Schulterluxation

Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk. Während die Hüfte jedoch eine tiefe Gelenkpfanne hat, ist die Schulterpfanne flacher. Dies verleiht dem Schultergelenk einen größeren Bewegungsumfang als der Hüfte, aber es ist dafür auch instabiler.

Das Schultergelenk ist zwischen dem Kopf des Oberarmknochens und der flachen Glenoidpfanne der Schulterblatts. Die Glenoidpfanne wird durch das Glenoidlabrum (einen faserknorpeligen Rand) vertieft. Die Gelenkkapsel umgibt das Schultergelenk. Die Rotatorenmanschettenmuskeln um die Schulter sind sehr wichtig, um das Gelenk zu schützen und die Stabilität zu erhöhen.

Schulterluxation

• Schulterluxation ist in der Regel anterior (95-98% der Fälle).¹ However, posterior dislocation can sometimes occur.

• Auch untere, obere und intrathorakale Luxationen können auftreten, sind jedoch selten und werden nicht weiter erörtert.

• Vordere Luxationen sind fast immer traumatisch. Sie treten meist auf, wenn Menschen fallen und dabei eine Kombination aus Abduktion, Streckung und einer nach hinten gerichteten Kraft auf den Arm wirkt.² A fall on to an outstretched hand is a common mechanism in the elderly. The humeral head is forced anteriorly, out of the glenohumeral joint, tearing the shoulder capsule and detaching the labrum from the glenoid. A fracture of the humeral head, neck or greater tuberosity can occur at the same time.³

• Schulterluxation nach hinten ist weniger häufig. Sie wird im Allgemeinen durch Kräfte verursacht, bei denen die Schulter in Innenrotation und Adduktion gehalten wird. Sie kann durch einen epileptischen Anfall, einen Stromschlag oder einen Blitzschlag entstehen.⁴ An unexplained posterior dislocation should raise the possibility of a convulsion. It can occasionally occur due to a direct blow during trauma, usually associated with sport.

• Die Inzidenz des Glenohumeralgelenks liegt bei bis zu 24 pro 100.000 Personen pro Jahr.

• Diese Luxation entsteht durch Kontaktsportarten, Stürze, Fahrradunfälle und ähnliche Traumata mit hoher Aufprallkraft.

• Eine kombinierte Kraft aus Abduktion, Extension und Außenrotation am Schultergelenk verursacht eine vordere Schulterluxation, die etwa 90 % der Luxationen ausmacht.

• Hintere Luxationen können auch durch eine nach hinten gerichtete Kraft auf eine gebeugte Schulter oder durch einen Stromschlag oder Anfallverletzungen auftreten.

• Untere (Luxatio erecta) und obere Luxationen sind weniger häufig.

In der Regel besteht eine Vorgeschichte von Trauma mit Schulterschmerzen und Bewegungsunfähigkeit. Es kann sich um mehrere Verletzungen handeln, wie bei einem Motorradunfall, und die Priorität sollte immer auf 'Atemwege, Atmung und Kreislauf' gelegt werden.

Vordere Luxation¹

• Der Patient mit vorderer Luxation hält den Arm seitlich am Körper in Außenrotation.

• Die Schulter verliert ihre gewohnte Rundung. Bei dünneren Patienten kann eine vordere Vorwölbung sichtbar sein. Der Humeruskopf ist vorne tastbar.

• Abduktion und Innenrotation werden widerstanden.

• Den Radialpuls überprüfen, um eine Gefäßverletzung festzustellen.

• Überprüfen Sie die Sensibilität im Bereich des Regimentsabzeichens an der lateralen Seite der Schulter über dem Deltamuskel. Dies dient zur Überprüfung einer Schädigung des Axillarnervs. Die Kontraktion des Deltamuskels während des Versuchs der Abduktion kann ebenfalls palpatorisch festgestellt werden.

• Bewertung der Funktion des Radialnervs: Test auf Schwäche im Daumen, Handgelenk und Ellenbogen bei Streckung sowie verminderte Sensibilität auf der dorsalen Seite der Hand.

• Das Rotatorenmanschette ist häufig beschädigt und sollte nach der Reposition untersucht werden.

Hintere Luxation

• Hintere Luxation ist bei der Untersuchung viel weniger offensichtlich und kann leicht übersehen werden.⁶ Patients may sometimes present with a long-standing posterior dislocation.

• Der Patient zeigt in der Regel den Arm angelegt und nach innen rotiert.

• Ein posteriorer Vorsprung kann vorhanden sein, und der Humeruskopf kann unter dem Akromion tastbar sein.⁷

• Versuchte Abduktion und Außenrotation sind schmerzhaft.

• Der Arm kann nicht nach außen in eine neutrale Position rotiert werden.

• Es besteht die Unfähigkeit, den Unterarm zu supinieren.

• Examination may resemble a Frozen Shoulder, insbesondere bei einer chronischen, nicht reduzierten Luxation.

• Nerven- und Gefäßverletzungen sind nicht häufig.⁷

• Schädigung des Nervus axillaris ist die häufigste begleitende Nervenschädigung, daher sollte die Empfindung im seitlichen Bereich der Schulter überprüft werden.

• Brustkorb, Radial- und andere Nervenschäden.⁸

• Schädigung der Achselarterie (wahrscheinlicher bei Vorliegen einer Plexus-brachialis-Verletzung – achten Sie auf eine Achselhämatom, eine kalte Extremität und fehlende oder reduzierte Pulse).

• Begleitende Fraktur (30 % der Fälle) – z. B. Humeruskopf, Tuberculum majus, Schlüsselbein, Akromion.

• Wiederkehrende Schulterluxation.

• Glenohumerale Arthrose kann sich nach einer primären, wiederholten Schulterluxation oder Operationen zur Stabilisierung der Schulter entwickeln:⁹

  • Die Inzidenz wird je nach verschiedenen Risikofaktoren zwischen 12 und 62 % angegeben.

  • Das Risiko für schwere Arthrose des Schultergelenks nach einer Verrenkung ist 10 bis 20 Mal höher als in der Durchschnittspopulation.

  • Risikofaktoren sind das Alter des Patienten beim ersten Instabilitätsereignis oder bei der Instabilitätsoperation, knöcherne Läsionen und Rissverletzungen der Rotatorenmanschette.

• Anatomical lesions:
  

  • Bankart-Läsion: Absplitterung des anteroinferioren Glenoidlabrum am Ansatz des anteroinferioren Glenohumeral-Bandkomplexes.¹⁰ There is rupture of the joint capsule and inferior glenohumeral ligament injury.

  • Hill-Sachs-Läsion: Eine posterolaterale Einbuchtungfraktur des Oberarmkopfes kann auftreten, wenn die weiche Basis des Oberarmkopfes gegen den relativ harten vorderen Glenoid stößt. Tritt bei 35-40 % der vorderen Luxationen und bis zu 80 % der wiederholten Luxationen auf.

• Begleitende Rotatorenmanschettenverletzungen treten mit zunehmendem Alter der Patienten häufiger auf. Die Nachuntersuchung der Funktion ist sehr wichtig, sobald die Schmerzen es zulassen. Die neurovaskuläre Untersuchung ist bei Patienten mit einer seltenen unteren Schulterluxation noch wichtiger, da das Risiko für neurovaskuläre Verletzungen und Rotatorenmanschettenverletzungen noch höher ist.

Auch wenn die Diagnose der Luxation klinisch offensichtlich ist, sollte die Schulter geröntgt werden, um einen begleitenden Knochenbruch auszuschließen. Eine Ausnahme kann eine wiederkehrende Luxation mit minimaler Traumatisierung sein.

Vordere Luxation

Röntgenaufnahmen bei Verdacht auf eine vordere Luxation sollten eine anteroposteriore (AP) Ansicht sowie eine axilläre oder transkapuläre 'Y'-Ansicht umfassen. Anzeichen sind:

• Der Humeruskopf liegt unter dem Rabenschnabelfortsatz in der AP-Ansicht.

• Die axilläre Ansicht zeigt den Kopf des Oberarmknochens (den Golfball) anterior zum Glenoid (dem Tee).

• Der Humeruskopf ist in der transkorpulären 'Y'-Ansicht anterior zum 'Y' sichtbar (mit der Glenoidpfanne im Zentrum des 'Y').

Hintere Luxation

• Röntgenaufnahmen bei Verdacht auf eine hintere Luxation sollten eine AP-Ansicht und eine axilläre Seitenaufnahme umfassen.

• Die AP-Ansicht kann den Kopf des Oberarmknochens in seiner normalen Form zeigen (wie ein Spazierstock). Manchmal kann er jedoch aufgrund der Rotation wie eine Glühbirne aussehen (das Glühbirnensymbol).

• Die transkapsuläre 'Y'-Ansicht zeigt den Kopf des Oberarmknochens hinter dem Verbindungspunkt der 'Y'-Arme.'

• Die axilläre Ansicht zeigt den Kopf des Oberarmknochens (den Golfball) hinter dem Glenoid (dem Tee).

• Wenn die Luxation sofort behandelt wird, kann die Reduktion ohne Schmerzmittel versucht werden, da sich die Krämpfe noch nicht eingestellt haben. Muskelkrämpfe treten in der Regel kurz nach der Luxation auf und erschweren die Reduktion.⁵

• Bei wiederkehrenden Verrenkungen lernen einige Patienten, ihre eigenen Schultern wieder einzurenken, und tun dies, bevor sie einen Arzt aufsuchen.

• Eine Fraktur-Dislokation erfordert wahrscheinlich eine Operation.

• Ohne Fraktur ist eine geschlossene Reposition in der Regel ausreichend.

• Es wurden viele Techniken zur Schulterreduktion beschrieben. Die verwendete Technik wird oft aufgrund der Erfahrung oder Vorlieben des Klinikers gewählt.

• Angemessene Analgesie und Entspannung sind in der Regel unerlässlich. Sedierung mit einem Opioid und Benzodiazepin kann verwendet werden. Notaufnahmen sollten eigene Protokolle haben.

• Der Patient muss möglicherweise vor dem Erreichen des Krankenhauses oder vor Röntgenaufnahme und Reposition behandelt werden.

Erste-Hilfe-Maßnahmen¹²

Eine vordere Schulterluxation kann nicht effektiv mit einer einfachen Schlinge immobilisiert werden, da der Arm in einem Abduktionswinkel fixiert ist und nicht bequem an die Brustwand herangeführt werden kann.

• Die Schulter und der Arm sollten in der Abduktionsposition, in der sie sich befinden, gegipst werden.

• Ein Kissen oder eine aufgerollte Decke kann in den Raum zwischen Arm und Brustwand gelegt werden, um Komfort und Unterstützung zu bieten.

• Der Ellbogen sollte auf 90° gebeugt sein und eine Schlinge zur Unterstützung des Arms angelegt werden.

• Das Kissen und der Gurt können als Einheit am Brustkorb befestigt werden.

Reduktionsmethoden

• Hippokratische Methode:
  

  • Der Kliniker hält den betroffenen Arm des Patienten am Handgelenk und übt Zug in einem Winkel von 45° aus.

  • Gleichzeitig sorgen sie für Gegenkraft, indem sie einen Fuß auf die Brustwand des Patienten stellen oder einen Assistenten einen Laken um den Oberkörper des Patienten wickeln lassen.

• Außenrotationsmethode:¹³
  

  • Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Bett.

  • Der betroffene Arm ist adduziert und im Ellbogen auf 90° gebeugt.

  • Der Arm wird dann langsam nach außen rotiert.

  • Die Schulter sollte vor Erreichen der koronaren Ebene reduziert werden.

• Stimson-Technik:
  

  • Der Patient wird in Bauchlage auf das Bett gelegt.

  • Die betroffene Schulter wird gestützt, und der Arm hängt über den Bettrand.

  • Ein Gewicht wird am Ellenbogen/Handgelenk befestigt. Es ist üblich, mit etwa 2 kg zu beginnen. Bis zu 10 kg können angewendet werden.

  • Die Schwerkraft dehnt die Muskeln und es kommt zu einer Reduktion.

  • Sanfte interne/externe Humerusrotation kann angewendet werden.

  • Diese Methode kann 15 bis 20 Minuten dauern.

  • Es gibt jetzt Hinweise darauf, dass diese Technik möglicherweise etwas weniger effektiv ist als Milch's Reduktionstechnik.¹⁴

• Kocher's Methode:¹⁵
  

  • Dies wird nicht häufig verwendet, da die Komplikationsrate erhöht ist (Risiko eines Bruchs des Humerushalses oder -schafts).¹⁶

  • Beugen Sie den Arm am Ellbogen und drücken Sie ihn an den Körper.

  • Als Nächstes drehen Sie den Arm nach außen, bis Sie Widerstand spüren.

  • Heben Sie den außenrotierten oberen Teil des Arms in der Sagittalebene so weit wie möglich nach vorne.

  • Schließlich den Arm langsam nach innen drehen.

• Sofortrückführung:
  

  • Wenn der Arzt eine vordere Schulterluxation beobachtet, möglicherweise während des Sports, und überzeugt ist, dass kein erhebliches Frakturrisiko besteht, kann eine schnelle Reposition in Betracht gezogen werden. Dies sorgt für eine schnelle Schmerzlinderung und erfordert weniger Kraft.

  • Lokale Analgesie kann durch Injektion von 20 ml 1% Lidocain in das Gelenk erreicht werden.

  • Die Manöver umfasst eine anfängliche leichte Abduktion und interne De-Rotation des betroffenen Arms. Dies kann ohne großen Zug durchgeführt werden.

  • Die Schulter wird anschließend in einer Schlinge ruhiggestellt.

  • Nach der Reposition sollte weiterhin eine Röntgenaufnahme durchgeführt werden, um etwaige Begleitfrakturen auszuschließen.

• < b>Reduktion bei posteriorer Luxation< /b>:
  

  • Hintere Luxation ist in der Regel nur bei minimaler Verschiebung und kürzlicher Entstehung für eine geschlossene Reposition geeignet.

  • Andernfalls ist eine operative Reduktion erforderlich, möglicherweise mit Arthroplastie.

• Beobachtung ist erforderlich, wenn länger wirkende sedierende Mittel wie Midazolam verwendet wurden.

• Neurovaskuläre Untersuchung sollte wiederholt werden.

• Nach der Reduktion sollte eine Röntgenaufnahme gemacht werden. Dies kann die ausreichende Reduktion bestätigen, aber auch eine begleitende Verletzung zeigen, die zuvor nicht sichtbar war.

• Nach der Reposition wird die Schulter in der Regel für 3-4 Wochen ruhiggestellt, obwohl es Hinweise gibt, dass diejenigen, die früher mobilisiert werden, keine schlechteren Ergebnisse erzielen.

• Angemessene Schmerzmittel sollten dem Patienten für zu Hause mitgegeben werden.

• Physiotherapie wird in der Regel eingeleitet.

• Sowohl hintere als auch vordere Luxationen können eine Operation erfordern, wenn ein Riss in der Kapsel eine stabile Reposition verhindert oder wenn Weichteile eingreifen, um dies zu verhindern.

• Primäre chirurgische Reparatur: Eine Cochrane-Übersicht unterstützte dies bei jungen Erwachsenen, die akute traumatische Schulterluxationen erlitten haben und weiterhin an anspruchsvoller körperlicher Aktivität teilnehmen – z. B. Sport, Militär. Die Übersicht zeigte, dass dies die Stabilität und Funktion der Schulter verbesserte.¹⁷

• Chirurgie sollte bei jungen Sportlern mit einer Schulterluxation in Betracht gezogen werden, da die Rückfallrate relativ hoch ist.⁵

• Schulterluxation ist häufig mit Schäden an der Gelenkkapsel verbunden, was zu Instabilität führen und wiederholte Luxationen begünstigen kann.

• Eine Übersicht ergab ein Risiko von 39 % für wiederkehrende Instabilität nach einer erstmaligen traumatischen vorderen Schulterluxation. Ein erhöhtes Risiko für wiederkehrende Instabilität wurde bei Personen unter 40 Jahren, bei Männern und bei Menschen mit Hyperlaxität berichtet. Ein verringertes Risiko wurde bei Personen mit Fraktur des größeren Tuberkels festgestellt. Die Rate der wiederkehrenden Instabilität nahm mit zunehmender Zeit seit der ersten Luxation ab. Weitere Faktoren – wie eine knöcherne Bankart-Läsion, Nervenschädigung und Beruf – beeinflussten die Raten der wiederkehrenden Instabilität.

• Eine einzelne Luxation bei einer jungen Person, die Kontaktsportarten ausübt, sollte daher an einen Orthopäden überwiesen werden, um die Stabilität des Gelenks zu beurteilen und eine Stabilisationsoperation in Betracht zu ziehen.

• Es gibt mehrere Stabilisationsverfahren, abhängig von der Art der Läsion.