Schulterschmerzen

Was ist Schulterschmerzen?

Shoulder pain is a common symptom in primary care. It can be due to an intrinsic shoulder problem like calcific tendonitis, but pain can also be referred from other structures such as the neck, diaphragm or the heart.

Häufige Schulterprobleme weisen überlappende klinische Merkmale auf. Bei der Beurteilung von Schulterschmerzen ist es wichtig, auf 'rote Flaggen' zu achten, die bedeuten, dass Untersuchung und Diagnose einen fokussierteren oder dringenderen Ansatz erfordern.

Der Humerus, das Glenoid, das Schulterblatt, das Akromion, das Schlüsselbein und die umgebenden Weichteile bilden die Schulter. Es gibt drei bedeutende Gelenke: das Sternoklavikulargelenk, das Akromioklavikulargelenk und das Glenohumeralgelenk. Das Glenohumeralgelenk ist das am häufigsten ausgerenkte Hauptgelenk im Körper.

Bänder und umliegende Muskulatur, einschließlich der Rotatorenmanschettenmuskeln, tragen zur Stabilität des Schultergelenks bei. Die Rotatorenmanschette besteht aus den vier Muskeln: Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis, die sich zu einer Einheit verbinden. Diese Muskeln unterstützen die Innen- und Außenrotation der Schulter und drücken insbesondere den Humeruskopf gegen die Gelenkpfanne, wenn der Arm gehoben wird.

Die Sehnen verbinden sich zu einer Sehne, der Rotatorenmanschettensehne. Diese verläuft durch den subakromialen Raum. Der subakromiale Schleimbeutel, der eine große Anzahl von Schmerzsensoren enthält, füllt den Raum zwischen dem Akromion und der Rotatorenmanschettensehne.¹

Rotatorenmanschette

• Schulterschmerzen sind die dritthäufigste Ursache für muskuloskelettale Konsultationen in der Primärversorgung.

• 1% der Erwachsenen mit neuen Schulterschmerzen konsultieren jedes Jahr ihren Hausarzt.

• Self-reported prevalence of shoulder pain is between 16% and 26%.
  

  Risikofaktoren für Schulterschmerzen

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• Physische Faktoren im Zusammenhang mit der Arbeit, einschließlich wiederholter Bewegungen und der Exposition gegenüber Vibrationen von Maschinenwerkzeugen.

• Psychosoziale Faktoren im Zusammenhang mit der Arbeit können ebenfalls Risikofaktoren für Schulterschmerzen sein, einschließlich Stress, Arbeitsdruck, soziale Unterstützung und Arbeitszufriedenheit.

• Sportler, deren Sportarten Überkopftätigkeiten oder hochintensive Kontaktsportarten umfassen, neigen zu Schulterschmerzen.

• Berufe, die besonders anfällig für Schulterschmerzsyndrome sind, umfassen: Kassierer, Bekleidungshersteller, Maurer/Bauarbeiter, Bediener von Druckluftwerkzeugen, Schweißer, Fleisch-/Lebensmittelverarbeitungsarbeiter, Friseure, Verputzer, Maler und Dekorateure, Montage-/Produktionslinienarbeiter und Arbeiter, die über längere Zeiträume Tastaturen verwenden - z. B. IT, Sekretariat.

Patienten, die in der Primärversorgung vorgestellt werden, haben oft eine Kombination aus verschiedenen Schulterproblemen.

• Intrinsische Schulterschmerzen:

  • Subakromiales Schmerzsyndrom (SAPS) - die häufigste Ursache für Schulterschmerzen in der Primärversorgung. Dies ist ein allgemeiner Begriff, der Folgendes umfasst:

    • Schulterimpingement.

    • Subakromiale Bursitis.

    • Rotatorenmanschettenrisse und Tendinopathie.

    • Kalkschulter (Kalktendinitis).

    • Bizeps-Tendinitis.

  • Glenohumeral disorders: Adhäsive Kapsulitis ('Frozen Shoulder'), Arthritis.

  • Akromioklavikulargelenkprobleme.

  • Bizeps-Tendinopathie.

  • Infektion (selten).

  • Traumatische Luxationen und Frakturen.

  • Shoulder instability - associated with hypermobility, including subluxation or dislocation (see also the separate article Schulterluxation).

• Extrinsische Schulterschmerzen:

  • Referred pain: Nackenschmerzen, Myokardischämie, übertragener Zwerchfellschmerz (z.B. Gallenblasenerkrankung, subphrenischer Abszess).

  • Polymyalgia rheumatica.

  • Bösartigkeit: apikale Lungenkrebse, Metastasen.

Rotatorenmanschettenstörungen

Der Begriff subakromialer Schmerz (Synonyme: subakromiales Impingement; Impingement-Syndrom; Rotatorenmanschetten-Syndrom; Supraspinatus-Tendinitis; Rotatorenmanschetten-Tendinopathie; schmerzhaftes Bogen-Syndrom) bezieht sich auf alle Rotatorenmanschettenläsionen, einschließlich aller Stadien der Sehnenerkrankung von der frühen Degeneration bis hin zu vollständigen Rissen.

• Am häufigsten bei Patienten im Alter von 35-75 Jahren vorhanden.

• Subakromiales Impingement ist die häufigste Ursache für Schulterschmerzen:

  • Es kann eine Vorgeschichte von schwerem Heben oder sich wiederholenden Bewegungen geben, insbesondere über Schulterhöhe. Es tritt jedoch häufig im nicht-dominanten Arm und bei nicht-manuellen Arbeitern auf.

  • On examination there may be muscle wasting with pain on movements and a partial restriction of active movements (passive movements are full but painful).

  • Ein schmerzhafter Bogen (zwischen 70-120° aktiver Abduktion) ist nicht spezifisch oder sensitiv, erhöht jedoch die Wahrscheinlichkeit einer Rotatorenmanschettenstörung.

• Ein Riss der Rotatorenmanschette:

  • Folgt normalerweise einem Trauma bei jungen Menschen. Bei älteren Menschen ist es in der Regel atraumatisch und wird möglicherweise durch Abnutzung von Knochenspornen an der Unterseite des Akromions oder durch intrinsische Degeneration der Manschette verursacht.

  • Partielle Risse können bei der Untersuchung schwer von einer Rotatorenmanschetten-Tendinopathie zu unterscheiden sein.

  • Der Drop-Arm-Test (siehe 'Untersuchung' unten) kann verwendet werden, um einen massiven Riss zu erkennen.

• Kalkschulter:⁴

  • Kristallines Calciumphosphat wird in der Rotatorenmanschettensehne abgelagert.

  • The cause is not known. It is more common in women (70% of cases) and affects people aged 30-60.

  • Es ist eine selbstlimitierende Erkrankung, da sich das Kalzium schließlich resorbieren wird, was jedoch viele Jahre dauern kann.

Glenohumerale Störungen

• Adhäsive Kapsulitis most often presents between the ages of 40-65 years, whereas Osteoarthritis is most common in those aged 60 years or older.

• Adhäsive Kapsulitis (Schultersteife) und Arthritis treten häufig mit einer Vorgeschichte von nicht-adhäsiven Kapsulitis-Symptomen auf, verursachen tiefe Gelenkschmerzen und schränken Aktivitäten wie das Anziehen einer Jacke ein - aufgrund eingeschränkter Außenrotation.

• Adhesive capsulitis is more common in people with Diabetes and may also occur after prolonged immobilisation.

• Es gibt normalerweise generalisierte Schulterschmerzen und eine Einschränkung der passiven und aktiven Bewegungen.

Akromioklavikuläre Störungen

See also the separate article Akromioklavikulargelenkprobleme.

• Sie werden normalerweise durch Trauma oder Arthrose verursacht.

• Schmerzen und Empfindlichkeit sind auf das Akromioklavikulargelenk lokalisiert, und es gibt eine Einschränkung der passiven, horizontalen Bewegung des Arms über den Körper, wenn der Ellbogen gestreckt ist.

• Obvious deformity after injury suggests a significant tear of the acromioclavicular ligament .

• Akromioklavikuläre Arthrose kann subakromiales Impingement verursachen.

Übertragener Nackenschmerz

See also the separate article Nackenschmerzen (Zervikalgie) und Schiefhals.

• Typischerweise tritt dies mit Schmerzen und Empfindlichkeit im unteren Nacken- und Suprascapularbereich auf, wobei der Schmerz auf die Schulter und den Oberarm ausstrahlt.

• Es kann eine Einschränkung der Schulterbewegung geben, und die Bewegung von Nacken und Schulter kann allgemeinere Schmerzen im oberen Rücken, Nacken und Schulter hervorrufen.

• Es kann auch zu Parästhesien der oberen Gliedmaßen kommen.

Bei der Beurteilung von Schulterschmerzen sollten Sie eine Anamnese erheben und eine Untersuchung durchführen, wobei Sie diese Fragen im Hinterkopf behalten:

• Kommt der Schmerz von der Schulter, dem Nacken oder von einem anderen Ort?

• Gibt es irgendwelche 'Alarmzeichen' Symptome/Anzeichen?

• Ist der Schmerz auf das Akromioklavikulargelenk lokalisiert: das 'Zeigezeichen'? Wenn ja, liegt eine Akromioklavikulargelenkerkrankung vor.

• Gibt es globale Schmerzen und Einschränkungen bei allen aktiven und passiven Bewegungen? Wenn ja, deutet dies auf eine Störung des Glenohumeralgelenks hin (entweder 'Frozen Shoulder' oder Arthritis).

• Zeigt der Patient einen großen Schmerzbereich: das 'Greifzeichen', das auf subakromiale Schmerzen hindeutet?

Anamnese

Punkte, die in der Geschichte behandelt werden sollten:²

• Die Art des Schmerzes einschließlich:

  • Wie der Schmerz begann.

  • Gibt es eine spezifische Verletzung.

  • Ob akut oder chronisch.

  • Jede Auswirkung auf die Funktion/Aktivitäten des täglichen Lebens.

  • Ob der Schmerz auf der Seite der dominanten Hand ist.

  • Ob Schmerzen in Ruhe oder bei Bewegung auftreten.

  • Ob es nächtliche Schmerzen gibt, die den Schlaf beeinträchtigen.

• Jegliche damit verbundene Schmerzen - zum Beispiel Nacken-, Brust- oder andere Schmerzen in den oberen Gliedmaßen oder Gelenken.

• Jegliche Vorgeschichte von Schulterschmerzen/Instabilität/Ausrenkung.

• Der Beruf des Patienten.

• Die sportlichen Aktivitäten des Patienten.

• Jegliche Anzeichen oder Symptome einer systemischen Erkrankung.

• Vergangene Krankengeschichte (insbesondere jegliche Vorgeschichte von Diabetes, koronarer Herzkrankheit, Krebs).

• Medikamentenanamnese und unerwünschte Arzneimittelwirkungen.

Untersuchung^{2 5}

See the separate article Schulteruntersuchung for further information.

Es gibt über 100 spezifische 'orthopädische Spezialtests', um Schulterpathologien zu erkennen, aber nur wenige sind empfindlich oder spezifisch genug, um diagnostisch aussagekräftig zu sein.⁶

• Untersuchen Sie den Hals, die Achselhöhle und die Brustwand.

• Untersuchen Sie die Halswirbelsäule und bewerten Sie den Bewegungsumfang.

• Untersuchen Sie von vorne, von der Seite und von hinten auf Muskelschwund, Schwellungen und Deformitäten oder auf Blutergüsse.

• Palpieren Sie die sternoklavikulären, akromioklavikulären und glenohumeralen Gelenke. Achten Sie auf Druckempfindlichkeit, Schwellung, Wärme und Krepitation.

• Als erster Screening-Test bitten Sie die Person, die Handflächen an der Basis des Nackens zu platzieren, wobei die Ellbogen seitlich zeigen, und dann die Arme nach unten zu nehmen und zu versuchen, die Handrücken zwischen die Schulterblätter zu legen. Beachten Sie jedoch, dass dabei auch andere Gelenke als die Schulter beteiligt sind (z. B. Ellbogen, Handgelenk).

• Bewerten Sie die Kraft, Stabilität und den Bewegungsumfang (aktiv, passiv und gegen Widerstand) in beiden Schultern.

• Suchen Sie nach einem schmerzhaften Bogen (Schmerz zwischen 70-120° der Abduktion).

• Testen Sie die passive Außenrotation (reduziert bei 'eingefrorener Schulter'). Halten Sie den Ellbogen an der Seite und drehen Sie den Arm so weit wie möglich nach außen.

• Führen Sie den 'Drop-Arm-Test' durch: Führen Sie eine passive Abduktion der Schulter des Patienten durch. Bitten Sie dann den Patienten, den abduzierten Arm langsam zur Taille zu senken. Dies kann einen massiven Riss der Rotatorenmanschette identifizieren. Möglicherweise kann der Patient den Arm langsam bis auf 90° senken, da dabei hauptsächlich der Deltamuskel verwendet wird, aber unter 90° wird der Arm zur Seite fallen.

• Führen Sie den 'Cross-Arm-Test' durch: Dieser isoliert das Akromioklavikulargelenk. Bitten Sie den Patienten, den Arm auf 90° gerade vor sich zu heben. Bitten Sie den Patienten dann, den Arm über die Brust zu adduzieren. Wenn ein Problem mit dem Akromioklavikulargelenk vorliegt, wird es Schmerzen im Bereich des Gelenks geben.

• Blood tests including FBC, ESR/CRP and radiology such as CXR are generally only necessary if there are 'red flag' symptoms/signs.²

• Die Ultraschalluntersuchung ist nützlich, um die Integrität der Rotatorenmanschette zu beurteilen, wenn ein Riss der Rotatorenmanschette vermutet wird. Beachten Sie jedoch, dass asymptomatische, degenerative Risse der Rotatorenmanschette mit voller Dicke bei älteren Menschen häufig sind.³

• Röntgenaufnahmen sind in der Primärversorgung von relativ begrenztem Nutzen. Sie sind nützlich, wenn ein Bruch oder eine Luxation vermutet wird, und können Arthrose in den akromioklavikulären und glenohumeralen Gelenken identifizieren. Allerdings ist asymptomatische radiologische Arthrose dieser Gelenke häufig; Röntgenaufnahmen sind nur angezeigt, wenn ein klinischer Verdacht auf eine dieser Diagnosen besteht.³

• Das Magnetresonanz-Arthrogramm ist bei Schulterinstabilität nützlich.⁷

• Wenn ein übertragener Nackenschmerz vermutet wird, kann eine Bildgebung der Halswirbelsäule, wie z.B. ein MRT, hilfreich sein, aber die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch.

See also the separate article Schultergelenkersatz.

Es gibt einen Mangel an gut gestalteten klinischen Studien zur Behandlung von Schultererkrankungen. Die Behandlung in der Primärversorgung ist in der Regel konservativ: Reduzierung oder Vermeidung von Überkopftätigkeiten; Beachtung von beitragenden Faktoren; Medikamente zur Schmerzlinderung, einschließlich Kortikosteroid-Injektion. Wenn sich die Symptome nicht schnell bessern oder anfangs schwerwiegend sind, ist eine Physiotherapie, die sich auf die spezifische Ursache konzentriert, angezeigt.⁸

• Subakromiales Schmerzsyndrom:³

  • Bieten Sie Analgesie an; idealerweise ein orales nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID) oder Paracetamol und/oder wenn ungeeignet.

  • Überweisung zur Physiotherapie mit dem Ziel, die Schulterfunktion zu optimieren, unter Verwendung eines evidenzbasierten Rehabilitationsprotokolls.⁹

  • Erwägen Sie eine subakromiale Kortikosteroid-Injektion, wenn die Person aufgrund von Schmerzen eingeschränkte Funktionen hat und daher nicht in der Lage ist, Kräftigungs- und Stabilisationsübungen durchzuführen. Subakromiale Kortikosteroid-Injektionen können kurzfristig (nach acht Wochen) von Vorteil sein, bieten jedoch keinen langfristigen Nutzen (nach 12 Monaten).¹⁰ See the separate Gelenkinjektion und Aspiration article.

  • Geben Sie keine Kortikosteroid-Injektion, wenn:

    • Die Person hat zuvor eine Kortikosteroid-Injektion von einem erfahrenen Praktiker erhalten, mit minimalem oder keinem Nutzen.

    • Die Person hat im vergangenen Jahr bereits drei oder mehr Injektionen in dieselbe Schulter erhalten.

    • Es besteht der Verdacht auf einen erheblichen Riss der Rotatorenmanschette.

    • There is any contra-indication to corticosteroid injection (eg, infection, Osteomyelitis).

• Rotator cuff tears:

  • Akute traumatische Rotatorenmanschettenrisse sollten dringend an die Orthopädie überwiesen werden;¹¹diese Patienten könnten Kandidaten für eine dringende operative Reparatur sein.³

  • Degenerative oder chronische Risse der Rotatorenmanschette können zunächst mit Analgetika, Physiotherapie und/oder Steroidinjektionen behandelt werden, mit der Möglichkeit einer Weiterüberweisung, wenn diese die Symptome nicht kontrollieren können.¹²

  • Die chirurgische Behandlung umfasst in der Regel die arthroskopische Reparatur der Rotatorenmanschette.

• Kalkschulter:⁴

  • Wenn die kalkhaltige Sehnenentzündung symptomatisch ist, kann sie sich als chronischer, relativ milder Schmerz in der Schulter äußern, mit sporadischen Episoden von starkem, akutem Schmerz, der in den Arm oder zum Nacken ausstrahlt.

  • The calcium deposits cause a chemical irritant inflammatory reaction. There is also an increase in pressure in the tendon, which is turn leads to malfunction of the rotator cuff and subacromial pain.

  • Die Behandlung der kalzifizierenden Tendinitis umfasst NSAIDs, Kortikosteroide, Physiotherapie, Aspiration oder Lavage. Für Patienten, die auf diese Behandlungen nicht ansprechen, kann eine offene oder arthroskopische Schulteroperation angeboten werden, um die Ablagerung zu entfernen.

  • Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nicht mehr empfohlen.¹³

• Glenohumeral disorders: see the separate article Schultersteife.

  • Glukokortikoid-Injektion scheint kurzfristig wirksamer zu sein als Physiotherapie und Übungen.¹⁴

• Acromioclavicular disease (see the separate Artikel über Probleme des Akromioklavikulargelenks):

  • Eine Akromioklavikularverletzung spricht normalerweise auf Ruhe und einfache Schmerzmittel an, es sei denn, es liegt eine erhebliche Störung des Gelenks vor, in diesem Fall ist eine orthopädische Überweisung erforderlich.¹⁵

  • Erwägen Sie, eine Schlinge für 5-7 Tage bereitzustellen, wenn eine Verletzung des Akromioklavikulargelenks vermutet wird.

  • Erwägen Sie eine Überweisung zur Physiotherapie nach 4-6 Wochen, wenn die Person schlecht auf Ruhe und Analgesie anspricht.

• Degeneration des Humeruskopfes:¹⁶

  • The humeral head may degenerate as a result of a range of conditions - eg, osteoarthritis, rheumatoide Arthritis or avascular necrosis. The whole or only part of the articular surface of the humeral head may be affected.

  • Konservative Behandlung umfasst Physiotherapie, Schmerzlinderung, topische oder orale NSAIDs und Kortikosteroid-Injektionen.

  • Patienten, die nicht auf konservative Behandlungen ansprechen, benötigen möglicherweise eine Operation, die entweder eine Schulterarthroplastik mit einer gestielten Humeruskopfprothese oder eine Gelenkversteifung umfasst.

  • Die Schulteroberflächenersatzarthroplastik ersetzt nur die beschädigten Gelenkflächen, mit minimaler Knochenresektion und wird von NICE als chirurgische Option empfohlen.

• Muskelzerrungen:

  • Muskelfaserrisse in der Schulter sind sehr häufig, einschließlich Trapez- und Rhomboidfaserrisse.

  • Die Behandlung von Muskelzerrungen umfasst Ruhe, Eis/Wärme, Kompression und Hochlagerung (aufrecht sitzen) sowie Massage, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (topisch oder oral) und bei Bedarf weitere Analgesie.

  • Schwere oder anhaltende Zerrungen können Physiotherapie erfordern.

Es gibt keine qualitativ hochwertigen Beweise dafür, ob Akupunktur zur Behandlung von Schulterschmerzen jeglicher Ursache wirksam ist oder ob sie schädlich ist.¹⁷

Notfallbeurteilung am selben Tag, wenn:

• Verdacht auf Gelenkinfektion (rote Haut, Fieber, geschwollenes Gelenk oder systemisch unwohl).

• Unreponierte Luxation (Trauma, epileptischer Anfall oder elektrischer Schock führen zu abnormer Schulterform und Verlust der Rotation).

• Akutes Trauma, abhängig von der klinischen Beurteilung.

• Akute neurologische Verletzung oder Pathologie - ein plötzlicher schwerwiegender motorischer oder sensorischer Defizit des Arms.

Dringend, wenn Warnsignale erkannt werden:

• Trauma, Schmerzen und Schwäche oder plötzlicher Verlust der Fähigkeit, den Arm aktiv zu heben (mit oder ohne Trauma): Verdacht auf akuten Rotatorenmanschettenriss.

• Eine neue, unerklärliche Schultermasse oder Schwellung: Verdacht auf Bösartigkeit.

• Neue Symptome von Entzündungen in mehreren Gelenken: Verdacht auf entzündliche Arthritis.

Dringende Untersuchungen und/oder Überweisung in die Sekundärversorgung in Betracht ziehen, wenn:

• Systemische Symptome - z. B. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder neue Atemwegssymptome.

• Undiagnosed severe shoulder pain or severe restriction of movement.

Frühzeitig an die Sekundärversorgung überweisen, wenn:

• Wiederkehrende Schulterinstabilität.

• Starke posttraumatische Schmerzen.

• Schmerzen haben erhebliche Auswirkungen - z.B. auf Arbeits- oder Sportaktivitäten.

Überweisen Sie, wenn Schmerzen und Funktion sich nach drei Monaten konservativer Behandlung nicht verbessern.

Erwägen Sie eine Überweisung an eine spezialisierte muskuloskelettale Klinik - zum Beispiel zur Bereitstellung von Physiotherapie oder Kortikosteroid-Injektionen.

• Die Prognose von chronischen Schulterschmerzen hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

• Steigendes Alter, weibliches Geschlecht, allmählicher Symptombeginn, lang anhaltende Symptome, schwere oder wiederkehrende Symptome und begleitende Nackenschmerzen sind mit einem schlechteren Ergebnis verbunden.²

• Die Genesung bei Schulterschmerzen verläuft in der Regel langsam. Studien haben gezeigt, dass nach einem Monat 23% der Patienten vollständig genesen sind und nach 18 Monaten 59% der Patienten.