Frakturen und Verrenkungen der Handwurzel

Das Handgelenk ist das am häufigsten verletzte Gelenk des Körpers.¹ Frakturen der Handwurzelknochen machen einen erheblichen Teil der Verletzungen des Handgelenks aus. Die komplexe Knochenform und die Gelenke erschweren die Diagnose, und es kommt häufiger vor, dass Verletzungen übersehen werden. Es ist wichtig, Verletzungen der Handwurzel zu vermuten und zu erkennen, da sie schwer zu diagnostizieren sind und unbehandelt zu dauerhaften Behinderungen führen können.

Der übliche Verletzungsmechanismus, der zu einer Handwurzelfraktur führt, ist entweder ein Sturz auf die ausgestreckte Hand oder ein direktes Trauma im Bereich des Handgelenks. Verletzungen durch Stürze oder schwere Verkehrsunfälle können zu Verrenkungen der Handwurzelknochen führen. Auch ein harter Schlag auf das Handgelenk bei schnellen Kontaktsportarten oder durch ein Projektil (z. B. einen Ball, Schläger oder eine Keule) kann zu einer Fraktur führen.

Es ist wichtig, die Patienten die Verletzung beschreiben zu lassen, wobei sie das traumatische Ereignis nach Möglichkeit nachspielen sollten. Bei der Beurteilung des Verletzungsmechanismus muss der Arzt das Alter des Patienten berücksichtigen. Zum Beispiel wird die Verletzung, die aus einem Sturz auf die ausgestreckte Hand mit gestrecktem Handgelenk resultiert, je nach Alter des Patienten variieren und typischerweise eine Grünholzfraktur bei einem Kleinkind, eine Wachstumsplattenfraktur bei einem Jugendlichen, eine Kahnbeinfraktur bei einem jungen Erwachsenen und eine Colles-Fraktur (distale Radiusfraktur) bei einem älteren Erwachsenen mit Osteoporose verursachen.

Sportler bilden eine wichtige Untergruppe von Patienten, die von diesen Verletzungen betroffen sind. 25 % aller Sportverletzungen treten an der Hand oder am Handgelenk auf.² Hand- und Handgelenksverletzungen treten bei jugendlichen Sportlern häufiger auf als bei Erwachsenen.

Die Häufigkeit von Handgelenksfrakturen bei Frauen nimmt ab dem Alter von 50 Jahren allmählich zu. Am häufigsten treten sie bei Frauen im Alter von über 65 Jahren auf. Bei Männern bleiben die Frakturraten bis ins hohe Alter niedrig. Nur 15 % der Handgelenksfrakturen treten bei Männern auf, und diese Rate nimmt mit zunehmendem Alter nicht wesentlich zu.³

Anatomie

Diagramm mit Kahnbeinstellung

• Im Bereich des Handgelenks befinden sich acht Handwurzelknochen, die in zwei Reihen angeordnet und durch intrinsische und extrinsische Handgelenkbänder eng miteinander verwoben sind:

  • Die proximale Reihe besteht aus dem Kahnbein, dem Lunatum, dem Triquetrum und dem Pisiform. Diese Knochen sind eng an den distalen Radius angelehnt, wobei das Kahnbein am weitesten radial liegt.

  • Die distale Reihe besteht aus dem Hamatum, dem Capitatum, dem Trapezoid und dem Trapezium. Diese Reihe ist eng an die Mittelhandknochen angelehnt. Das Trapezium befindet sich am weitesten radial.

  • Das Kahnbein verbindet die beiden Reihen der Handwurzeln.

• Das Lunatum dient als zentraler Anker für die Handwurzelknochen.

• Die Handwurzelknochen sind durch kurze Bänder zwischen den Handwurzelknochen miteinander verbunden, zum Beispiel durch das Scapholunat und das Triquetrolunat.

Artikulationen

• Der distale Radius artikuliert mit den Knochen der proximalen Handwurzelreihe (außer Pisiform und Triquetrum) im Radiokarpalgelenk. Die radiokarpalen und interkarpalen Bänder stützen dieses Gelenk.

• Die proximale Handwurzelreihe artikuliert mit der distalen Reihe in den Handwurzelgelenken. Die interkarpalischen Bänder stützen diese Gelenke.

• Die distale Handwurzelreihe artikuliert mit dem proximalen Ende der Mittelhandknochen an den Karpometakarpalgelenken.

Frakturen des Handwurzelknochens

• Frakturen des Handwurzelknochens sind auf konventionellen Röntgenbildern oft schwer zu erkennen und erfordern unter Umständen eine CT-Diagnose.

• Frakturen mit Beteiligung der Handwurzelknochen machen 18 % der Handfrakturen aus.

• Bei über 80 % der Frakturen der Handwurzel ist das Kahnbein betroffen; am zweithäufigsten bricht der Handwurzelknochen, das Triquetrum.⁴ Andere Handwurzelknochen werden viel seltener gebrochen. Frakturen des Capitatum sind besonders selten, da das Capitatum in einer geschützten Position sitzt.⁵

• Bei Verdacht auf eine Karpalfraktur sind Röntgenaufnahmen in anteroposteriorer (AP), seitlicher und schräger Ansicht erforderlich. Knochenscans, CT-Scans und MRT-Scans sind manchmal hilfreich, wenn die Fraktur auf dem normalen Röntgenbild nicht offensichtlich ist, und sollten in Betracht gezogen werden, wenn weiterhin der Verdacht auf eine Fraktur besteht.

• Die Behandlung von Frakturen der Handwurzel hängt von einer schnellen Diagnose, einer stabilen und anatomischen Ausrichtung des betroffenen Handwurzelknochens, einer schützenden Ruhigstellung der Verletzung und einer sorgfältigen Rehabilitation ab.

Kahnbeinfraktur

Dies wird in einem separaten Artikel über Handgelenksfrakturen behandelt.

Triquetrum-Fraktur

Das Triquetrum liegt knapp distal des Styloideus ulnaris in der proximalen Handwurzelreihe.⁶ Es liegt unter dem Zwerchfell und ist daher schwer zu ertasten. Zur Palpation muss die Hand radial abgewinkelt werden, um das Triquetrum unter dem Styloideus ulnaris freizulegen. Frakturen können entweder von einem peripheren Span oder durch den Körper gehen.

• Üblicher Verletzungsmechanismus: direkter Schlag auf den Handrücken oder ein Sturz, der zu einer extremen Dorsalflexion des Handgelenks führt.

• Diagnose: Liegt eine Fraktur vor, wird in der Regel eine punktuelle Schmerzempfindlichkeit festgestellt. Eine Röntgenaufnahme bestätigt die Diagnose.

• Behandlung: Unkomplizierte Frakturen können in der Regel mit einer Ruhigstellung im Gips und Physiotherapie nach Entfernung des Gipses behandelt werden. Durch den Körper verschobene Frakturen erfordern eine geschlossene Reposition und Verankerung oder eine offene Reposition und interne Fixierung.

Fraktur des Lunatum

Das Lunatum artikuliert proximal mit dem Radius und distal mit dem Capitatum. Er ist knapp distal des Tuberculum radialis tastbar.⁷ Frakturen des Lunatum sind selten und machen 0,5-6,5 % aller Karpalfrakturen aus.⁸

• Üblicher Verletzungsmechanismus: entweder ein direkter Schlag auf das Handgelenk oder ein chronisches wiederkehrendes Trauma. Es wird angenommen, dass das wiederkehrende Trauma Mikrofrakturen verursacht und zu einer avaskulären Nekrose des Lunatum führt (Kienböck-Krankheit). Dies kann schließlich zu einem Zusammenbruch des Lunatum und einer damit verbundenen Arthritis führen. Siehe den separaten Artikel über die Kienböck-Krankheit.

• Diagnose: Nach einer akuten Fraktur ist ein lokaler Schmerz beim Abtasten üblich. Verdacht auf Morbus Kienböck, wenn jemand über Schmerzen im zentralen dorsalen Handgelenk, verminderte Griffkraft und eingeschränkte Handgelenksbewegung klagt.

• Behandlung: Ruhigstellung, Belastungsreduzierung, Revaskularisierung und Lunatum-Ersatz sind Behandlungsoptionen, die von der Schwere und dem Muster der Fraktur abhängen.

Hamate-Fraktur

Der Haken oder der Körper des Hamate-Knochens können gebrochen sein, doch handelt es sich dabei um relativ seltene Karpalfrakturen (2 % aller Karpalfrakturen).⁹

• Üblicher Verletzungsmechanismus: kann durch einen Sturz auf die ausgestreckte Hand verursacht werden. Tritt häufig auf, wenn der Patient stürzt, während er einen Gegenstand hält, und der Gegenstand zwischen dem Boden und der ulnaren Seite der Handfläche landet. Kann auf ein direktes Trauma des Hypothenarbereichs folgen. Die häufigsten Ursachen für Frakturen des Hamathakens sind Sportarten, die einen starken Griff erfordern, wie Golf und Baseball, bei denen ein abnormaler Schwung dazu führt, dass der Griff gegen den Knochen schlägt.⁹

• Diagnose: Die Schmerzen treten in der Regel an der ulnaren Seite der Handfläche oder an der dorsolnaren Seite des Handgelenks auf und werden durch Greifen verstärkt. Die Griffkraft kann vermindert sein. Testen Sie den Nervus ulnaris, da dieser eng mit der Erkrankung verbunden ist. Eine Röntgenaufnahme des Karpaltunnels kann erforderlich sein, um Hakenfrakturen zu erkennen.¹⁰ Eine CT-Untersuchung ist ebenfalls hilfreich. Bei Kahnbeinfrakturen ist die Rate der gleichzeitigen Frakturen von Haken und Hamatum höher als erwartet.¹¹ Diese Frakturen sind oft nur minimal verschoben und können daher im CT leicht übersehen werden. Die MRT kann daher bei der Untersuchung von röntgenologisch nicht erkennbaren Kahnbeinfrakturen überlegen sein.

• Behandlung: Nicht verschobene Frakturen werden konservativ mit einer sechswöchigen Gipsruhigstellung behandelt. Verschobene Frakturen erfordern in der Regel eine offene Reposition und interne Fixation. Verschobene Frakturen des Hamatum-Hakens werden durch frühzeitige Exzision behandelt. Andernfalls kann es nach Hakenfrakturen zu avaskulären Veränderungen kommen, die zu einer Nekrose und Nichtverheilung des Hamatushakens führen können.¹²

Trapezfraktur

Dies ist die dritthäufigste Fraktur der Handwurzel.

• Üblicher Verletzungsmechanismus: direkter Schlag auf den Handrücken oder ein Sturz auf eine radial abgewinkelte geschlossene Faust.

• Diagnose: Punktförmige Schmerzempfindlichkeit über dem Trapezium. Der Patient klagt über einen schwachen und schmerzhaften Zangengriff. Möglicherweise ist eine Röntgenaufnahme des Karpaltunnels erforderlich.

• Behandlung: konservativ behandelt, wenn keine Dislokation vorliegt. In der Regel wird ein Daumen-Spica-Gips angelegt. Verschobene Frakturen werden normalerweise chirurgisch behandelt. Trapezialkammfrakturen können einen chirurgischen Eingriff erfordern.

Andere Frakturen des Handwurzelknochens

Andere Handwurzelknochen sind sehr selten gebrochen. Eine Fraktur kann durch eine starke direkte Krafteinwirkung entstehen, und es sind Mehrfachfrakturen möglich. Nicht verschobene Frakturen werden in der Regel konservativ behandelt. Bei verschobenen Frakturen ist häufig eine Operation erforderlich. Zertrümmerte pisiforme Frakturen müssen frühzeitig entfernt werden, um eine unkomplizierte Genesung zu ermöglichen.

Komplikationen bei Frakturen des Handwurzelknochens

Die meisten Frakturen der Handwurzelknochen heilen ohne Komplikationen. Zu den frühen Komplikationen gehören:

• Steifheit, Schmerzen oder Gliederschmerzen, die in der Regel (aber nicht immer) von kurzer Dauer sind.

• Arthrose der Handwurzel, die eine Spätkomplikation sein kann.

Verrenkungen der Handwurzel

• Dies sind seltene, aber verheerende Verletzungen. Sie können mit einer Karpalfraktur verbunden sein. Frakturverrenkungen sind doppelt so häufig wie reine Bandverrenkungen. Isolierte Karpalverrenkungen sind selten.

• Dazu gehören die perilunäre Verrenkung, die transkarpalische Frakturverrenkung, die radiokarpale Verrenkung, die axiale oder longitudinale Verrenkung und die seltene isolierte Handwurzelknochenverrenkung.

• Die häufigsten Verrenkungen der Handwurzel sind das Lunatum, das Lunatum mit Kahnbeinfraktur und die Perilunatumverrenkung.

• Perilunatum-Luxationen entstehen durch eine Verlagerung der distalen Handwurzelreihe. Frakturen des Kahnbeins gehen häufig mit einer Perilunatusluxation einher.

• Karpalverrenkungen können zu chronischen Schmerzen und einer Instabilität des Handgelenks führen. Sie sind schwer zu diagnostizieren und werden oft übersehen.

Üblicher Mechanismus der Verletzung

• Sie sind meist die Folge eines energiereichen Traumas, z. B. eines Autounfalls, eines Sturzes aus großer Höhe auf eine ausgestreckte Hand mit Drehung/Abweichung des Handgelenks oder eines Arbeitsunfalls.

Prüfung

• Der Patient hat möglicherweise nur diffuse Schmerzen im Handgelenk und eine diffuse Empfindlichkeit bei der Palpation. Es kann zu einer Schwellung kommen.

• Die vaskuläre und neurologische Integrität der Hand sollte überprüft und dokumentiert werden.

Diagnose von Karpalverrenkungen (Untersuchungen)

AP-Röntgenbild

Bei der AP-Ansicht zur Diagnose von Handwurzelluxationen kann man sich drei Bögen vorstellen:

• Der erste Bogen wird durch die Verbindung der proximalen Gelenkränder der proximalen Handwurzelreihe (Skaphoid, Lunatum und Triquetrum) gebildet.

• Der zweite Bogen wird durch die Verbindung der distalen Gelenkränder der gleichen proximalen Handwurzelreihe gebildet.

• Der dritte Bogen wird durch die Verbindung der proximalen Gelenkränder von Kapitatum und Hamatum gebildet.

• Jede Unterbrechung dieser parallelen Linien deutet auf eine Subluxation oder Dislokation der Handwurzelknochen hin.

Seitliche Röntgenaufnahme

Normalerweise ist eine Säule zu sehen, mit dem Radius unten, dann dem Lunatum in der Radiuskuppe und dem Capitatum in der Lunatumkuppe. Wenn diese Säulenausrichtung verloren geht, kann dies eine Lunatum- oder Perilunatumluxation bedeuten.

Behandlung von Handwurzelverrenkungen

• Das Handgelenk sollte rasch mit einem Gipsverband ruhig gestellt werden, auch wenn auf dem Röntgenbild keine Verletzung zu erkennen ist. Die Schienung sollte bis zu den Fingerspitzen reichen.

• Wenn es zu einer Verrenkung der Handwurzel gekommen ist oder ein entsprechender Verdacht besteht, ist eine dringende Überweisung an einen Orthopäden erforderlich. Angemessene Analgesie sollte gegeben werden.

• Kleinere Verrenkungen können durch eine geschlossene Reposition behandelt werden; komplexere Verletzungen erfordern in der Regel eine offene Reposition und interne Fixierung.

• Akut wird eine geschlossene Reposition durchgeführt, gefolgt von einer offenen Reposition und einer ligamentären und knöchernen Reparatur mit interner Fixierung.

Komplikationen bei Verrenkungen der Handwurzel

• Zu den Komplikationen gehören posttraumatische Arthrose, Funktionsstörungen des Medianusnervs, komplexes regionales Schmerzsyndrom, Sehnenprobleme und Karpalinstabilität.

• Trotz geeigneter Behandlung kommt es häufig zu einem Verlust der Beweglichkeit des Handgelenks und einer verminderten Griffkraft sowie zu anhaltenden Schmerzen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.