Schmerzen in der Schulter

Was sind Schulterschmerzen?

Schmerzen in der Schulter sind ein häufiges Symptom in der Primärversorgung. Sie können auf ein intrinsisches Schulterproblem wie eine Kalksehnenentzündung zurückzuführen sein, aber der Schmerz kann auch von anderen Strukturen wie dem Hals, dem Zwerchfell oder dem Herzen ausgehen.

Häufige Schulterprobleme weisen ähnliche klinische Merkmale auf. Bei der Beurteilung von Schulterschmerzen ist es wichtig, auf "rote Fahnen" zu achten, die bedeuten, dass Untersuchung und Diagnose gezielter oder dringender erfolgen müssen.

Anatomie des Schultergelenks

Der Oberarmknochen, das Schulterblatt, das Schulterdach, das Schlüsselbein und die umgebenden Weichteile bilden die Schulter. Es gibt drei wichtige Gelenke: das Sternoklavikulargelenk, das Akromioklavikulargelenk und das Glenohumeralgelenk. Das Glenohumeralgelenk ist das am häufigsten ausgerenkte große Gelenk des Körpers.

Bänder und die umgebende Muskulatur, einschließlich der Rotatorenmanschette, tragen zur Stabilität des Schultergelenks bei. Die Rotatorenmanschette besteht aus den vier Muskeln Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis, die ineinandergreifen und als eine Einheit funktionieren. Diese Muskeln helfen bei der Innen- und Außenrotation der Schulter und drücken den Oberarmkopf gegen das Schultergelenk, wenn der Arm angehoben wird.

Die Sehnen vereinen sich zu einer einzigen Sehne, der Rotatorenmanschettensehne. Diese verläuft durch den Subacromialraum. Der subakromiale Schleimbeutel, der über eine große Anzahl von Schmerzsensoren verfügt, füllt den Raum zwischen dem Schulterdach und der Sehne der Rotatorenmanschette aus.¹

Rotatorenmanschette

Wie häufig sind Schulterschmerzen? (Epidemiologie)²

• Schulterschmerzen sind die dritthäufigste Ursache für muskuloskelettale Konsultationen in der Primärversorgung.

• 1 % der Erwachsenen mit neu auftretenden Schulterschmerzen konsultieren jedes Jahr ihren Hausarzt.

• Die selbst angegebene Prävalenz von Schulterschmerzen liegt zwischen 16 % und 26 %.
  

  Risikofaktoren für Schulterschmerzen

• Physikalische Faktoren im Zusammenhang mit dem Beruf, einschließlich sich wiederholender Bewegungen und der Exposition gegenüber Vibrationen von Werkzeugmaschinen.

• Psychosoziale Faktoren im Zusammenhang mit der Arbeit können ebenfalls Risikofaktoren für Schulterschmerzen sein, darunter Stress, Arbeitsdruck, soziale Unterstützung und Arbeitszufriedenheit.

• Sportler, deren Sportarten Überkopfaktivitäten oder Kontaktsportarten mit hoher Belastung beinhalten, sind anfällig für Schulterschmerzen.

• Zu den Berufen, die besonders anfällig für Schulterschmerzsyndrome sind, gehören: Kassierer, Bekleidungshersteller, Maurer/Bauarbeiter, Bediener von Druckluftwerkzeugen, Schweißer, Arbeiter in der Fleisch- und Lebensmittelverarbeitung, Friseure, Stuckateure, Maler und Dekorateure, Arbeiter am Fließband und Arbeiter, die lange mit Tastaturen arbeiten, z. B. im IT-Bereich und im Sekretariat.

Ursachen von Schulterschmerzen²³

Patienten, die sich in der Primärversorgung vorstellen, haben oft eine Kombination verschiedener Schulterprobleme.

• Intrinsische Schulterschmerzen:

  • Subakromiales Schmerzsyndrom (SAPS) - die häufigste Ursache für Schulterschmerzen in der Primärversorgung. Dies ist ein allgemeiner Begriff, der Folgendes umfasst:

    • Impingement der Schulter.

    • Subacromiale Bursitis.

    • Risse der Rotatorenmanschette und Tendinopathie.

    • Kalzifische Tendinitis.

    • Bizeps-Tendinitis.

  • Erkrankungen des Schultergelenks: adhäsive Kapselentzündung ("frozen shoulder"), Arthritis.

  • Acromioclaviculargelenkprobleme.

  • Bizeps-Tendinopathie.

  • Infektion (selten).

  • Traumatische Verrenkungen und Frakturen.

  • Schulterinstabilität - verbunden mit Hypermobilität, einschließlich Subluxation oder Luxation (siehe auch den separaten Artikel Schulterluxation).

• Extrinsische Schulterschmerzen:

  • Verweisende Schmerzen: Nackenschmerzen, Myokardischämie, verweisende Zwerchfellschmerzen (z. B. Gallenblasenerkrankung, subphrener Abszess).

  • Polymyalgia rheumatica.

  • Bösartigkeit: apikale Lungenkarzinome, Metastasen.

Erkrankungen der Rotatorenmanschette

Der Begriff subacromialer Schmerz (Synonyme: subacromiales Impingement; Impingement-Syndrom; Rotatorenmanschettensyndrom; Supraspinatus-Tendonitis; Rotatorenmanschetten-Tendinopathie; Schmerzbogensyndrom) bezieht sich auf alle Läsionen der Rotatorenmanschette, einschließlich aller Stadien der Sehnenerkrankung, von der frühen Degeneration bis hin zu vollständigen Rissen.

• Am häufigsten treten sie bei Patienten im Alter von 35-75 Jahren auf.

• Das subacromiale Impingement ist die häufigste Ursache für Schulterschmerzen:

  • Es kann eine Vorgeschichte mit schwerem Heben oder sich wiederholenden Bewegungen geben, insbesondere oberhalb der Schulterhöhe. Sie tritt jedoch häufig im nicht dominanten Arm und bei nichtmanuellen Arbeitnehmern auf.

  • Bei der Untersuchung kann es zu Muskelschwund mit Schmerzen bei Bewegungen und einer teilweisen Einschränkung der aktiven Bewegungen kommen (passive Bewegungen sind vollständig, aber schmerzhaft).

  • Ein schmerzhafter Bogen (zwischen 70-120° aktiver Abduktion) ist nicht spezifisch oder empfindlich, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer Rotatorenmanschettenerkrankung.

• Ein Riss der Rotatorenmanschette:

  • Bei jungen Menschen meist nach einem Trauma. Bei älteren Menschen ist sie in der Regel atraumatisch und wird möglicherweise durch Abnutzung von Knochenspornen an der Unterseite des Schulterdaches oder durch intrinsische Degeneration der Manschette verursacht.

  • Partielle Risse können bei der Untersuchung schwer von einer Tendinopathie der Rotatorenmanschette zu unterscheiden sein.

  • Der Fallarmtest (siehe "Untersuchung" unten) kann zur Feststellung eines massiven Risses verwendet werden.

• Kalzifische Tendinitis:⁴

  • In der Sehne der Rotatorenmanschette wird kristallines Kalziumphosphat abgelagert.

  • Die Ursache ist nicht bekannt. Sie tritt häufiger bei Frauen auf (70 % der Fälle) und betrifft Menschen zwischen 30 und 60 Jahren.

  • Es handelt sich um eine selbstlimitierende Erkrankung, da das Kalzium schließlich resorbiert wird, was jedoch viele Jahre dauern kann.

Glenohumeral-Erkrankungen

• Die adhäsive Kapselentzündung tritt am häufigsten im Alter zwischen 40 und 65 Jahren auf, während die Arthrose am häufigsten bei Menschen über 60 Jahren auftritt.

• Adhäsive Kapsulitis (Schultersteife) und Arthritis treten oft mit einer Vorgeschichte von nicht adhäsiven Kapsulitis-Symptomen auf, verursachen tiefe Gelenkschmerzen und schränken Aktivitäten wie das Anziehen einer Jacke ein - aufgrund der beeinträchtigten Außenrotation.

• Die adhäsive Kapselentzündung tritt häufiger bei Diabetikern auf und kann auch nach längerer Ruhigstellung auftreten.

• In der Regel kommt es zu generalisierten Schulterschmerzen und einer Einschränkung der passiven und aktiven Bewegungen.

Akromioklavikuläre Erkrankungen

Siehe auch den separaten Artikel Acromioclaviculargelenksbeschwerden.

• Sie werden in der Regel durch ein Trauma oder eine Arthrose verursacht.

• Schmerz und Empfindlichkeit sind im Schultereckgelenk lokalisiert, und es besteht eine Einschränkung der passiven, horizontalen Bewegung des Arms über den Körper, wenn der Ellbogen gestreckt ist.

• Eine offensichtliche Deformierung nach der Verletzung deutet auf einen erheblichen Riss des akromioklavikulären Bandes hin.

• Eine akromioklavikuläre Arthrose kann ein subakromiales Impingement verursachen.

Überwiesene Nackenschmerzen

Siehe auch den separaten Artikel Nackenschmerzen (Zervikalgie) und Schiefhals.

• Typischerweise kommt es zu Schmerzen und Empfindlichkeit im unteren Nacken und im suprascapulären Bereich, wobei die Schmerzen in die Schulter und den Oberarm ausstrahlen.

• Es kann zu einer Einschränkung der Schulterbewegung kommen, und die Bewegung von Nacken und Schulter kann allgemeinere Schmerzen im oberen Rücken, im Nacken und in der Schulter hervorrufen.

• Es können auch Parästhesien der oberen Gliedmaßen auftreten.

Bewertung von Schulterschmerzen²

Bei der Beurteilung von Schulterschmerzen sollten Sie die Anamnese erheben und eine Untersuchung durchführen, bei der Sie diese Fragen berücksichtigen:

• Geht der Schmerz von der Schulter, dem Nacken oder einer anderen Stelle aus?

• Gibt es Symptome/Anzeichen, die auf ein "rotes Fähnchen" hindeuten?

• Ist der Schmerz auf das Schultereckgelenk beschränkt: das "Zeigezeichen"? Wenn ja, liegt eine Schultereckgelenkserkrankung vor.

• Bestehen globale Schmerzen und Einschränkungen bei allen aktiven und passiven Bewegungen? Wenn ja, deutet dies auf eine Erkrankung des Glenohumeralgelenks hin (entweder"frozen shoulder" oder Arthritis).

• Zeigt der Patient einen großflächigen Schmerz: das "Greifzeichen", das auf subakromiale Schmerzen hindeutet?

Geschichte

Folgende Punkte sollten in der Geschichte behandelt werden:²

• Die Art des Schmerzes einschließlich:

  • Wie der Schmerz begann.

  • Jede spezifische Verletzung.

  • Egal, ob sie akut oder chronisch ist.

  • Alle Auswirkungen auf die Funktion/Aktivitäten des täglichen Lebens.

  • ob der Schmerz auf der Seite der dominanten Hand auftritt.

  • ob die Schmerzen in Ruhe oder bei Bewegung auftreten.

  • ob es nächtliche Schmerzen gibt, die den Schlaf beeinträchtigen.

• Alle damit verbundenen Schmerzen - z. B. Nacken-, Brust- oder andere Schmerzen der oberen Gliedmaßen oder Gelenke.

• Schmerzen/Instabilität/Luxation der Schulter in der Vorgeschichte.

• Der Beruf des Patienten.

• Die sportlichen Aktivitäten des Patienten.

• Alle Anzeichen oder Symptome einer systemischen Erkrankung.

• Medizinische Vorgeschichte (insbesondere Diabetes, koronare Herzkrankheit, Krebs).

• Medikamentenanamnese und unerwünschte Arzneimittelwirkungen.

Prüfung^{2 5}

Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Schulterprüfung.

Es gibt über 100 spezifische "orthopädische Spezialtests" zum Nachweis einer Schulterpathologie, aber nur wenige sind empfindlich oder spezifisch genug, um diagnostisch unterscheidbar zu sein.⁶

• Untersuchen Sie den Hals, die Achselhöhle und die Brustwand.

• Untersuchen Sie die Halswirbelsäule und beurteilen Sie den Bewegungsumfang.

• Untersuchen Sie den Patienten von vorne, von der Seite und von hinten auf Muskelschwund, Schwellungen, Deformierungen oder Blutergüsse.

• Tasten Sie das Sternoklavikulargelenk, das Akromioklavikulargelenk und das Glenohumeralgelenk ab. Achten Sie auf Zärtlichkeit, Schwellung, Wärme und Krepitus.

• Bitten Sie die Person in einem ersten Screening-Test, die Handflächen auf den Nacken zu legen, wobei die Ellbogen seitlich zeigen, und dann die Arme nach unten zu nehmen und zu versuchen, die Handrücken zwischen die Schulterblätter zu bringen. Beachten Sie jedoch, dass dabei auch andere Gelenke als die Schulter (z. B. Ellbogen, Handgelenk) betroffen sind.

• Beurteilung der Kraft, der Stabilität und des Bewegungsumfangs (aktiv, passiv und mit Widerstand) in beiden Schultern.

• Achten Sie auf einen schmerzhaften Bogen (Schmerzen zwischen 70-120° der Abduktion).

• Testen Sie die passive Außenrotation (reduziert bei "frozen shoulder"). Drehen Sie den Arm bei seitlich gehaltenem Ellbogen so weit wie möglich nach außen.

• Führen Sie den "Drop-Arm-Test" durch: Führen Sie die Schulter des Patienten passiv ab. Bitten Sie den Patienten dann, den abduzierten Arm langsam auf die Hüfte zu senken. Dadurch kann ein massiver Riss der Rotatorenmanschette festgestellt werden. Möglicherweise kann der Patient den Arm langsam bis zu 90° absenken, da dabei hauptsächlich der Deltamuskel beansprucht wird, aber unter 90° fällt der Arm zur Seite.

• Führen Sie den "Kreuzarmtest" durch: Dabei wird das Schultereckgelenk isoliert. Bitten Sie den Patienten, den Arm gerade vor sich auf 90° anzuheben. Dann bitten Sie den Patienten, den Arm über die Brust zu führen. Liegt ein Problem mit dem Schultereckgelenk vor, treten Schmerzen im Bereich des Gelenks auf.

Diagnose von Schulterschmerzen (Untersuchungen)

• Blutuntersuchungen wie FBC, ESR/CRP und Röntgenuntersuchungen wie CXR sind in der Regel nur dann erforderlich, wenn Symptome/Anzeichen der "roten Flagge" vorhanden sind.²

• Bei Verdacht auf einen Riss der Rotatorenmanschette ist eine Ultraschalluntersuchung sinnvoll, um die Integrität der Rotatorenmanschette zu beurteilen. Beachten Sie jedoch, dass asymptomatische degenerative Risse der Rotatorenmanschette in voller Dicke bei älteren Menschen häufig sind.³

• Einfache Röntgenaufnahmen sind in der Primärversorgung von relativ begrenztem Nutzen. Sie sind nützlich, wenn der Verdacht auf einen Bruch oder eine Verrenkung besteht, und können Arthrosen in den Schultergelenken und im Glenohumeralgelenk erkennen. Eine asymptomatische radiologische Arthrose dieser Gelenke ist jedoch häufig; eine Röntgenuntersuchung ist nur dann angezeigt, wenn ein klinischer Verdacht auf eine dieser Diagnosen besteht.³

• Das Magnetresonanz-Arthrogramm ist bei einer Schulterinstabilität nützlich.⁷

• Bei Verdacht auf Nackenschmerzen können bildgebende Verfahren der Halswirbelsäule, z. B. MRT, hilfreich sein, aber die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt.

Behandlung und Management von Schulterschmerzen

Siehe auch den separaten Artikel Ersatz des Schultergelenks.

Es mangelt an gut konzipierten klinischen Studien zur Behandlung von Schulterbeschwerden. Die Behandlung in der Primärversorgung ist in der Regel konservativ: Einschränkung oder Vermeidung von Überkopfaktivitäten; Beachtung aller Faktoren, die zur Entstehung der Beschwerden beitragen; medikamentöse Schmerzlinderung, einschließlich Kortikosteroidinjektionen. Wenn die Symptome nicht schnell abklingen oder anfänglich schwerwiegend sind, ist eine auf die spezifische Ursache ausgerichtete Physiotherapie angezeigt.⁸

• Subakromiales Schmerzsyndrom:³

  • Bieten Sie ein Analgetikum an; idealerweise ein orales nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAID) oder Paracetamol und/oder falls ungeeignet.

  • Überweisung zur Physiotherapie mit dem Ziel der Optimierung der Schulterfunktion unter Verwendung eines evidenzbasierten Rehabilitationsprotokolls.⁹

  • Ziehen Sie eine subakromiale Kortikosteroidinjektion in Betracht, wenn der Betroffene aufgrund von Schmerzen in seiner Funktion eingeschränkt ist und daher keine Kräftigungs- und Stabilisierungsübungen durchführen kann. Subakromiale Kortikosteroidinjektionen können kurzfristig (nach acht Wochen), aber nicht langfristig (nach 12 Monaten) von Nutzen sein.¹⁰ Siehe den separaten Artikel Gelenkinjektion und Aspiration.

  • Geben Sie keine Kortikosteroid-Injektion, wenn:

    • Die Person hat zuvor von einem erfahrenen Arzt eine Kortikosteroid-Injektion erhalten, die nur wenig oder gar nicht geholfen hat.

    • Die Person hat im vergangenen Jahr bereits drei oder mehr Injektionen in dieselbe Schulter erhalten.

    • Es besteht der Verdacht auf einen erheblichen Riss der Rotatorenmanschette.

    • Es besteht eine Kontraindikation für die Kortikosteroidinjektion (z. B. Infektion, Osteomyelitis).

• Risse der Rotatorenmanschette:

  • Akute traumatische Rotatorenmanschettenrisse sollten dringend an einen Orthopäden überwiesen werden;¹¹diese Patienten können für eine dringende operative Reparatur in Frage kommen.³

  • Degenerative oder chronische Rotatorenmanschettenrisse können zunächst mit Analgetika, Physiotherapie und/oder Steroidinjektionen behandelt werden, wobei eine Überweisung möglich ist, wenn die Symptome dadurch nicht gelindert werden können.¹²

  • Die chirurgische Behandlung umfasst in der Regel eine arthroskopische Reparatur der Rotatorenmanschettensehne.

• Kalzifische Tendinitis:⁴

  • Wenn eine Kalksehnenentzündung symptomatisch ist, kann sie sich als chronischer, relativ leichter Schmerz in der Schulter äußern, mit sporadischen Episoden starker, akuter Schmerzen, die in den Arm oder in den Nacken ausstrahlen.

  • Die Kalkablagerungen verursachen eine chemische Reizung und eine Entzündungsreaktion. Außerdem erhöht sich der Druck in der Sehne, was wiederum zu einer Fehlfunktion der Rotatorenmanschette und subakromialen Schmerzen führt.

  • Die Behandlung der Kalksehnenentzündung umfasst NSAIDs, Kortikosteroide, Physiotherapie, Aspiration oder Lavage. Bei Patienten, die auf diese Behandlungen nicht ansprechen, kann eine offene oder arthroskopische Schulteroperation angeboten werden, um die Ablagerung zu entfernen.

  • Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nicht mehr empfohlen.¹³

• Erkrankungen des Glenohumeralapparats: siehe den separaten Artikel Frozen shoulder.

  • Eine Glukokortikoid-Injektion scheint kurzfristig wirksamer zu sein als Physiotherapie und Übungen.¹⁴

• Akromioklavikuläre Erkrankung (siehe den separaten Artikel Akromioklavikuläre Gelenkprobleme):

  • Akromioklavikularverletzungen sprechen in der Regel auf Ruhe und einfache Analgetika an, es sei denn, es liegt eine erhebliche Störung des Gelenks vor, in diesem Fall ist eine Überweisung an einen Orthopäden erforderlich.¹⁵

  • Bei Verdacht auf eine Verletzung des Schultereckgelenks sollte eine Schlinge für 5-7 Tage angelegt werden.

  • Erwägen Sie eine Überweisung zur Physiotherapie nach 4-6 Wochen, wenn die Person schlecht auf Ruhe und Analgesie anspricht.

• Degeneration des Oberarmkopfes:¹⁶

  • Der Oberarmkopf kann infolge verschiedener Erkrankungen degenerieren, z. B. durch Arthrose, rheumatoide Arthritis oder avaskuläre Nekrose. Dabei kann die gesamte oder nur ein Teil der Gelenkfläche des Oberarmkopfes betroffen sein.

  • Die konservative Behandlung umfasst Physiotherapie, Schmerzlinderung, topische oder orale NSAIDs und Kortikosteroidinjektionen.

  • Bei Patienten, die auf konservative Behandlungen nicht ansprechen, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, der entweder eine Schulterendoprothese mit einer Oberarmkopfprothese mit Schaft oder eine Versteifung des Gelenks beinhaltet.

  • Bei der Oberflächenendoprothetik der Schulter werden nur die geschädigten Gelenkflächen ersetzt, wobei nur eine minimale Knochenresektion erforderlich ist. Sie wird vom NICE als chirurgische Option empfohlen.

• Muskelzerrungen:

  • Muskelzerrungen in der Schulter sind sehr häufig, darunter auch Zerrungen des Trapezius und des Rhomboids.

  • Die Behandlung von Muskelzerrungen umfasst Ruhe, Eis/Wärme, Kompression und Hochlagerung (im Sitzen) sowie Massage, nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (lokal oder oral) und bei Bedarf weitere Schmerzmittel.

  • Schwere oder anhaltende Zerrungen können eine Physiotherapie erforderlich machen.

Es gibt keine qualitativ hochwertigen Belege dafür, ob die Akupunktur zur Behandlung von Schulterschmerzen jeglicher Ursache geeignet ist oder ob sie schädlich ist.¹⁷

Kriterien für die Überweisung an die Sekundärversorgung ⁵³

Notfallbeurteilung am selben Tag, wenn:

• Verdacht auf eine Gelenkinfektion (gerötete Haut, Fieber, geschwollenes Gelenk oder systemisches Unwohlsein).

• Unreduzierte Luxation (Trauma, epileptischer Anfall oder Elektroschock, der zu einer abnormen Schulterform und einem Verlust der Rotation führt).

• Akutes Trauma, je nach klinischer Einschätzung.

• Akute neurologische Verletzung oder Pathologie - ein plötzliches schweres motorisches oder sensorisches Defizit des Arms.

Dringend, wenn irgendwelche roten Fahnen erkannt werden:

• Trauma, Schmerzen und Schwäche oder plötzlicher Verlust der Fähigkeit, den Arm aktiv zu heben (mit oder ohne Trauma): Verdacht auf akuten Rotatorenmanschettenriss.

• Eine neue, unerklärliche Masse oder Schwellung in der Schulter: Verdacht auf Malignität.

• Neue Entzündungssymptome in mehreren Gelenken: Verdacht auf entzündliche Arthritis.

Ziehen Sie dringende Untersuchungen und/oder eine Überweisung an die Sekundärversorgung in Betracht, wenn:

• Systemische Symptome - z. B. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust oder neue Atemwegssymptome.

• Nicht diagnostizierte starke Schulterschmerzen oder starke Bewegungseinschränkungen.

Überweisen Sie frühzeitig an die Sekundärversorgung, wenn:

• Wiederkehrende Schulterinstabilität.

• Schwere post-traumatische Schmerzen.

• Der Schmerz beeinträchtigt die Arbeit oder sportliche Aktivitäten erheblich.

Überweisung, wenn sich Schmerzen und Funktion nach dreimonatiger konservativer Behandlung nicht bessern.

Ziehen Sie die Überweisung an eine spezialisierte Klinik für Muskel-Skelett-Erkrankungen in Erwägung, z. B. für eine Physiotherapie oder eine Kortikosteroid-Injektion.

Prognose von Schulterschmerzen⁸

• Die Prognose von chronischen Schulterschmerzen hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab.

• Zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht, allmählich einsetzende Symptome, lang anhaltende Symptome, schwere oder wiederkehrende Symptome und damit verbundene Nackenschmerzen sind mit einem schlechteren Ergebnis verbunden.²

• Die Genesung bei Schulterschmerzen verläuft im Allgemeinen langsam. Studien haben gezeigt, dass 23 % der Patienten nach einem Monat und 59 % der Patienten nach 18 Monaten vollständig genesen sind.