Ersatz des Schultergelenks

Die anatomische Schulter-Totalendoprothese ist der Goldstandard für den Schulterersatz bei Patienten mit intakter Rotatorenmanschette und ausreichendem Glenoidknochen für die Aufnahme eines Glenoidimplantats. Sie bietet eine zuverlässige Patientenzufriedenheit, eine ausgezeichnete Langlebigkeit des Implantats und ein geringes Auftreten von Komplikationen.¹

Patienten mit Erkrankungen des Schultergelenks können Schulterschmerzen haben, die mit Funktionseinschränkungen und einer verminderten Lebensqualität einhergehen. Der Oberarmkopf kann infolge verschiedener Erkrankungen degenerieren, insbesondere durch Arthrose, rheumatoide Arthritis oder avaskuläre Nekrose. Dabei kann die gesamte oder nur ein Teil der Gelenkfläche des Oberarmkopfes betroffen sein.²

Zu den konservativen Behandlungen von Schultergelenksproblemen gehören Physiotherapie, medikamentöse Behandlungen (z. B. Schmerzlinderung und topische oder orale nichtsteroidale Antirheumatika) und Kortikosteroidinjektionen. Bei Patienten, die auf konservative Behandlungen nicht ansprechen, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, der entweder eine Schulterendoprothese mit einer Oberarmkopfprothese mit Schaft oder eine Versteifung des Gelenks umfasst.²

Der operative Ersatz des Schultergelenks ist nach dem Ersatz des Hüft- und Kniegelenks der dritthäufigste Gelenkersatz. Wie die Hüfte ist auch die Schulter ein Kugelgelenk. Allerdings ist die "Pfanne" der Schulter viel flacher, um einen größeren Bewegungsumfang auf Kosten der knöchernen Stabilität zu ermöglichen.

Ein Schultergelenkersatz kann sein:^{3 4}

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Oberflächenendoprothetik der Schulter (Ersatz nur der beschädigten Gelenkflächen mit minimaler Knochenresektion) als geeignete Behandlungsoption.²

• Teilweise: eine Gelenkfläche wird ersetzt, der Oberarmkopf; auch als Hemiarthroplastik der Schulter bezeichnet.

• Total: beide Gelenkflächen werden durch Prothesen ersetzt; auch als Schulterarthroplastik bezeichnet. Aufgrund der verbesserten Langzeitergebnisse werden immer häufiger totale Schulterprothesen eingesetzt.⁵

• Umgekehrt: Beide Gelenkflächen werden ersetzt, jedoch mit der "Kugel" am Glenoid und der "Pfanne" am Oberarmknochen. Dadurch wird der Drehpunkt des Gelenks medialisiert, um den Hebelarm des Deltamuskels bei Rotatorenmanschettenmangel zu maximieren.

Indikationen

Der Schulterersatz ist der Goldstandard bei schweren Schultererkrankungen, einschließlich Arthrose, rheumatoider Arthritis, komplexer Frakturen, avaskulärer Nekrose und Rotatorenmanschettenarthropathie.⁶

Beim umgekehrten Schulterersatz wird die Kugel auf der Pfannenseite des Gelenks platziert, was der natürlichen Position entgegengesetzt ist. Die Pfanne wird dann auf der Armseite platziert, wo sie von einem Metallschaft im Oberarmknochen getragen wird. Bei einem Standard-Schulterersatz wird die Metallkugel am oberen Teil des Oberarmknochens und die neue Kunststoffpfanne am Schulterblatt befestigt, was der normalen Anatomie besser entspricht. Der umgekehrte Schulterersatz sollte bei Gelenkersatzsituationen in Betracht gezogen werden, bei denen eine Erkrankung der Rotatorenmanschette, Deformität, Knochenverlust und Instabilität Teil der Diagnose sind.⁷

Epidemiologie des Gelenkersatzes an der Schulter

Die Zahl der Schulterersatzoperationen in England, Wales und Nordirland ist seit 2012 deutlich gestiegen. Im Jahr 2012 wurden in England, Wales und Nordirland etwa 2.500 Schulterprothesen durchgeführt; bis 2019 stieg diese Zahl auf fast 7.800, sank aber bis 2021 auf 5.500.⁸

Präoperative Beurteilung

• Der Patient kann an rheumatoider Arthritis leiden, was das Operationsrisiko und die postoperative Rehabilitation erschweren kann.

• Der Patient ist wahrscheinlich auch älter und hat möglicherweise andere gesundheitliche Probleme.

• Jede potenzielle Infektionsquelle sollte vor der Endoprothese beseitigt werden, wobei dem Gebiss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte.

• Zur Beurteilung des Operationsrisikos ist eine gute präoperative Untersuchung erforderlich, die in der Regel in der Sekundärversorgung durchgeführt wird.

• Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass das Ergebnis der Operation eine Schmerzlinderung und eine verbesserte Beweglichkeit sein sollte. Allerdings kann die Bewegung der Schulter weiterhin eingeschränkt sein.

• Der üblicherweise erreichte Bewegungsumfang der Schulter erlaubt es, den Arm so weit anzuheben, dass sich der Ellbogen auf Höhe der Schulter befindet, aber nicht darüber.

NICE-Leitlinien und Endoprothetik⁹

Ziehen Sie die Überweisung von Menschen mit Schulterarthrose zum Gelenkersatz in Erwägung, wenn die Gelenksymptome (wie Schmerzen, Steifheit, eingeschränkte Funktion oder fortschreitende Gelenkverformung) ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und nicht-chirurgische Maßnahmen (z. B. Bewegung, Gewichtsabnahme, Schmerzlinderung) unwirksam oder ungeeignet sind.

Bei der Entscheidung, jemanden zum Gelenkersatz zu überweisen, sollte man sich auf die klinische Beurteilung stützen und nicht auf Systeme, die den Schweregrad der Erkrankung numerisch bewerten.

Schließen Sie Menschen mit Arthrose nicht aufgrund von Alter, Geschlecht, Rauchen, Begleiterkrankungen, Übergewicht oder Fettleibigkeit von einer Überweisung zum Gelenkersatz aus. Die Risiken eines Gelenkersatzes können jedoch je nach diesen Faktoren variieren.

Verfahren für den primären elektiven Schulterersatz¹⁰

• Wenn der Glenoidknochen ausreichend ist, sollte bei Patienten mit primärem elektivem Schulterersatz bei Arthrose und ohne Riss der Rotatorenmanschette ein konventioneller vollständiger Schulterersatz angeboten werden.

• Das NICE kann keine Empfehlungen für den Schulterersatz bei Schmerzen und Funktionseinbußen bei Personen mit einer früheren proximalen Humerusfraktur geben und hat eine Empfehlung für die Forschung in diesem Bereich ausgesprochen.

Zu den Möglichkeiten der Anästhesie und Analgesie bei einem primären elektiven Schulterersatz gehören Vollnarkose, Regionalanästhesie, lokale Infiltrationsanalgesie und Nervenblockaden.

Postoperative Versorgung und Rehabilitation¹⁰

Ein gut geplantes Rehabilitationsprogramm ist für den Erfolg entscheidend. Die Therapie sollte sehr bald nach der Operation beginnen. Ein Physiotherapeut beginnt mit sanften, passiven und aktiv unterstützten Bewegungsübungen. Der sichere Bewegungsumfang hängt von der Art des chirurgischen Eingriffs ab.

Komplikationen

Komplikationen nach einer Schulterersatzoperation sind seltener als bei anderen Gelenkersatzoperationen. Zu den Komplikationen können gehören:

• Komplikationen bei der Anästhesie.

• Schädigung nahe gelegener Nerven oder Blutgefäße während des Eingriffs.

• Intraoperative Fraktur des oberen Oberarmknochens.

• Risse der Rotatorenmanschette.

• Infektion der Wunde.

• Thromboembolische Komplikationen (in einer Studie waren thromboembolische Komplikationen seltener als nach Prothesen der unteren Gliedmaßen, aber der Prozentsatz der Lungenembolie war höher).

• Infektion des Implantats (dies erfordert in der Regel eine Revision).

• Postoperative Frakturen des oberen Oberarmknochens.

• Postoperative Schulterinstabilität (Luxation, Subluxation).¹¹

• Lockerung der Glenoidkomponente/Versagen der Glenoidkomponente.¹¹

Prognose

• Die Prognose hängt von der Grunderkrankung, dem Alter, dem allgemeinen Gesundheitszustand und den Begleiterkrankungen ab.

• Die besten Ergebnisse werden bei älteren Patienten erzielt, die wegen Arthrose operiert wurden, da sie die Gelenke weniger belasten. Bei jüngeren Patienten sind die Ergebnisse tendenziell schlechter und es kann zu einer Lockerung des Gelenks kommen.

• Präoperative Planung, Beachtung der Anatomie und ein optimales Rehabilitationsprogramm sind der Schlüssel zum Erfolg.

• Die Funktionsverbesserung kann bis zu 18 Monate postoperativ anhalten.¹²

Die häufigsten Gründe für eine Revisionsoperation nach einer inversen Schulter-Totalendoprothese sind: Instabilität der Prothese (38 %), Infektionen (22 %), Probleme mit dem Oberarmknochen (21 %), einschließlich Lockerung, Abschrauben und Fraktur, sowie Probleme mit der Glenoidlockerung (13 %). Komplikationen, die zu einer erneuten Operation führen, sind oft vielfältig, und es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten aufgrund des Fortbestehens derselben Komplikation, der Nichtdiagnose von Begleitkomplikationen oder des Auftretens einer zusätzlichen Komplikation mehrmals operiert werden müssen.¹³