Verstopfung eines Speichelkanals führt zu einer Entzündung und Schwellung der Drüse.

• Wenn die Speicheldrüsenobstruktion nicht behoben wird, wird die Drüse geschädigt und muss möglicherweise vollständig entfernt werden.

• Speichelsteine machen die Hälfte aller Speicheldrüsenerkrankungen im Vereinigten Königreich aus, nämlich 5,9 Fälle pro 100.000 Menschen pro Jahr.

Präsentation

• In der Regel kolikartige postprandiale Schwellung der Drüse.

• Die Symptome treten in der Regel in Schüben auf und klingen wieder ab.

Untersuchung

• Ultraschall - Steine erscheinen als deutlich hyperechoische Linien oder Punkte mit distaler akustischer Abschattung. Die Ultraschalluntersuchung ist heute die erste Wahl und schließt andere Ursachen für Schwellungen wie Malignität oder Lymphadenopathie aus.

• Die Kontrastmittelsialographie gibt Aufschluss über das Gangsystem, und eine Obstruktion wird durch Füllungsdefekte oder Strikturen angezeigt.

• CT-Scan.

Behandlung und Management von Speicheldrüsenobstruktionen

• Viele Steine gehen spontan ab, so dass die konservative Behandlung aus oralen Analgetika und Antibiotika bestehen kann, wenn eine Infektion vorliegt. Eine gute Flüssigkeitszufuhr, warme Kompressen und Drüsenmassage können den Abgang des Steins unterstützen.

• Chirurgische Behandlung:
  

  • Proximale submandibuläre Steine können durch Dilatation/Inzision des Ductus Wharton und einen transoralen Zugang entfernt werden.

  • Kalkablagerungen im Ductus submandibularis können durch einen Schnitt im Mundboden entfernt werden, während Kalkablagerungen in der Drüsensubstanz eine Entfernung der Drüse erforderlich machen können.

  • Die Sialendoskopie mit CT-Navigation oder die Lithotripsie werden jetzt, wenn möglich, häufiger eingesetzt, um die Funktion der Drüse besser zu erhalten.^{10 11} .

Prävention

Bei Personen, die schon einmal Speichelsteine hatten, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie wieder welche bilden. Derzeit gibt es keine evidenzbasierten Methoden zur Vorbeugung. Eine gute Flüssigkeitszufuhr fördert die Speichelproduktion und kann das Risiko eines erneuten Auftretens verringern.

Sialadenose⁹

Die Sialadenose ist eine generalisierte Speicheldrüsenschwellung, die durch eine Hypertrophie der azinären Komponente der Drüse verursacht wird. Sie wird mit einer Reihe von Systemerkrankungen in Verbindung gebracht. Die Behandlung der Sialadenose richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Die häufigste degenerative Erkrankung, die die Speicheldrüsen betrifft, ist das Sjögren-Syndrom, eine Autoimmunerkrankung. Siehe dazu den separaten Artikel Sjögren-Syndrom.

• Sie befällt vorzugsweise die Ohrspeicheldrüse, kann aber auch die submandibulären und kleineren Speicheldrüsen betreffen. In der Regel sind auch die Tränendrüsen betroffen.

• Das Sjögren-Syndrom kann mit anderen systemischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes oder primärer biliärer Sklerose einhergehen.

• Beim Sjögren-Syndrom überwiegt das Verhältnis von Frauen zu Männern stark (9:1), und die Krankheit beginnt typischerweise im mittleren Alter.

Andere Ursachen für Sialadenose sind:

• Bulimie.

• Anorexie.

• Endokrine Störungen wie das Cushing-Syndrom, Diabetes mellitus und Hypothyreose.

• Zöliakie und Unterernährung.

• Alkoholismus.

• Medikamenteninduziert - z. B. Thioharnstoff, Anticholinergika.

• Sarkoidose und Heerfordt-Syndrom.

Nachforschungen

Das Sjögren-Syndrom zeigt eine charakteristische Sialektase und Parenchymzerstörung im Sialogramm und kann durch viele verschiedene Tests bestätigt werden:

• Biopsie der Labialspeicheldrüsen.

• Autoantikörper - Sjögren-Syndrom A (SS-A) und Sjögren-Syndrom B (SS-B).

• Rheumafaktor (in etwa 90 % positiv).

• Antinukleäre Antikörper.

Bei Verdacht auf Sarkoidose kann die CXR eine beidseitige hiläre Lymphadenopathie zeigen. Weitere Untersuchungen hängen vom klinischen Gesamtbild ab.

Behandlung und Management der Sialadenose

Bei Patienten mit Sjögren-Syndrom sollte bei Verdacht auf die Diagnose ein Rheumatologe hinzugezogen werden. Eine gute Zahnpflege ist wichtig, um Karies vorzubeugen. Parasympathische Medikamente wie Pilocarpin können zur Behandlung von Hyposalivation und Xerostomie eingesetzt werden. Derzeit liegen keine ausreichenden Erkenntnisse vor, um lokale Stimulanzien, Gleitmittel und Schutzmittel zu empfehlen, obwohl diese Produkte zur Linderung der Symptome weit verbreitet sind¹² . Eine Drüsenexzision ist nur selten angezeigt.

Komplikationen

Das Risiko eines malignen Non-Hodgkin-Lymphoms ist beim primären Sjögren-Syndrom erhöht¹³ . Es kann problematisch sein, dies im Zusammenhang mit einer anhaltenden Schwellung der Ohrspeicheldrüse zu diagnostizieren.

Speicheldrüsentumore⁹

Bösartige Tumore der Speicheldrüsen sind selten, die meisten Neoplasien sind gutartig.

Rote Fahnen

• Rasche Vergrößerung der Schwellung.

• Geschwürbildung und/oder Verhärtung der Schleimhaut oder Haut.

• Fixierung auf der Haut.

• Parästhesie/Betäubung der zugehörigen Sinnesnerven.

• Hautkrebs, Sjögren-Syndrom oder Bestrahlung von Kopf und Hals in der Vorgeschichte.

Alle Speichelschwellungen müssen jedoch dringend überwiesen und untersucht werden.

Untersuchung

Ultraschall ist die Untersuchung der ersten Wahl, in der Regel in Kombination mit einer Feinnadelaspiration für die Zytologie oder einer Kernnadelbiopsie, wenn ein Tumor festgestellt wird. Die MRT liefert mehr Informationen über die Tumorränder und die Stadieneinteilung, während CT-Scans und Positronen-Emissions-Tomographie-CT (PET-CT) zur Bestimmung der Metastasenausbreitung eingesetzt werden.

Behandlung und Management von Speicheldrüsentumoren

Tumore müssen in der Regel chirurgisch entfernt werden. Bei bösartigen Speicheldrüsentumoren kann eine postoperative Strahlentherapie erforderlich sein.

Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Speicheldrüsentumore.